les fosses nasales

ORL
LES FOSSES NASALES
Frédéric MARTIN
I - ANATOMIE
1) LA PYRAMIDE NASALE
Deux parties:
a) La partie osseuse
Les os propres du nez
b) La partie cartilagineuse
Deux parties:
. Les cartilages latéraux
. La cloison nasale
2) LES FOSSES NASALES
Au nombre de deux
3) LES SINUS NASALS
Ce sont des cavités osseuses
a) Les sinus maxillaires
b) Les sinus frontaux
c) Les sinus ethmoïdaux
d) Les sinus sphénoïdaux
4) LES CORNETS
Ce sont des lamelles osseuses recouvertes de muqueuses
a) Cornet inférieur
b) Cornet moyen
c) Cornet supérieur
La turbinectomie consiste à enlever les cornets.
. turbinectomie inférieure
. turbinectomie moyenne
5) LES MÉATS
1
Les cornets délimitent les méats
a) Méat inférieur
Sous le cornet inférieur
Limité vers le bas par le plancher
b) Méat moyen
Entre le cornet inférieur et le cornet moyen
C'est là que viennent s'aboucher l'orifice de presque tous les sinus, sauf le sphénoïdal.
Si les méats sont bouchés, le passage de l'air est réduit.
6) LE CAVUM, OU RHINOPHARYNX
Pathologies:
a) Cancer du cavum
b) Végétations adénoïdiennes: adénoïdectomie
c) Débouchage de la trompe d'Eustache
II - PHYSIOLOGIE - RÔLE
1) RESPIRATION
a) Inspiration - Expiration
Se fait par le bas des fosses nasales, entre les cornets et le plancher
Inspiration entre cornet moyen et cornet inférieur, expiration par le méat moyen
b) Conditionnement de l'air
. Humidification
. Réchauffement
c) Filtration de l'air
Purification de l'air grâce aux cellules ciliées
2) OLFACTION
a) Courant aérien: olfaction par contact
b) Par stimulation moléculaire
c) Phénomène nerveux
Deux théories:
. phénomène physique (impact des particules sur les cils)
. récepteurs spécifiques
3) LES SINUS
Ils sont tapissés par une muqueuse ciliaire active
Importance de la perméabilité ostiale
Ils jouent un rôle:
a) Dans la respiration
b) Comme isolateurs thermiques des centres nerveux
c) Comme isolateurs phoniques
2
III - MÉTHODES D'EXAMEN
A - PYRAMIDE ET FOSSES NASALES
1) INSPECTION
2) RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE
a) Matériel
. Spéculum nasibivalvé
. Miroir de Clar
b) Technique
Chez l'enfant, on utilise un spéculum oreille Palmer
3) RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE
a) Indirecte
Miroir
b) Directe
Fibre optique passant par les fosses nasales
4) RADIOSCOPIE
Face ou profil
Radio de Gosserez pour les os propres du nez
B - EXAMEN DES SINUS
1) EXAMEN CLINIQUE
Pression sur les sinus maxillaire ou frontal
Pincement des arcades: douleur
2) RADIO DES SINUS
a) Nez frontal
b) Nez menton (Blondeau)
c) TDM (Scanner)
Non invasive, non agressive
d) Sinusoscopie
On va voir dans les sinus maxillaires. Deux issues:
. Par la fosse canine (trou derrière les canines supérieures)
. Par le méat inférieur (entre le cornet inférieur et le plancher)
On se sert d'un trocart
Anesthésie locale
C - EXAMEN DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
a) Méthode de Glatzel
On fait souffler sur un miroir
b) Rhinomanométrie
Inefficace
D - FONCTION OLFACTIVE
3
IV - SÉMIOLOGIE - ÉTUDES DES SIGNES CLINIQUES
A - RHINORRHÉES
Tous les écoulements provenant des fosses nasales:
. soit en avant, par les narines
. soit en arrière, par le pharynx
1) LIQUIDE CLAIR
Associé à des éternuements fréquents:
. périodiques (ex: allergie aux pollens)
. apériodiques (ex: allergie aux acariens)
Penser au liquide céphalo-rachidien dans les cas suivants:
. traumatismes crâniens même anciens
. sucre dans l'écoulement
2) LIQUIDE PURULENT
a) Unilatéral
