Complications non infectieuses reliées au port d`un cathéter veineux

COllection
Complications non infectieuses
reliées au port d’un cathéter
veineux central (CVC)
Cahier
Les cahiers du BTEC
5
Pistes d’action documentées pour la pratique infirmière
POUR UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS PROBANTS
Complications non infectieuses reliées
au port d’un cathéter veineux central (CVC)
Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC)
Centre de santé et de services sociaux de Québec-Sud (CSSSQS)
Septembre 2005
MEMBRES DU GROUPE D’ÉLABORATION DES PISTES D’ACTION
Isabelle Bean, inf., M.Sc.
Étudiante stagiaire
Ginette Mbourou Azizah, Ph.D.
Coordonnatrice scientifique
Sarah-Amélie Mercure, M.Sc.
Coordonnatrice scientifique
Johanne Gagnon, inf., Ph.D en sc. inf.
Professeure agrégée
Françoise Côté, inf., Ph.D
Professeure adjointe
Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC)
Faculté des sciences infirmières
Université Laval
Agnès Gaudreault, inf., M.Sc.
Directrice des soins infirmiers
Nicole Montminy, inf, M.Sc.
Conseillère clinique
Centre de santé et de services sociaux de Québec-Sud (CSSSQS)
REMERCIEMENTS
Docteur Luc Lacoursière
Médecin en médecine nucléaire
Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ)
Hôtel-Dieu de Québec
Madame Rita Labadie
Coordonnatrice administrative
BTEC
Faculté des sciences infirmières
Université Laval
ii
Le BTEC en quelques mots
L'intégration de preuves scientifiques aux pratiques professionnelles est devenue un critère
de qualité dans le domaine de la santé. À terme, de telles pratiques devraient se traduire par
l'amélioration des soins fournis à la population.
Le Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC) est un outil dont se dotent des
infirmières dans la poursuite de cet objectif de mise en place de pratiques informées par des
résultats probants.* Au sein du BTEC, les infirmières et infirmiers aux prises avec des
préoccupations d'ordre professionnel agissent en tant qu'indicateurs de situations problématiques.
Ces questionnements sont acheminés, via une infirmière clinicienne, à des étudiants en sciences
infirmières. Sous supervision, ces derniers traduisent les préoccupations provenant du milieu
clinique en questions de recherche auxquelles ils doivent répondre par le biais d'une revue
exhaustive de la littérature. Suite à l'obtention de cette réponse, les étudiants poursuivent leur
tâche en préparant un compte-rendu synthétique, documenté et accessible qu’ils accompagneront
de pistes d’action pour la pratique. Ce document est ensuite retourné au milieu pour validation.
L'infirmière clinicienne, en collaboration avec les autres membres du personnel, analysent
l’à-propos d’utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions de l’équipe. Cette analyse
permet la poursuite du processus de transfert et d’échange de connaissances. Il s’agit alors de
raffiner les recommandations proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de
pratique. Il appartient ultimement aux infirmières et infirmiers de devenir des agents de
changement en regard de leurs pratiques.
Pour communiquer avec le BTEC
Rita Labadie, coordonnatrice administrative
Université Laval
1078 Pavillon Lacerte
[email protected]
téléphone :(418) 656-2131 poste 12038
télécopieur : (418) 656-7825
*
En raison de ses sources de financement, le BTEC répond actuellement aux questionnements des infirmières et
infirmiers oeuvrant dans les établissements universitaires de santé de la région de Québec.
iii
TABLE DES MATIÈRES
AVANT-PROPOS...................................................................................................V
1. INTRODUCTION................................................................................................1
2. COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES EN LIEN AVEC LES CVC ....2
A) COMPLICATIONS MÉCANIQUES ................................................................................................ 2
i. externes ................................................................................................................................ 2
ii. internes ............................................................................................................................... 3
B) COMPLICATIONS THROMBOTIQUES .......................................................................................... 7
i. thrombus .............................................................................................................................. 8
ii. gaine de fibrine ................................................................................................................... 9
C) COMPLICATIONS NON THROMBOTIQUES ................................................................................ 10
i. précipitation....................................................................................................................... 10
ii. embolie gazeuse ................................................................................................................ 10
iii. pneumothorax .................................................................................................................. 11
iv. phlébite............................................................................................................................. 12
RÉSUMÉ.................................................................................................................13
ANNEXES...............................................................................................................15
RÉFÉRENCES.......................................................................................................25
iv
Avant-propos
Dans certaines conditions particulières, il s’avère nécessaire de mettre en place des cathéters
veineux centraux (CVC) pour améliorer la qualité de vie des patients. Dans le but d’assurer des
soins de qualité, la surveillance des complications associées à ces cathéters demeure un atout
majeur. À ce titre, les infirmières jouent un rôle crucial. Or, dans le passé, les divers types de
centres de soins (CH, CLSC, CHSLD) utilisaient différents protocoles pour l’entretien des CVC.
Ce constat a donc présidé à la mise en place d’un comité provincial formé de plusieurs experts.
Leur but : proposer une pratique québécoise de soins harmonisée pour entretenir les CVC.1 Pour
la région de Québec, mesdames Nicole Montminy (conseillère clinicienne) et Agnès Gaudreault,
(directrice adjointe des soins infirmiers) au centre de santé et de services sociaux de Québec sud
(CSSSQS), ont participées aux travaux du comité. Dans une optique de complémentarité, ces
infirmières ont eu recours à l’expertise du Bureau de transfert et d’échange de connaissances
(BTEC). Ainsi, une revue de littérature a été menée au sujet des complications mécaniques,
thrombotiques et non thrombotiques associées aux CVC. Ce travail de recherche documentaire a
été enrichi par des échanges fructueux avec les conseillères.
Le présent document reflète donc la synergie qui s’est établie entre des savoirs cliniques et des
savoirs académiques pour produire des connaissances pouvant influencer la pratique des
infirmières et optimiser ainsi les soins destinés aux patients porteurs de CVC.
MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
9 Question des cliniciennes du CSSSQS :
Quelles seraient les interventions infirmières pour prévenir les complications (non
infectieuses) reliées au port d’un cathéter central? La réponse devrait contenir des
éléments de compréhension quant aux complications et à la prévention.
