L`anorexie mentale à l`adolescence - Eki-Lib

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ÉKI-LIB SANTÉ CÔTE-NORD
L’anorexie mentale à l’adolescence
Une mère amène sa fille de 16 ans en
consultation.
Depuis quatre mois, celle-ci
réduit de façon draconienne ses apports
caloriques à environ 500 calories par jour, ce
qui a entraîné chez elle une perte pondérale
de 20 p. 100. Elle est aménorrhéique de puis
trois mois, affirme ses sentir bien ainsi et ne
pas avoir besoin d’aide.
Depuis une vingtaine d’années, l’anorexie
mentale, en tant que problème clinique, a
suscité
beaucoup
d’intérêt
de
par
l’augmentation de sa fréquence et la
problématique étiologique q’elle soulève. Se
situant à un carrefour psychopathologiques,
l’étiologie retenue, « à la mode », est « multidimensionnelle », pour reprendre le
terme de Garner et Garfinkel, c’est-à-dire que des facteurs individuels,
familiaux et sociologiques interviennent dans la genèse de cette maladie.
Les modèles d’intervention thérapeutiques préconisés tiennent compte de cette
écologie particulière et obligent plusieurs intervenants à participer activement
en définissant leurs rôles respectifs auprès de ces patientes dont le syndrome
clinique comprend bien des paradoxes.
Nous proposons dans cet article de définir un mode de prise en charge de
l’adolescente anorexique dans lequel « somaticien » tient un rôle de toute
première importance.
Modes de présentation
Partout et depuis toujours, l’anorexie mentale se manifeste cliniquement de la
même façon. Le tableau clinique habituel est celui d’une adolescente entre 12 et
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20 ans qui présente les trois symptômes associés suivants : amaigrissement,
anorexie, aménorrhée. Le degré d’amaigrissement varie d’une patiente à l’autre
et peut atteindre des proportions spectaculaires allant jusqu'à 60 p. 100 du
poids d’origine.
Certains auteurs exigent une perte d’au
moins 10 p. 100 (pour Feigher : 25 p.
100) comme critère diagnostique. La
véritable épidémie de ces dernières
années a sensibilisé les intervenants, les
parents et toute la société à cette
problématique et le dépistage actuel des
cas se fait plus tôt; il n’est donc pas rare
de recevoir en consultation une patiente
ayant une conduite anorexique, et qui
pour autant n’a pas encore perdu de
poids ou que très peu.
Toutefois, dès la première consultation,
la perte pondérale est habituellement
évidente et importante et elle peut
augmenter rapidement. La maigreur de
la patiente est d’autant plus impressionnante que cette dernière l’exhibe d’un air
triomphant ou la dissimule sous des vêtements amples. Le médecin est consterné
tandis que l’anorexique affiche un déni de sa minceur, « je suis correcte » dira-telle.
L’anorexie se définit comme une conduite active de restriction alimentaire. Pour
des motifs souvent valables, début d’embonpoint, intérêt pour une saine
alimentation, légers troubles digestifs, l’adolescente s’impose un régime
restrictif exagéré qu’elle suivra obstinément en faisant des choix alimentaires
souvent de plus en plus restrictifs qui lui procurent une satisfaction. Elle met au
point des rites alimentaires particuliers, mange seule, prend en main la
préparation de ses repas et veille même su l’alimentation des autres membres de
la famille, calcule ses ingestas de façon rigoureuse et utilise des moyens pour
dépenser les calories ingérées tels que la pratique des autovomissements ou
l’usage abusif de laxatifs. Sa conduite alimentaire particulière s’adapte le plus
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souvent pathologiquement à la suite des premières interventions des membres de
son entourage et cela peut l’entraîner parfois vers une escalade de conduites
alimentaires anormales qui sont inimaginables.
L’aménorrhée est toujours présente au cours de l’évolution. Elle peut être
primaire, mais la plupart du temps elle est secondaire. Elle peut précéder la
perte pondérale, mais s’installe le plus souvent pendant la période
d’amaigrissement. L’usage des contraceptifs oraux par certaines, avec le
saignement de retrait qu’ils provoquent, peut cacher une aménorrhée, symptôme
qui persistera le plus longtemps, durant des mois, voire des années,
Selon les auteurs, cette « triade » habituelle doit être exempte d’un trouble
psychiatrique majeur de la série psychotique.
