point de vue... - E

POINT DE VUE...
À quels patients peut-on proposer une ablation
de tachycardie ventriculaire ?
Jean- François LECLERCQ Paris et Le Chesnay
[email protected]
Le premier réflexe est de répondre : à tous…
Mais en fait c’est évidemment plus complexe,
car cela dépend essentiellement de la clinique.
Schématiquement, on aura en effet tendance à
proposer plus facilement une ablation de tachycardie ventriculaire (TV) aux patients dont c’est
le problème unique ou essentiel, et pas à ceux où ce n’est qu’un
phénomène plus ou moins accessoire dans le cadre d’une cardiopathie sévère. Par ailleurs, les risques et les chances de succès
varient beaucoup suivant la pathologie en cause. Il importe donc
de raisonner les indications de la technique en se basant sur un
minimum de données cliniques et para cliniques. Autrement dit,
si une TV est souvent une urgence pour le patient, l’ablation, elle,
n’est qu’exceptionnellement réalisée en situation d’urgence. Elle
n’est donc proposée qu’après étude précise du dossier, en fonction
de la pathologie et de sa tolérance.
Dans les TVs sur cœur sain.
Ces TVs idiopathiques ne mettent pas en jeu, sauf exception, le pronostic vital. Mais elles peuvent être mal tolérées,
voire syncopales. Elles nécessitent donc souvent un traitement. Les deux types les plus fréquents sont les TVs fasciculaires et les TVs infundibulaires.
ce réseau de conduction spécialisé et dépolarise l’ensemble
des deux ventricules en 100 à 120ms, donnant donc une
tachycardie à qrs « fins » ou en tout cas peu élargis.
Ce qui est caractéristique est l’aspect ECG qui mime soit un
aspect de BBD + HBAG, le plus fréquent (figure 1) quand la TV
naît dans l’hémibranche postérieure gauche, soit un aspect de
BBD + HBPG (nettement plus rare) quand elle naît dans l’hémibranche antérieure. Il n’y a habituellement pas d’extrasystolie intercritique et cliniquement cela se présente comme
une tachycardie paroxystique bénigne, d’autant qu’elles
sont très habituellement peu rapides et donc bien tolérées.
Si elles sont très rares, il est possible de ne pas les traiter,
sinon on a le choix entre un traitement médical (antiarythmiques de classe I) ou l’ablation. Celle-ci n’est pas très facile, la TV n’étant pas toujours aisément déclenchable, elle
se pratique sur la face gauche du septum (donc par voie
artérielle rétrograde) en repérant le potentiel spécifique le
plus précoce. Au total, ses indications restent rares compte
tenu de la gêne clinique modeste et de l’excellent pronostic.
Les TVs fasciculaires prennent naissance au niveau ou à
proximité immédiate du système de conduction spécialisé
His-Purkinje. L’influx se propage de façon très rapide grâce à
Les TVs infundibulaires, nettement plus fréquentes, viennent
du ventricule droit dans la région de l’infundibulum
pulmonaire. Elles sont souvent groupées en salves plus ou
moins incessantes, mais peuvent être parfaitement soutenues.
Leur caractéristique ECG est d’être à peu près monomorphes
et d’avoir un aspect de retard gauche et d’axe vertical (figure 2).
Elles sont souvent très rapides, plus de 200bpm, et
leur tolérance clinique est très variable : souvent bonne
FIGURE 1 : Tachycardie Ventriculaire Fasciculaire (forme
habituelle) avec aspect de retard droit et d’axe gauche,
mimant un BBD + HBAG. Noter la dissociation V-A avec
captures
sinusales et la fréquence peu élevée (125bpm)
FIGURE 2 : Tachycardie Ventriculaire Infundibulaire en
salves incessantes rapides avec aspect de retard gauche
et d’axe vertical. Noter qu’en dérivations standard le premier complexe de la salve est un peu différent des suivants
Figure 1. Tachycardie Ventriculaire Fasciculaire (forme habituelle) avec aspect de retard droit et d’axe gauche, mimant un BBD + HBAG. Noter la dissociation V-­‐A avec captures sinusales et la fréquence peu élevée (125bpm). CORDIAM
Figure 2. Tachycardie Ventriculaire Infundibulaire en salves incessantes rapides avec aspect de retard gauche et d’axe vertical. Noter qu’en dérivations standard le premier complexe de la salve est un peu différent des suivants. JANVIER 2016
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avec seulement des palpitations, mais elles peuvent
être syncopales si elles sont trop rapides, ou parfois
responsables d’insuffisance cardiaque globale si elles
sont incessantes.