9 Bases de données consultées :
Current Contents, Embase, Cinahl, Medline, Cochrane Library
9 Années consultées : 1995-2005
9 Mots clés
central venous catheter, mechanical complications, pinch-off syndrome, prevention,
intervention, nursing care, nursing intervention
Abréviations des termes utilisées
•
•
•
•
•
•
BTEC : Bureau de transfert et d’échange de connaissances
CCIVP: cathéter central introduit par voie périphérique
CHSCD : centre hospitalier de soins de courte durée
CVC : cathéter veineux central
CSSSQS : Centre de santé et de services sociaux de Québec sud
POS : pinch-off syndrome
v
1. Introduction
Au cours des deux dernières décennies, l’emploi des cathéters veineux centraux (CVC)
s’est intensifié. Leur utilité est maintenant reconnue pour les transfusions sanguines,
l’administration de médicaments, la nutrition parentérale.2 Aux États-Unis, on estime
qu’environ 5 millions de patients par année ont une forme d’accès veineux central
pendant leur hospitalisation.2-4 Selon Andris, 93% des patients recevant une thérapie
intraveineuse à long terme à la maison ont aussi une voie d’accès centrale.5 Pour sa part,
Gorski souligne qu’entre 1999 et 2002, 50% des cathéters utilisés étaient introduits par
voie centrale périphérique (CCIVP).6
Bien que la pose de tels cathéters ait des répercussions intéressantes sur la qualité de vie
des patients, leur utilisation comporte également des effets délétères.7 Les infections,
complications thrombotiques et non thrombotiques et complications mécaniques peuvent
entraver le bon déroulement du traitement.8 De façon générale, l’incidence des
complications se situerait entre 5 et 10% lorsque le CVC est installé par un médecin
expérimenté.2 Pour leur part, McGee et Gould rapportent des complications mécaniques
ou thrombotiques dans respectivement 5 à 19% et 2 à 26% des cas.9
Actuellement, chaque établissement de soins utilise son propre protocole en ce qui
concerne l’utilisation d’un CVC. Cette absence d’uniformité peut entraîner une confusion
chez les intervenants, les patients et les soignants.10 Afin d’assurer la sécurité des patients
et d’éviter les complications avec les CVC, l’uniformisation des soins est nécessaire. De
plus, les infirmières doivent avoir une meilleure compréhension de leurs responsabilités
clinique et professionnelle et démontrer leurs compétences lors des traitements
intraveineux avec un CVC.3 La reconnaissance hâtive des complications, via une
observation méticuleuse de signes et un suivi attentif, peut en minimiser les conséquences
(Encadré 1).
Encadré 1 PRATIQUES PRÉVENTIVES, ÉTAPE PAR ÉTAPE
Conduites générales à tenir
1) Évaluer le cathéter et la tubulure pour détecter tout pincement, 2) vérifier s’il y a fermeture
d’une clampe ou sutures trop serrées, 3) observer et évaluer le site du cathéter pour tout signe
inhabituel.
Avant toute perfusion
S’assurer du fonctionnement du cathéter.
À l’instillation initiale de saline
Surveiller le site du cathéter pour observer la présence d’un œdème subtil.
Pendant la perfusion
Questionner le patient au sujet de symptômes tels l’inconfort ou un brûlement dans la zone du
cathéter.
Si médication ou fluides
Dès qu’une extravasation est suspectée, une solution au problème doit être trouvée avant de
poursuivre le traitement.
1
2. Complications non infectieuses en lien avec les CVC
La difficulté d’infuser des liquides, ou le blocage complet, est fréquemment le premier
signe de l’occlusion d’un cathéter.7 Les causes des obstructions sont diverses et leurs
classifications divergent selon les auteurs.11 La taxonomie la plus simple divise les
complications non infectieuses en deux catégories : mécaniques et thrombotiques.2
Polderman et Girbes utilisent, quant à eux, une classification des complications basée sur
les risques de complications en lien avec a) le cathéter, b) le patient, c) le site d’insertion
et d) les soins prodigués.11
Ceci dit, la majorité des auteurs décriront plutôt trois groupes de complications non
infectieuses : mécaniques, thrombotiques et non thrombotiques.8 Cette dernière
terminologie a été retenue en raison de sa simplicité et de son utilisation courante. Un
tableau en résume les grandes lignes (Annexe A).
COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DES CVC
A) mécaniques
i. externes
ii. internes
a) positionnement du cathéter
a1. position inadéquate
a2. migration
b) fracture du cathéter
b1. pinch-off syndrome
b2. extravasation
b3. embolie
B) thrombotiques
i. thrombus
ii. fibrine
C) non thrombotiques
i. précipitation
ii. embolie gazeuse
iii. pneumothorax
iv. phlébite
A) Complications mécaniques
Pour Hadaway,23 les complications mécaniques se définissent comme une perte des
conditions d’ouverture du cathéter. En ce sens, sa classification inclut aussi bien les
complications mécaniques à l’extérieur du cathéter (e.g., problèmes d’insertion,
méthodes de perfusion, irrigation, pansement, fracture externe et retrait du cathéter) qu’à
l’intérieur (e.g., position de l’extrémité du cathéter, migration, fracture partielle ou
complète, pinch-off syndrome, extravasation ou embolie du cathéter).
i. externes
Les complications mécaniques externes peuvent résulter d’un pincement du cathéter
ou de la tubulure, d’une suture trop serrée causant une constriction, de la fermeture
d’une clampe, du déplacement du cathéter, d’une fracture ou encore d’un bris
résultant de l’utilisation d’objets tranchants près du cathéter.5 12 13 Lorsqu’une
2
obstruction d’un cathéter survient, l’infirmière doit examiner attentivement la
tubulure et le site d’entrée (e.g., perte de fluides), afin d’éliminer rapidement toutes
causes externes. Pour ce faire, elle s’assure que la clampe est ouverte et que le
cathéter n’est pas torsadé. Si l’obstruction est causée par des sutures trop serrées, elle
pourrait devoir les retirer. Elle devra alors vérifier la nécessité de les remplacer,
dépendamment des pratiques médicales ou des activités des patients.8 Finalement,
s’il s’agit d’une fracture externe, elle devra clamper la partie proximale du cathéter au
site de la fracture et référer au médecin. Il est bon de rappeler que l’utilisation de
ciseaux ou d’objets tranchants près d’un CVC reste à éviter.6 14 15
ii. internes
Les complications mécaniques internes se divisent en deux catégories : a)
positionnement du cathéter (a1. position inadéquate et a2. migration) et b) fracture
du cathéter (b1. pinch-off syndrome, b2. extravasation, b3. embolie). Le
positionnement du cathéter représente le type de complications mécaniques le plus
fréquent.2
a) positionnement du cathéter
Le positionnement adéquat de l’extrémité du cathéter est très important, afin
d’éviter nombre de problèmes au patient. Le cathéter devrait toujours être dans le
premier tiers inférieur de la veine cave supérieure, près de la jonction avec la
clavicule droite, parallèle à la paroi de la veine et libre de bouger dans celle-ci†.
a1. position inadéquate. Lorsque le bout du cathéter est en bas de la veine cave
supérieure, le patient peut présenter des arythmies.15 De plus, comme un
frottement du bout du cathéter sur la paroi de la veine augmente les dommages à
la paroi, des complications associées peuvent survenir telles des phlébites (avec
CCIVP) ou la formation d’un thrombus.14 Une position inadéquate du bout du
cathéter peut être suspectée lorsque l’incapacité à retirer du sang est résolue par
une toux, une manœuvre de Valsalva‡ ou un changement de position du patient
de coucher à assis. Les interventions en lien avec ces complications dépendent
de la nature du problème.16
a2. migration du cathéter. Pour sa part, la migration du cathéter est un
problème qui se produit lorsque le bout du cathéter se déplace de sa position
initiale vers un autre endroit au voisinage de la veine.14 Ce problème peut
résulter d’un changement de la pression thoracique lors d’une toux,
d’éternuements, de cris, de vomissements ou d’une irrigation trop violente. De
plus, la pression thoracique peut augmenter lors du lever d’objets lourds, de
l’utilisation vigoureuse des extrémités, d’une irrigation forcée ou de la présence
†
La veine cave supérieure a une bonne longueur et possède une capacité circulatoire de 2000 mL de sang
par minute, ce qui assure l’hémodilution adéquate des médicaments et des solutions de perfusion.