. peut-être une sinusite unilatérale (rare)
. majorité des cas: cause dentaire
. corps étranger (rhinorrhées unilatérales chez les enfants: fréquent)
b) Bilatéral
Rhinosinusite
c) Postérieure
. fumeurs
. physiologique (chez tout le monde, mais cela gène 5% des individus)
3) L'ÉPISTAXIS
Saignement de nez
. Antérieure: tache vasculaire qui saigne
. Postérieure: c'est le tronc du vaisseau des fosses nasales qui saigne
a) Épistaxis essentielle
Chez les jeunes
Tache vasculaire
b) Causes locales
. Traumatisme de grattage
. Polypes
c) Causes générales
. Hypertension artérielle: le plus souvent grave chez les personnes âgées
. Anticoagulants
. Insuffisance hépatique: troubles de la coagulation
. Maladie de Rendu-Osler
B - LES OBSTRUCTIONS NASALES
. Uni bilet
. Complète
. Partielle
. A bascule
a) Causes narinaires
b) Causes nasales
4
. cloison
. cornet
. synéchies: accolements entre cornet moyen et cloison, par exemple
. spontanée (rare)
. hyatrogène (causée par une intervention)
. polypes: tumeurs dans les fosses nasales
c) Causes rétronasales: chez les fumeurs
d) Causes générales
. allergies
. hypertension artérielle
. médicaments qui dilatent les vaisseaux (pilule)
. végétations hypertrophiées
. corps étranger (chez l'enfant en particulier)
C - TROUBLES DE L'ODORAT
a) Anosmie: perte de l'odorat
b) Parosmie: troubles de l'odorat
V - PATHOLOGIES DE LA PYRAMIDE NASALE
1) ATTEINTES CUTANÉES
Furoncle de l'aile du nez: antibiotiques
2) FRACTURE DES OS PROPRES DU NEZ
Réduction de la fracture
3) DÉFORMATION
Rhinoplastie: opération esthétique du nez
Septoplastie: opération fonctionnelle de la cloison
VII - PATHOLOGIES DES FOSSES NASALES
A - RHINITES AIGUËS
1) INFECTIEUSES
a) Corysa (rhume de cerveau)
Infectieuse: virale
Facteurs déclenchant: froid, humidité
Facteurs prédisposant:
. allergies
. déformation de la cloison
Traitement:
. aspirine
. décongestionnant vasoconstricteur
. antibiotiques éventuellement contre des complications
b) Corysas aigus spécifiques
. Grippe
. Rougeole
. Staphylocoques
. Gonocoques
2) SPASMODIQUES
5
Éternuements en salves
Rhinorrhées
Obstruction nasale
a) Causes allergiques
b) Rhinites angiospastiques: le matin
Traitement:
. médical
. cures thermales
B - RHINITES CHRONIQUES
Rhinite qui dure plus de trois mois.
Pas de guérison entre les rhinites aiguës.
Chercher la cause.
C - ÉPISTAXIS
1) PREMIERS GESTES
Rassurer la personne qui saigne et son entourage
Position: mettre la personne dans la position qu'elle désire
Prendre la tension artérielle
. Risque de tension artérielle sous-jacente
. Donner une gélule d'Adalate
Si le saignement est abondant:
. Poser une voie d'abord
. la tension risque de tomber en cas de grosse perte de sang
. difficile ensuite de trouver la veine si perfusion
. Prendre groupe sanguin d'urgence
Compression digitale sur la cloison nasale.
Cela permet de venir à bout de 90% des saignements.
2) TAMPONNEMENT ANTÉRIEUR
Il est fait par le médecin
Introduction de mèches imprégnées d'un produit
Anesthésie locale
Au bout de 48 heures, retirer le méchage
Si ça ressaigne, on remèche
3) TAMPONNEMENT POSTÉRIEUR
Si l'écoulement continue après le méchage après le tamponnement antérieur.
On pratique un tamponnement par derrière.
Faire passer une sonde par le nez à travers les fosses nasales.
Aller la récupérer par la bouche et le cavum.
Y accrocher un tampon et le ramener en tirant sur la sonde par le nez.
On l'aide à passer derrière le voile du palais avec le doigt.
Faire attention de ne pas faire remonter la luette avec le tampon.
