Livret de Poche du Résident en Service Social

Transcription

Livret de Poche
du Résident
en Service Social
Première Édition
2014
Rédacteur en chef
Daniel Duré, MD-MPH
Responsables de la rédaction
Médecine interne : Robin Tittle, Jacquelin P. Auguste, Daniel Duré
VIH : Daniel Duré, Alain Casséus, Pretanvil Jean Ainé, Kesner Francois
TB : Daniel Duré, Wisny Docteur
Chirurgie : Sterman Toussaint, Regis Emmanuel, Jude Milcé
Pédiatrie : Romain Jean Louis, Équipe Pédiatrique ZL et PIH
Dermatologie : Elise D. Toussaint
Amélioration de la Qualité : Joseph Jean Paul
Système d’information sanitaire : Jean Gregory Jerome
Révision grammaticale
Vernet Etienne
Collaborateurs
Fernet Leandre, Wesler Lambert, Vernet Etienne, Emily Dally, Paul E. Farmer,
Sophia Kostelanetz, Denis Venande, Fabiola Dieudonné, Roodeline Valcourt, Myrka
Amazan, Rejouit Jean Renold, Kesner Francois, Michelle Morse, Yvenide Decoste
Louis, Michelene Thernozier, Charles P. Almazor, Kerling Israel, Jean Claude Cadet,
Elsie Chalumeau, Sosthène Pierre, Jonas Eddy, Patrick Ulysse, Gregory Jérôme, Ralph
Ternier, Maxi Raymonvil, Milien Christophe, Martine André, Edgard Toussaint,
Prince Wishmid, Marcel Sauveur, Loune Viaud, Ramilus Saint Luc, et Ralph Blondelle.
Publié en Haïti par Zanmi Lasante/Partners In Health (PIH) et la Faculté de Médecine
et de Pharmacie de l’Université d’Etat d’Haïti (FMP-UEH). Sous réserve des droits de
PIH et de la FMP-UEH, cette publication peut être révisée, résumée, reproduite ou
traduite sans frais, à condition d’inclure tout droit d’auteur, marque de commerce ou
autre avis de droits de propriété à chaque utilisation. Toute publication ou utilisation
de cet ouvrage à des fins commerciales est interdite.
Conception graphique par Partners In Health.
Imprimé en Octobre 2014 à Boston, << The Fenway Group >>
ii Livret de Poche du Résident en Service Social
Préface du Vice Décanat de la Faculté
de Médecine et de Pharmacie (FMP)
de l’UEH
Le Décanat de la Faculté de Médecine apprécie hautement
la démarche innovante du staff de Zanmi Lasante qui a
eu l’heureuse idée d’élaborer ce livret de protocole pour les
résidents en service social.
Il va permettre de combler un grand vide et d’apporter des
réponses « haïtiennes » à des questions sanitaires haïtiennes.
Il sera la boussole du jeune médecin fraichement diplômé
sans grande expérience de terrain, faisant parfois face à des
cas complexes sans conseil d’un senior et/ou sans appui de
ressources paracliniques sophistiquées.
Ce livret va contribuer à la standardisation et ’harmonisation
des connaissances acquises dans nos facultés de médecine
et à leur application sur le terrain. Il fournira un langage
commun et une attitude sûre et efficace qui permettra
d’améliorer la qualité des soins au profit et au bien être
sanitaire de la population haïtienne.
Nous saluons encore cette œuvre de pionnier et espérons
qu’au fil des temps, il y aura des mises à jour systémique
et que ce livret deviendra un classique et pourquoi pas la
« Bible du résident » en service social.
— Dr. Jude Milcé
Vice Doyen de Médecine
de la FMP-UEH
Présentation de l’équipe de projet iii
Table des Matières
Présentation de l’Équipe de Projet..............................................................iv
Préface du Vice Décanat de la Faculté de Médecine
et de Pharmacie (FMP) de l’UEH.................................................................v
Table des Matières....................................................................................vii
Préface du leadership de PIH et de Zanmi Lasante.....................................ix
Préface de la Direction des Soins Cliniques de Zanmi Lasante/PIH...........xiii
Liste des Abréviations.............................................................................. xvi
Introduction de la Direction de Renforcement des Capacités,
Formation et d’Éducation Médicale.......................................................... xxi
Remerciement de la Direction de Formation de Zanmi Lasante/PIH........ xxv
Chapitre 1: Amélioration de la Qualité........................................................1
Chapitre 2: Système d’Information Sanitaire
et Maladie à Déclaration Obligatoire........................................................13
Chapitre 3: Pédiatrie.................................................................................21
Chapitre 4: Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)..........................97
Chapitre 5: Les Infections Sexuellement Transmissibles...........................183
Chapitre 6: Tuberculose..........................................................................191
Chapitre 7: Dermatologie.......................................................................209
Chapitre 8: Médecine Interne.................................................................239
Chapitre 9: Chirurgie..............................................................................337
Chapitre 10: Santé Mentale....................................................................355
Épilogue.................................................................................................373
Présentation de l’équipe de projet v
Préface du Leadership de Pih
et de Zanmi Lasante
La remise en questionnement de la formation de médecins
exclusivement centrée sur la technique a fait l’objet de
beaucoup d’ouvrages et demeure tout aussi bien un souci
commun à beaucoup de scientifiques et de chercheurs d’origine
divers et variée. En effet Flexner, Abraham Richard et al
(2012) questionne le comment de la formation des médecins ?
Il rejoint dans leur ouvrage le Dr Ary Bordes qui dans un
extrait de son avant-propos sur « L’évolution des sciences de
la Santé » prône comme indispensable pour la formation des
professionnels médicaux, une connaissance approfondie de
leur histoire, une meilleure compréhension de la mentalité de
leurs concitoyens et une perception plus claire des structures
de la communauté où ils vivent. Ces descriptions des contextes
historiques locaux, psychologiques, sociologiques corroborent
ce que Arthur Kleinman, (Professeur à Harvard University
Department of Anthropology) appelle la construction sociale
– « le petit monde local » (ou la moral locale) qui est l’une des
théories sociales constituant la fondation même des sciences
sociales développées par Peter Berger et Thomas Luckman
dans les années 1960.
De nombreuses suggestions sont faites pour une révision
des curricula de formation des médecins et autres
professionnels médicaux pour y introduire les sciences
sociales (Sociologie, économie, anthropologie) (Dr Jude
Présentation de l’équipe de projet vii
Milcé et al) mais aussi former des professionnels dans une
approche globale holistique qui tient comptes des priorités
du MSPP (Sante de la femme, TB/VIH, Enfants de moins
de 5 ans , les maladies sous Surveillance épidémiologique
etc… En ligne avec cet ordre de pensées, l’idée d’ un livre
de poche pour les Résidents en Service Social (RSS) peut
être retracée à Zanmi Lasante depuis 1997 quand on a
commencé à recevoir au complexe socio-médical de Cange
les résidents en Service social. Quelques années plus tard
on a commencé à revoir l’application dans les sites de MSPP
appuyés par ZL de l’utilisation appropriée des antibiotiques
sur des bases d’algorithme clinique qui était devenu un cours
dispensé par Prof. Paul Farmer à Cange dans l’orientation
des RSS quelques semaines après leur déploiement sur les
sites et la formation continue des médecins juniors. Ces
dernières 10 années , avec les Résidents venus d’horizons
universitaires différents tant en qualité qu’ en quantité ,
en vue d’harmoniser et de standardiser et il est devient
plus impérieux de bien roder nos jeunes professionnels à
travers un livret de poche comme guide dans leur pratique
quotidienne pour la gestion des pathologies auxquelles ils ont
auront le plus souvent face à faire face au cours de l’année du
Service social.
Si on parle de « guide « de boussole » » comme qualificatif de
ce livret de poche, on sait pertinemment que dans certains des
sites où se déroule le Service Social, nos professionnels juniors
sont livrés à eux-mêmes sans outils et moyens adéquats pour
une bonne pratique médicale adaptée à la réalité locale. Donc
ce livret répond à un vide immédiat à travers les multiples
algorithmes cliniques et divers protocoles de prise en charge
faciles à mettre en application. La nécessité de ce guide
est incontournable à divers égards 1) Vus les mosaïques
viii Livret de Poche du Résident en Service Social
d’ université à curricula et standard d’enseignement
différents 2) diminuer l’incertitude grandissante d’avoir
des diagnostics plus surs et une prise en charge appropriée
dans les institutions de sante 3) encourager l’utilisation des
connaissances à jour 4) d’aider nos professionnels juniors à
pratiquer une médecine holistique globale tenant compte des
contextes socio-culturels locaux 5) développer des habilités et
connaissances chez nos jeunes professionnels médicaux pour
pratiquer la médecine sociale.
Loin d’être exhaustif, et trop ambitieux , on s’est restreint
dans ce livret aux pathologies les plus souvent rencontrées en
Haïti et sous surveillance épidémiologique pour mieux armer
nos professionnels médicaux à apporter un diagnostic et une
prise en charge adéquat Donc cet ouvrage répondrait en ce
sens aux besoins des professionnels médicaux juniors plutôt
qu’ aux spécialistes expérimentés et constitue une réponse
rapide a un besoin qui était malheureusement chronique.
Pour l’instant cet ouvrage ne répond pas aux besoins de
toutes les catégories de Résident s en Service Social autres
que les médecins. Les autres catégories pourraient faire
l’objet d addendum plus tard et ou de livret particulier. Il n’en
demeure pas moins vrai que le grand défi que confronterait
pareil guide est de pouvoir en faire systématiquement une
mise à jour régulière et périodique au moins sur une base
annuelle. Mais dans le contexte de précarité dans lequel
le pays d’Haïti est plongé on doit penser intelligemment
et innover dans la façon de mettre à jour ces guides qui
serviront plusieurs générations de professionnels médicaux
existants et futurs…
— Leandre R. Fernet, MD, MMSc-GHD
Paul E. Farmer, MD, MPH, PhD
Présentation de l’équipe de projet ix
Références
Arthur Kleinman, What really Matters p 80–122.
Arthur Kleinman, The art of medicine. Four social theories for Global Health.
Lancet Vol. 375, May 1, 2010.
Ary Bordes, Evolution des Sciences de la Sante Avant-propos.
Jude Milcé, Au cœur du monstre : Revue de la Faculté de Médecine,
de Pharmacie et de l’Ecole de Technologie Médicale mai 2013.
Flexner, Abraham Richard, Isabelle, Saint André, Jean Paul,
Comment nos médecins sont – ils formés ? éd. Les Belles Lettres Paris 2012.
ISBN : 978-2-251-43028-7
x Livret de Poche du Résident en Service Social
Préface de la Direction des Soins
Cliniques de Zanmi Lasante/PIH
Le service social institué par l’Etat haïtien pour les jeunes
médecins, infirmières, techniciens laboratoires et pharmaciens
fraichement diplômés des facultés de Médecines et des écoles
des infirmières, est l’une des actions tangibles du Ministère de
la Santé Publique et de la Population (MSPP) qui répond à sa
mission principale de garantir des soins aux citoyens haïtiens.
Ces jeunes diplômés sont plus de 300 chaque année à se rendre
dans divers coins du pays pour apporter leurs services à nos
concitoyens. S’ils sont toujours partants et toujours prêts pour
ce geste patriotique, ils ne sont pas pourtant sans inquiétude
quant aux outils dont ils doivent se munir au cours du service
social face au problème de standardisation, d’uniformité dans
la prise en charge et opportunités d’apprentissage. Alors, je
félicite cette initiative novatrice du staff du Département de
Renforcement des Capacité, Formation et Education médicale
de Zanmi Lasante d’avoir travaillé en partenariat avec la
Faculté de Médecine et de Pharmacie pour développer au profit
de nos médecins résidents en service social cet outil, ce livre
de poche qui entend standardiser, dans le réseau ZL et dans
tout le pays, la prise en charge des pathologies prioritaires du
MSPP et celles les plus rencontrées en Haïti.
Le profil épidémiologique d’Haïti montre une certaine
complexité liée au fait que le pays est au carrefour de
2 poussées épidémiologiques différentes : l’une la plus ancienne
Présentation de l’équipe de projet xi
faite des pathologies infectieuses courantes : la fièvre typhoïde,
la malaria, la tuberculose, le VIH et nouvellement le cholera ;
l’autre poussée est faite des maladies non communicables à forte
retombée économique tel le cas du diabète et de l’hypertension
artérielle. Si la première poussée crée de longues heures
d’attentes de nos institutions sanitaires publiques, la seconde
ne fait que remplir nos espaces concentrés avec peu de staff et
peu d’équipes dans nos salles de médecine interne.
Du temps où je faisais mon service social à l’hôpital Bon Sauveur
de Cange, une localité très reculée du Plateau central, ma salle
d’hospitalisation avait toujours 2 ou plusieurs cas d’ostéomyélite
avec des cas rarissimes de diabète décompensé. Aujourd’hui, il
n’y a presque pas de cas d’ostéomyélite, tandis que les salles sont
bondées de cas de diabète, de décompensation cardiaque et des
cas d’accidents cérébraux vasculaires. Si le résident passe un
premier mois en salle, le mois prochain, il aura à faire face à de
multiples patients en ambulatoire se plaignant de toute chose et
ceux avec les pathologies infectieuses courantes. La tâche n’est
pas du tout facile pour le résident. Au réseau de Zanmi Lasante/
PIH, on reçoit plus d’une centaine chaque année, avec un
niveau d’aptitude et de compétence différente à qui une liste de
bouquins est tenue et on les encourage à les lire. Cependant, au
chevet du malade, on ne trouve pas aisément ce qu’on cherche.