‡
La manœuvre de Valsalva consiste en une expiration forcée contre une voie respiratoire bloquée. Il s’agit
pour le patient de prendre une bonne inspiration, de bloquer sa glotte ou de fermer sa bouche et son nez,
puis de tenter d’expirer.
3
d’une insuffisance cardiaque.14 Les personnes obèses pourraient être plus
sujettes à ce genre de complications.2
Les signes et symptômes§ sont des plaintes inhabituelles du patient (e.g.,
palpitations), un son de gargouillement dans l’oreille du côté du cathéter, une
douleur aux thorax, bras et épaule, un œdème ainsi qu’un inconfort léger au
dos.6 Les manifestations cliniques** de la migration du cathéter sont : 1) un
changement dans la longueur externe du cathéter et 2) une modification dans la
capacité de retirer du sang. Hadaway mentionne également que si le cathéter
migre dans une plus petite veine ou sur la paroi de celle-ci, il est possible qu’un
problème circulatoire survienne.16
Une mesure des différents signes et symptômes ainsi que la vérification du
fonctionnement du cathéter sont requises. De plus, une radiographie doit être
faite pour confirmer la position du cathéter. Il est possible que le problème se
résolve spontanément. Cependant, en cas de persistance de la complication, le
cathéter doit être retiré s’il est impossible de le repositionner au bon endroit.17
La meilleure stratégie de prévention demeure la vigilance lors de l’évaluation
du fonctionnement du cathéter.14 Il est conseillé de bien stabiliser le CVC pour
lui permettre un minimum de mouvements, de faire une marque et de mesurer
régulièrement la longueur du cathéter au site externe et ce, dès l’insertion.10
b) fracture du cathéter. La fracture du cathéter se définit comme un bris du
cathéter causé par une grande pression ou une coupure accidentelle.18 En regard
de la pression, la circulation de fluides à travers un cathéter est rendue possible
par un différentiel de pression existant entre les deux extrémités de celui-ci. Cette
pression est influencée par les facteurs créant une résistance à la circulation dans
le cathéter.14 15
Selon Hadaway, il existe trois méthodes pour créer une pression sur les parois
internes du cathéter : 1) la gravité, tributaire de la hauteur du contenant des
fluides, 2) le matériel mécanique ou électrique pour contrôler la perfusion (i.e.
pompe) et 3) la pression qui est appliquée par le barillet d’une seringue.14 De plus,
les activités physiques comme le golf, porter un sac à dos ou lever un poids
excessif peuvent également exercer une pression sur l’épaule, donc sur le cathéter,
et entraîner une fracture du cathéter.15
Quant à la coupure accidentelle, elle peut survenir à l’insertion du cathéter dans
la veine sous-clavière. De plus, le mouvement de cisaillement sur le cathéter entre
la clavicule et la première côte (pinch-off syndrome) peut aussi provoquer une
fracture partielle avec apparition d’extravasation (i.e. perte de liquide dans les
tissus sous-cutanés) ou complète (i.e. embolie du segment distal du cathéter).14 15
Une mauvaise méthode d’insertion peut également causer ce type de
complications, de même que le port prolongé d’un cathéter ou des irrigations
répétées.19
Une fracture du cathéter peut induire des signes et symptômes tels une cyanose,
une hypotension, une tachycardie, des changements dans l’état de conscience, une
douleur, une rougeur, un œdème pendant l’irrigation ou la perfusion au niveau du
§
Tels qu’observés chez le patient ou rapportés par ce dernier.
Observations faites par les professionnels, ne concernant que le cathéter et omettant le patient.
**
4
bras, du cou, du visage avec douleur associée, un engourdissement ou un
picotement.6 20 Une occlusion partielle ou une difficulté à retirer du sang peuvent
être signe d’une fracture interne du CVC.10 20
En présence d’une résistance lors de l’administration de solutions ou pendant
l’irrigation, une investigation doit être faite.14 Dans le cas d’une fracture interne, il
est important de clamper la tubulure du cathéter, d’arrêter la perfusion et d’aviser
l’équipe médicale.20 Avec un CCIVP, il est recommandé d’appliquer un
tourniquet sur le bras du patient tout en s’assurant que le pouls radial reste
palpable.
L’utilisation d’un bon calibre de seringue lors de l’administration d’un
médicament ou de fluides est un élément de prévention important. Bien que la
pression exercée par une seringue soit difficile à évaluer, il est reconnu que cette
pression est plus élevée dans une seringue de petit calibre. Les compagnies
proposent, dans la majorité des cas, d’utiliser un calibre de seringue de 10 cc. De
plus, lors de l’utilisation d’une pompe pour la perfusion de fluides, la mesure de la
pression de l’appareil devrait être connue. Finalement, en présence d’une
résistance, il est préférable de ne pas forcer l’irrigation et de procéder à
l’évaluation de la situation.
b1. pinch-off syndrome. Le pinch-off syndrome (POS) représente un type de
complications peu fréquent qui se produit exclusivement à l’insertion dans la
sous-clavière. Son incidence varie entre 0.1% à 1.1%, mais il est souvent sous
diagnostiqué.5 11 Le POS est une compression du cathéter entre la 1ière côte et la
clavicule††. Deux causes sous-tendent cette complication : 1) un angle inadéquat
à l’insertion et 2) l’anatomie du patient (Lacoursière L, communication
personnelle, 2005).
En présence d’un POS, le patient peut se plaindre de douleur au site d’insertion.
Les manifestations cliniques associées à cette complication sont
principalement : les occlusions intermittentes de nature positionnelle (souvent
plus prononcées en position assise ou lors de mouvements du cou), la présence
d’une résistance lors d’irrigation ou d’une perfusion de fluides ou de
médicaments (occlusion induite par une élévation ou abduction du bras du
patient), une incapacité à aspirer du sang ainsi que la présence d’alarmes
fréquentes lors de l’utilisation d’une pompe.11 12 21
La formation d’une faiblesse dans la portion distale du cathéter suite à
l’application d’une force lors de l’irrigation créera une excroissance (petit
ballon) qui pourra être interprétée comme un signe de ce syndrome.21 Le
diagnostic final de ce syndrome doit se faire par un médecin qui confirmera
celui-ci par une radiographie.
††
Cette position anatomique forme un triangle serré à l’endroit où la clavicule et la première côte
rejoignent le sternum. La veine sous-clavière et les artères passent dans ce triangle et,lors de l’insertion du
cathéter, il est possible que celui-ci passe près de ce triangle, sous la clavicule, avant de passer dans la
veine. La position de Trendelenburg du patient pendant l’insertion du cathéter avec une serviette enroulée
au-dessous de son épaule favorise le coincement du CVC. Cette position fait en sorte que l’angle entre la
clavicule et la première côte est à son plus grand. Lorsque le patient retrouve une position normale suite à
l’insertion, le poids de l’épaule ferme l’angle créant ainsi une compression du cathéter.