Elles nécessitent pratiquement toujours un traitement.
Si les médicaments (habituellement antiarythmiques de
classe I + béta-bloqueur) ne donnent pas satisfaction,
ces patients sont d’excellents candidats à l’ablation.
Celle-ci sera d’autant plus indiquée qu’il y aura des syncopes ou de l’insuffisance cardiaque. Elle se déroule par
abord veineux et est grandement facilitée par les techniques de cartographie tridimensionnelle. Si les TVs
sont soutenues, très rapides et mal tolérées, elles deviennent tout à fait indispensables (figure 3). Les résultats sont habituellement excellents au plan rythmique.
Mais ces patients doivent être surveillés à long terme,
car la TV peut n’être que la première manifestation
d’une dysplasie ventriculaire droite, maladie évoluant
lentement sur des années ou des décennies.
FIGURE 3 : En haut : déclenchement par stimulation d’une
TV monomorphe très rapide, inarrêtable par stimulation,
choquée sur table. En bas à gauche: cartographie tridimensionnelle de l’infundibulum pulmonaire permettant de repérer l’endroit d’émergence de la TV (premier complexe)
Figure 3 et
son décours (complexes suivants) matérialisé par la
Figure 3 noire. A droite, les points d’ablation réalisés en rouge.
ligne
Dans les TVs sur cardiopathies
droites.
Dans les dysplasies du VD, les techniques d’ablation
sont souvent indiquées. Mais il faut comprendre que les
TVs ne représentent qu’un aspect du problème et que
l’ablation ne va pas « guérir » le malade, simplement résoudre le problème de la TV considérée. En effet si elles
sont souvent correctement tolérées, le traitement médical est médiocrement efficace, mais les TVs restent monomorphes : leur ablation permettra habituellement de
passer ce cap parfois difficile.
La technique employée est analogue au cas précédent.
Mais ce qui risque de survenir par la suite est l’apparition d’une autre localisation de TV, de syncopes ou
d’un arrêt circulatoire, et à terme une insuffisance cardiaque globale. L’ablation de TV n’est ici qu’un outil
thérapeutique parmi les autres et ne saurait représenter la
solution finale. Il sera souvent nécessaire de recourir à l’implantation d’un défibrillateur (avant ou après l’ablation selon
les cas), voire à la transplantation. Enfin, malheureusement,
dans cette maladie, la première TV est souvent la seule car elle
dégénère en FV et entraîne une mort subite. Si celle-ci a pu
être récupérée, on implante un défibrillateur d’abord et on
attend la suite des évènements.
Dans les cardiopathies congénitales, surtout celles qui ont
été « réparées » chirurgicalement, il y a fréquemment
des TVs droites qui sont des réentrées autour d’un obstacle à la propagation de l’influx, comme un patch de
fermeture de CIV (Fallot, transposition). Elles sont une
bonne indication d’ablation dans les centres spécialisés.
En haut : déclenchement par stimulation d’une TV monomorphe très rapide, inarrêtable par stimulation, choquée sur table. En bas à gauche: cartographie tridimensionnelle de l’infundibulum pulmonaire permettant de repérer l’endroit d’émergence de la TV (premier complexe) et son En haut : déclenchement par stimulation d’une TV monomorphe très rapide, inarrêtable par décours (complexes suivants) matérialisé par la ligne noire. A droite, les points d’ablation réalisés en stimulation, choquée sur table. En bas à gauche: cartographie tridimensionnelle de l’infundibulum rouge. Dans les TVs des coronariens.
pulmonaire permettant de repérer l’endroit d’émergence de la TV (premier complexe) et son décours (complexes suivants) matérialisé par la ligne noire. A droite, les points d’ablation réalisés en rouge. Il s’agit des TVs monomorphes soutenues survenant sur
un infarctus transmural cicatrisé (en pratique après le 1er
mois, le plus souvent des années plus tard). Les troubles
du rythme ventriculaires à la phase aiguë de l’infarctus,
ou à la phase primo-secondaire sont polymorphes et ne
relèvent pas des techniques d’ablation.
