fiche d`inscription a l`ecole de foot saison 2012/2013 type d`inscription

GROUPEMENT ROUVRES AUBE AUJON
(US ROUVRES – US AUBERIVE – US ARC EN BARROIS)
FICHE D’INSCRIPTION A L’ECOLE DE FOOT
SAISON 2012/2013
Pour les renouvellements, ce dossier est à rendre AVANT LE MERCREDI
20 JUIN 2012 (dernier entrainement).
Le dossier comprend :
 Une fiche d’inscription (recto-verso)
 Une fiche de demande de licence (obligatoire)
Paiement de la licence en septembre (prix de la licence : 30 €)
PIECES à FOURNIR POUR LES
NOUVEAUX LICENCIES
 Photo d’identité récente
 Pièce d’identité
TYPE D’INSCRIPTION
 Renouvellement
Licencié à l’
 US ROUVRES
 Nouveau joueur
 US AUBERIVE
 US ARC
RENSEIGNEMENTS PRATIQUANT(E)
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NOM :………………………………………………….
Prénom :………………………………………………
Date de naissance :………………………………….
Ville de naissance :…………………………………..
Etablissement scolaire fréquenté :…………………
Numéro portable enfant :……………………………
E-mail enfant :………………………………………..
Département : ……………
Niveau :……..
Renseignement spécifique FOOTBALL :
 Gaucher
 Droitier
 Gaucher et droitier
Poids (approximatif) :………………………
Taille (approximatif) :………………………
Poste(s) :……………………………………………………………………………………………...
Ancien(s) club(s) : …………………………………………………………………………………...
Problèmes à signaler : ………………………………………………………………………………
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A retourner à :
US ROUVRES – Inscription 2012/2013
13, rue du stade
52160 ROUVRES SUR AUBE
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RENSEIGNEMENT RESPONSABLE LEGAL
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 Mère
 Père
 Tuteur
Nom :………………………………………………………………..
Prénom :…………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………
Ville :………………………………………………………………...
Téléphone domicile :………………………………………………
Portable :…………………………………………………………...
Adresse E-mail (important):……………………………………………………………………………
 J’accepte de recevoir la Newsletter du club (programmes, infos, etc.)
Autre(s) personne(s) à prévenir :………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) _________________________________________________________
Demeurant à___________________________________________________________
Agissant en qualité de :
Père
/
Mère
/
Tuteur
 L’AUTORISE :
- à signer une licence au GROUPEMENT ROUVRES AUBE AUJON (US ROUVRES / US AUBERIVE /
US ARC)
- à participer aux séances d’entraînement et aux rencontres organisées dans le cadre de l’Ecole de
Football
- à être transporté par les parents ou des bénévoles du club à l’occasion des déplacements du club
lors d’entraînement ou compétitions de championnat (bus)
 AUTORISE :
Les Présidents du groupement, le responsable de l’Ecole de Football ou, par délégation,
l’accompagnateur d’équipe dans laquelle pratique mon enfant, à faire intervenir un médecin pour
pratiquer ou faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale, et
pour donner les soins nécessaires, en cas d’urgence.
 DROIT A L’IMAGE
Autorise,
à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos, réalisées dans
le cadre de la pratique du football où figure mon enfant (presse locale + support communication
club + sites internet officiels du club et de la FFF uniquement).
Signature du responsable légal :
A retourner à :
US ROUVRES – Inscription 2012/2013
13, rue du stade
52160 ROUVRES SUR AUBE
Signature du jeune licencié :
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