Pour leur faciliter la tâche, Zanmi Lasante sous le leadership
de Daniel Duré, MD, directeur du Département de Formation,
lui-même ancien résident en service social dans le réseau de
Zanmi Lasante avec la collaboration des spécialistes seniors de
ZL et d’autres institutions telle que la Faculté de Médecine de
l’UEH, a accouché de ce produit. Ce livret n’a pas la prétention
de répondre de manière exhaustive à toutes les pathologies qui
rongent notre société, mais il va amplement aider le résident en
xii Livret de Poche du Résident en Service Social
service social par des informations et marches à suivre claires,
pour diagnostiquer et traiter nos malades aussi bien en soins
ambulatoires qu’en hospitalisation. Ce livret traite plus d’une
trentaine de pathologies les plus fréquentes chez nous.
En plus du côté purement médical, ce livret permettra aux
résidents en service social d’aborder le patient de manière plus
humaine et plus holistique. Il est doté d’un chapitre spécial pour
aborder le rapport médecin patient et le contexte rural dans la
pratique médicale. L’aspect psychosocial est exploré avec soins
car un traitement ne peut être complet que s’il est placé dans
le contexte psychosocial du patient. Pour répéter un terme de
notre mentor commun à Zanmi Lasante, « les résidents sont
ceux qui vivent à proximité des besoins », s’ils sont à proximité
des besoins, ils devront être munis d’outils les aidant à faire
face à ces besoins. Et, Dr Duré et son équipe ont apporté la pièce
manquante pour faire marcher le moteur, c’est ce livret, simple et
précis qui est l’œuvre commune d’une équipe multidisciplinaire
qui croit que la santé est un droit fondamental de tout un chacun
sans égard de leur statut socio-économique et qu’il est un devoir
pour les professionnels de la santé de lutter pour trouver les
moyens pour mieux servir les patients.
Ce livret qui rentre dans le cadre de cette lutte, se veut être
le premier de toute une série d’ouvrages qui vont apparaître
pour mieux encadrer les médecins et relie la science médicale
universelle au contexte du terroir.
La Direction Clinique de Zanmi Lasante salue cette initiative
en souhaitant bonne lecture à tous.
— Charles Patrick Almazor, MD-MPH
Présentation de l’équipe de projet xiii
Liste des Abréviations
3TCLamivudine
ABCAbacavir
ACQ
Amélioration Continue de la Qualité
AFADS
Acceptable, Faisable, Abordable,
Disponible et Sûre
AINS
Anti-Inflammatoires Non-Stéroïdien
AQ
Amélioration de la Qualité
AQ
Assurance Qualité
ASC
Agent de Santé Communautaire
ASP
Radiographie de l’Abdomen
Sans Préparation
ASPE
Aliment de Supplémentation Prêt à l’Emploi
ATPE
Aliments Thérapeutiques Prêt à l’Emploi
ATVAtazanavir
AZTZidovudine
BP-100
Type d’aliment thérapeutique prêt à l’emploi
BPCOBroncho-Pneumopathie
Obstructive Chronique
CA
Cancer, tumeur maligne
CAL
Centre de Santé a Lit
CDV
Conseil et Dépistage Volontaire
CHART
Caribbean HIV/AIDS Regional Training
CMV
Cytomégalovirus
CNLS
Commission Nationale de Lutte
Contre le SIDA
xiv Livret de Poche du Résident en Service Social
CPK
Créatinine Phosphokinase
CQ
Contrôle de la Qualité
CSB
Corn Soya Blend: Farine de Maïs et
Soya Précuite et Enrichie en Vitamines
et Minéraux
CSL
Centre de Santé sans Lit
DC
Décompensation Cardiaque
DOSS
Direction d’Organisation des
Services de santé
DOTS
Direct Observed Treatment – Short Course
DPM-MT
Direction de la Pharmacie du Médicament et
de la Médecine Traditionnelle
DSEAQ
Département de Suivi, d’Evaluation,
et d’Amélioration de la Qualité
ECGElectrocardiogramme
EFVEfavirenz
ETÉcart-Type
F 100
Lait thérapeutique utilisé pour la
seconde phase de traitement de la
malnutrition sévère
F 75
Lait thérapeutique utilisé pour la
phase initiale de traitement de la
malnutrition sévère
FAST ECHO
Focused Assessment with Sonoraphy for
Trauma ou Focused Abdominal Sonography
for Trauma
Présentation de l’équipe de projet xv
GHESKIO
Groupe Haïtien d’Étude du sarcome de
Kaposi et des Infections opportunistes
GQT
Gestion de la Qualité Totale
HAARTTraitements antirétroviraux
hautement actifs
HbHémoglobine
HBV
Hépatite B Virus
HCR
Hôpital Communautaire de Référence
HD
Hôpital Départemental
HEALTHQUAL
Programme d’Amélioration de la Qualité
des Soins de Santé
HIVQUAL
Programme d’Amélioration de Qualité des
services offerts aux Personnes Vivant ave le
Virus dÌmmunodéficience Humaine (PVVIH)
HSHôpital spécialisé
HTAHypertension artérielle
HU
Hôpital Universitaire
INHIsoniazide
INNTIInhibiteur non-nucléosidique de
la transcriptase inverse
INTIInhibiteur nucléosidique de
la transcriptase inverse
IOInfections opportunistes
IP
Inhibiteur de protéase
IRA
Infections Respiratoires Aiguë
IRM
Imagerie par résonance magnétique
xvi Livret de Poche du Résident en Service Social
ISO
Organisation Internationale
de Normalisation (International
Organization for Standardization)
ISTInfections sexuellement transmissibles
IVAInspection visuelle à l’acide acétique
IVGInterruption volontaire de grossesse
KcalKilocalorie
MAG
Malnutrition Aiguë Globale
MAM
Malnutrition Aiguë Modérée
MAS
Malnutrition Aiguë Sévère
MSPP
Ministère de la sante publique et
de la population
NVPNevirapine
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
ONUSIDAProgramme commun des Nations Unies sur
le VIH/SIDA
P/A
Indice du rapport Poids-Age
P/T
Indice du rapport Poids-Taille
PAM
Programme Alimentaire Mondiale
PB
Périmètre Brachial
PCIME
Prise en Charge Intégré de la Maladie
de L’Enfance
PCR
Polymérisation en Chaîne
(test de diagnostic)
PDCA
Plan, Do, Check and Act
PDSA
Plan, Do, Study and Act
PFA
Poids Faible pour Age
PIH
Partners In Health
Présentation de l’équipe de projet xvii
PNS
Programme de Nutrition Supplémentaire
PTA
Programme Thérapeutique Ambulatoire
PTFA
Poids Très Faible pour Age
PTME
Prévention de la Transmission
Mère-enfant
RESOMAL
Solution de Réhydratation pour
les Malnutris Sévères
SIS
Système d’Information Sanitaire
SNC
Soins Nutritionnels à base Communautaire
SNG
Sonde Naso-Gastrique
SSPE
Structure Sanitaire Premier Échelon
SSQH
Service de Santé de Qualité pour Haïti
TBTuberculose
TDFTenofovir
TMP-SMXCotrimoxazole
TSS
Technique de Supplémentation par Succion
UNICEF
Fond des Nations Unies pour l’Enfance
USN
Unité de Stabilisation Nutritionnelle
VIH
Virus d’Immunodéficience Humaine
ZL
Zanmi Lasante
xviii Livret de Poche du Résident en Service Social
Introduction de la Direction de
Renforcement des Capacités,
Formation et d'éducation Médicale
Autrefois, le service social concernait surtout les diplômés
de l’Université d’Etat d’Haïti (UEH) et quelques rares
professionnels de la santé formés ailleurs. Ce qui garantissait
une certaine unicité dans la pratique en ce qui a trait aux
protocoles de prise en charge. D’autres universités privées
contribuent actuellement à fournir en grande partie des
médecins, infirmières, etc. augmentant ainsi ceux de la Faculté
de Médecine et de Pharmacie de l’UEH. S’ajoutent aussi des
jeunes haïtiens formés dans les universités de la Caraïbe et
ailleurs. En se déployant dans nos principales institutions de
santé lors du service social, ils contribuent à l’amélioration de
la disponibilité des soins en augmentant le ratio professionnel
de la santé par habitant qui était en 2004 de 1.8 médecins pour
10.000 habitants, ce qui est très loin du standard de l’OMS soit
2 médecins pour 1000 habitants.
Certains jeunes professionnels ont été entrainés dans des
institutions d’un seul niveau du système sanitaire, alors que
l’approche préconisée actuellement en termes d’éducation
médicale consiste à initier les étudiants dans les différents
échelons du système de santé dans lequel ils vont évoluer.
Dans beaucoup de cas, le résident en service social pratique
sans supervision dans des endroits dépourvus de toutes
ressources. L’adaptation des connaissances acquises dans
les hôpitaux universitaires des grandes villes (Port-au-Prince,
Présentation de l’équipe de projet xix
Cap-Haitien, etc.) n’est pas toujours facile face à certaines
barrières sociolinguistiques dues aux variations lexicales et
culturelles du monde rural où la réalité des patients de « cabouli »,
« baille tourib » ou « Tilory » par exemple, leur porte à exprimer
leur sentiment, douleur, signes et symptômes dans un langage
qui éloigne le signifié du signifiant en priorisant le sens connoté
du signe linguistique pour traduire leur respect du médecin
interlocuteur ou pour se montrer socialisés. L’adaptation des
étudiants en provenance des écoles étrangères (St-Domingue,
Cuba, Ste Kitts, etc.) se révèle encore plus problématique vu
qu’ils sont moins exposés à ces variations intra culturelles.
Dans les 3 à 5 premiers mois, on remarque dans certains
réseaux sanitaires de MSPP co-administrés par Zanmi Lasante,
une difficulté à gérer les stock selon des quantifications qui ont
été faites suivant un modèle tenant compte des consommations
antérieures, de l’utilisation des services en tenant compte de la
population desservie, la prévalence/incidence des maladies et
aussi des paramètres socio culturels susceptibles de modifier
l’utilisation des services (activités socio-culturelles, 9 mois post
carnaval, saisons pluvieuses etc.). Au cours de cette période de
tâtonnement du résident, sans évidence de flambée de cas, par
exemple de paludisme, on observe une prescription massive de
chloroquine, d’autres fois l’utilisation de Ceftriaxone dans les
cas de gastro entérite simple, non compliquée. Ces reflexes des
jeunes médecins témoignent parfois un souci de ne pas passer
à côté du diagnostic en traitant à très large spectre et aussi du
courant médical auquel il a été exposé lors de sa formation.
Toutes ces difficultés socioculturelles, linguistiques, communicationnelles et médicales ont porté Zanmi Lasante
à trouver continuellement des solutions pour parer à ce problème
annuel. Pendant longtemps, une solide formation d’orientation
xx Livret de Poche du Résident en Service Social
en Service Social de ces résidents, accompagnement et
formations continues ont été les perspectives qui ont permis
d’apporter une réponse à ces écarts. A partir des évaluations
dans le réseau, cette année, une innovation s’est fait sentir ; ZL
conçoit un livret guide pour les RSS en général.
Ce guide de prise en charge peut être considéré comme une boussole
pour les jeunes médecins. Les protocoles proposés tiennent compte
de la réalité haïtienne, des pathologies les plus fréquentes, de la
disponibilité des médicaments essentiels et de certains examens
de laboratoire suivant un prototype des institutions du premier
niveau de la pyramide sanitaire. Ce livret inclue des chapitres sur
l’intégration du jeune professionnel en milieu rural, une initiation
à l’amélioration de la qualité suivant la technique de SantéQual,
le système d’information sanitaire et les maladies à déclaration
obligatoire, la prise en charge compréhensive du VIH, de la
tuberculose et de la malnutrition, l’approche syndromique des
infections sexuellement transmissibles (IST), autres pathologies
médicales et pédiatriques fréquentes, l’approche du patient
chirurgical aux urgences, la dermatologie et l’organisation des
références. Malheureusement l’obstétrique n’a pas été intégrée
dans cette première édition, cependant un comité y travaille déjà
pour la prochaine édition.
De bonnes dispositions ont été prises pour s’assurer du standard
des protocoles, fiables et en accord avec les normes actuelles.
Ces dits protocoles aideraient par des algorithmes clairs dans
l’anamnèse et la recherche des signes pathognomoniques ou
suggestifs des pathologies et/ou syndrome, tout en proposant
des schémas thérapeutiques.
Cependant, les recommandations pour les soins et les traitements
changent rapidement à la lumière de nouvelles évidences
Présentation de l’équipe de projet xxi
scientifiques. Il est donc de la responsabilité du professionnel
de la santé d’utiliser son meilleur jugement médical pour
déterminer les soins et les traitements appropriés à administrer
aux patients. L’éducation médicale continue doit être au centre
des priorités de cette année de service social pour garantir une
actualisation des connaissance en vue de mieux interagir avec
l’équipe multidisciplinaire dans l’intérêt des patients mais aussi
pour servir de lien académique entre l’année d’internat et celle
du résident de première année en spécialisation.
Nous espérons que ce guide de prise en charge sera très utile par sa
contribution dans l’amélioration des soins aux premiers niveaux
de la pyramide sanitaire et par sa promotion pour une utilisation
efficiente et rationnelle de nos maigres ressources, pour le plus
grands bien (rationalisation de la prescription de médicaments
surtout des antibiotiques, utilisation des examens de laboratoire
efficacement, rationalisation de la référence). Il pourrait aussi
aider les jeunes médecins à répondre en partie à l’attente de la
population qui en toute naïveté « aprè Bondye se doktè » place toute
leur confiance en eux pour garantir un minimum d’état de bien être.
Une bonne habilité clinique des jeunes médecins est à construire,
en incluant de bonnes impressions cliniques et de bon jugement
« la clinique ne ment jamais » Philippe D. Charles.