5
Notons qu’une complication importante peut résulter suite au mouvement de
l’épaule. Il est alors possible que le cathéter comprimé soit littéralement cisaillé,
puis fracturé. Tel que mentionné plus haut, une fracture partielle peut induire
une extravasation des liquides dans les tissus environnants, et une fracture
complète peut entraîner des fragments de la portion distale du cathéter dans la
circulation veineuse et provoquer une embolie.
Andris et Gorski mentionnent que l’une des interventions importantes consiste
à changer la position du patient de manière à ouvrir l’angle de l’espace
intercostal.5 21 22 Afin de permettre un soulagement temporaire de l’occlusion, le
patient doit alors rouler son épaule vers l’avant ou monter le bras du côté
ipsilatéral (i.e. du côté du cathéter). En général, il y aura retrait et remplacement
du cathéter.11 21 22
Le choix d’un autre site d’insertion représente un bon moyen de prévention.19
b2. extravasation. L’extravasation se définit comme une administration par
inadvertance de solutions (vésicantes ou autres) dans les tissus environnants. Il
est à noter que la perfusion d’une médication vésicante apporte des dommages
très sérieux aux tissus avoisinants comme la nécrose, une brûlure chimique et
même la mort. Les risques d’extravasation sont plus grands si l’insertion du
cathéter a été difficile et s’il y a eu utilisation d’un introducteur.
Chez le patient présentant ce type de complications, il est possible de constater
un érythème, un œdème, une douleur ou un brûlement au site de l’extravasation.
De plus, l’absence ou la perte d’un retour sanguin permet de constater ce genre
de problématique.23
Afin de remédier à cette complication, il est très important de réagir rapidement
pour éviter les dommages dans les tissus environnants. Il est suggéré d’arrêter la
perfusion et de déconnecter la tubulure du cathéter. Une aspiration des fluides
restant dans le cathéter et une radiographie de contraste doivent être faites.
L’insertion d’une aiguille dans les tissus sous-cutanés environnant le site de
l’extravasation permet d’aspirer les résidus de médicaments et prévient la
brûlure et la nécrose des tissus. Une injection d’antidote dans les tissus souscutanés est indiquée et l’application de chaleur ou le refroidissement de la
région dépendront du type de vésicant extravasé.17 Dans le cas où la veine sousclavière est le site d’insertion, une compression du cathéter doit être suspectée
(POS) et une radiographie doit être faite. Si la présence d’un thrombus ou de
fibrine cause le problème, un agent thrombotique doit être prescrit.23 Si le
cathéter semble être déplacé de son endroit original, son retrait est demandé.24
Afin de diminuer les dommages importants résultant d’une perfusion d’une
médication vésicante, la prévention est à prioriser. D’abord, il faut connaître le
type de cathéter et la veine utilisée. La localisation de l’extrémité du cathéter
doit être confirmée par radiographie du thorax et le résultat noté. Il est conseillé
de ne pas utiliser le cathéter si la position est inadéquate. Une évaluation du site
d’insertion pour des signes de drainage, d’œdème ou d’érythème ainsi que
l’observation des extrémités, du thorax et du cou s’avèrent essentielles pour la
détection des signes de thromboses veineuses. La vérification de la présence
d’un retour sanguin doux et vif par le cathéter à l’aide d’une seringue de 10 cc
6
est essentielle. La présence d’une incapacité d’obtenir ce retour peut être
précisée en irriguant le cathéter avec 5 à 10 mL de normal salin ou en
repositionnant le patient.
b3. embolie du cathéter. L’embolie du cathéter est provoquée par le
déplacement d’une partie du cathéter ou par la totalité de celui-ci.23 Cette
complication peut être causée par une torsion, une compression, une faiblesse
dans le cathéter, un défaut dans le matériel du CVC ou une erreur à l’insertion.
Dans la majorité des cas, des fragments du cathéter se dirigent vers le côté droit
du cœur et de l’artère pulmonaire, créant ainsi une occlusion des vaisseaux. De
telles complications associées à l’embolie du cathéter peuvent apparaître dès le
premier mois. Elle prendront la forme d’infections, d’arythmies cardiaques, de
thromboses et de perforation des vaisseaux.14
Les interventions avec ce type de complications sont effectuées par l’équipe
médicale. La prévention relève d’éléments en lien avec la sécurité lors de
l’utilisation du CVC et concerne tous les professionnels de la santé.
COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DES CVC
A) mécaniques
i. externes
ii. internes
a) positionnement du cathéter
a1. position inadéquate
a2. migration
b) fracture du cathéter
b1. pinch-off syndrome
b2. extravasation
b3. embolie
B) thrombotiques
i. thrombus
ii. fibrine
C) non thrombotiques
i. précipitation
ii. embolie gazeuse
iii. pneumothorax
iv. phlébite
B) Complications thrombotiques
Les complications thrombotiques sont des dépôts de fibrine ou un thrombus autour ou à
l’intérieur du CVC qui entravent ou interrompent la circulation.22 Ce type d’occlusion est
influencé par des facteurs en lien avec le patient, les procédures d’insertion et le diamètre
de la veine.11 Un positionnement inadéquat de l’extrémité du cathéter augmente les
possibilités de thrombose.7 13 Les occlusions thrombotiques peuvent être causées par la
procédure d’insertion, un positionnement inadéquat du bout du cathéter, des irrigations
inadéquates, des retraits de sang trop fréquents, des composantes particulières du patient
et un reflux de sang au bout du cathéter. Ce reflux constitue l’un des facteurs importants
7
dans la formation d’un thrombus. Ce phénomène se produit au moment où la seringue est
retirée du cathéter.14 Plusieurs autres facteurs sont possibles : augmentation de la pression
veineuse par une toux, fonctionnement inadéquat d’une pompe, déconnexion de la
tubulure, basse vitesse de perfusion, irrigation sans pression positive.5 7 12 14 Il est par
ailleurs intéressant de noter qu’il existe une corrélation entre la présence de thrombus et
les risques d’infection.11
Lors de complications thrombotiques partielles, complètes ou de retrait, l’infirmière aura
des difficultés à retirer du sang, à irriguer le cathéter ou à administrer des solutions ou des
médicaments.12 13
Les manifestations cliniques des occlusions thrombotiques causées par un thrombus se
présentent sous différentes formes. Le manque de retour sanguin lors de la vérification du
fonctionnement du cathéter peut être une indication précoce de la formation d’un
thrombus. D’autres manifestations se présentent ainsi : une incapacité de retirer du sang,
une résistance ou une incapacité complète d’irriguer ou de perfuser des solutions, une
augmentation du nombre d’alarmes activées par une pompe.7 12 13 23
En présence d’une occlusion thrombotique, l’intervention à préconiser est l’utilisation
d’un agent chimique, afin de dissoudre le caillot. Cet agent thrombolytique doit être
prescrit par un médecin ou faire partie d’un protocole pré établi par l’établissement de
soins. Avant de donner ce type de médication, il est important de bien évaluer les
évènements précédant l’occlusion. On s’attardera à connaître les solutions ou
médicaments perfusés dans le cathéter dans les dernières 24 heures, les procédures
d’irrigation et changements dans la résistance d’irrigation causés par un changement de
position du patient, les particularités lors de l’insertion, l’activité du patient et les détails
en lien avec le début des problèmes d’occlusion.