En revanche, les TVs monomorphes survenant à distance sont
une bonne indication si elles sont fréquentes et/ou mal tolérées. Leur aspect morphologique ne prête guère à confusion
(figure 4) avec un qrs franchement élargi n’ayant pas l’aspect
d’un bloc de branche classique, avec souvent une déviation
extrême dans le 4e quadrant (onde R exclusive en aVR). Cet
aspect est déterminé par l’émergence épicardique de la TV,
alors que son origine est dans l’endocarde, siège du circuit
de réentrée autour de la cicatrice. Le site d’origine peut être
assez distant de l’émergence épicardique, et comme le septum est le plus souvent impliqué, il n’est pas rare d’avoir
un aspect de retard gauche alors que le site endocardique
est bien dans l’endocarde ventriculaire gauche et non pas
à droite, comme Josephson l’a décrit il y a presque 40 ans.
Ici l’ablation ne se conçoit qu’après l ‘implantation d’un
défibrillateur (indication de classe I, niveau de preuve A).
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CORDIAM
Figure 4 : ECG de tachycardie ventriculaire monomorphe soutenue plusieurs années après un infarctus
transmural. L’aspect de retard droit avec QS en V6 et
en II, III, F signe l’émergence épicardique proche de la
pointe du VG. Il ne préjuge pas de la localisation endoFigure 4. cardique
du site d’origine de la TV.
ECG de tachycardie ventriculaire monomorphe soutenue plusieurs années après un infarctus transmural. L’aspect de retard droit avec QS en V6 et en II, III, F signe l’émergence épicardique proche de la pointe du VG. Il ne préjuge pas de la localisation endocardique du site d’origine de la TV. Autrement dit, c’est le suivi après implantation qui va guider
la thérapeutique. Souvent, malgré des TVs fréquentes, il
n’y a pas d’indication à l’ablation car elles sont stoppées
à la première rafale de stimulations délivrée par l’appareil,
sans même que le patient ait ressenti quoi que ce soit. En
revanche il faut l’envisager si elles s’accompagnent de lipothymie ou de syncope, si elles sont inarrêtables par stimulation et nécessitent des chocs ou si elles se transforment
rapidement en FV.
L’ablation d’une TV dans ce cadre ne se conçoit qu’en
centre spécialisé. Elle se pratique par voie artérielle ou transseptale dans l’endocarde du VG et combine les techniques
d’électrophysiologie endocavitaire classique et de cartographie tridimensionnelle.
La figure 5 montre les critères d’électrophysiologie classique :
recherche des potentiels diastoliques les plus précoces
possibles, éventuellement mesure du cycle de retour
post stimulation, et surtout preuve de l’efficacité en
délivrant la radiofréquence au site considéré. Mais il faut
comprendre que la zone critique est large : c’est toute la
zone à conduction lente péri-nécrotique qui constitue la
région de bloc uni-directionnel fonctionnel nécessaire à la
constitution du circuit de réentrée. Donc un seul tir, même
efficace pour stopper la TV, ne suffira pas. Il importe
de « nettoyer » autant que faire se peut la zone critique
qui de toute façon n’a pas d’activité contractile. C’est
le rôle de la cartographie tridimensionnelle réalisée en
cours de TV (figure 6) qui retrouve l’aspect en « bretzel »
décrit expérimentalement par El Shérif, correspondant à
une zone de conduction lente enserrée entre deux zones
de bloc fonctionnel.