— Daniel Dure, MD-MPH
xxii Livret de Poche du Résident en Service Social
Remerciement de la Direction de
Formation de Zanmi Lasante/PIH
Remerciements spéciaux
• Dieu
• Le décanat et les vices décanat de la Faculté
de médecine de l’UEH
• Le Département de renforcement des capacités,
éducation médicale et formation de ZL
• Le Département de Suivi, évaluation
et d’amélioration de la qualité de ZL
• La Direction des programmes cliniques
de Zanmi Lasante
• Nos infatigables collègues accompagnateurs et
membres du noyau d’éducation communautaire de ZL
Il nous est très difficile de remercier individuellement tous ceux
qui ont permis la réalisation de cet ouvrage, en commençant par
le personnel de soutien de nos institutions qui accompagnent nos
résidents (le chauffeur étant celui qui lui a en primeur souhaite
la bienvenue en service social) jusqu’a la direction de la formation
du MSPP qui est charge de la répartition et de l’organisation
du service social en passant bien sur par le corps professoral
de la faculté qui a révisé une partie des protocoles et a guide
le développement des autres. Cependant, nous nous faisons un
devoir de remercier certaines entités et groupes comme :
Présentation de l’équipe de projet xxiii
• Le corps professoral de la faculté de médecine de l’UEH
• Les cliniciens de Zanmi Lasante
• Direction exécutive de Zanmi Lasante
• Bureau de Paul E. Farmer
• Direction du programme de spécialisation en Médecine
Familiale à HSN
• Coordination régionale de Zanmi Lasante (Plateau
central et Bas Artibonite)
• Direction générale et directoire académique de l’Hôpital
Universitaire de Mirebalais
• Direction sanitaire du Centre
• Le programme national de lutte contre le VIH (PNLS)
• Partners In Health (PIH Chief medical officer et
assistants)
• Personnel des centres nationaux de référence de la
prise en charge de la MDR-TB (Pavillon Tom White et
Pavillon Mgr Decosse)
• Unité de formation de Partners In Health/Boston
xxiv Livret de Poche du Résident en Service Social
Chapitre
Amélioration de la Qualité
1
Sommaire
I. Introduction
II. Concepts de base d’Amélioration de la Qualité (AQ)
III. Le modèle d’Amélioration Continue de la Qualité2
IV. Les principes fondamentaux de la méthodologie
d’Amélioration de la Qualité
V. La mesure et l’Amélioration de la Qualité (AQ)
VI. Les principaux outils d’amélioration de la qualité
a. Le brainstorming
b. Le logigramme ou organigramme
c. L e diagramme d’Ishikawa ou diagramme
de causes à effets
d. Le diagramme de Pareto
VII. Le cycle de PDSA
VIII. Références
I. Introduction
Depuis 2007, le pays s’est pourvu d’une méthodologie commune
de gestion de la qualité des services qui est basée sur l’approche
d’amélioration continue de la qualité. Ce programme fondé sur
le renforcement des systèmes, a été implémenté dans le cadre
du programme VIH (HIVQUAL) jusqu’en 2011. A partir de 2011
le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) et
ses principaux partenaires se sont mis d’accord sur la nécessité
d’étendre cette bonne pratique à l’ensemble des programmes
et services du système de soins, ce qui a donné naissance au
programme Santé Qual (HEALTHQUAL). Ce module destiné à
l’attention des résidents en service social vise à exposer l’essentiel
de la méthodologie tout en insistant sur les concepts généraux et
surtout les principaux outils d’Amélioration de la Qualité.
II. Concepts de base d’Amélioration de la Qualité (AQ)
Qualité
Ensemble des caractéristiques d'un produit (service de santé/
soin) qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins
exprimés et implicites (ISO 8402).1
Qualité des soins
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la qualité
des soins serait ; « une démarche qui doit permettre de garantir
à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques et
thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme
de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale,
au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque
iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de
procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur
du système de soins »1
2 Livret de Poche du Résident en Service Social
Assurance Qualité
Partie du management de la qualité visant à donner confiance
en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites
par l’élimination systématique des causes de non conformité
(ISO 9000).2
Amélioration continue de la Qualité
ISO 8402
Actions entreprises dans tout l’organisme en vue d’accroître
l’efficacité et le rendement des activités et processus pour
apporter des avantages accrus à la fois à l’organisme et à ses
clients. Cette démarche participative repose sur la mise en
place d’un cycle d’amélioration de la qualité selon le principe
proposé par Deming (ISO 8402).3
Contrôle de qualité
Le contrôle est une opération destinée à déterminer, avec
des moyens appropriés, si le produit (y compris, services,
documents, code source) contrôlé est conforme ou non à ses
spécifications ou exigences préétablies et incluant une décision
d’acceptation, de rejet ou de retouche.4
Gestion de la qualité totale
La qualité totale (Total Quality Management, TQM en anglais)
est une démarche de gestion de la qualité dont l’objectif est
l’obtention d’une très large mobilisation et implication de toute
l’entreprise pour parvenir à une qualité parfaite en réduisant
au maximum les gaspillages et en améliorant en permanence
les éléments de sortie (outputs).5
Cette démarche repose sur ISO 9004, norme qui sert de
document explicatif à la norme ISO 9001.
Chapitre 1  Amélioration de la Qualité
3
Processus
Une séquence d’étapes ou d’actions exécutée pour fournir un
service particulier et/ou délivrer un résultat spécifique.
III. Le modèle d’Amélioration Continue de la Qualité 2
Amélioration continue du système de
management de la qualité
Responsabilité
de la direction
Clients
(et autres
parties
interessees)
Exigences
Management
des ressources
Éléments
d'entrée
Clients
(et autres
parties
interessees)
Mesures, analyse
et amélioration
Réalisation
du produit
Satisfaction
Éléments
de sortie
Produit
IV. Les principes fondamentaux de la méthodologie
d’Amélioration de la Qualité
Principe 1 : « Le succès est réalisé quand on obtient la
satisfaction des clients »
Principe 2 : « La plupart des problèmes sont liés aux
processus et aux systèmes, et non aux personnes »
Principe 3 : « Les actions sont basées sur des données exactes
et mesurables »
Principe 4 : « Assurer l’amélioration continue à travers de
petits changements progressifs »
Principe 5 : « L’infrastructure améliore l’implémentation
systématique des activités d’amélioration »
Principe 6 : « Ne par réinventer la roue – Voler sans honte,
partager sans retenue »
V. La mesure et l’Amélioration de la Qualité (AQ)
La mesure et l’amélioration sont liées et constituent l’essence de
l’approche d’ACQ qui repose sur l’équilibre parfait et harmonieux
entre la capacité de mesurer et d’améliorer simultanément.
Selon Donabedian il existerait trois domaines clés de mesure
et/ou d’évaluation de la qualité :
Evaluation de la qualité (Donabedian)
structure
résultat
processus
Pour mesurer on peut recourir à deux types de données :
• Quantitative
––Combien, combien de fois, quel est l’effet ?
• Qualitative
––Comment est-il fait, comment fonctionne le système,
la satisfaction du patient, etc.
5
Ces données peuvent donc être utilisées pour mesurer les
différentes dimensions du concept qualité à travers des
indicateurs de qualité.
Indicateur de qualité
Un indicateur de qualité est un outil utilisé pour évaluer des
aspects spécifiques de soins et des services qui sont liés aux
meilleurs résultats de santé tout en étant compatibles aux
connaissances professionnelles courantes et répondant aux
besoins du client. Ils sont généralement représentés sous
forme de proportion :
Patients Eligibles
(Patients enrôlés en SP)
Dénominateur
(Patients ayant eu au
moins une visite)
Numérateur
(Patients mis
sous TAR)
VI. Les principaux outils d’amélioration de la qualité
C’est un ensemble d’outillage technique permettant d’analyser
les informations et prendre les décisions dans un programme
d’Amélioration de la Qualité.
A. LE BRAiNSTORMiNG
Méthode organisée pour développer une liste d’idées sur les
causes/solutions aux problèmes tout en permettant d’impliquer
beaucoup de gens dans la résolution des problèmes.
B. LE LOGiGRAMME OU ORGANiGRAMME
Un logigramme est une image de n’importe quel processus,
pouvant impliquer une séquence d’évènements, d’étapes,
d’activités, ou de tâches (Exemple : référence du CDV à la
clinique ; processus de sélection pour les ARVs). Il permet de
comprendre le processus, d’identifier les sources potentielles
de problèmes, de décrire les étapes du processus idéal, et de
faciliter la communication au sein de l’équipe.
7
C. Le diagramme d’Ishikawa ou diagramme
de causes à effets
Le diagramme d’Ishikawa est utilisé pour réaliser la
cartographie des variables qui peuvent influencer un problème,
un résultat, ou un effet. On l’appelle aussi méthode des 5 M
(Milieu, Méthode, Moyen humain, Moyen matériel, Matière).
M1
M2
Effet
M3
M4
M5
D. Le diagramme de Pareto
Le diagramme de Pareto illustre ce principe appelé « parétien »
ou « règle des 80 / 20 » suggérant que la plupart des résultats
proviennent d’un nombre restreint de causes, c’est-à-dire
qu’approximativement 80 % des effets sont dus à 20 % des
causes potentielles.
Représentation graphique du diagramme de Pareto
Effets de certaines interventions sur l'adherence des patients
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
98 %
100 %
93 %
80 %
81 %
60 %
60 %
35 %
70
40 %
50
42
20 %
24
10
Conversation Conversation Présence
Présence
Remise de
face à face
face à face
du patient
au groupe
brochures
avec un
avec un
à l'atelier
d'adherence educatives à
clinicien
membre du d'adherence
des pairs
l'intention du
personnel
consommateur
infirmier
Series 1
4
0 %
Autre
Series 2
9
VII. Le cycle de PDSA
La roue de Deming (de l’anglais Deming wheel) est une
illustration de la méthode de gestion de la qualité dite PDCA
(Plan-Do-Check-Act), ou encore PDSA (Plan-Do-Study-Act).
Ce principe est basé sur le changement progressif à partir de
tests successifs qui permet :
• D’augmenter votre confiance que le changement
aboutira à l'amélioration de votre organisation.
• D’apprendre comment adapter le changement aux
conditions de l'environnement local.
• De réduire au minimum la résistance quand vous allez
passer à l’exécution.
do
Intuitions
Théories
Idées
n
e
ne
A
S P
D
AP
S D
s
D
S
P
A
Changements
qui résultent
en une
amélioration
Application du
Changement
Tests de changement
à grande échelle
AP
S D
Tests de suivi
Test à une très
petite échelle
VIII. Références
1. Qualité des soins : définition, http ://www.santepublique.eu/qualite-dessoins-definition/(Page consultée le 22/04/2013).
2. Module Filipe « Qualité et gestion de production » Partie A « Vocabulaire
et concepts de base de la qualité » – Michel Invernizzi (CEA) Lexique –
Définitions Normalisées (ISO 9000).
3. Institut FranInstitut Français de la Démarche Qualité en Sante (IFDQS)
http ://www.ifdqs.org/site/index.asp.
4. Alain April, Claude Laporte : Assurance Qualité Logicielle 1 – concepts de
base, Hermes-Lavoisier; 2011, ISBN 9782746231474.
5. ISO 9004-4 :1993, Management de la qualité et éléments de système qualité
– Partie 4 : Lignes directrices pour l’amélioration de la qualité.
6. Paul Plsek’s teaching manual for “Methods and Tools of Quality
Improvement,” a course sponsored by the National Demonstration Project
on Quality Improvement in Health Care, helped inform this Tutorial.
7. Berwick, Donald M. et. al., Curing Health Care : New Strategies for Quality
Improvement, San Francisco : Jossey-Bass, 1990. See especially Resource
B : A Primer on Quality Improvement Tools (pp. 177–219).
8. Instructions for these and other tools are available on the website of the
Institute for Healthcare Improvement, http ://www.ihi.org/IHI/Topics/
Improvement/ImprovementMethods/Tools/.
11
Chapitre
Système d’Information
Sanitaire et Maladie à
Déclaration Obligatoire
2
Sommaire
I. Définition du SIS
II. But du SIS
III. Les Composantes du SIS
a. Les statistiques des ressources
b. La surveillance épidémiologique
c. Définition et importance de la surveillance
d. Liste des maladies à déclaration obligatoire
IV. Les statistiques des services
V. Processus de la gestion des données des statistiques
de service a. Autres sphères d’utilisation des données des
statistiques de service
VI. Le Suivi/Evaluation des projets
a. La Recherche Opérationnelle
b. L’Amélioration de la Qualité
I. Définition du SIS
C’est un ensemble articulé de moyens, de normes et de
procédures mis en place pour collecter, traiter, analyser et
interpréter de façon continue des données fiables, en vue de
produire des informations utiles pour prendre des décisions au
besoin à tous les niveaux dans le cadre de la planification, de
l’exécution, du suivi et de l’évaluation des activités sanitaires
(CESAG).
II. But du SIS
Le SIS a pour but de renseigner de façon ponctuelle et continue
sur l’état de santé de la population, sur les caractéristiques en
quantité et en qualité des ressources disponibles et sur toute
condition constituant une menace pour cette population en vue
d’orienter les politiques de santé vers des décisions efficaces
pour renforcer le système de santé.
III. Les Composantes du SIS
Le SIS repose sur trois piliers principaux qui sont :
• Les statistiques des ressources
• La surveillance épidémiologique
• Les statistiques de service
A. Les statistiques des ressources
Les statistiques des ressources gèrent les données relatives
aux ressources humaines, les ressources financières, les
intrants et les infrastructures sanitaires. Les informations
recueillies aident à la planification et à l’allocation rationnelle
des ressources.
B. La surveillance épidémiologique
La surveillance épidémiologique est un système mis en place pour
surveiller de façon régulière certaines conditions morbides dites à
déclaration obligatoire. Elle consiste à étudier la dynamique de
la dissémination de ces maladies dans une population donnée en
considérant les facteurs temps, espace et personne.
