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Envois à l'Hôpital Erasme
Tri départemental (biologie clinique)
808 route de Lennik 1070 Bruxelles
Tel labo: 02/5553453-Tel tri: 02/5556675
20563
Laboratoire demandeur :
Etiquette demande
Identification patient
Renseignements indispensables:
Nom
Prénom
DDN
Adresse
Données mutuelle (vignette si possible)
Date et heure de prélèvement
Hospitalisé: oui/non
Médecin demandeur :
Cachet + signature
Renseignements cliniques:
Indications reprises dans la nomenclature :
Les analyses effectuées en dehors des indications reprises dans l'AR du
19/03/08 seront tarifiées au Labo! PCR qual:61,62€ - PCR quant:92,43€
Hépatite C (Sur sang EDTA)
PCR Herpes simplex 1 et 2
PCR Hépatite C qualitative
Suivi de traitement (4X max)
Génotypage Hépatite C
1
Initiation d'un traitement (1X)
Hépatite B (sur sang EDTA)
PCR Hépatite B quantitative
21
21
LCR
Biopsie cérébrale
Atteinte oculaire
21
21
Humeur aqueuse
Liquide vitré
Herpes néonatal
1
1
1
1
Frottis oeil
Frottis bouche
Frottis peau (lésions)
LCR
1
1
LCR
Biopsie cérébrale
Atteinte oculaire (IgG+)
1
1
Humeur aqueuse
Liquide vitré
Rapport IgG Liq/sérum
(joindre 1 tube de sang-sérum)
Toxoplasmose congénitale
1
1
1
1
Liquide amniotique
LCR
Sang EDTA
Placenta
2
Biopsie tractus oesophagien, intestinal
ou respiratoire (préciser)
PCR VZV
Atteinte neurologique
21
21
LCR
Biopsie cérébrale
Cocher les virus
demandés
CMV
EBV
HHV6
Sang EDTA
LBA (sauf EBV)
LCR
Humeur aqueuse
Liquide vitré
Liquide amniotique (uniqt CMV)
Sang foetal (EDTA-uniqt CMV)
Urine bébé (uniqt CMV)
Placenta (uniqt CMV)
Biopsie-préciser:
PCR Rubéole
Liquide amniotique
Sang foetal (EDTA)
Urine bébé
Aspiration naso-pharingée bébé
LCR bébé
Humeur aqueuse
Liquide vitré
Rapport IgG Liq/sérum
(Joindre un tube de sang-sérum)
Atteinte oculaire
21
21
Humeur aqueuse
Liquide vitré
PCR Entérovirus
Méningite / Méningo-encéphalite
1
1
LCR
Biopsie cérébrale
Péricardite / Myocardite
21
21
21
Liquide péricardique
Biopsie péricarde
Biopsie myocarde
Diagnostic prénatal
1
1 Max 1 par épisode
21Max 2 par épisode
PCR CMV-EBV-HHV6
Patient immuno-compromis
Initialisation traitement (3x 1ère année)
Suivi de patient chronique traité (2/an)
Altération tests hépat. (AgHBs+) (2/an)
PCR Toxoplasma gondii
Toxoplasmose cérébrale
(IgG+ et immuno-compromis)
(Coût pris en charge par le CDM)
Atteinte neurologique
Enfant (mère HCV+ / 1X max)
Confirmation de sérologie pos. (1X max)
Altération des tests hépatiques chez
patient immuno-compromis (1X max)
Accident par piqure par personne HCV+
(1X max)
PCR Hépatite C quantitative
Hors nomenclature :
PCR Pneumocystis jiroveci (ex carinii)
LBA
Biopsie pulmonaire
PCR Parvovirus B19
Liquide amniotique
Sang foetal
Sérum ou sang EDTA
Ponction sternale-Moelle
PCR HHV8
Sang
Biopsie cutanée
Autre : Préciser type de prélèvement et analyse(s)
Liquide amniotique
Un seul type de prélèvement par demande !
Pour vos remarques et suggestions, contacter le LMM . Tél.: 02/5556971-02/5553453
Réf labo: 4170 (V3-17/01/11)