Cela est bel et beau, mais nécessite de pouvoir étudier les
potentiels en cours de TV… Or chez ces patients, même
sous perfusion d’amines pressives et surveillance de la
pression artérielle sanglante, on n’a habituellement pas le
loisir de faire cela pendant plus de quelques minutes avant
que ne survienne syncope, FV, et/ou collapsus, au choix.
Plusieurs équipes ont proposé pour ces TVs impossibles à
cartographier sereinement de se baser sur la cartographie
en rythme sinusal qui permet d’identifier la zone bordante
péri-infarctus, et de tirer des lignes d’ablation pour la relier à des zones muettes. Mais cela risque de supprimer
du myocarde sain dont ces patients ont besoin, et c’est
une technique aveugle. Plus astucieux est ce qu’a proposé
récemment De Chillou qui par simple extrastimulation recrée la zone de bloc fonctionnel, ce qui permet de mieux
guider l’ablation chez ces patients très fragiles (voir biblio).
Dans les TVs sur cardiomyopathie.
Ici les difficultés sont maximales : TVs difficilement déclenchables et point d’origine incertain. En effet si dans
les TVs post-infarctus le mécanisme est clair : réentrée
dans la zone bordante endocardique, ce n’est absolument pas le cas pour les CMDs.
Figure 5 : Ablation de Tachycardie Ventriculaire monomorphe soutenue post-infarctus.
A gauche,
Figure 5. enregistrement pendant la TV d’un potentiel diastolique survenant très longtemps (208ms) avant le qrs,
avec deux composantes. A droite, le tir de radiofréquence à cet endroit arrête la TV en 2 secondes.
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CORDIAM de Tachycardie Ventriculaire monomorphe soutenue post-­‐infarctus. A gauche, Ablation enregistrement pendant la TV d’un potentiel diastolique survenant très longtemps (208ms) avant le 35
enregistrement pendant la TV d’un potentiel diastolique survenant très longtemps (208ms) avant le qrs, avec deux composantes. A droite, le tir de radiofréquence à cet endroit arrête la TV en 2 secondes. 6 : Cartographie endocardique pendant une TV
Figure
Figure 7 : Abord épicardique (sous ETO): après ponction au
post-infarctus.
On voit le schéma du « bretzel » avec
creux épigastrique avec une aiguille à pointe mousse et une
une zone de conduction lente entre deux lignes de bloc
seringue emplie de produit de contraste, on injecte celui-ci
fonctionnel,
l’émergence
en
haut
en
rouge
et
le
retour
de façon à dessiner le diaphragme, puis on traverse ce derFigure 6 tardif en bas en bleu. Les tirs de radiofréquence (points
nier
et7le
Figure péricarde pariétal en repoussant le VD et on intro marrons) sont délivrés dans la zone à conduction lente.
duit un guide qui évolue librement dans le sac péricardique.
Figure 7 Abord épicardique (sous ETO): après ponction au creux épigastrique avec une aiguille à pointe à bout
duemplie typedde u de
utilisées
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les TVs parpendant réentréeune de Tbranche
Cartographie endocardique V post-­‐infarctus. On vmousse,
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ci dpérie façon à dessiner diaphragme, p
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zone de conduction lente eetntre deux lignes de bloc fonctionnel, l’émergence n hperforer
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ouge et le durale,
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le diaun guide qui évolue librement dans le sac péricardique. avec
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trouble
conductif
systématisé,
retour ardif en de
bas en bleu. Les tirs de radiofréquence (points marrons) sont délivrés ans la zone leà VD sans y
phragme
et le péricarde,
tout endrepoussant
Figure 8
le conduction mécanismelente. électrophysiologique est le plus
pénétrer (figure 7). On peut alors introduire un guide dans
souvent
obscur. Depuis quelques années,
il apparaît
le péricarde, puis un désilet et un cathéter d’ablation. On
de plus en plus nettement que la zone critique est
pourra alors cartographier l’épicarde du VG et s’apercevoir
bien souvent épicardique et non endocardique.