C. Définition et importance de la surveillance
Ces informations sont cruciales pour mener les investigations
sur les éventuelles épidémies et prendre des décisions vitales
pour contrôler ces dernières.
LISTE DE MALADIES ET PHENOMENES A METTRE SOUS SURVEILLANCE
Adoption par la réunion de travail delr et partenaires, mai 2013
Transmissibles
Non transmissibles
Declaration immediate
• Cholera
• Agression par animal suspecte de Rage
• Diphtérie
• ESAVI (Événements Supposés être
Attribuables à la Vaccination et à
l’Immunisation)
• Meningite paralysie flasque aigue
• Rougeole/rubeole
• Mortalite maternelle
• Syndrôme de fièvre
hémorragique aigue
• Syndrome de rubeole congenitale
• TIAC (Toxi Infection Alimentaire
Collective)
• Tout phénomène inhabituel
Declaration hebdomadaire
• Charbon cutané
• Autres fievres a investiguer
• Coqueluche
• Diarrhée aigue aqueuse
• Diarrhée aigue sanglante
• Fièvre typhoide
• Infection respiratoire aigue
• Tetanos
• Tetanos neonatal
Chapitre 2  Système d’Information Sanitaire
15
LISTE DE MALADIES ET PHENOMENES A METTRE SOUS SURVEILLANCE
Adoption par la réunion de travail delr et partenaires, mai 2013
Declaration mensuelle12
• Dengue
• Accidents
• Filariose
• Cancer de la prostate
• IST
• Cancer du col
• Lepre
• Cancer du sein
• Paludisme (malaria)
• Diabete
• Rage humaine
• Epilepsie
• Syndrôme ictérique fébrile
• HTA
• Tuberculose
• Maladies mentales
• VIH
• Malnutrition
• Violences
Les notifications peuvent aussi être faites, pour les maladies
à déclaration immédiate à la Direction d’Epidémiologie, de
Laboratoire et de Recherche du MSPP (DELR) à l’adresse
électronique suivante : [email protected]. Ou envoyer
des spécimens au laboratoire National de Santé Publique
à Delmas 33.
Flux de la notification des cas
Direction Epidémiologique MSPP
Département Sanitaire Local
UAS
Institution de Santé
Niveau Communautaire
IV. Les statistiques des services
Impliquant la gestion des données en vue de fournir des
informations sur les services fournis dans les différentes
institutions sanitaires et au niveau communautaire rapportant
à ces dernières.
Gestion des données
Données
brutes
Gestion des données
Informations
Pour aboutir à des décisions rationnelles et efficaces le système
de santé doit disposer d’un bon système de gestion des données
devant conduire à des informations fiables.
V. Processus de gestion des données
Le processus de gestion des données comprend 5 étapes
essentielles :
1. La collecte consistant à recueillir des données sur les
activités entreprises tant au niveau institutionnel que
communautaire. Cette étape est cruciale et les prestataires
qui collectent ces données sur des fiches doivent le faire
avec soin et de façon lisible.
2. La compilation consiste à transcrire et résumer les
données collectées sur des fiches dans des registres sur une
base régulière déterminée.
3. L’analyse/le traitement consiste à élaborer et calculer des
indicateurs à partir des données disponibles pour ensuite
17
les présenter de façon succincte sous forme de tableaux ou
de graphes.
4. L’interprétation consiste à expliquer les équivalences, les
différences et les changements observés de façon à identifier
des irrégularités et d’orienter la prise de décision.
5. La dissémination consiste à partager sous diverses formes
et à différents partenaires et intéressés les résultats des
analyses des données. Ceci peut être fait sous forme de
présentation orale, la soumission de rapports, dans des
bulletins, sur les sites internet, etc.
D’autres étapes intermédiaires comprendraient aussi la saisie
des données s’agissant de système informatisé, la vérification,
la validation etc.
A. Sphères d’utilisation des données
Outre l’utilisation des données à des fins stratégiques pour la
planification, l’allocation rationnelle des ressources, une bonne
gestion des données sert de base à des activités de suivi/évaluation
des projets, de recherches opérationnelles, d’évaluation de la
performance pour l’amélioration de la qualité des services, etc.
VI. Suivi/Evaluation de projet
Le SIS, impliquant une bonne gestion des données, constitue
une base essentielle pour conduire les activités de suivi/
évaluation des interventions/projets visant à prendre en charge
les problèmes de santé de la population.
Le suivi est la surveillance en routine des éléments clés des
résultats d’un projet via la tenue de registres, le reporting régulier.
En répondant à la question « sommes-nous sur la bonne voie de
l’atteinte de nos objectifs ? », le suivi aide les gestionnaires de
projet à déterminer – au cours de la mise en œuvre des projetsles domaines qui exigent un effort plus soutenu et à identifier
ceux qui pourraient contribuer à l’atteinte des objectifs du
projet. (CESAG).
L’évaluation est l’examen ponctuel du changement dans les
résultats visés par un projet. Elle tente d’associer un effet
ou un résultat particulier directement à une intervention au
terme d’une période.
En répondant à la question « avons-nous atteint nos objectifs ? »,
l’évaluation permet aux gestionnaires de projet de déterminer
la valeur/l’impact du projet spécifique sur la population
ciblée (CESAG).
A. La recherche opérationnelle
Les institutions utilisent les données issues du SIS pour
conduire des activités de recherche opérationnelle en vue de
fournir les évidences scientifiques nécessaires à influencer
les politiques de santé et à partager les bonnes pratiques en
matière de service de santé.
B. L’Amélioration de la Qualité
Les techniques d’amélioration de la qualité utilisent les
données issues du SIS pour mesurer à l’aide d’indicateurs de
proportion la performance des programmes en adressant les
lacunes et écarts identifiés (voir chapitre AQ).
19
FORME DE RÉFÉRENCE DES PATIENTS
N.B. : Veuillez contacter vos supérieurs (direction communale, UAS, ou DDS
pour avoir plus d’instructions sur le processus de notification appropriée).
Chapitre
Pédiatrie
3
Sommaire
I. Généralité sur la prise en charge pédiatrique
a. Admissions hospitalières
b. Gestion parentérale de fluides
c. Critères de transfert pédiatrique
d. Nourrissons à risque d’infection maternelle fœtale
e. L’évaluation et le triage
f. Douleurs abdominales
g. Déshydration et diarrhée
h. Fièvre
i. Symptômes respiratoires
II. Protocole des urgences pédiatriques
III. Bronchiolite
IV. Diarrhée, Vomissement, et Déshydration de l’Enfant
V. Drépanocytose
VI. Etat de mal épileptique
VII. Fièvre typhoïde
VIII. Glomérulonéphrite aigue
IX. Infection urinaire
X. Malnutrition aigüe sévère
XI. Méningite bactérienne
XII. Muguet et parasitose
XIII. Nez, Gorge, Oreille (ORL)
XIV. Paludisme
XV. Pneumonie bactérienne
XVI. Prévention de la transmission mère enfant (PTME)
(aspect pédiatrique)
XVII. Septicémie
XVIII.Syndrome néphrotique
XIX. Tétanos
XX. Tuberculose
XXI. Références
I. Généralité sur la prise en charge pédiatrique
A. Admissions hospitalières
Tout patient âgé de plus d’un (1) mois doit être reçu et examiné
par une infirmière immédiatement après son admission, puis
être réexaminé par un médecin dans les 12 heures suivant
l’admission, ou plus tôt à la demande de l’infirmière ou du
médecin traitant. L’infirmière doit appeler le médecin en vue
d’un examen au préalable en fonc des critères de transfert. Par
exemple : le médecin doit être appelé pour tout nouveau-né,
tout enfant présentant des convulsions ou ayant un besoin
d’oxygène, etc. Une fiche d’admission complète doit être
attachée à son dossier.
Soins quotidiens et fiches d’évolution
Le personnel infirmier doit prendre et enregistrer les signes
vitaux pour tous les patients hospitalisés au moins 3 fois
par jour. Il doit administrer et notifier tous les médicaments
prescrits dans le dossier médical, comme il a été ordonné.
Tous les patients hospitalisés doivent être examinés par un
médecin et avoir une fiche d’évolution attachée à leur dossier ;
ceci doit être réalisé tous les jours au moins une fois même
si l’état du patient est stable et au moins deux fois par jour
s’il est instable. Les patients admis depuis plus d’un mois ne
présentant pas de problèmes médicaux actifs, par exemple les
enfants abandonnés et autres cas sociaux, verront leur fiche
remplie et leurs ordonnances revues de manière hebdomadaire.
La fiche quotidienne suivra le format « SOEP » :
• Subjectif : historique intermédiaire
• Informations Objectives : examen physique ciblé,
résultats de laboratoire, etc.
• Évaluation : statut et/ou impression réexaminé(e) (s)
Chapitre 3  Pédiatrie
23
• Plan : toutes les ordonnances, y compris les changements
de médicaments, les tests de laboratoire supplémentaires
Sortie et autorisation de sortie
À la sortie, chaque patient hospitalisé recevra une feuille
médico-administrative attachée à son dossier.
B. Gestion parentérale de fluides
Ajouter en-tête au-dessus des 3 premières puces :
• Besoins liquidiens d’entretien
–– Nourrissons < 10 kg : 4 cc/kg/h [ou 100 cc/kg/j]
––Enfants 10 – 20 kg : 40 cc/h + 2 cc/kg/h pour chaque kg
> 10 kg [ou 1000cc + 50 cc/kg/j pour chaque kg >10 kg]
––Enfants > 20 kg : 60 cc/h + 1 cc/kg/h pour chaque kg >
20 kg [ou 1500 cc + 20 cc/kg/j pour chaque kg > 20 kg]
• Conversion
––Fluides totales pour 24 heures ÷ 24 = microgouttes/min
––Fluides totales pour 24 heures ÷ 72 = gouttes/minute
Omettre la phrase commençant par « solution = … » Et ajouter :
La solution d’entretien parentérale la plus appropriée chez
l’enfant est le dextrose 5 % NS 0, 225 % à 2 mEq KCl pour 100 ml.
Le potassium ne doit pas être ajouté jusqu’à ce que la production
d’urine soit établie. Exception faite pour le nouveau-né qui
à besoin d’électrolytes sans dextrose à 10 % pour les 2 – 3 premiers
jours de vie.
Remplacement de déficits hydriques
Les signes vitaux des patients, l’examen physique et le poids
doivent être étroitement surveillés. La vitesse de perfusion doit
être mesurée avec soin pour éviter une overdose en liquide,
surtout chez le petit enfant.
Dans des situations particulières de pertes continues, patients
chirurgicaux par exemple, le type de fluide perdu peut être utilisé
pour choisir une solution de remplacement qui soit appropriée.
• Pertes gastriques : une solution saline normale 0,45 %
• L’intestin grêle, la bile ou les pertes du pancréas : 0,9 %
de solution saline normale
• Brûlures : 0,9 % sérum physiologique ou lactate de Ringer.
25
Si ces solutions ne sont pas disponibles, elles peuvent être
mélangées à l’aide des solutions disponibles :
G10 % Fluide IV de G5 % et G50 %
(Utiliser pré-mélange G10 % si disponible, sinon utiliser la recette ci-dessous)
1. Enlever 28 ml du sac de 250 ml de G5 %
2. Ajouter 28 ml G50 % au sac de l'étape 1
3. Mélanger le sac pour obtenir du G10 %
G10 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G5 %, G50 %, et LR
3. Ajouter 60 ml LR au sac de l'étape 2
4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Lactate de Ringer
G10 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G10 %, G50 %, et LR
4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Lactate de Ringer
G10 % ¼ Saline Normale (SN) à partir de G5 %, G50 %, et SN
3. Ajouter 60 ml SN au sac de l'étape 2
4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Saline Normale
G10 % ¼ Saline Normale (SN) à partir de G10 %, G50 %, et SN
3. Ajouter 60 ml SN au sac de l'étape 2
4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Saline Normale
G12.5 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G5 %, G50 %, et LR
4. Mélanger le sac pour obtenir du G12.5 % ¼ Lactate de Ringer
G12.5 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G10 %, G50 %, et LR
4. Mélanger le sac pour obtenir du G12.5 % ¼ Lactate de Ringer
C. Critères de transfert pédiatrique
Dans un centre de santé, on devrait orienter tout enfant présentant
une maladie inconnue ou compliquée vers un pédiatre.
Les enfants présentant les conditions suivantes et répondant
aux critères suivants doivent être transférés dans un hôpital
offrant des services pédiatriques spécialisés :
• Un nouveau-né prématuré
• Détresse respiratoire
• Un nouveau-né pesant
moins de 1,5 kg
• Coma
• Un nouveau-né avec une
sévère hypoxie périnatale,
et suspect d’une septicémie
ou une infection
• Un nouveau-né avec une
jaunisse de 3ème catégorie
ou ictère prolongé
• Fièvre prolongée
d’origine inconnue
• Néphropathie
• Suspect de cancer
• Retard du développement
psychomoteur
• Anémie sévère
• Tétanos néonatal
• Maladies à déclaration
obligatoire (contre la
• Malformations congénitales
diphtérie, le tétanos,
• Tout enfant âgé de moins
la dengue, la rougeole,
de 3 mois ayant la fièvre
et la paralysie flasque)
• Suspect de méningite
• Drépanocytose (SS ou SC)
• La malnutrition aiguë
sévère avec complications
• Le diabète
• Cardiopathie congénitale
ou acquise
• Patients VIH-positifs
présentant une résistance
soupçonnée
• Asthme chronique
• La tuberculose
extra-pulmonaire
27
Les pathologies suivantes devraient être traitées au niveau du
Centre de Santé :
• Déshydratation
• Infections des voies respiratoires hautes
• Paludisme
• La fièvre typhoïde
• Infections des voies urinaires
• Simple malnutrition
• Otites
• Pharyngites
• Glomérulonéphrite aiguë
• Parasites intestinaux
• Mycoses
• Tuberculose pulmonaire
• Les nouveau-nés à risque du FMI
• Les nouveau-nés exposés à la syphilis ou le VIH
• Anémie modérée par carence en fer
Comment faire un transfert :
1. Communiquer avec l’équipe de l’établissement sanitaire
vers lequel vous souhaitez transférer l’enfant. Ils doivent
vous assurer qu’ils sont équipés pour recevoir le transfert
2. Stabiliser l’enfant avant le transfert ou donner lui des
soins d’urgence.