L’anorexique présente des attitudes psychologiques particulières et des signes
physiques anormaux qui peuvent être d’une très grande gravité. Les critères
diagnostiques de Feighner (tableau 1) sont actuellement les plus retenus, il y
aurait cependant intérêt à les adapter à la réalité clinique actuelle. L’utilisation
des ces critères diagnostiques permet au médecin de poser un diagnostic
d’anorexie mentale de façon objective; il n’y a plus à recourir à une batterie
exhaustive des tests coûteux et nuisibles ni à procéder par élimination. Une
recherche biologique plus poussée est nécessaire lorsque la patiente présente
des symptômes qui ne font pas partie des critères spécifiques énoncé au tableau
1, telle la présence soit d’une fièvre accompagnant sa perte de poids, soit d’une
rectorragie, soit d’une grande asthénie (l’anorexique est habituellement
hyperactive, sauf quand elle atteint l’épuisement), etc.
Le mode de présentation de cette maladie peut prendre la forme simple de la
« triade » symptomatique décrite plus haut chez une adolescente fonctionnelle
sur les plans scolaire et social ou bien révéler une intensité pathologique plus
grave. Certaines anorexiques peuvent se présenter dans un état de cachexie
excessive avec une bradycardie extrême, une anémie, une hypotension et même
des troubles trophiques, ou encore elle peut présenter des désordres
électrolytiques graves tels qu’une alcalose métabolique avec hypokaliémie, une
intoxication à l’eau avec des crises de convulsions, etc. (Tableau 2)
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Tableau 1
Critères diagnostiques de l’anorexie mentale
❊ Âge d’apparition : avant 25 ans
❊ Perte de poids de 25% à partir du poids de départ
❊ Distorsion de l’attitude par rapport à l’alimentation se manifestant par :
❈ négation de l’état de maigreur
❈ engouement apparent pour la perte de poids et plaisir excessif pris au
refus de la nourriture
❈ désir d’atteindre une minceur extrême et de s’y maintenir
❈ manipulation excessive des apports alimentaires (calculs de calories,
diminution radicale des quantités ingérées, etc.)
❈ Absence de maladie somatique ou psychiatrique pouvant expliquer la
perte de poids
❈ Au moins deux des manifestations suivantes :
Aménorrhée, lanugo, bradycardie, périodes d’hyperactivité, épisodes de
boulimie, vomissements induits volontairement ou abus de laxatifs
Source : D’après Feighner et al., Archives of General Psychiatry, 1972, vol. 26, pp. 57-63.
Tableau 2
Exemples cliniques de complications associées avec l’anorexie mentale
Premier cas
Âge à l’arrivée : 16 ans et 11 mois
Perte pondérale : 33 %
Signes vitaux : R.C. : 28
T.A. : 80/T° : 35 ° C
Laboratoire : Hb: 8
Ht : 26, 6
V.G.M : 93, 5
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Deuxième cas :
Âge à l’arrivée : 19 ans
Inogramme: Na: 138 mEq/l
K: 2,6 mEq/l
Cl: 80 mEq/l
CO²: 46 mEq/l
Approche thérapeutique
L’accès au système de santé pour la patiente anorexique se fait par
l’intermédiaire du médecin qu’elle consulte rarement d’elle-même; en général,
c’est un membre de la famille ou une amie qui l’amène. Il arrive fréquemment que
son entourage s’inquiète de son état et qu’un membre de la famille appelle le
médecin pour s’informer d’un moyen de l’amener en consultation; celui-ci doit
alors expliquer la maladie en insistant sur l’importance de consulter un médecin;
dès lors, ce dernier peut fixer un rendez-vous à la patiente.
Au stade de la consultation avec l’anorexique, et après avoir terminé l’anamnèse
et l’examen physique, le médecin a la responsabilité de poser un diagnostic.
L’usage des critères de Feighner lui sera alors d’une très grande utilité. Une fois
cette étape franchie, le médecin explique la nature et l’histoire naturelle de
cette maladie à la patiente. Il est alors important, dans cet entretien, d’utiliser
les découvertes faites à l’examen physique (hypotension, bradycardie,
hypothermie, aménorrhée) pour lui signifier la gravité de son état et l’impact sur
son corps de sa conduite alimentaire pathologique.
Au cours de cette première consultation, il faut agir avec une certaine prudence
et être également conscient que les rythmes de changement, qui sont lents
durant l’adolescence, le sont davantage en cas d’anorexie. En plus de
poser un diagnostic, l’objectif de cette première consultation sera de
trouver le moyen de maintenir la patiente dans le plan de suivi que le
médecin lui aura proposé. À cause du grand nombre d’anorexiques qui
« n’accrochent pas » à une pris en charge psychiatrique ou en
décrochant très tôt il appartient au « somaticien », privilégié dans ce genre de
situation, d’essayer d’établir avec l’anorexique une alliance thérapeutique
positive. Par la suite, le médecin adapte le suivi de cette patiente en fonction de
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la gravité de son état. La plupart du temps, l’hospitalisation ne s’impose pas à la
première visite; il faut cependant revoir la patiente au bout d’une semaine pour
une deuxième consultation, afin de dresser un bilan depuis sa première
consultation et d’évaluer l’impact des premières recommandations.
