Fiche de renseignements 2016-2017

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016-2017
ELÈVE
Nom - Prénom de l’enfant : ……………………………………………………………………………….. Sexe : M
F
Classe de : ………………
Né(e) le : …………/…….…/………… Lieu de naissance (commune et département) ……………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………..………Code postal : …………………… Commune : ……………………………..
RESPONSABLES LEGAUX
Situation familiale des parents de l’enfant :
Mariés ou pacsés
Concubinage
Divorcés
Célibataires
Veuf (ve)
Séparés
1
En cas de divorce, qui exerce l’autorité parentale (non la garde) ?
Père
Mère
Les deux
Autre responsable légal (personne physique ou morale) :
En cas de divorce, quel est le mode de garde ?
Organisme ou nom : ………………………………………………
Résidence habituelle chez le père
Fonction : ……………………………..….. Lien avec l’enfant : …………….………………...
Résidence habituelle chez la mère
Adresse :…………………………………………………………………………….
Résidence alternée
Code postal : ………………… Commune : ……………………………………….
Si un des deux parents n’exerce pas l’autorité parentale,
joindre impérativement une copie du jugement.
℡ fixe : ......./…..../…..../…..../…....
℡ portable : …..../…..../…..../..…../……
Responsables légaux : Il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour :
La transmission des résultats scolaires (circulaire n° 94-149 du 13/04/1994)
Les élections des représentants des parents d’élèves : chaque parent est électeur et éligible (note de service n°2004-104 du 25/06/2004)
Mère
Nom de jeune fille : ……………………..…….…… Nom marital : ……………….……………………. Prénom : …………………………
Adresse (si différente de celle de l’enfant) : ………………………………………………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………
℡ Domicile : ……/……/……/……/……
℡ portable : ……/……/……/……/……
℡ Travail : .……/……/……/……/……
Courriel : …………………………………………………………@...............................................
Père
Nom : ……………………………………………….. Prénom : ……………………………………
Adresse (si différente de celle de l’enfant) : ………………………………………………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………
℡ Domicile : ……/……/……/……/……
℡ portable : ……/……/……/……/……
Courriel : …………………………………………………………@...............................................
FRERES ET SŒURS
Nom
Prénom
date de
naissance
℡ Travail : ……/……/……/……/……
Autres personnes à appeler en cas d’urgence et/ou autorisées à venir chercher l’enfant
℡
Nom, prénom et lien avec l’enfant
En cas d’accident, je souhaite que mon enfant soit dirigé vers
:
l’hôpital
la clinique de……………………..
Médecin traitant : …………………………………Ville : ………………………………… ℡ ………………………………….
Observations que vous jugez utiles de porter à la connaissance de l’école : allergies, traitements en cours, précautions
particulières : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….
Assurance de l’enfant
Responsabilité civile :
Oui
Non
Individuelle accident :
Compagnie d’assurance : ……………………………………………...Numéro de police : …………………………………
Oui
Non
Droit à l’image
Dans le cadre des activités de l’école, des photos peuvent être réalisées. Nous sollicitons donc votre autorisation.
Je, soussignée(e), M., Mlle, Mme …………………………………ou tuteur légal …………………………………………...
autorise mon enfant à apparaître sur des photos à l’école.
J’autorise la publication de photographies sur lesquelles mon enfant apparaît à l’intérieur de l’école.
J’autorise la publication de photographies sur lesquelles mon enfant apparaît à l’extérieur de l’école
(presse locale, cahiers, blog de l’école, CD-Rom).
Les légendes des photos ne comporteront pas de renseignements susceptibles d’identifier l’élève ou sa famille.
n’autorise pas mon enfant à apparaître sur des photos à l’école.
Informations périscolaires
Garderie matin : Oui
Non
Occasionnellement
Garderie soir :
Oui
Non
Occasionnellement
Cantine :
Oui
Non
Occasionnellement
Autorisation à remplir par les parents
Mère :
J’autorise
Je n’autorise pas la communication de mon adresse aux associations de parents d’élèves.
Père :
J’autorise
Je n’autorise pas la communication de mon adresse aux associations de parents d’élèves.
Je m’engage à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
Date et signature des responsables :