3. Rédiger la note de transfert avec toutes les informations
nécessaires, y compris le traitement commencé.
D. Nourrissons à risque d’infection
maternelle fœtale
Les nouveau-nés sont à haut risque d’infection en raison de leur
fonction immunitaire immature. Malheureusement, même de
graves infections peuvent être difficiles à détecter chez eux. Il
faut avoir un haut degré de suspicion et une marge restreinte
pour les traiter avec des antibiotiques. Ils sont fréquemment
traités pour une présumée septicémie en raison des facteurs de
risque même lors de la succion. Tout nouveau-né apparemment
en bonne santé qui présente des facteurs de risque peut être
traité à n’importe quel site de ZL. Ils devraient être transférés
dans un hôpital ayant un service de pédiatrie (Cange, St Marc,
Hinche). Si le nouveau-né présente des signes ou des facteurs
de risque de septicémie, avertir le médecin immédiatement et
commencer l’antibiothérapie IV.
Les facteurs de risque d’infection fœtale maternelle
comprennent :
• Fièvre maternelle (température > 38° C) pendant le
travail ou dans les 24 heures suivant l’accouchement
• Infection urinaire maternelle pendant l’actuelle
grossesse ou de la bactériurie
• Durée de rupture des membranes > 18 heures avant
l’accouchement
• Sensibilité de l’utérus ou liquide amniotique avec une
odeur fétide
• Diagnostic obstétrique de chorioamniotite
• Liquide amniotique teinté de méconium
• Réanimation à la naissance
• Procédures invasives
• Accouchement à domicile
29
Si le bébé présente un ou plusieurs de ces signes de danger
ci-dessous, organiser le transfert :
• Les signes vitaux anormaux
• Fièvre (température > 38° c), l’hypothermie (temp ° C)
ou l’instabilité de la température
• Tachycardie (HR > 180) ou bradycardie (HR < 80)
• Tachypnée (RR > 60) ou bradypnée (RR < 30) dont l’apnée
• Mauvaise perfusion : temps de remplissage capillaire
> 3 secondes, hypotension
• Une respiration anormale : essoufflement, grognements,
resserrement aiguë de la poitrine, battements des ailes
nasales ou apnée
• Couleur anormale : cyanose, pâleur, gris, tacheté, aigri,
érythémateuse y compris la région ombilicale
• Une activité anormale : tremblement, irritabilité,
convulsions, diminution du tonus musculaire, rigidité ou
réponse minimale à la stimulation, léthargie
• Alimentation anormale : mauvaise alimentation, distension
abdominale, vomissements récurrents, diarrhée, sinon une
hypo- ou une hyperglycémie inexpliquée
• Antécédents de convulsions
• Ictère
• Bombement de la fontanelle
• Bébé prématuré ou poids à la naissance < 2,0 kg
L’antibiothérapie recommandée :
• Au risque d’infection fœtale maternelle : ampicilline
et gentamicine.
• La durée du traitement : si le bébé est cliniquement
stable, traiter pendant 3– 5 jours
• Les antibiotiques qui couvrent des organismes gram
positifs et négatifs doivent être administrés ensemble
pour la même durée pour assurer un traitement adéquat
• Le choix de première ligne est l’ampicilline et la
gentamicine. La Gentamicine s’est avérée sûre
et efficace. Aux doses quotidiennes prescrites, la
gentamicine ne présente aucune complication rénale
chez les nouveau-nés avec fonction rénale normale.
Si l’enfant a suffisamment d’urine, n’arrêtez pas la
gentamicine avant l’ampicilline.
Tableau di dosage antibiotiques pour nouveau-nés
MÉdication
Ampicilline
dose/frÉquence
commentaires
≤ 14 jours
≤ 3 5 sem d'age gestationnel* ou
> 35 sem d'age gestationnel**:
—
50 mg/kg IV chaque 12 heures
> 14 jours
50 mg/kg IV chaque 6 heures
Gentamicine
≤ 14 jours
≤ 35 sem d'age gestationnel* ou
> 35 sem d'age gestationnel**:
4 mg/kg IV une fois par jour
> 14 jours
Utiliser la dose
nouveau-née
pendant le
premier mois
> 1 mois : 7,5 mg/kg IV une fois
par jour
*Si l'AG n'est pas connu utiliser le poids actuel ≤ 2,0 kg
**Si l'AG n'est pas connu utiliser le poids actuel > 2,0 kg
Chapître 5  Pédiatrie
31
E. L’évaluation et le triage
Signes de danger :
Obstruction des voies
respiratoires
Détresse respiratoire grave
Cyanose centrale
Signes de choc (mains froides,
pouls faible et rapide, recharge
capillaire > 3s)
Coma
Convulsions
Déshydratation sévère
(léthargie, les yeux enfoncés,
la turgescence pauvre)
Un patient arrive pour
evaluation et triage
Évaluer les signes
de danger
Téléphoner à
un médecin
immédiatement et
suivre le Protocol
d'Urgence
Oui
Sont les
signes de danger
présent ?
Non
Évaluation immédiate
par un médecin
(consultation
chirurgicale pour
traumatisme, brûlures,
d'autres conditions
chirurgicales)
Paramètres prioritaires :
Âge • Poids • Température
Présence d'une pâleur • Taille
MUAC • Œdème
Évaluer les paramètres
prioritaires
Oui
Évaluer les Signes de
Priorité
Non
Faire L'Histoire et Exam Physique
(Y compris le statut vaccinal, l'alimentation et la nutrition)
Ordonner les examens laboratoires si necessaire
Évaluer la plainte principale, aller à l'arbre diagnostique
approprié, et choisir le diagnostic approprié
Consulter le
protocol de
référence
Oui
Critères
de transfert
rencontré
Non
Hospitalisation
ou Traitement
ambulatoire
Signes de priorité : enfant
malade < 2 mois
À haute température
Traumatisme ou condition
urgente chirurgicale
Pâleur sévère
Empoisonnement
Douleur intense
Détresse respiratoire
Agité, irritable ou léthargique
Transfert urgent
Malnutrition
Œdème
Ambulatoire Commencer avec
le traitement
ambulatoire et
consulter les
protocoles
Hospitalisation
Commencer avec le traitement ambulatoire et consulter les protocoles
La condition du patient ameliore
Continuer le traitement et planifier l'exéat
Faire exéater et arranger
le suivi
32
La condition du patient n'ameliore pas
Réévaluer et reconsidérer le diagnostic
Reviser le traitment et
considérer un transfert
F. Douleurs abdominales
Patient souffrant de DOULEURS ABDOMINALES
Rechercher les signes de danger
Commencer les
soins de soutien
et consulter
IMMEDIATEMENT
le chirurgien
Oui
Oui
Suivre le
protocole de
malnutrition
Oui
Suivre le
protocole de la
drépanocytose
Oui
Suivre le
protocole du
syndrome
néphrotique
Oui
Suivre le
protocole de
l'hepatite
Suivre le
protocole de la
fiève typhoïde
Suivre le
protocole des
Vomissements/
Diarrhée
Signes
d'un abdomen
aigu ?
Non
Suivre le
protocole
d'émergence
Suivre le
protocole des
infections
urinaires
Non
Présente un
quelconque signe de
danger
Non
Évaluation de la
malnutrition
Non
Historique
de la drépanocytose
Non
Tumescence ?
Non
Oui
Symtomes de l'hepatite
Jaunisse
Douleur abdominale sévère au
niveau du quadrant supérieur droit
Manque d'appétit
Fatigue
Dysurie,
douleur au flanc
Non
Oui
Symptômes
de l'hepatite ?
Symtômes de la fièvre typhoïde :
Forte fièvre
Malaise
Maux de tête
Constipation ou Diarrhée
Taches de couleur rose sur la poitrine
Agrandissement de la rate et du foie
Bradycardie
Non
Oui
Abdomen aigu :
Douleurs abdominales persistentes
et intenses
Sensibilité
Défense musculaire (rigidité
de la paroi abdominal quand
l'abdomen est palpé)
Distention
Masse palpable
Vomissements bilieux (bile vert
foncé)
Vomissements de sang
Vomissements de matières fécales
Présence importante de sang dans
les selles
Absence de bruits intestinaux ou
hyperactivité de sons intestinaux
aigus
Tymphanique à la percussion
Maitite mobile à la percussion
Résultats des radiographies (si
radios possibles)
Peut présenter des signes d'état
de choc
Symptômes
de la fièvre
typhoïde
Non
Oui
Vomissements/
Diarrhée
Non
Suivre le protocole de la
parasitose et prodiguer
des soins de soutien

33
G. Déshydratation et diarrhée
Patient avec deshydratation
et/ou diarrhee
Évaluer les signes de danger
Non
Suivre le
protocole
d'urgence
Oui /Présent
Signes de
danger ?
Non /Absent
Évaluer la sévèrité de la
déshydratation
Plan A
Facteurs
de risque :
Sang dans les
selles
Suspicion de
la septicémie
Malnutrition
Âge < 6 mois
Signes de danger :
respiratoires
Cyanose centrale
Signes de choc
(mains froides, pouls
faible et rapide, recharge
capillaire > 3s)
Coma
Convulsions
(léthargie, les yeux
enfoncés, la turgescence
pauvre)
Plan B
Plan C
Évaluer les factueurs
de risque et le besoin
d'antibiotiques
Facteurs de
risque, sont-ils
présent ?
Oui /Présent
Admettre
Non /Absent
Sang dans les
selles ?
Exéater le patient
avec les SRO, zinc,
et les antibiotiques
(si indiqués)
Oui
Traiter
pour
Shigellose
Non
Diarrhée
aqueuse,
oderie ?
Oui
Traiter
pour
Cholera
Non
Diarrhée ≥ 2
semaines ?
Oui
Non
Ne donner pas d'antibiotiques
Traiter
pour
Giardia
H. Fièvre
Patient avec une FIÈVRE
Évaluer les signes
de danger
Sont les
signes de danger
présent ?
Non
Aller à l'Arbre
de Décision
RESPIRATOIRE
Oui
Signes de danger :
respiratoires
Cyanose centrale
Signes de choc
(mains froides, pouls
faible et rapide, recharge
capillaire > 3s)
Coma
Convulsions
(léthargie, les yeux
enfoncés, la turgescence
pauvre)
Oui
Plainte
respiratoire ?
Oui
Non
Raideur
de la nuque
ou fontanelle
bombée ?
Méningite
Non
Septicémie
Paludisme
Prendre les signes vitaux
Faire L'Histoire et Exam Physique
Localiser le problème –
En cas de fièvre isole, penser à la malaria
Peau/Tissus
Mous
Oreille/
Nez/Gorge
Extrémité
Cellulite
Otite
Mastoïdite
Pharyngite
Septique
Arthrites/
Ostéomyélite
Labs : UA,
Hgm, Widal
UA +
Pyélonéphrite
Non
Abdomen
Malaria
Cérébral
Abdomen
chirurgicale ?
Oui
Référence
chirurgicale
urgent
Non
Oui
Vomissement/
Diarrhée
Widal +
Aller à l'Arbre
de Décision
DÉSHYDRATION/
DIARRHÉE
La Fièvre Typhoïde
35
I. Symptomes respiratoires
Patient avec
PLAINTE
RESPIRATOIRE
Des signes de choc septique
Inconscient ou léthargique
Extremites froides
Lent remplissage capillaire
Pouls rapide :
• 2 mois-12 mois : > 160
• 1-5 ans : > 140
Signes de danger
Obstruction des
voies respiratoires
Détresse
respiratoire grave
Cyanose centrale
Signes de choc
(mains froides,
pouls faible et
rapide, recharge
capillaire > 3s)
Coma
Convulsions
Déshydratation
sévère (léthargie,
les yeux enfoncés,
la turgescence
pauvre)
Évaluer les signes
de danger
Commencer
oxygène
et appel le
médecin
Oui
Évaluer
pour le choc
septique
Non
Sont les
signes de danger
présent ?
Non
Traiter pour le
choc septique
- Un bolus
solute IV
- Antibiotiques
Oui
Continuer avec
l'evaluation
Oui
Corps étrange ;
pneumothorax
Début
brusque ?
Non
Durée
<2
semaines
Signes vitaux et examen physique avec l'auscultation
>2
semaines
Évaluer pour
le TB
Non
Poumons
clair
Rhume
Coqueluche
Ral
crepitant
Pneumonie
Insuffiance
Cardiaque
Sibilance
Oui
Broncholite
Non
Stridor
L'air diminué
ou absent
Croup
Corps
Étrange
Effusion
Empyema
Masse
Asthme
Examen
TB est
positif ?
Oui
Tuberculose
II. Protocole des urgences pédiatrique
Signes d’urgence
• Tous les enfants qui présentent l’un des signes d’urgence
suivants doivent être évalués et traités immédiatement :
• Obstruction des voies respiratoires
• Détresse respiratoire grave
• Cyanose centrale
• Signes de choc (mains froides ; remplissage capillaire
supérieur à 3 secondes ; pouls faible et rapide)
• Coma
• Convulsions
• Signes de déshydratation sévère à cause de la diarrhée
(léthargie, yeux enfoncés, retour très lent après
pincement de la peau – deux de ces signes).