que c’est là seulement qu’on enregistre des potentiels préComme la radiofréquence n’a un champ d’action
coces en cours de TV et que l’ablation est efficace (figures 8
que de quelques millimètres en profondeur, on
et 9). Cela ne s’applique en pratique qu’après avoir implancomprend qu’elle soit souvent inefficace lorsqu’elle
té un défibrillateur et en cas de récidive de TVs mal tolérées
est appliquée sur l’endocarde du VG.
fréquentes. Ce n’est pas en effet une technique de première
Un collègue brésilien, Sosa, a donc développé une
intention : le risque létal de cet abord est réel, non pas par
technique d’ablation par radiofréquence
sur l’épiAbord épicardique (sous ETO): aponction
près ponction u creux pigastrique avec une aiguille pointe duaVD,
ce équi
n’est pas
grave,
maisàen
cas de rupcarde après avoir constaté que chezmousse ses patients
atet une seringue emplie de produit de contraste, on injecte celui-­‐ci de façon à dessiner le ture
de
bride
péricardique
qui
risque
de
déchirer
le VG. Elle
teints de maladie de Chagas l’ablation
endocardique
diaphragme, puis on traverse ce dernier et le péricarde pariétal en repoussant le VD et on introduit un guide qui évolue librement dest
ans le sac pimpossible
éricardique. donc
chez
les patients
opérés
cœur,
et au cours Cartographie tridimensionnelle de l’endocarde VG à gauche et de du
l’épicarde à droite, était inefficace.
TV sur cardiomyopathie dilatée. Sur l’endocarde, on n’a aucune zone précoce et le cycle de la T
La technique est simple à condition d’utiliser
une aiguille
contre-indiquée
en cas d’antécédent de péricardite.
Figure 8 n’est pas couvert en totalité. Sur l’épicarde on a une zone précoce en rouge, et des signaux Figure 8 :
Cartographie tridimensionnelle
de l’endocarde VG à gauche et
de l’épicarde à droite, au cours
d’une TV sur cardiomyopathie
dilatée.
Sur l’endocarde, on n’a aucune
zone précoce et le cycle de la
TV n’est pas couvert en totalité. Sur l’épicarde on a une
zone précoce en rouge, et des
signaux électrophysiologiques
satisfaisants (figure suivante).
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électrophysiologiques satisfaisants (figure suivante). Cartographie tridimensionnelle de l’endocarde VG à gauche et de l’épicarde à droite, au cours d’une TV sur cardiomyopathie dilatée. Sur l’endocarde, on n’a aucune zone précoce et le cycle de la TV n’est pas couvert en totalité. Sur l’épicarde on a une zone précoce en rouge, et des signaux CORDIAM
électrophysiologiques satisfaisants (figure suivante). Figure 9 : Même patient que figures 7 & 8. Dans la zone de dépolarisation précoce visualisée, on a un préFigure 9diastolique
potentiel
en cours de TV (flèche blanche) et le tir de radiofréquence stoppe la TV après 2 battements
Même patient que figures 7 & 8. Dans la zone de dépolarisation précoce visualisée, on a un pré-­‐
potentiel diastolique en cours de TV (flèche blanche) et le tir de radiofréquence stoppe la TV après 2 Tout
ce qui précède est, vous l’avez compris, mon avis personnel à l’instant où j’écris. L’évolution des techniques et l’habileté
battements. rythmologues interventionnels étant ce qu’elles sont, il est vraisemblable que ce ne sera plus valable dans quelque temps…
des
peut expliquer quelques discordances avec les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie publiées
Cela
récemment
que je vous indique pour terminer :
• TVs fasciculaires : classe I niveau B en traitement de première intention chez les patients symptomatiques si
l’opérateur est expérimenté…
BIBLIOGRAPHIE SUCCINTE • TVs infundibulaires : classe I niveau B pour les patients symptomatiques et/ou après échec des médicaments ou avec
Priori SG ede
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74 pages). • TVs sur cardiopathie congénitale : classe I niveau C comme alternative ou comme complément au défibrillateur
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classe IIa niveau
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Conduction c
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