L’irrigation du cathéter est considérée comme une méthode très importante dans la
prévention des occlusions thrombotiques. Il est suggéré d’irriguer chaque lumière du
cathéter avec une solution saline après chaque utilisation du CVC. Selon les
établissements, il est possible que l’irrigation se fasse avec une solution héparinisée. Le
volume à irriguer dépend de la taille de la lumière, de la longueur du cathéter et de la
médication donnée.7 14 25 La technique d’irrigation par pression positive devrait être
employée. Deux manières peuvent alors être envisagées. La première façon consiste à
retirer l’aiguille du bouchon relié au cathéter pendant l’injection du dernier 0.5 mL de la
solution d’irrigation. La deuxième méthode consiste à clamper la tubulure du cathéter en
maintenant une pression à la fin de l’irrigation. Mentionnons en terminant que de
nouveaux systèmes de valves permettent de créer une pression positive, réduisant ainsi le
reflux sanguin.12-14 25
i. thrombus
La formation d’un thrombus lors de l’insertion du cathéter origine de trois causes
probables : les dommages à la paroi cellulaire, les changements dans la circulation
sanguine et les altérations dans le sang.7 Le caillot peut se former à l’extérieur du
cathéter (extraluminale), le long de la paroi de la veine (thrombus mural) ou à
l’intérieur de celui-ci (intraluminale).5 7 16 Dans le cas où le thrombus se dirige sur
la veine où est localisé le cathéter, il crée alors une obstruction thrombotique.
Si un thrombus est à l’extérieur du cathéter, le passage des fluides dans le CVC
peut se faire librement. Cependant, le patient peut présenter des problèmes de
8
circulation sanguine comme un œdème au bras, au cou ou à la mâchoire ainsi
qu’un engorgement des veines périphériques dans le bras ou le thorax.16
Les thrombus peuvent disparaître spontanément lorsque le cathéter est retiré.
Cependant, si le traitement avec un CVC a été long, il est possible que la
thrombose persiste et qu’un vaisseau devienne complètement bloqué.11
ii. gaine de fibrine
Certaines occlusions du cathéter peuvent être le résultat de gaines de fibrine
(‘sleeve et sheath’). Ces gaines se forment autour de la surface externe du cathéter
et peuvent obstruer complètement l’intérieur de celui-ci. Les dépôts de fibrine se
forment dès l’insertion du cathéter et une occlusion peut survenir dans les 24
premières heures. Au même titre que les thrombus, les gaines de fibrine sont
souvent asymptomatiques.5 11 12 Ces gaines de fibrines sont associées à différentes
manifestations cliniques.
Ainsi, une résistance lors de l’irrigation, lors de l’injection de médicaments ou de
fluides ou lors d’une tentative de retrait de sang suggère un problème avec le
cathéter. De plus, une perte de liquide au site d’insertion du cathéter peut être
visualisée.7 11-13
En présence d’une gaine de fibrine, il pourra être possible d’irriguer ou de retirer
du sang en changeant la position du patient ou en lui faisant exécuter la manœuvre
de Valsalva. Si ces méthodes s’avèrent inefficaces, il est fort probable qu’il y ait
formation d’un thrombus. À ce moment, des agents thrombolytiques devront être
utilisés.13 26 Dans le cas où la présence d’une gaine de fibrine causerait les
problèmes, une évaluation fluoroscopique est recommandée.5
COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DES CVC
A) mécaniques
i. externes
ii. internes
a) positionnement du cathéter
a1. position inadéquate
a2. migration
b) fracture du cathéter
b1. pinch-off syndrome
b2. extravasation
b3. embolie
B) thrombotiques
i. thrombus
ii. fibrine
C) non thrombotiques
i. précipitation
ii. embolie gazeuse
iii. pneumothorax
iv. phlébite
9
C) Complications non thrombotiques
La façon de catégoriser ce type de complications varie selon les auteurs. Par exemple,
pour certains, un pneumothorax, une embolie gazeuse ou une tamponnade cardiaque
seraient classés comme une complication survenant en insertion ou post-insertion du
cathéter. D’autres auteurs rangent ces complications dans la catégorie des complications
non thrombotiques, mécaniques ou encore dans celles liées à une perte des capacités
d’ouverture de la veine.27
i. précipitation
La formation d’un précipité est créée par une incompatibilité de fluides, de
médicaments ou par la présence de dépôts de lipides à l’intérieur du cathéter.8
L’occlusion peut également être causée par une irrigation inadéquate, la présence
de sels insolubles (e.g., calcium et phosphore), une concentration particulière d’un
médicament et une grande saturation de la solution de perfusion. Ce genre
d’occlusions peut débuter plusieurs jours avant le blocage complet et peut
survenir dans 40% des cas.5 12 25 28
Ses manifestations cliniques incluent une résistance à l’irrigation, une perfusion
lente, une incapacité à retirer du sang ou une augmentation de l’activation des
alarmes s’il y a utilisation d’une pompe.12
Pour augmenter la solubilité du précipité, il est possible d’utiliser des agents
chimiques visant modifier le pH dans le cathéter. Selon le type de précipité, il est
conseillé d’employer de l’acide hydrochlorique (précipité acide) ou du
bicarbonate de soude (précipité basique). Dans le cas de précipités lipidiques, on
utilisera de l’alcool éthylique pour renverser le phénomène de précipitation.12 14 25
Une attention particulière à la solution injectée est un élément de prévention
important. De manière générale, l’identification des médicaments et des fluides
administrés ainsi que les propriétés de dilution et la compatibilité doivent être
évaluées. Le pharmacien sera contacté pour connaître la date d’expiration, le
temps d’utilité et la durée de vie du médicament ou de la solution.
Pour éviter la formation d’un précipité, certaines stratégies de prévention plus
spécifiques sont conseillées. Par exemple, on procédera à l’irrigation régulière
avec une solution saline (après chaque administration de médicaments, de
produits sanguins ou suite à une ponction veineuse). Le volume à irriguer sera
fonction de la taille de la lumière, de la longueur du cathéter et de la médication
donnée. Il serait par ailleurs préférable de fermer les lumières non utilisées avec
une solution d’héparine. Dans le but de détecter l’existence de tout signe physique
inhabituel, l’observation des solutions de perfusion est à préconiser avant toute
administration de médicaments ou de solutions.5 14
ii. embolie gazeuse
L’embolie gazeuse est provoquée par une entrée d’air à l’insertion ou au retrait du
cathéter ou pendant le changement de la tubulure ou du bouchon. L’incidence de
ce type de problème est difficile à déterminer. Cependant, depuis l’arrivée des
nouveaux systèmes de valves et pompes qui captent l’air, l’incidence
diminuerait.15 18 27 Les risques augmentent quand il y a manipulation du système,
10
lors d’un changement dans la pression thoracique du patient, lorsqu’il tousse, se
mouche, pleure ou rit.
