Présentation PowerPoint - Chirurgie

Insuffisance Hépatique Réversible ou
Transitoire :
“Le Petit Greffon”
C Francoz, Hépatologie, J Belghiti, Chirurgie HépatoBilaire et Transplantation, Hôpital Beaujon
TH donneur vivant : impact de la
taille du greffon
1-3%
3-5%
0.8-1%
> 5%
Cholestase
< 0.8 %
Collapsus +
Age médian = 33 ans
congestion
Parenchyme de bonne
qualité
sinusoïdale
Durée d’IF ~ 2 h
Years post transplant
Kiuchi, Transplantation 99
Kiuchi, Liver Transpl 2003
• Small For Size Syndrome
 Coagulopathie




Ascite
cholestase prolongée
Encéphalopathie
Défaillance pulmonaire et
rénale
Décès en l’absence de reTH
Absence de reprise fonctionnelle par insuffisance de masse
SFSS : tableau peu spécifique
Signes
Coagulopathie
Cholestase
Ascite
Diagnostics
SFSS
Sepsis grave (consommation)
Remplissage vasculaire / PFC
SFSS
Sepsis
Complications biliaires (donneur vivant)
Rejet aigu
SFSS
Ascite persistante
Problème de drainage hépatique
Volume hépatique minimal : limites ?
 Transplantation : Volume greffé < 40% (0.8%)
=> risque de SFSS
 Résection : Volume résiduel < 20%
=> pas de SFSS
• Qualité : âge, stéatose, inflammation, fibrose
Petit foie ≠ SFS syndrome
Reprise de fonction hépatique :
hépatectomie vs greffon partiel
• Cinétique TP & Bilirubine (à Volume Comparable)
TP
Bilirubine
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bilirubine
TP
Post TH greffon partiel (DIF)
1
2
Le volume n’explique pas tout !
3
4
5
Transplantation d’un greffon partiel
versus résection hépatique
Volume hépatique nécessaire
Eléments immunologiques
Ischémie/Reperfusion
Adaptation à l’hôte
Résection
TH
20%
40%
-
++
+/-
+++
-
+++
Transplantation d’un greffon partiel
versus résection hépatique
Volume hépatique nécessaire
Eléments immunologiques
Ischémie/Reperfusion
Adaptation à l’hôte
Résection
TH
20%
40%
-
+++
+/- (IC)
+++ (IF + IC)
-
+++
Transplantation d’un greffon partiel
versus résection hépatique
Volume hépatique nécessaire
Eléments immunologiques
Ischémie/Reperfusion
Adaptation à l’hôte
Résection
TH
20%
40%
-
++
+/- (IC)
+++ (IF + IC)
-
+++
Impact de la sévérité de la
maladie sous-jacente
• Volume hépatique nécessaire selon la sévérité
% Survie 6 mois Child A
% Survie 6 mois Child B-C
GRWR<0.85
83%
33%
GRWR>0.85
88%
74%
Ben-Haïm, Liver Transplantation 2001
p
ns
0.02
SFSS : rôle prépondérant de
l’hyperdébit portal
• Lésions histologiques
d’hyperperfusion portale
(sinusoïdes)
V/D splanchnique pré op
↑ flux porte après implantation
Small Graft
Spleen
Takayashi, Transplantation 2003
SFSS : rôle prépondérant de
l’hyperdébit portal
• Effet bénéfique de la diminution de la pression portale (< 15
mm Hg)
Ogura, Liver Transpl 2010
Réduction du flux porte : techniques
• Techniques chirurgicales
Troisi, Ann Surg 2003 ; Boillot, Lancet 2002; Troisi Am J Transplant
2005;Takada, Liver Transpl 2004
• Techniques pharmacologiques : béta-bloquants
Transplantation Hépatique
Hôpital Beaujon : 2000 – 2010, n=950 (13% de SU)
Greffons partiels : n=146 (15%)
Décédés
ou ReTH
Greffons partiels, >0,8% (117)
Greffons entiers
Greffons partiels,<0,8% (29)
Ligature a splénique (n=15)
8
Beta-bloquants (n=10)
5
Shunt portosystemique (n=1)
1
En 2011,
Ligature systématique de l’artère
splénique, drainage veineux optimal,
surjet anastomose porte (“calibrage”),
drain de Kehr, B-Bloquants
Indication de reTH ?
SFSS : défaut ou excès de
régénération ?
• TH cochons
• SFSS : régénération ↑
• SFSS décédés : régénération ↑↑↑
SFSS dcd
SFSS surv
Foie entier
Fondevila, Liver Transpl 2010
SFSS : défaut ou excès de
régénération ?
• Hépatectomie (rats)
• Effets sur la survie d’inhibiteur et d’inducteur de la régénération
hépatocytaire
Inhibiteur
inducteur
Ninomiya, Am J Transplant 2010
Rats hépatectomisés
Désorganisation lobulaire
Congestion sinusoïdale
Compression des sinusoïdes
par des îlots d’hépatocytes
Rats traités
Architecture conservée
Peu d’altération sinusoïdales
Ninomiya, Am J Transplant 2010
SFSS : défaut ou excès de
régénération ?
Michalopoulos, Science 1997
Hyperdébit portal : cause ou conséquence
Ninomiya, Am J Transplant 2010
de la régénération accélérée ?
Régénération Hépatique après
hépatectomie droite : tumeur bénigne
vs donneur vivant
1000
+ 56%
+ 84%
800
600
400
200
0
Benign
LDLT
Day 0 Remnant Liver
Day 7 Remnant Liver
Belghiti, accepté à Ann Surg
Hépatectomie chez un
donneur vivant :
régénération +++,
vulnérabilité des donneurs
Conclusions
• Le syndrome du petit greffon n’est pas synonyme de petit greffon (ou petit
foie)
• Il n’existe pas de définition actuelle satisfaisante
• Rôle essentiel de la qualité du parenchyme, du drainage veineux
• Le volume minimal nécessaire dépend de la sévérité de la maladie
hépatique sous-jacente
• L’hyperdébit portal est l’élément clé, sa modulation permet d’améliorer la
reprise de la fonction hépatique
• Le SFSS n’est pas lié à un défaut quantitatif de régénération
• Une régénération hépatique très intense peut aboutir à un SFSS
• Traitement : “ralentisseur” de la régénération hépatocytaire ?