Pour ce suivi, le médecin a intérêt à s’adjoindre d’autres personnes-ressources :
une diététicienne et un psychologue ou un psychiatre qui connaissent la
problématique de l’anorexie auxquels il fera appel en temps opportun; notons que
ce moment varie d’une patiente à l’autre. Il arrive qu’un médecin puisse être plus
à l’aise quand il obtient plus rapidement l’avis d’un autre intervenant. Il ne faut
pas alors hésiter à agir en conséquence et expliquer à la patiente que vous
l’adressez à un confrère afin d’obtenir une opinion qui pourra vous guider pour
établir votre plan de traitement et il faut dès lors convenir avec l’anorexique du
moment où elle vous reviendra.
Au cours des consultations, le médecin doit faire un bilan global de la santé de sa
patiente, en évaluant l’aspect physique : la pesée, la prise des signes vitaux et
l’examen physique global sont des gestes professionnels indispensables. Par la
suite, le médecin évalue la façon d’agir de la patiente sur les plans scolaire,
familial et social. Soulignons qu’il est des situations de stress qui peuvent être
accablantes pour certaines anorexiques et provoquer des rechutes ; c’est le cas
des changements de niveaux scolaires (du premier au deuxième cycle du
secondaire, du secondaire au cégep, du cégep à l’université), de la période des
fêtes qui les confronte à l’abondance de la table et aux rapports sociaux
obligatoires, deux « tâches » difficiles à accomplir pour une anorexique. Le
médecin peut ainsi aviser d’avance la patiente de ces situations et essayer de
trouver avec elle des moyens d’éviter que son état ne se détériore pendant ces
périodes. L’anorexique ayant tendance à s’isoler, le médecin abordera ce sujet
avec elle et essaiera de l’amener à établir et à entretenir des contacts avec des
amis hors du circuit familial. Le rôle du médecin est résumé au tableau 3.
Tableau 3
Rôles du médecin dans la prise en charge d’une anorexique mentale
✰ Accueillir la patiente et sa famille
✰ Poser un diagnostic
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✰ Convaincre la patiente de la nécessité d’une prise en charge thérapeutique
✰ Établir pour elle, et avec elle, un plan suivi adapté
✰ S’adjoindre d’autres personnes-ressources et coordonner leurs différentes
interventions
Hospitalisation de l’anorexique
Alors qu’il y a une dizaine d’années presque tous les cas d’anorexie mentale
étaient hospitalisés pour mieux les évaluer et faciliter leur prise ne charge,
aujourd’hui les critères d’hospitalisation sont précis et toute hospitalisation
d’une anorexique doit s’inscrire dans un plan de traitement spécifique.
Raisons de l’admission
L’expérience acquise depuis 12 ans auprès de cette clientèle nous a permis
d’identifier quelques-une des raisons de l’admission en milieu hospitalier dans une
unité pédiatrique de médecine de l’adolescence (tableau 4).
À noter que l’admission peut se produire à la suite de la première rencontre,
lorsque l’état clinique ou psychologique (ou les deux) de la patiente l’impose.
Traitement
Toute approche thérapeutique doit viser deux objectifs majeurs : d’abord, le
rétablissement d’un état nutritionnel normal et, ensuite, la résolution des
problèmes psychologiques et interpersonnels de la patiente.
Dès le départ, on utilise différentes approches afin de déclencher une reprise
de l’alimentation et une amélioration de l’état nutritionnel. La presque totalité
des patientes admises présente un état relationnel déplorables et des signes
vitaux largement au dessous de la normale. On prescrit du repos ainsi qu’un
arrêt des activités et, pendant les 48 premières heures, le médecin, la
diététicienne et le psychiatre rencontrent la patiente.
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Après cette période d’observation initiale, on recommande une rencontre de
l’équipe des intervenants avec les infirmières de l’étage et la mise au point d’un
plan personnalisé de traitement à suggérer à la patiente. Ce plan, qui comporte
plusieurs volets : médical, diététique, psychiatrique ou psychologique, doit
faciliter le développement de l’autonomie de la patiente.