La circulation sanguine pulmonaire peut être obstruée par une bulle d’air qui, de
la veine, se dirigera vers l’oreillette droite du cœur, le ventricule et les artérioles
pulmonaires. Les signes d’une telle obstruction sont liés à ce qu’elle entraîne : une
hypoxie, diminution du débit cardiaque et perfusion tissulaire sous-jacente.
En présence d’une rupture du CVC à proximité du niveau du cœur, 10 à 15 mL
d’air peuvent entrer dans la circulation et se diriger vers les poumons, le cœur et le
cerveau. À ce moment, des signes et symptômes comme une détresse respiratoire
(dyspnée), une augmentation du rythme cardiaque, une cyanose, une hypoxie, un
pouls faible et rapide, des étourdissements, de l’anxiété, une pâleur, une
hypotension, une douleur au thorax et un changement subi dans le niveau de
conscience peuvent être perçus.20 27 En plus de provoquer des changements dans
la circulation sanguine, un tel événement peut causer des dommages cérébraux et
même la mort.15
En présence d’air dans la circulation sanguine, les interventions suivantes sont à
privilégier. Le patient doit être placé dans une position de Trendelenburg du côté
gauche (10 à 30°, tête vers le bas) afin de permettre à l’air de se diriger vers
l’oreillette droite pour prévenir l’entrée de celle-ci dans la circulation pulmonaire.
L’administration d’oxygène pur et la surveillance des signes vitaux sont
également de mises. Le patient doit être rassuré et l’équipe médicale doit
rapidement être informée de la situation. Si le cathéter devait être retiré, le site
d’insertion et le pourtour devront être recouverts d’un onguent (e.g., gel vaseliné)
puis d’un pansement. Le site d’insertion sera ensuite inspecté toutes les 24 heures
et le pansement retiré lorsqu’une croûte se sera formée.15 20 27
En prévention, il est prioritaire de vérifier les connexions du CVC et de retirer
toute cause possible d’entrée d’air dans le système veineux. Lors de l’insertion ou
du retrait du cathéter, une manœuvre de Valsalva ainsi qu’une position de
Trendelenburg sont à prioriser. Ces deux techniques permettent l’augmentation de
la pression thoracique et sont de bonnes mesures de prévention de l’embolie
gazeuse. De plus, pendant le traitement avec un CVC, il est important de
maintenir le système fermé en utilisant une clampe ainsi que des pompes pour
détecter l’entrée d’air.27
iii. pneumothorax
Le pneumothorax se définit comme une entrée d’air dans la cavité pleurale
causant un collapse partiel ou complet du poumon. Il y a risque de pneumothorax
pendant l’insertion du CVC, particulièrement lorsqu’il est inséré dans la sousclavière. L’incidence de pneumothorax varie entre 25 à 35% et dépend de
l’expérience du médecin quant à l’insertion de cathéters.20 27 29 Cette complication
est l’une des plus sérieuses, pouvant mettre en péril la vie du patient. Les causes
probables de l’apparition de ce type d’occlusions sont : un traumatisme et une
perforation de la paroi thoracique ou du parenchyme pulmonaire.
Le patient peut être d’abord asymptomatique, car une fuite pleurale lente peut ne
pas être vue par une radiographie. La détection du problème se fera alors
tardivement.
11
Les signes et symptômes suivants peuvent se présenter : une augmentation du
rythme respiratoire, une détresse respiratoire (souffle court dyspnée, sibilances),
une absence des mouvements de la respiration normale du côté affecté, une
tachycardie, une réduction du niveau de saturation en oxygène, une hypotension et
une douleur au thorax à l’inspiration ou à l’expiration.20 27
En présence de ces signes et symptômes, les interventions à privilégier sont :
avertir l’équipe médicale, mesurer la respiration, administrer de l’oxygène, mettre
le patient en position assise si la procédure le permet et dans le cas d’une absence
d’embolie gazeuse, mesurer la saturation en oxygène et se préparer pour
l’insertion d’un drain thoracique.18 27
La prévention de ce type de complications se fait par l’intermédiaire d’une
technique d’insertion adéquate et par une radiographie suite à la mise en place du
cathéter.18
iv. phlébite
Le problème de la phlébite (applicable CCIVP) est défini comme étant une
inflammation de la veine causée par des facteurs chimiques, mécaniques ou
bactériens. Le processus d’inflammation de la veine est causé par la libération de
médiateurs biochimiques qui arrivent dans les tissus vascularisés. Le mécanisme
par lequel il y a formation d’une phlébite débute avec les dommages aux cellules
des tissus sous-cutanés et des trois couches de la paroi interne de la veine causés
par l’insertion du CVC.14
Les facteurs qui augmentent les dommages et l’inflammation de la couche interne
de la veine sont : les tentatives multiples lors de l’insertion, la façon d’introduire
le CVC, les activités physiques excessives suite à l’insertion et la présence de
solution avec un pH et une osmolarité élevés.14
Les signes et symptômes sont principalement associés aux dommages cellulaires.
L’inflammation provoque une rougeur et une chaleur (vasodilatation), un œdème
(perte des fluides par la paroi cellulaire) et une douleur (stimulation des nerfs). De
plus, les dommages à la paroi cellulaire initient la coagulation, causant la
formation d’un thrombus.14
Ce type de complications peut avoir des enjeux cliniques néfastes comme une
restriction ou la perte complète de la fonction des extrémités, une maladie
systémique et même la mort.14 La formation d’un thrombus dans une veine peut
également provoquer l’apparition d’une inflammation, la thrombophlébite. Ce
problème est causé par une irritation de la paroi d’un vaisseau par le cathéter, par
la perfusion ou par une stase veineuse. La surveillance d’un œdème, d’un
érythème, de douleur et de chaleur doit être considérée. Habituellement, la lyse du
thrombus et le retrait du cathéter représentent deux interventions à appliquer avec
ce type de problème.
12
Résumé
Les complications majeures non infectieuses dans les CVC sont de trois types :
mécaniques, thrombotiques et non thrombotiques. Les complications mécaniques sont
généralement causées par des dommages externes ou internes d’une portion du cathéter
dus à un pincement dans le cathéter ou dans la tubulure, une suture trop serrée causant
une constriction, la fermeture d’une clampe, le déplacement du cathéter ou de son
extrémité, par l’utilisation d’objets tranchants près du cathéter, à une tension, au pinchoff syndrome, une force excessive lors de l’irrigation. De façon générale, ce type de
complications peut-être évité par une évaluation du cathéter et de la tubulure, afin de
détecter tout pincement, par une vérification de la présence de fermeture d’une clampe ou
de sutures trop serrées et, finalement, en observant et évaluant le site du cathéter pour
découvrir tout signe inhabituel.
Les causes des occlusions thrombotiques sont généralement dues à la formation de
gaines de fibrine ou d’un thrombus pouvant se transformer en phlébite dans certains cas.
Il est possible de contourner ces complications en employant une bonne technique
d’irrigation avec une pression positive avant et après chaque utilisation du CVC. Dans le
cas où une occlusion serait présente, un agent thrombolytique est à considérer.
