AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À

AUTORISATION POUR UNE JEUNE FILLE À PARTICIPER À
UNE SÉANCE TEST
Je soussigné(e)……………………………………………..
demeurant……………………………………………………
agissant en qualité de:
Père
Mère
Tuteur légal
autorise par la présente la
jeune…………………………………………………………..
à participer à une séance de détection sur les
installations du Stade Georges Lefèvre à
Saint-Germain-en-Laye
le……………………………………………………………….
et dégage le PSG de toute responsabilité en cas
d accident ou de blessure intervenu dans le cadre
de celle-ci.
Pour valoir ce que de droit,
Fait à ………………………………Le……………………….
Signature
Précédée de la mention « Lu et approuvé »
PSG SECTION FEMININE
Fiche de renseignements– SAISON 2012/2013
Ce document doit être complété et renvoyé le plus rapidement possible à l adresse suivante:
[email protected] ou PSG Association, Section Féminine – 7, avenue Kennedy
78100 St Germain-en-Laye
Date et lieu de naissance:
NOM:
CLUB ACTUEL:
CATEGORIE:
TAILLE:
PRENOM:
Représentant légal du
candidat:
Nom:…………………………
DROITIERE
GAUCHERE
Poste principal à 11
Adresse email du
représentant légal:
…………………………………
Tél:……………………………
Adresse email joueuse:
…………………………………
Tél. de la joueuse:…………..
Poste secondaire à 11
1
2
4
Prénom: ……………………
Degré de Parenté: …………
Adresse: ……………………
Ville:
………………………….Code
postal:…………………………
POIDS:
5
6
7
1
3
4
8
5
6
11
9
2
10
3
8
7
11
9
ENTOURER LES CHIFFRES
CORRESPONDANTS A VOS POSTES
Documents à fournir avec ce dossier:
-Certificat médical ou
copie de la licence 2011/2012
-Autorisation PARENTALE
Une confirmation vous sera adressée
dès réception du dossier complet par
mail ou téléphone.
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