Si les signes d’urgence se présentent
• Administrez le traitement (voir ci-dessous).
• Demandez de l’aide.
• Prélevez du sang pour des examens de laboratoire
d’urgence (glycémie, frottis sanguin, hémoglobine).
Envoyez le sang pour groupage et compatibilité sanguins
si l’enfant est en état de choc ou semble être gravement
anémique, ou présente un saignement sévère.
• Ne pas mobiliser le cou si possibilité de lésions du
rachis cervical.
37
Voies aériennes et respiration
Évaluation
• La respiration de l’enfant semble-t-elle obstruée ?
Regardez et écoutez pour déterminer si la ventilation est
faible lors de la respiration.
• Y a-t-il une détresse respiratoire grave ?
La respiration est très laborieuse, l’enfant utilise les
muscles auxiliaires de la respiration (hochements de
la tête), respire très rapidement, et semble être fatigué
souvent. L’enfant n›est pas capable de se nourrir à cause
de la détresse respiratoire.
• Y a-t-il une cyanose centrale ?
Y a-t-il une coloration bleuâtre/violacée de la langue
et de l’intérieur de la bouche ?
Diagnostic différentiel
• Aspiration d’un corps étranger (voir ci-dessous)
• Pneumonie
• Asthme
• Abcès rétropharyngé
• Croup
• Diphtérie
Traitement
Si aspiration de corps étranger :
• Gestion des voies respiratoires du nourrisson s’étouffant
(voir illustration OMS 3) :
––Placez le bébé sur votre bras ou votre cuisse,
la tête en bas
––Donnez 5 tapes dans le dos de l’enfant avec le talon
de la main.
––Si l’obstruction persiste, placer l’enfant en décubitus
ventral, tête en bas et administrer 5 tapes sur la
poitrine avec 2 doigts, un travers de doigt en dessous
du niveau du mamelon, sur la ligne médiane.
––Si l’obstruction persiste, recherchez toute obstruction
qui puisse être enlevée dans la bouche du nourrisson.
––Si nécessaire, répétez la séquence de tapes dans
le dos.
• Gestion des voies aériennes chez l’enfant > 1 an qui
s’étouffe) (voir illustration OMS 3) :
–– Donner 5 tapes dans le dos de l’enfant avec le talon
de la main, l’enfant étant assis, à genoux ou couché.
––Si l’obstruction persiste, réaliser la manœuvre de
Heimlich. Placez lènfant en position verticale,
placez vos bras autour du corps de l’enfant ; placez
un poing fermé juste en dessous du sternum de
l’enfant ; placez l’autre main sur votre poing et tirez
vers le haut en appuyant sur l’abdomen ; répétez
cette manœuvre de Heimlich 5 fois.
––Si l’obstruction persiste, recherchez toute obstruction
qui puisse être enlevée dans la bouche de l’enfant.
––Si nécessaire, répétez la séquence de tapes dorsales.
Si pas d’aspiration de corps étranger :
• Gestion des voies respiratoires (voir illustration OMS 4).
–– Donnez de l’oxygène au moyen de lunettes nasales ou
d’une sonde nasale (voir illustration OMS 5).
––Assurez-vous que l’enfant est chaud.
39
Circulation (en cas de choc)
Évaluation
• Vérifiez si la main de l’enfant est froide ; si c’est le cas :
––Vérifiez si le temps de remplissage capillaire est
supérieur à 3 secondes. Si le remplissage capillaire
prend plus de 3 secondes, vérifiez le pouls. Est-il faible
et rapide ? Si le pouls radial est fort et non rapide,
l’enfant n’est pas en état de choc. Si vous ne pouvez
pas sentir le pouls radial d’un nourrisson (moins d’un
an), prenez le pouls brachial ou, si l’enfant est couché,
le pouls fémoral. Si vous ne pouvez pas sentir le pouls
radial d’un enfant, sentez la carotide.
• Choc hémorragique
• Dengue avec syndrome de choc
• Choc cardiogénique
• Choc septique
• Choc associé à une déshydratation sévère
Traitement
• Arrêter tout saignement.
• Donner de l’oxygène au moyen de lunettes nasales ou
d’une sonde nasale (voir illustration OMS 5).
• Assurez-vous que l’enfant est chaud.
Si pas de malnutrition sévère
• Placez une voie veineuse et commencez rapidement à
administrer des liquides (voir illustration OMS 7).
• En cas d`échec de la voie veineuse périphérique, insérez
une voie intra-osseuse ou jugulaire externe.
Si malnutrition sévère et léthargie ou inconscience
• Donnez du glucose IV (voir illustration OMS 10).
• Insérez une voie veineuse et perfusez (voir illustration
OMS 8).
Si malnutrition sévère SANS léthargie ni inconscience
• Donnez du glucose par voie orale ou par
sonde naso-gastrique.
• Procédez immédiatement à une évaluation complète
et au traitement.
Coma/Convulsions / Léthargie / État
Mental Anormal
Évaluation
• Si l’enfant est dans le coma, vérifiez le niveau
de conscience :
A =alerte,
V =répond à la voix,
D =réagit à la douleur,
I =inconscient.
• Si l’enfant n’est pas éveillé et alerte, essayez de réveiller
l’enfant en lui parlant ou en lui secouant le bras. Si
l’enfant n’est pas alerte, mais répond à la voix, il est
léthargique. S’il n’y a pas de réponse, demandez à la
mère si l’enfant a été anormalement somnolent ou
difficile à se réveiller. Vérifiez si l’enfant réagit à la
douleur ou aux stimuli douloureux. Sìl ne réagit pas,
il est dans le coma (inconscient) et nécessite un
traitement d’urgence.
• Si l’enfant présente des convulsions, il y aura des
mouvements spasmodiques répétés s’il ne répond pas ?
41
Diagnostic différentiel chez l’enfant
• Méningite
• Paludisme cérébral
• Convulsions fébriles
• Hypoglycémie
• Blessure à la tête
• Empoisonnement
• Choc
• Glomérulonéphrite aiguë avec encéphalopathie
• Acidocétose diabétique
Diagnostic différentiel chez le nourrisson
• Asphyxie à la naissance, encéphalopathie hypoxique
ischémique, traumatisme à la naissance
• Hémorragie intracrânienne
• Maladie hémolytique du nouveau-né, ictère nucléaire
• Tétanos néonatal
• Méningite
• Sepsie
Traitement
• Gestion des voies respiratoires (voir illustration OMS 3).
• Si convulsions, administrer du diazépam ou du
paraldéhyde par voie rectale (voir illustration OMS 9).
• Positionnez l’enfant inconscient (voir illustration OMS 6).
• Donnez du glucose IV (voir illustration OMS 10).
Déshydratation grave (si l’enfant a la diarrhée)
Évaluation
• L’enfant a-t-il les yeux enfoncés ? Demandez à la mère si
les yeux de l’enfant sont plus enfoncés que d’habitude.
• Le pli cutané revient-il très lentement à la normale (plus
de 2 secondes) ? Pincez la peau de l’abdomen,
à mi-chemin entre l’ombilic et le flanc, pendant
1 seconde, puis relâchez et observez.
Traitement
Si PAS de malnutrition sévère
• Placez une voie veineuse et commencez rapidement
à donner des liquides (voir illustration OMS 11).
• Voir le protocole de la diarrhée.
Si malnutrition sévère
• Ne placez PAS de voie veineuse.
• Procédez immédiatement à la réhydratation orale,
voir le protocole page 46.
Signes de priorité
Si aucun signe d’urgence n’est trouvé, vérifiez les signes
de priorité
• Petit bébé : tout enfant malade de moins de 2 mois.
• Température : l’enfant est très chaud.
• Traumatisme ou autre situation chirurgicale urgente.
• Pâleur (sévère).
• Empoisonnement.
• Douleur (sévère).
• Détresse respiratoire.
43
• Agitation, irritabilité ou léthargie continue.
• Transfert (urgent).
• Malnutrition : amaigrissement visible et sévère.
• Œdème des deux pieds.
• Brûlures (majeures).
Les enfants présentant des signes de priorité nécessitent
une évaluation rapide pour déterminer le traitement qui est
nécessaire. Déplacer tout enfant qui présente un signe de
priorité à l’avant de la file d’attente pour qu’il soit évalué avant.
III. Bronchiolite
La bronchiolite est une infection des voies respiratoires
inférieures qui se manifeste généralement de façon saisonnière
et est caractérisée par l’obstruction des petites voies
aériennes, d’où la respiration sifflante. Elle est plus grave chez
les nourrissons.
Étiologie
Virus, surtout le VRS, mais également le virus de l’influenza
et les adénovirus. Il y a possibilité de surinfection bactérienne.
Manifestations cliniques
Les symptômes varient beaucoup, allant d’une toux légère,
d’une rhinorrhée ou d’une respiration sifflante à une
dyspnée grave, une mauvaise alimentation, de la léthargie ou
de l’hypoxémie.
Traitement
• Surtout de soutien, car il s’agit d’une maladie qui se
résorbe d’elle-même
• Hydratation IV si PO est impossible
• Oxygénothérapie en cas de besoin pour maintenir
la SaO2 > 92 %
• Aspiration si nécessaire
• Envisager l’administration de 0,15 mg/kg/dose (minimum
1,5 mg) de salbutamol en aérosol q20 mins x 3, puis q4h si
le traitement fait effet
––En l’absence de réaction à ce traitement, administrer
en aérosol 3 % NS q8h
• Administrer des antibiotiques contre la pneumonie
s’il y a une justification clinique.
• Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas malgré
l’oxygénothérapie, ou s’il s’aggrave tout à coup, effectuer
une radiographie pulmonaire ou un échocardiogramme
pour exclure la possibilité de pneumothorax.
45
IV. Diarrhée, vomissement, déshydratation
de l’enfant (oms)
Évaluer la déshydratation
Observation
Plan A
Plan B
Plan C
Condition
Bien, alerte
Irritable, fatigué
Léthargique,
flasque
Yeux
Normaux
Enfoncés
Très enfoncés
Larmes
Présentes
Absentes
Absentes
Bouche
Humide
Sèche
Très sèche
Soif
Boit
normalement
Assoiffé
Incapable de boire
Urines
Normales
Réduites
Minimales/
absentes
Respiration
Normale
Normale/rapide
Profonde
Pli cutané
Retour rapide
Retour lent
Retour très lent
Pouls
Normal
Normal/un peu
faible
Faible/non
palpable
Décision
Pas de
déshydratation
Légère
déshydratation
Déshydratation
sévère
Traitement
PLAN A
PLAN B
PLAN C
Plans d’hydratation
Plan A
1. Donner plu s de liquides que d’habitude pour éviter une
déshydratation. Les liquides peuvent inclure eau de riz
bouilli, lait maternel, eau, et solution de réhydratation
orale (SRO).
2. Donner beaucoup de nourriture pour éviter une
malnutrition. Continuer le lait maternel ou le lait habituel.
Si déjà alimentation solide, donner féculents, céréales,
légumineuses, et viande. Les aliments doivent être bien
cuits et écrasés. Ajouter 1 à 2 cuillerées à thé d’huile
végétale à chaque portion. Donner fruits, comme les figuesbananes par exemple, pour le potassium. Donner 5-6 repas
par jour. Après l’arrêt de la diarrhée, donner un repas
supplémentaire par jour pendant 2 semaines.
3. Retourner à la clinique si pas d’amélioration dans les 3 jours,
ou continuité de nombreuses selles liquides, de vomissements
répétés, peu de prise de boissons ou en cas de fièvre.
4. Donner SRO après chaque selle liquide :
Âge
Quantité
Prescrire
< 2 ans
50–100 ml
1 sachet/jour
2–10 ans
100–200 ml
1 sachet/jour
> 10 ans
À la demande
2 sachets/jour
• Si < 2 ans, donner 1 cuillerée à thé q 1–2 mins
• Si l’enfant est plus âgé, donner de fréquentes gorgées
à la tasse. Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes,
reprendre plus lentement (1 cuillerée à thé/2–3 min)
Plan B
1. Quantité spécifique de SRO à donner en 4 heures = poids en
kg x 75 ml. Si poids inconnu, estimer en fonction de l’âge :
< 4 mois
4–11 mois 12–23 mois 2– 4 ans
5–14 ans
> 15 ans
200–400 ml 400–600 ml 600–800 ml 800–1200 ml 1200–2200 ml 2200–4000 ml
2. Si l’enfant en veut davantage, donner plus.
3. Continuer l’allaitement maternel. Si nourrisson de moins
de 6 mois non allaité, donner aussi 100– 200 cc d’eau
pendant cette période.
47
4. Mère ou auxiliaires donnent 1 cuillère à thé q 1–2 mins,
ou, pour les enfants plus âgés, de fréquentes gorgées
5. Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes, puis reprendre
6. Après 4 heures, réévaluer besoin de plan A, B ou C.
Plan C
1. Débuter IV immédiatement.
2. Donner un total de 100 ml/kg de Ringer Lactate ou
de sérum physiologique, répartis comme suit :
< 12 mois
30 ml/kg en 1 h, puis 70 ml/kg en 5 heures.
Plus âgés
30 ml/kg en 30 min, puis 70 ml/kg en 2,5 heures.
• Si on ne peut pas placer une IV ou intra-osseuse,
placer une voie nasogastrique (NG) et commencer SRO/
NG : 20 ml/kg/h x 6 h (120 ml/kg au total)
• Si NG non tolérée, consulter un chirurgien pour
dénudation.