Pour leur part, les complications non thrombotiques ont différentes étiologies. Par
exemple, des précipités se forment suite à une incompatibilité de fluides, en présence de
médicaments et lorsqu’il y a dépôts de lipides à l’intérieur du cathéter. On évitera ce type
d’occlusions en faisant appel à une bonne technique d’irrigation régulière et à
l’évaluation et l’observation des médicaments ou solutions injectés dans le CVC. En cas
d’occlusion complète ou partielle, différents agents chimiques sont utilisés. Leur choix
est guidé par le type de précipité.
Malgré les diverses possibilités d’interventions (Annexe B), la prévention demeure le
meilleur moyen d’éviter les complications liées à l’utilisation d’un cathéter veineux
central (Annexe C). Un algorithme pour gérer les complications des CVC pourrait
s’avérer un bon outil (Figure 1, page 14).
13
Figure 1. Adapté de Reed & Phillips30
14
Annexes
Annexe A
Tableaux récapitulatifs
16
RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D’UN CVC
Causes
Signes et symptômes
Manifestations cliniques
EXTERNE
clampe fermée
sutures trop serrées
pincement de la tubulure ou du cathéter
fracture
fissures ou trous dans le cathéter
migration
position
perte de fluides ou de sang
sécurisation inappropriée du cathéter
arythmie
mouvement des extrémités, du cou ou
des épaules
phlébites (CCIVP), formation d’un
thrombus
fixation inadéquate
palpitations; douleur thoracique, au bras changement dans la longueur du cathéter
et à l’épaule; inconfort léger au dos;
via le site extérieur
œdème; arythmies
absence de retour sanguin
sensation d’un son de gargouillement
problèmes circulatoires
dans l’oreille du côté du cathéter
position interne inadéquate
changement dans la pression
thoracique (e.g., toux, éternuement,
Valsalva, irrigation violente)
incapacité à retirer du sang résolue avec
toux, Valsalva, changement de position
(de coucher à assis)
fracture
INTERNE
obésité
pression (e.g., pression dans lumière du douleur, rougeur, œdème aux bras, cou occlusion partielle (résistance lors de
cathéter; activités physiques)
ou visage pendant irrigation ou perfusion; l’administration de solutions ou pendant
signes d’embolie du cathéter;
l’irrigation)
coupure accidentelle (insertion sousengourdissement ou picotement
clavière, méthode d’insertion et de
difficulté à retirer du sang
retrait, cisaillement et induction du
cyanose, hypotension, tachycardie,
pinch-off syndrome)
changements dans l’état de conscience
17
pinch-off
traitement à long terme
compression du cathéter entre la 1ière
côte et la clavicule (insertion sousclavière, anatomie du patient,
mouvements répétés du bras) pouvant
entraîner une fracture du cathéter avec
embolisation
extravasation
insertion difficile et utilisation d’un
introducteur
embolie du
cathéter
MÉCANIQUES
irrigations répétées à l’extérieur de
l’endroit désigné (extravasation)
douleur claviculaire, œdème à l’irrigation occlusion intermittente positionnelle
ou lors de la perfusion (extravasation)
résistance ou incapacité à irriguer,
si embolie du cathéter; arythmie, douleur perfuser ou aspirer
au thorax, difficultés respiratoires
alarmes fréquentes de la pompe
érythème, œdème, douleur, brûlement
perte ou changement dans le retour
sanguin
arythmie, douleur au thorax, difficultés
respiratoires
occlusion des vaisseaux
fracture ou rupture du cathéter
formation d’une gaine de fibrine ou d’un
thrombus au bout du cathéter
déplacement de l’aiguille (POC)
erreur à l’insertion
torsion, compression, dans le cathéter
défaut ou usure du matériel
compression du cathéter
RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D’UN CVC
Interventions
Prévention
vérifier si fermeture de la clampe
observer le site du cathéter
observer la tubulure et le cathéter
clamper la partie proximale du cathéter au site de la fracture
référer au médecin
ne pas utiliser de ciseaux ou d’objets tranchants près du cathéter
sécuriser le cathéter
s’assurer de la position du bout du cathéter (tiers inférieur de la
veine cave supérieure)
selon la nature du problème
mesurer les signes et symptômes
stabiliser le cathéter
évaluer le fonctionnement du cathéter
mesurer la longueur du cathéter externe dès l’insertion et à
fréquences régulières
confirmer la position par radiographie
retrait si impossibilité de repositionnement
évaluer minutieusement et régulièrement le fonctionnement du
cathéter
arrêter la perfusion
connaître la pression de la pompe utilisée pour la perfusion
clamper la ligne
administrer les solutions ou irriguer une seringue adéquate (10 cc)
avec CCIVP, appliquer un tourniquet sur le bras du patient
(s’assurer que le pouls radial reste palpable)
ne pas forcer l’irrigation si résistance
référer au médecin
changer de position : rouler l’épaule ou monter le bras du côté
ipsilatéral
utiliser un autre site d’insertion lorsque possible
référer au médecin pour confirmation radiologique
arrêter la perfusion
déconnecter la tubulure
aspirer les résidus de solutions dans la tubulure
aspirer les résidus de médicaments dans les tissus sous-cutanés
environnants le site en y insérant une aiguille
référer au médecin pour radiographie de contraste, prescription
d’antidote (selon le type de vésicant) ou d’agent thrombolytique (si
thrombus) ou pour retrait prn
confirmer la localisation du bout du cathéter et noter le résultat de
la radiographie du thorax
évaluer la longueur externe du cathéter
vérifier le retour sanguin avant chaque traitement
connaître le type de cathéter et la veine utilisée
évaluer le site d’insertion pour des signes de drainage, d’œdème
ou d’érythème
chaleur locale ou froid, selon le vésicant
surveillance des signes et symptômes
interventions autres qu’infirmière
respecter les mesures de sécurité d’usage
18
RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D’UN CVC
thrombus et gaine de fibrine
précipitation
THROMBOTIQUES
Causes
Signes et symptômes
Manifestations cliniques
dommages à la paroi cellulaire (insertion oedème aux bras, cou et mâchoire
si occlusion partielle : résistance à
du cathéter)
l’irrigation ou lent retour sanguin
veines périphériques engorgées dans le
contact avec la paroi des vaisseaux
bras ou le thorax
si occlusion complète : incapacité totale à
perfuser des solutions ou à aspirer du
irrigation inadéquate
asymptomatique
sang
nombreux retraits sanguins
reflux sanguin dans le cathéter
si occlusion de retrait : irrigation sans
résistance avec absence de retour
sanguin
changements dans la circulation
sanguine et altérations du sang
perfusion lente
caractéristiques du patient
nombreuses alarmes (si pompe)
autres (pression veineuse élevée,
irrigation sans pression positive, etc.)
