adulte + enfants

BULLETIN D’INSCRIPTION – ADULTE INDIVIDUEL
Votre inscription va être enregistrée informatiquement dans le logiciel de gestion des
médiathèques. Les informations recueillies sont à usage strictement interne. Elles font l’objet
d’une déclaration à la Commission nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). En vertu
de la loi « Informatique et liberté » du 06/01/1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification à ces informations, par simple demande auprès du personnel.
 Mme
 M.
[cadre réservé à la bibliothèque]
Nom : …………………………………………………………………………..
N° de carte attribué :
Prénom : ………………………………………………………………………
Enregistré par :
Téléphone fixe : … / … / … / … / …
Date : … / … / …
Téléphone portable : … / … / … / … / …
Abonné saisonnier 
Date de naissance : … / … / …
Adresse postale :
N° ………
Voie : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Complément : …………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ……………
Commune : …………………………………………………………………………………………………………..
Catégorie socio-professionnelle : …… (reportez-vous à la grille fournie pour indiquer le n°)
Adresse électronique :
…………………………………………………………………….@…………………………………………………………………….
 J’accepte de recevoir par mél à cette adresse des informations sur le réseau des
médiathèques
 J’accepte de recevoir par mél à cette adresse des notifications (avis de mise à disposition de
réservations, avis de retards) relatives à mon compte et / ou à celui de mes enfants.
 Je souhaite que l’historique de mes prêts et des prêts de mes enfants soit conservé par le
logiciel (liste des titres non visible)
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations fournies ci-dessus. J’atteste
avoir pris connaissance du règlement intérieur du réseau des médiathèques, je
l’accepte et confirme mon inscription pour :
 la consultation sur place de documents et le prêt de livres et magazines
 le prêt de DVD
 le prêt de CD
 l’utilisation du poste informatique incluant un accès à Internet
Signature :
BULLETIN D’INSCRIPTION – MINEURS ET PERSONNES SOUS TUTELLE
Je,
soussigné(e)
…………………………………………………………………………………………,
responsable légal(e), déclare avoir lu et accepté le règlement du réseau des
médiathèques, notamment les points concernant les mineurs, et confirme l’inscription
des personnes suivantes :
PERSONNE
1
PERSONNE
N° de carte attribué :
N° de carte attribué :
Enregistré par :
Enregistré par :
 Fille
 Fille
 Garçon
2
 Garçon
Nom : ………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………
Date de naissance : … / … / …
Date de naissance : … / … / …
 consultation sur place de documents et le prêt  consultation sur place de documents et le
de livres et magazines
prêt de livres et magazines
 prêt de DVD
 prêt de DVD
 prêt de CD
 prêt de CD
 utilisation du poste informatique incluant un  utilisation du poste informatique incluant un
accès à Internet
accès à Internet
Date : … / … / …
Date : … / … / …
Signature :
Signature :
PERSONNE
3
PERSONNE
N° de carte attribué :
N° de carte attribué :
Enregistré par :
Enregistré par :
 Fille
 Fille
 Garçon
4
 Garçon
Nom : ………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………
Date de naissance : … / … / …
Date de naissance : … / … / …
 consultation sur place de documents et prêt  consultation sur place de documents et prêt
de livres et magazines
de livres et magazines
 prêt de DVD
 prêt de DVD
 prêt de CD
 prêt de CD
 utilisation du poste informatique incluant un  utilisation du poste informatique incluant un
accès à Internet
accès à Internet
Date : … / … / …
Date : … / … / …
Signature :
Signature :