• Si sévèrement sous-alimenté, envisager PO/NG sauf si
en état de choc. Donner RéSoMal 5 cc/kg/h x 2 h, puis
5–10 cc/kg/h au cours des 4–10 heures suivantes (total
de 70–100 cc/kg en 12h)
• Si en état de choc, donner Ringer Lactate IV avec 5 %
dextrose (50 ml de D50 pour 1 litre de Ringer Lactate)
et 20 mEq KCl/litre, 15 ml/kg en 1 heure. Répéter si pas
d’amélioration du pouls et rythme respiratoire, puis passer
à RéSoMal PO ou par NG, 10 ml/kg/h en 10 heures.
• Réévaluer tous les enfants toutes les 1–2 heures,
changer de plan si indiqué.
• Donner SRO (RéSoMal si gravement sous-alimenté)
5 ml/kg/h dès que l’enfant est capable de boire.
Évaluer autres problèmes :
• Sang dans les selles :
––Exclure maladie péri-anale, puis traiter x 5 jours
avec antibiotiques pour Shigella
––Revoir dans 2 jours ; si diarrhée sanglante persiste,
changer pour deuxième antibiotique pour Shigella
x 5 jours
––Si échec deuxième médicament, envisager traitement
de l’amibiase avec 30 mg/kg/j de métronidazole
répartis en 3x/j x 10 jours
• Diarrhée liquide sévère : > 2 ans : suspicion de choléra
––Traiter déshydratation et donner érythromycine
12,5 mg/kg x 3f/j x 3 jours, zinc x 2 semaines
(< 6 mois : 10 mg/jour, > 6 mois : 20 mg/jour)
• Diarrhée pendant plus de 2 semaines : envisager
traitement de giardiase
––Métronidazole 30– 40 mg/kg ÷ 3f/j x 7–10 jours
Critères d’Admission/Observation :
• Plans B et C
• Sang significatif dans les selles
• Suspicion d’état septique
• Malnutrition concomitante
• Moins de 6 mois d’âge
Sinon, les parents peuvent être formés à donner Plan A à la
maison et à donner Zinc (< 6 mois : 10 mg/jour ou > 6 mois :
20 mg/jour) pendant deux semaines.
49
V. Drépanocytose
Aperçu des syndromes drépanocytaires
Les syndromes drépanocytaires sont causés par un défaut
génétique affectant la production de bêta-globine ; une
molécule qui entre dans la composition de l’hémoglobine.
Lorsqu’elle est désoxygénée, l’hémoglobine se polymérise,
déformant les globules rouges et augmentant leur adhérence
aux cellules endothéliales. Cela entraîne une diminution de
leur durée de vie (hémolyse) et des épisodes intermittents
d’occlusion vasculaire qui causent de l’ischémie tissulaire et
des dysfonctionnements aigus et chroniques des organes.
Manifestations cliniques importantes
• Hémolyse
• Anémie chronique
• Ictère
• Myélose aplastique
• Lithiase biliaire
• Croissance et développement sexuel retardés
• Occlusion vasculaire
–– Douleurs aiguës récurrentes (dactylite, douleurs
musculosquelettiques ou abdominales)
––Séquestration splénique avec asplénie fonctionnelle
(augmente le risque d’infections bactériennes,
surtout par des espèces encapsulées)
––Syndrome thoracique aigu
––AVC
––Hyposthénurie et énurésie
––Néphropathie chronique
––Priapisme
––Nécrose avasculaire
––Rétinopathie proliférante
––Ulcères de jambes
Diagnostic
Il faut envisager la drépanocytose dès que les manifestations
décrites ci-dessus apparaissent, en particulier, la splénomégalie
dès l’âge de 3 à 6 mois, l’anémie à l`âge de 6 mois et les
infections par des bactéries encapsulées.
Au laboratoire :
• Hémogramme : anémie normocytaire avec réticulocytose
(200 % à 300 % plus élevée que la normale), neutrophilie
et thrombocytose.
• Tests spécifiques :
–– Test de falciformation : un résultat positif indique la
présence d’HbS, mais ne permet pas de différencier les
patients portant le trait drépanocytaire de ceux qui
sont atteints de la maladie; le test pourrait produire
des faux négatifs chez les nouveau-nés et chez les
patients dont le taux d’hémoglobine fœtale est élevé.
––Électrophorèse de l’hémoglobine : nécessaire pour
un diagnostic précis. Peut être effectuée sur le
sang ombilical.
Traitement ambulatoire de la drépanocytose
Rendez-vous au moins tous les trois mois pour suivi de
traitement préventif et de sensibilisation des patients.
Suivi :
• Hématocrite, volume de la rate – tous les trois mois
51
• Numération des globules blancs, formule leucocytaire du
sang, numération plaquettaire et réticulocytaire – tous
les six mois
• Analyse d’urine et dosage de la créatinine – chaque année
• Dépistage de la scoliose – chaque année durant la puberté
Traitement préventif aux antibiotiques
• De 2 à 36 mois : Benzathine-pénicilline :
25 000–50 000 U/kg IM q 3– 4 semaines, ou pénicilline V :
125 mg PO 2 fois x/j.
• De 36 mois à 72 mois : Benzathine-pénicilline :
25 000–50 000 U/kg IM q 3 – 4 semaines, ou
pénicilline V : 250 mg PO 2 fois x/j.
• Plus de 72 mois : Les traitements peuvent cesser si
le patient est vacciné et sìl n’a été atteint d’aucune
infection réfractaire.
Immunisations
Antipneumococcique
Âge
(mois)
Doses
précédentes
< 24 aucune
Recommandations
• Vaccin antipneumococcique conjugué
à 7 ou à 13 sérotypes (VAPC)
• 2 à 6 mois : 3 doses, de 6 à 8 semaines
d’intervalle rappel à 12 et à 15 mois
• 7 à 11 mois : 2 doses, de 6 à 8 semaines
d’intervalle rappel à 12 et à 15 mois
• 12 à 23 mois : 1 dose
Âge
(mois)
Doses
précédentes
24 à 59 aucune
Recommandations
• VAPC : 2 doses, de 6 à 8 semaines
d’intervalle
• Vaccin polysaccharidique à 23 sérotypes
(Pneumo 23) : 1re dose au moins
8 semaines après la dernière dose de
VAPC 2e dose 3–5 ans après la 1re
24 à 59 4 doses de VAPC
Pneumo 23 : 1re dose au moins
8 semaines après la dernière dose de
VAPC 2e dose 3 à 5 ans après la 1re
24 à 59 1 dose de
Pneumo 23
• VAPC : 2 doses à 8 semaines
d’intervalle, en commençant 8 semaines
après la dose de Pneumo 23
• Pneumo 23 : 1 dose 3 à 5 ans après
la 1re
N.B. : Patient de plus de 6 ans non vacciné : administrer une dose
de Pneumo 23 ; administrer la seconde dose dans 3 à 5 ans.
Haemophilus influenzae
Âge
Recommandations
< 7 mois
4 doses, à 2 mois d’intervalle
7 à 11 mois
12 à 59 mois
N.B. : Patient subissant une splénectomie : administrer une nouvelle dose
de 7 à 10 jours avant l’intervention.
Méningocoque
Âge
Recommandations
À partir de 24 mois
1 dose ; répéter 5 ans plus tard
Supplément nutritif : 1 mg d’acide folique, une fois par jour.
53
Sensibilisation des parents et des patients.
• Optimiser la nutrition.
• Éviter la déshydratation, le froid, la fatigue et l’alcool.
• Prévenir les infections (vaccins, pénicilline, traitement
énergique contre le paludisme).
• Éviter les antihistaminiques, les barbituriques, les
diurétiques et les bronchodilatateurs.
• Consulter un médecin en cas de maladie ou de grossesse.
Prise en charge de complications spécifiques
Crise de douleur (crise vaso-occlusive)
Signes et symptômes cliniques
• Jeunes patients : douleurs aux extrémités et œdème de
la zone affectée.
• Patients plus âgés : douleurs à la tête, à la poitrine,
à l’abdomen et au dos.
Diagnostic
• Antécédents médicaux et examen physique
• Hémogramme
• Numération réticulocytaire
• Imagerie, selon les indications
Traitement
1. Hydratation : PO en cas de douleurs légères et d’absence
d’iléus, IV en cas de douleurs graves ou de présence
d’iléus. Donner 1,5 fois la quantité de liquide donnée à une
personne non déshydratée pendant 24 heures (exception :
syndrome thoracique aigu – risque d’hyperhydratation –
ne donner que la quantité normale de liquide).
2. Analgésiques* : donner des doses élevées à des intervalles
précis. Diminuer les doses sans espacer les prises.
L’objectif est le soulagement de la douleur en une heure.
3. Douleur légère : paracétamol (acétaminophène), 10–20 mg/
kg q4h ou ibuprofène, 10 mg/kg q4 à 6 heures.
a. Douleur moyenne : ajouter 1 mg/kg de codéine
PO, q4h.
b. Douleur forte : au lieu de la codéine, ajouter
0,1– 0,15 mg/kg de morphine IV, q1–2 heures.
4. Antibiotiques : envisager la possibilité qu’il y ait une
infection même si le patient n’a pas de fièvre; en cas de
doute, commencer le traitement au ceftriaxone ou
au chloramphénicol.
5. Prévenir l’hypothermie.
* Ne jamais donner de mépéridine (peut provoquer des
crises épileptiques).
Prise en charge de la fièvre
Risque supérieur d’infection bactérienne puisque le fonctionne
ment de la rate est altéré et que le patient manque d’opsonines.
Une déshydratation importante peut survenir rapidement et
entraîner une acidose et une augmentation de la falciformation.
Si l’apport par voie orale est insuffisant, l’hydratation doit
être effectuée par IV. L’âge, l’état clinique et la température
du patient ainsi que la disponibilité du traitement et du suivi
influenceront le plan de soins.
Possibilité de poursuivre les soins en clinique externe si le
patient semble bien se porter, que sa température est ≤ 38,5 °C,
que la cause de la fièvre est connue et que le traitement et le
suivi nécessaires sont disponibles. Sinon :
• Hospitalisation du patient pour investigation
55
• Administration d’antibiotiques IV • Observation
Diagnostic
• Hémogramme, numération des réticulocytes
• PCR
• Imagerie, selon les indications
• Dans la mesure du possible et selon les indications,
mise en culture de fluides sanguins et de ponctions des
articulations et des os
Traitement
• Traiter S. pneumoniae, les staphylocoques,
H. influenzae, les salmonelles, E. coli :
–– Ceftriaxone : 50–100 mg/kg ÷ q12– 24 heures (limite
de 2 g) ou
––Céfotaxime : 200 mg/kg/jour ÷ q6– 8h ou
––Chloramphénicol : 50 mg/kg/jour ÷ q6h ET
ampicilline : 400 mg/kg/jour ÷ q6h.
• Cas d’ostéomyélite présumé : céfazoline, 100 mg/kg/jour
÷ q6 – 8 heures ET céfotaxime :
–– 1 mois –12 ans : 100 – 200 mg/kg/jour ÷ q6 – 8 heures;
––> 12 ans ou > 50 kg : 2 g q4– 6h (limite de 12 g/jr).
Prise en charge en cas de séquestration splénique
Une accumulation excessive de sang dans la rate survient chez
50 % des patients drépanocytaires S/S de moins de trois ans.
Peut également se produire chez les patients plus âgés atteints
de drépanocytose de type S/C et S/Bêta0/Thal, souvent associée
à une infection virale. Les infarctus spléniques cumulatifs
entraînent l’asplénie fonctionnelle, souvent avant l’âge de
cinq ans.
Irritabilité, léthargie, fatigue, douleurs abdominales, pâleur,
tachycardie, splénomégalie, hypovolémie aiguë ou choc
hypovolémique.
Diagnostic
• Hémogramme (baisse du taux d’Hb 2– 3 g/dl par rapport
au taux de base)
• Numération plaquettaire (thrombopénie)
• Numération réticulocytaire (de 400 % à 500 %
supérieure à la normale)
• Dépistage d’infections, s’il y a lieu
Traitement des crises aiguës
• Rétablissement du volume sanguin périphérique
au moyen d’une solution intraveineuse (solution
physiologique ou solution de Ringer)
• Transfusion de 10 ml/kg de CGR
• Administration de ceftriaxone : 50–75 mg/kg/jour en
attendant les résultats du dépistage d’infection.
S’il s’agit d’une crise récurrente, procéder à une splénectomie
une fois la crise résorbée.
Prise en charge en cas de séquestration hépatique
Peut survenir chez les patients de tous âges; pas aussi grave
que la séquestration splénique.
57
Douleurs abdominales, ictère, hépatomégalie.
Diagnostic
• Hémogramme
• Numération plaquettaire
• Épreuves de fonction hépatique
• Dépistage de l’hépatite B
Traitement
• Hydratation par voie intraveineuse
• Analgésiques
• Antibiotiques (transfusion si le taux d’Hb < 6 g/dl)
Prise en charge en cas de crise aplasique
Pâleur, léthargie/malaise, syncope, céphalée, fièvre, infection
récente des voies respiratoires supérieures.
Diagnostic
• Hémogramme
• Résultats des tests en laboratoire, chute du taux d’Hb
à 3– 4 g/dl sans réticulocytose
Traitement
Transfusion de 10 ml/kg de CGR.
Prise en charge en cas de syndrome
thoracique aiguë
Plus fréquent chez les patients âgés de plus de huit ans.
Dans 50 % des cas, le syndrome est provoqué par une embolie
graisseuse causée par la nécrose médullaire, surtout chez
les patients souffrant de douleurs osseuses vaso-occlusives
concomitantes ou ayant déjà subi ce type de douleur.
Plus rarement, il est causé par une infection (Haemophilus
influenzae, pneumocoques, staphylocoques, salmonelles,
mycoplasmes, chlamydia) ou par l’hypoventilation, ou
survient en période postopératoire. Les crises récurrentes sont
associées aux maladies pulmonaires restrictives chroniques, à
l’hypertension pulmonaire et au cœur pulmonaire.