Volet médical
La surveillance médicale comprend : la pesée le matin à jeun et en jaquette
d’hôpital ainsi que la prise des signes vitaux trois fois par jour dont une la nuit.
On demande une investigation biologique de base comprenant une analyse des
urines, une formule sanguine complète et un ionogramme. Selon l’état clinique de
la patiente, on peut demander d’autres analyses.
Volet diététique
On doit faire quotidiennement un bilan alimentaire de ce que la patiente ingère.
Les 48 premières heures permettent habituellement d’avoir une bonne idée de
ses choix alimentaires et de la quantité de calories qu’elle prend. Après
consultation avec la patiente, on fixe un objectif de poids raisonnable pour
obtenir sa collaboration. Chaque jour, la diététicienne la rencontre, ce qui
permet d’adapter régulièrement le régime diététique.
Si la quantité de calories ingérées est insuffisante, les menus seront augmentés
pour un laps de temps à déterminer avec la patiente. En cas d’échec, on ajoute
des apports caloriques, sous forme de préparations liquides contenant une diète
élémentaire. La quantité de ces apports supplémentaires varie en fonction de ce
que la patiente a pris au repas et de l’évolution de sa courbe pondérale. Quand
cette méthode échoue et que son état l’impose, il faut recourir à l’hyper
alimentation par voie parentérale.
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On doit cependant essayer d’éviter cette dernière étape, du fait qu’elle impose
un énorme stress à la patiente et que les risques associés à ce type de
traitement ne sont pas négligeables (infections, dépendance, manipulations de
toutes sortes).
Volet psychiatrique ou psychologique
Dans la mesure du possible, le psychiatre ou le psychologue doivent rencontrer la
patiente régulièrement. La thérapie peut être de type comportementale,
psychanalytique, cognitif, ou être une thérapie de soutien, ou encore une
combinaison de ces différentes sortes de traitement.
Ainsi, en fonction de l’évaluation et de l’attitude de la patiente, il est possible de
lui proposer toute une variété de thérapies psychiatriques. Quel que soit le
mode de traitement choisi, il va sans dire que les parents
restent concernés tout au long de l’hospitalisation, et que les
membres de l’équipe soignante doivent les rencontrer à un
moment ou à un autre. D’une façon générale, il est préférable
d’établir avec la patiente la liste des activités autorisées ou
interdites. Il n’est pas nécessaire de recourir de façon rigide
à des programmes de type comportemental avec des punitions
comme l’isolement complet, l’absence de visite, etc.
Toutefois, les sorties de fin de semaine sont habituellement
autorisées, à condition seulement qu’un gain de poids
acceptable ait été enregistré, ce qui constitue tout de même
une approche de type comportemental, nécessaire surtout au début de la prise
en charge.
Au début de l’hospitalisation, on doit fixer des objectifs thérapeutiques et
lorsqu’ils sont atteints, la patiente quitte l’hôpital. À la sortie, on lui présente un
schéma de prise en charge obligatoire. Soulignons qu’il est souhaitable que cette
continuité soit assumée par les intervenants qui l’ont suivie pendant son
hospitalisation et que la durée de celle-ci varie d’une patiente à l’autre, mais en
général, trois à six semaines suffisent pour amorcer une prise en charge qui se
poursuivra en externe.
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Il est souvent inutile de vouloir rétablir à tout prix un poids normal au cours de
l’hospitalisation, l’objectif de cette dernière étant surtout d’obtenir une
stabilisation ou une amélioration de l’état de la patiente (ou les deux) et d’établir
avec elle des contacts qui faciliteront par la suite un suivi en externe.
Tableau 4
Raisons de l’hospitalisation d’une anorexique mentale
❊ En présence d’une détérioration clinique ou métabolique rapide (ou des deux)
❊ En présence d’une bradycardie < 50 par minute ou de crise d’hypotension
orthostatique répétées
❊ S’il y a abus de laxatifs ou usage d’auto vomissements (ou les deux) avec
désordres électrolytiques
❊ Si la perte de poids est supérieure à 30 %
❊ S’il survient une détérioration de la situation socio psychologique
❊ Pour introduire un traitement psychiatrique ou faire le point sur une
psychothérapie en évolution
Contribution de la pharmacologie au traitement de l’anorexie mentale
Depuis quelques années, plusieurs recherches ont porté sur l’utilisation des
médicaments psychotropes dans le traitement de l’anorexie mentale. Garfinkel
et Garner on fait une intéressante revue extensive de la littérature médicale sur
ce sujet. Il s’en dégage que très peu de médicaments sont efficaces dans le
traitement de l’anorexie mentale. L’indication de chiorpromazine (Largactil) ne
se justifie que pour une minorité de patientes soit celles qui présentent une
grande anxiété face aux aliments et qui demeurent incapables de manger, après
avoir essayé les mesures traditionnelles de soutien. Les doses utilisées ne
dépassent pas 300 mg par jour.