incompatibilité de fluides/médicaments
résistance à l’irrigation
concentration particulière d’un
médicament
perfusion lente
incapacité à retirer du sang
dépôts lipidiques dans le cathéter
nombreuses alarmes (si pompe)
sels insolubles (e.g., Ca, P)
irrigation inadéquate
solution de perfusion saturée
embolie gazeuse
détresse respiratoire, rythme cardiaque
accéléré, cyanose, hypoxie, pouls faible
changement dans la pression thoracique et rapide, étourdissement, pâleur,
du patient (toux, rires, pleurs)
douleur thoracique, changement du
niveau de conscience
pneumothorax
traumatisme
détresse et augmentation du rythme
respiratoire
perforation de la paroi thoracique ou du
parenchyme pulmonaire
tachycardie
réduction de la saturation en O2
hypotension
douleur au thorax à l’inspiration et à
l’expiration
asymptomatique
phlébites
NON THROMBOTIQUES
manipulation du système
insertion forcée ou rapide du cathéter
dans la veine
rougeur, chaleur, oedème, douleur
activités physiques excessives
restriction ou perte complète de la
fonction des extrémités,
solutions à pH et osmolarité élevées
maladie systémique
occlusion des vaisseaux
thrombophlébite
19
RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D’UN CVC
Interventions
administration d’agent thrombolytique prescrit ou protocole
établissement (avant l’administration : connaître les solutions ou
médicaments perfusés dans les 24 dernières heures, la quantité
et le temps de la procédure d’irrigation, les changements de
résistance suite au repositionnement, la durée de port du
cathéter, l’activité du patient et les détails inhérents au problème
d’occlusion)
si fibrine, repositionner ou demander Valsalva (permet aspiration
de sang via le cathéter)
solubiliser le précipité en ajoutant du HCl, du NaHCO3 ou de
l’EtOH selon que le précipité est acide, basique ou lipidique
Prévention
confirmer la position du bout du cathéter par radiologie
irriguer par pression positive chaque lumière du cathéter avec 310 mL de saline après chaque utilisation du cathéter (le volume
irrigué dépend de la taille de la lumière, de la longueur du cathéter
et de la médication donnée)
si utilisation d’héparine, penser à l’acronyme suivant : SASH
(Saline, Administrer la médication Saline et Héparine)
porter attention à la solution injectée (identification, propriétés de
dilution et de compatibilité, date d’expiration, temps d’utilité, durée
de vie)
irriguer régulièrement avec une solution saline (après chaque
administration de médicaments ou produits sanguins ou suite à
une ponction veineuse)
fermer les lumières non utilisées avec une solution d’héparine
vérifier les connexions du CVC et éliminer les causes d’entrée
d’air
positionner le patient en Trendelenburg gauche
Valsalva à l’insertion et au retrait du cathéter
maintien du système fermé en utilisant une clampe ou une pompe
pour détecter l’entrée d’air
administrer O2 pur
surveiller les signes vitaux
rassurer le patient
aviser l’équipe médicale
suite au retrait du cathéter, pansement et onguent au site
d’insertion et région environnante; inspecter aux 24 heures; retirer
le pansement quand une croûte est formée
aviser un médecin
radiographie post-insertion pour détecter toute problématique
placer le patient en position assise
observer les signes (souffle court, dyspnée, sibilances à
l’expiration ou à l’inspiration)
évaluer site d’insertion et tissus pour signes d’œdème
prendre la saturation en O2 et se préparer pour l’insertion d’un
drain thoracique
administrer O2 prn
aviser le médecin
surveiller œdème, érythème, douleur et chaleur
retirer le cathéter et administrer la médication prescrite prn
20
Annexe B
Recommandations sur les soins à donner aux porteurs de CVC31
21
Recommandations sur les soins à donner aux porteurs de CVC31
™ Généralités
Les recommandations fournies ci-après sont basées sur le guide de pratique présenté par
Ewenstein et ses collaborateurs.31 Il faut noter que ce document a été conçu pour une
population aux prises avec l’hémophilie et comporte certaines limites. D’autres guides de
pratique appuient certains des propos de ces auteurs.32 33 Il faut également rappeler que la
majorité des protocoles d’irrigation sont basés sur des pratiques cliniques empiriques
plutôt que sur des études cliniques. Il n’y a pas de protocoles standard concernant le choix
de la solution d’irrigation. Les auteurs mentionnent que si le patient doit avoir des
traitements fréquents pendant la journée, il est préférable que l’héparine soit retirée et
jetée à chaque nouvelle irrigation. De plus, il faudrait connaître la date et la durée
d’insertion, le nombre et la localisation des insertions, le type de pansement, la tolérance
du patient et l’identité de la personne ayant posé le cathéter. Les conditions du site et son
apparence doivent être répertoriées. Le type de thérapie et la réaction du patient revêtent
également de l’importance.
™ Formation des professionnels et éducation aux patients/familles
9 Les établissements devraient utiliser des guides de pratique cliniques validés pour
la gestion et le suivi des patients porteurs de CVC et de leur famille.
9 Les connaissances et pratiques des professionnels utilisant des CVC devraient être
évaluées périodiquement (e.g., utilisation des guides de pratique, adhésion aux
recommandations).
9 Les infirmières doivent comprendre l’importance de l’éducation aux patients et à
leur famille sur des aspects importants tels la compréhension globale du traitement
et les procédures de soins.
™ Soins d’un CVC
9 Le CVC devrait être irrigué après chaque utilisation avec de l’héparine ou une
solution saline.
9 Une pression positive devrait être maintenue à la fin de l’irrigation.
9 La solution saline doit être utilisée dans les situations de thrombocytopénie induite
par l’héparine ou d’incompatibilité médicamenteuse.
™ Suivi des patients porteurs de CVC
9 Inclure dans le dossier de chaque patient le type de CVC, les nom et numéro de
série, la date d’insertion, la localisation anatomique, le type de traitement, le type
et les résultats des complications et la raison du retrait.
9 Un examen physique complet tous les 6 à 12 mois devrait être fait pour évaluer les
signes de thromboses, d’infections et le fonctionnement du cathéter chez les
porteurs de CVC.
22
Annexe C
Évaluation des occlusions et conduites à tenir
23
Évaluation des occlusions et conduites à tenir
™ Généralités
Il est important de connaître l’historique détaillé du problème d’occlusion du patient.
L’évaluation comporte deux aspects importants :
9 la présence d’un retour sanguin et
9 la capacité d’irriguer ou de perfuser des fluides.
™ Questions évaluatives
Hadaway et Krzywda suggèrent une série de questions à se poser lors de l’évaluation d’un
patient porteur d’un CVC.7 28
 Le problème est-il arrivé subitement?
9 Si la réponse est oui, un précipité ou une occlusion mécanique pourrait
être à l’origine du problème.
9 Avec le temps, les risques augmentent quant aux problèmes
thrombotiques.
 Est-ce que le tableau clinique change si le patient adopte une position
différente?
9 Si oui, cela peut indiquer que le bout du cathéter est sur la paroi de la
veine ou que le cathéter est coincé.
 Y a-t-il des poches d’œdème ou un œdème général au site d’insertion?
9 Si cette observation se fait au niveau de la clavicule, elle peut indiquer
une fracture du cathéter.
9 Un œdème plus généralisé peut indiquer un problème dans la
circulation sanguine.
 Est-ce que le patient se plaint de douleur, sensibilité ou inconfort dans le
bras, thorax, dos ou cou?
9 Une douleur au thorax peut indiquer que le cathéter s’appuie sur la
paroi de la veine.
9 Si le patient entend un bruit de gargouillement, le bout du cathéter peut
être positionné vers le haut de la veine jugulaire.
24
Références
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