Si le saignement persiste au bout de trois jours:
. Artériographie avec embolisation
. On recourt à la chirurgie:
. bouchage des artères ethmoïdales en les nouant
. Dans de nombreux cas:
. une cautérisation chimique suffit (nitrate d'argent)
VII - PATHOLOGIES DES SINUS
6
A - SINUSITES
1) SINUSITES AIGUËS
a) Normales
Infection des sinus
Écoulement de pus
Traitement médical: anti-inflammatoires (corticoïdes)
b) Sinusites aiguës bloquées
Le pus ne s'écoule pas
On fait une ponction sinusale sous anesthésie locale:
. par la fosse canine
. par le méat moyen
c) Sinusite maxillaire aiguë unilatérale
Cause dentaire
Consultation en stomatologie
2) SINUSITES CHRONIQUES
Pas douloureuses, contrairement à la sinusite aiguë.
Sauf en cas de rechauffement (réinfection)
Le diagnostic se fait par tomodensitométrie (TDM: Scanner)
Cela permet de trancher entre sinusite aiguë à répétition et sinusite chronique.
Causes possibles de sinusite chronique:
. Polypes
. Corps étranger (ex: pâte dentaire)
. Déviation de la cloison
3) CHEZ L'ENFANT
Ethmoïdite: infection de l'ethmoïde
Infection assez grave des sinus ethmoïdaux
Pas de sinus maxillaires ou frontaux chez l'enfant
4) COMPLICATIONS DES SINUSITES
a) Crâniennes
. Ostéite
. Abcès cérébral
. Méningite
. Trombose des sinus caverneux
. bouchage des veines
. équivalent de la phlébite au niveau cérébral
b) Orbitaires
. Abcès palpébral
. Phlegmon orbitaire
c) Oculaires
. Uvéite
. Névrite optique rétrobulbaire
d) Foyers d'infection à distance:
. Kystes
. Tumeurs
. Prothèses cardiaques
. Endocardites
VIII - PATHOLOGIES DU CAVUM
7
A - VÉGÉTATIONS
Excroissance de la muqueuse chez l'enfant qui n'a pas encore ses défenses immunitaires.
Elles se trouvent dans la partie supérieure du cavum.
a) Étiologie
. Infection
. Allergie
b) Signes cliniques
. Gène respiratoire nasale
. Otites à répétition
. Gêne de la tétée
c) Diagnostic
. Rétroscopie antérieure (très difficile)
. Toucher
. Fibroscopie (difficile)
. Radio
d) Traitement
. Adénoïdectomie: ablation des végétations
B - RHINOPHARYNGITES
a) Origine:
. Virale
. Problèmes de crèche
. Tabagisme passif
b) Traitement médical
. Antibiotiques
C - FUMEURS
1) FIBROME NASOPHARYNGIEN
Rare et bénin, mais peut entraîner des complications
2) CANCER DU CAVUM
a) Étiologie
Rare.
Particulier à certaines éthnies:
. chinois
. maghrébins
b) Facteur favorisant
Epstein-Barr virus (facteur viral)
c) Diagnostic
Souvent tardif et indirect, car on ne voit pas le cavum.
TDM (Scanner)
IRM
d) Signes cliniques
. Saignements de nez à répétition
. Céphalées
. Névralgies
e) Traitement
. Radiothérapie
8
. Chimiothérapie
IX - LE LAVAGE DE SINUS
Spécifique à l'ORL
De moins en moins fréquent
Suite à échec d'un traitement médical
A - INDICATION
Inflammation des muqueuses qui empêche l'écoulement des sécrétions dans les fosses nasales.
Sinusites chroniques inflammatoires ou infectieuses résistant au traitement médicamenteux
Douleurs pendant les poussées.
B - PONCTION DE SINUS
a) Pour le sinus maxillaire:
La ponction se fait au niveau du méat inférieur.
Création d'une ouverture entre sinus maxillaire et fosses nasales.
Utilisation d'un trocart.
Drainage et nettoyage de la cavité maxillaire.
Drains d’Albertini.
Anesthésie locale.
24 ou 48 heures à l'hôpital, puis relais par une infirmière libérale.
b) Pour le sinus frontal:
Pause de clous au niveau frontal.
Clous de Lemoine.
C - LAVAGE DES SINUS
Voir fiche technique.
9