L’utilisation avant les repas d’un tranquillisant mineur, tel le lorazépam (Ativan),
semble aider certaines patientes à recommencer à manger, mais cet usage doit
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se faire sur une courte période, afin d’éviter la dépendance. On a aussi utilisé
les antidépresseurs trycicliques, la L-dopa, la cyproheptadine, le métoclopramide,
le T.H.C; leur efficacité toutefois n’a pas été clairement démontrée.
Il n’existe donc pas, pour le moment, de substance de choix dans le traitement
de l’anorexie mentale; des études avec groupe de contrôle seront donc
nécessaires avant de pouvoir suggérer un médicament particulier.
Des
recherches récentes sur le contrôle de l’appétit ouvriront peut-être la voie à
d’autres approches pharmacologiques.
Au fil des années, les cliniciens réalisent que, même si la
symptomatologie présentée par les patientes est identique,
leur comportement et leur attitude face à une approche
thérapeutique varie beaucoup. C’est la raison pour laquelle il
faut être flexible dans le choix des modalités de
traitement. Voici quelques principes qui facilitent cette
approche :
❁ Les objectifs pondéraux exigés au départ exigés au départ doivent être
modestes, puisqu’il faut avant tout veiller à instaurer un climat de confiance
et de collaboration;
❁ Il faut éviter l’application de thérapies comportementales rigides dont les
effets, a court terme, sont bons, mais sont suivis en général à moyen et à long
terme soit de rechute ou d’un refus de poursuivre le traitement ;
❁ La psychothérapie qu’elle soit individuelle ou familiale, n’est jamais imposée à
tout prix dans un premier temps et elle n’intervient qu’au moment où les
réticences de l’adolescente et de sa famille (ou de l’une ou de l’autre) ont été
surmontées ;
❁ La stabilité de toute l’équipe thérapeutique est essentielle; d’une part, elle
permet des traitements de longue durée – il est de coutume de dire qu’on ne
parlera pas ni d ‘échec ni de succès du traitement avant quatre, voire cinq ans
de prise en charge! – et, d’autre part, elle autorise un échange continu
d’informations, si utile lorsqu’il s’agit d’éviter de se faire manipuler par la
patiente.
Cette souplesse de fonctionnement, essentielle dans l’approche des adolescentes
qui souffrent d’anorexie mentale, sera facilitée si l’on peut compter sur la
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présence d’une équipe pluridisciplinaire dont les membres peuvent se relayer ou
collaborer en fonction de l’évolution de chaque traitement.
REPÈRES
❈ Le tableau clinique courant est celui d’une adolescente entre 12 et 20 ans qui
présente les trois symptômes associés suivants : amaigrissement, anorexie,
aménorrhée.
❈ L’utilisation de critères diagnostiques de Feighner permet au médecin de
poser le diagnostic objectif d’anorexie mentale.
❈ Au moment de la première consultation, l’objectif du médecin sera, en plus de
poser un diagnostic, d’essayer de trouver le moyen de maintenir la patiente
dans le plan du suivi qu’il lui sera proposé.
❈ Le traitement d’une patiente atteinte d’anorexie mentale doit viser deux
objectifs : le rétablissement d’un état nutritionnel normal, puis, la résolution
de ses problèmes psychologiques et interpersonnels
Bibliographie
1-BRUCH, H. Eating disorders : obesity, anorexie nevrose, and the person within. Basic books,
New-York, 1973.
2-CRISP, A.H., Anorexie nevrose : let me be, Academic Press, New-York, 1980.
3-GARFINKEL, P.E., GARNER, D.M., Anorexia nervosa : a multidimensional perspective, BrunnerMazel, New-York, 1982.
4-BRUCH, H., L’Énigme de l’anorexie, La Cage Dorée, Presses universitaires de France, Deuxième
édition, 1983.
5-GARNER, D.M., GARFINKEL, P.E., Hand book of psychotherapy for anorexia nevrosa and
bulimia, The Guilford Press, New-York, 1985.
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6-JEAMMET, P., “L’Anorexie mentale”, Encyclopédie médico-chirurgicale, Psychiatrie, Paris,
1984.
Source : Le médecin du Québec, mars 1987, L’anorexie mentale à l’adolescence.
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