Déclaration de vol ou de perte

Réservé à Imprimerie Nationale
Cadre réservé à l’Imprimerie Nationale
DECLARATION PERTE / VOL*
Carte Chronotachygraphe Electronique
En cas de VOL, joindre IMPERATIVEMENT le récépissé de déclaration
auprès des forces de l’ordre
Cartes entreprises : joindre obligatoirement un extrait K-bis de moins
de trois mois ou photocopie de l’enregistrement dans un centre de
formalité
* barrer la mention inutile
1-IDENTIFICATION
Numéro de la carte I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Type de carte :
Pmù$2. DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), (titulaire)
M. Mme
Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Né(e) le I__I__I l__I__I I__I__I__I__I à l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
ou Raison Sociale l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l
déclare sur l’honneur la disparition de ma carte. Je m’engage à vous la restituer si je venais à la retrouver et déclare ces
renseignements exacts et résider en France au sens du règlement 3821/85.
Date I__I__I l__I__I I__I__I__I__l
Signature du titulaire (si carte nominative)
Cachet de l’entreprise, atelier ou organisme public
Signature du gestionnaire
3. ADRESSE DE LIVRAISON DE LA
NOUVELLE CARTE
Dans le cas d’un contrat de services avec option LCE (L’envoi des Cartes à l’Entreprise) ou atelier ou corps de contrôle, le gestionnaire ou RTS peut prendre la
responsabilité de signer la déclaration. Dans le cas contraire, c’est obligatoirement au titulaire de remplir la présente déclaration.
OBLIGATOIRE pour garantir les délais de réception
Nom, prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
ou Raison Sociale l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l
Adresse : N°: I__I__I__I__I
Rue : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__I__l
Complément : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l
Code postal : I__I__I__I__I__I
Ville l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l France
Téléphone I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Mobile I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Fax I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I
Courriel : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I @ l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
4. REGLEMENT
Chèque à l’ordre de l’Imprimerie Nationale, d’un montant de 63.00 €
TTC (52.50 € HT pour les DOM)-Tarif en vigueur au 01/01/2014
N° Chèque : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N° contrat : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l__l__l__l__l__l
Sur le N° de contrat de Service ci-contre
Signature du gestionnaire
Cachet
Autre
5. ENVOI
Envoyer cette déclaration à : ChronoServices/Groupe Imprimerie Nationale - Service BRC - BP 10061 - 59502 Douai cedex
Accompagnée de votre règlement au tarif en vigueur et :
- en cas de vol, du récépissé de déclaration auprès des forces de l’ordre
- pour une carte de conducteur, une copie recto/verso du permis de conduire
- pour une carte entreprise, d’un extrait K-bis de moins de trois mois ou photocopie de l’enregistrement dans un centre de formalité
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