Douleur thoracique, fièvre, tachypnée, tachycardie, toux (à un
stade plus avancé de la maladie).
Diagnostic
• Hémogramme
• Radiographie pulmonaire
• Hémoculture si possible
• Résultats des tests de laboratoire/des radiographies –
chute du taux d’Hb ou de plaquettes. Consolidation
pulmonaire diffuse, lobaire ou bilatérale diffuse.
Le patient peut présenter un épanchement pleural.
59
Traitement
• Oxygénothérapie pour maintenir la SaO2 > 92 %.
• Hydratation d’entretien par IV (ne pas trop hydrater).
• Nébulisation de bronchodilatateurs q4h.
• Antibiotiques
––Ceftriaxone (ou céfotaxime), 50–100 mg/kg ÷
q12–24 h ET
––Erythromycine 50 mg/kg ÷ q8h (ou azithromycine
12 mg/kg/j x 5 jours, si disponible).
• Transfusion de 10 ml/kg de CGR si SaO2 faible ou
hématocrite inférieur à la normale.
Référer pour exsanguinotransfusion si le patient ne réagit pas
à la transfusion simple, souffrant d’hypoxémie grave et dont
l’état se détériore rapidement.
En cas de suspicion d’atteintes du SNC : infarctus/hémorragie/
AVC (crises épileptiques, ataxie, dysarthrie ou aphasie,
faiblesse, troubles visuels, hémiparésie ou monoparésie,
paralysie), il faut référer aussi.
Prise en charge en cas de priapisme
Érection persistante involontaire du pénis, qui se produit
généralement chez les enfants de plus de cinq ans.
Diagnostic
Traitement
• Hydratation, analgésie, cathétérisme vésical
• En l’absence d’amélioration, consultation chirurgicale
pour drainage des corps caverneux (Effortil si disponible,
10 mg par injection intracaverneuse).
Remarque sur la prise/la disponibilité de l’hydroxyurée
Recommandée en cas de crises de douleur fréquentes et
intenses, de syndrome thoracique aiguë, d’accidents vasoocclusifs graves ou d’anémie grave prolongée chez les
nourrissons de 9 à 18 mois. Posologie de départ : 15 mg/kg,
ajuster 5 mg/kg à la fois toutes les 6 à 12 semaines. Réaliser
ensuite un hémogramme et des épreuves de fonction hépatique
et mesurer le taux de créatinine. Cesser l’administration en
cas de neutropénie modérée ou de thrombopénie < 80 000/mm3.
La dose maximale de 30 mg/kg/jour peut être administrée
indéfiniment tout en continuant l’évaluation.
VI. État de mal épileptique
Grave, voire possiblement mortel, l’état de mal épileptique
nécessite une intervention immédiate. Cet état peut être une
complication liée à une maladie aiguë, ou encore être associée à
l’épilepsie : 10 % à 20 % des enfants atteints d’épilepsie vivent
au moins un épisode d’état de mal épileptique.
Évaluation clinique
Recueillir rapidement les antécédents, en mettant l’accent sur
les causes habituelles : fièvre, infection du système nerveux
central (SNC), trauma, trouble métabolique (diarrhée), dose
d’anticonvulsivants sous le seuil d’efficacité thérapeutique
et toxines.
61
Traitement
• De 0 à 5 minutes
–– Vérification des voies respiratoires, de la respiration
et de la circulation, et surveillance des signes vitaux
––Oxygénothérapie
––Perfusion IV ou IO
––Vérification de la glycémie et correction de
l’hypoglycémie s’il y a lieu (administration de
2– 4 ml/kg de solution à 25 % de dextrose IV)
––Analyses au laboratoire :
§§ Électrolytes et hémogramme
§§ Si possible, calcémie, magnésémie, explorations
rénales, bilan de fonction hépatique, concentrations
d’anticonvulsivants, dépistage toxicologique
§§ Hémoculture si une infection est suspectée
Examen physique et neurologique rapide
• De 5 à 10 minutes – Début du traitement pharmacologique
––Diazépam : 0,2–0,5 mg/kg IV (0,5 mg/kg par voie
rectale), pour une dose maximale de 6 à 10 mg.
Le médicament fait effet en peu de temps soit
10 à 20 secondes, mais peut agir seulement pendant
2 minutes. Peut être administré à nouveau après
5 à 10 minutes.
• De 15 à 35 minutes – Si la crise se poursuit, administrer
une dose d’attaque des médicaments suivants
––Phénobarbital : 15– 20 mg/kg IV, administré
lentement (ne pas dépasser 1 mg/kg/min).
Peut causer une dépression respiratoire, surtout
après l’administration de benzodiazépines; ou
––Phénytoïne : 15–20 mg/kg IV, administré lentement
(ne pas dépasser 1 mg/kg/min). Peut causer
de la douleur et des lésions aux tissus en cas
d’extravasation. Possiblement contre-indiquée en
cas d’ingestion de toxines, car la phénytoïne est
fortement liée aux protéines.
• Après 45 minutes – Si la crise se poursuit
–– Administration d’une dose d’attaque du médicament
non encore administré (phénobarbital ou
phénytoïne); ou
––Administration d’une dose additionnelle de 5 mg/kg
de phénobarbital q30 mins, pour une dose maximale
de 30 mg/kg; ou
––Administration d’une dose additionnelle de 5 mg/kg
de phénytoïne; ou
––Possibilité d’administrer 20– 40 mg/kg de
valproate IV, dilué en parts égales avec du soluté
physiologique, pendant 5 à 10 minutes. Répéter au
besoin après 10 à 15 minutes.
VII. Fièvre typhoïde
Signes cliniques
Forte fièvre, bouche sèche, anorexie, vomissement, hépatomégalie,
diarrhée, douleurs abdominales, bradycardie relative, pâleur,
splénomégalie, constipation, céphalées, jaunisse, obnubilation,
toux sèche, taches rosées.
Complications
Iléus, péritonite, perforation de l’intestin, hémorragie intestinale,
myocardite, encéphalite, ostéomyélite.
63
Diagnostic
Hémoculture, NGB [leucopénie relative], test de Widal
(pas assez fiable).
Traitement
Basé sur les réactions allergiques si connues.
• Si non gravement malade :
––Amoxicilline 80–100 mg/kg/j PO, ÷ q8h x 14 jours ou
––Chloramphénicol 75 mg/kg/j PO, ÷ q6h x 14 jours ou
––Triméthoprime-sulfaméthoxazole 8 mg/kg/j PO,
÷ q12h x 14 jours
• Si gravement malade :
––Ceftriaxone 75 mg/kg/j IV, q24h x 7–10 jours ou
––Ampicilline 200 mg/kg/j IV, ÷ q6h x 10 jours ou
––Chloramphénicol 75 mg/kg/j IV, ÷ q6h x 10 jours
VIII. Glomérulonéphrite aiguë
Lésion glomérulaire due à des complexes immuns. En Haïti,
surtout après infections à streptocoque bêta hémolytique du
groupe A, 1–3 semaines après infection pharyngée, 3–6 semaines
après infections de la peau. Le plus souvent après infection de la
peau. Surtout chez les 5–12 ans, rare < 3 ans.
Signes et symptômes
• Anasarque : le plus commun des signes d’appel :
75 % des patients.
• Hématurie macroscopique : 30– 50 % des patients à des
urines de couleur rouge ou coca.
• Hypertension : 50– 90 % des patients ; cause principale
= rétention d’eau.
Diagnostic
• Anamnèse et examen avec tension artérielle
• Analyse d’urine :
––Hématurie
––Cylindres
––Pyurie
––Protéinurie (10– 20 % dans la plage néphrotique)
• ASO (faux négatif si infection de la peau – test de
streptozyme, meilleur si disponible)
• Azote uréique
• Créatinine
• Envisager hépatite B, VIH
• Référence pour biopsie rénale peut être indiquée si
évolution compliquée :
––Symptômes progressifs pendant > 2 semaines
––Hématurie prolongée
––Hypertension > 4– 6 semaines
Traitement (Pas de traitement spécifique ; traitement de
soutien et symptomatique) 1. Repos
2. Restriction sodée à 2– 3 mEq/kg/j – max 2 g NaCl
3. Furosémide IV : 1 mg/kg (max 40 mg) pendant 1–2 /j
4. Surveiller poids quotidiennement
5. Surveiller tension artérielle, et si reste > 95e percentile
pour l’âge, malgré Lasix et restriction sodée, commencer
antihypertenseurs.
• Si sévère ; symptomatique : maux de tête, léthargie,
œdème pulmonaire, créatinine anormale) :
65
––Hydralazine 0,1–0,2 mg/kg à la fois, IV ou IM,
q4 – 6 h si nécessaire ; max 20 mg à la fois.
L’objectif est de réduire la tension artérielle de
25 % initialement.
• Si asymptomatique, ou moins sévère, et en usage
chronique :
––Hydralazine 0,75–1 mg/kg/24 h PO, q6 –12 h; max
25 mg à la fois. Augmenter éventuellement la dose
en 3 – 4 semaines jusqu›à 5 mg/kg/24 h maximum
chez nourrisson, 7,5 kg/kg/24 h chez enfant ; max
200 mg/24 heures.
6. Sortie lorsque tension artérielle (TA) contrôlée et
œdème résolu.
7. Suivi en clinique avec examen, TA, poids, analyse d’urines :
1x/semaine x 1 mois, puis 1x/mois jusqu›à analyse d’urines
normale, puis 1x/3 mois pendant 1 an.
IX. Infections urinaires
La cystite peut se manifester de façon isolée, sous forme de dysurie,
de mictions fréquentes et urgentes, sans fièvre ou douleurs
abdominales. Quant à l’infection des voies urinaires supérieures,
ou pyélonéphrite, elle s’accompagne plus fréquemment de fièvre,
de vomissement, de douleurs abdominales ou au flanc et de
symptômes constitutionnels. Chez le nourrisson, ce type d’infection
peut prendre la forme d’une maladie fébrile non spécifique.
Diagnostic
• Analyse d’urine : pyurie et bactériurie, souvent hématurie
• Culture d’urine
• Hémoculture à envisager pour les patients gravement
malades
Les infections compliquées
• Enfants âgés de < 2– 3 mois
• Forte fièvre et air malade
• Vomissement et déshydratation
• Faible observance probable
Traitement
1. Hospitalisation
2. Traitement parentéral jusqu’à ce que le patient demeure
afébrile pendant 24 heures et soit stable
3. 1,5 fois le volume d’hydratation d’entretien IV
4. Médicaments :
a. Ceftriaxone : 50 mg/kg q24h IV ou
b. Gentamicine : 7,5 mg/kg IV q24h et ampicilline :
200 mg/kg/j IV, ÷ q6h
5. Dès qu’une réaction clinique est observée, passer à la voie
orale pour le reste de la période de traitement (7–10 jours)
Les infections simples
• Nourrissons plus âgés et enfants
• Fièvre peu élevée ou afébrile
• Médication par voie orale bien tolérée
Traitement
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole : 8 mg/g/j ÷ q12h x 5 jr ou
• Céfalexine : 50 mg/kg/j ÷ q12h x 5 jours
• Amoxicilline 50 mg/kg/j ÷ q12h x5 jours
67
X. Malnutrition aigue severe
Critère d’admission (unité de stabilisation
nutritionnel (USN))
• P/T < 3 – écart-type
• Malnutrition avec œdème grade 3
• Marasme associée au Kwashiorkor
• Enfant > 6 mois et < 3.5 kg
• Malnutrition sévère avec complications
Diagnostic
• Hémogramme
• TR pour VIH
• Urines
• Radiographie du thorax
• Examen parasitologique des selles
• Glycémie
Traitement
1. Mettre l’enfant dans un endroit chaud à l’abri des courants
d’air et fournir une couverture chaude
2. Diète orale : F–75 per os ou per le vine suivant la fiche
pendant au moins 48h
3. Mettre une voie veineuse seulement en cas de signes
de choc ou de déshydratation sévère
4. Contrôler les signes vitaux q 3h
5. Inscrire dans la fiche la quantité de lait reçue
6. Contrôler le nombre d’épisodes de vomissement ou
de diarrhée.
7. Contrôler la glycémie q 3h et donner du D/W 10 % : 5 cc/kg
IV stat ou 50cc de glucose a 10 % per le vine si glycémie
< 54 mg/ml ou inconscient
8.Faire la toilette de l’enfant avec de l’eau tiède puis
sécher rapidement
9. Contrôler le poids chaque matin
Médications
• Amoxicilline : 15 mg/dose q 8h x 7 jours (à donner
systématiquement si pas de complications).
• Acide folique : 5 mg stat
• Vit A :
––50 000 UI ou 2 gttes < 6 mois (non allaité)
––100 000 UI ou 4 gttes (6 mois–12 mois)
––200 000 UI : enfant > 12 mois
N.B. : Pour les enfants avec marasme : 1 dose à J1 et
à l’exéat (?).
• Pour enfant avec Kwashiorkor : 1 dose à l’exéat.
• Donner vit A aux enfants avec Kwashiorkor au début du
traitement en cas de signes d’avitaminose A seulement.
• Ne jamais donner du fer folate au début du traitement
Principales complications de la malnutrition
aigue severe
1) Hypoglycémie
Signes et symptômes • Perte de connaissance
• Apathie
• Glycémie < 54 mg/dl
69
Traitement • D/w 10 % : 5 cc/kg IV stat ou
• 50 cc de glucose per le vine
Suivi
• Contrôler la glycémie q30 mins jusqu›à stabilisation
• Donner lait F-75 ou F-100 dilue q30 mins per le vine
N.B. : Préciser la quantité totale de lait à administrer pour un
repas, ou la fractionner en 4 repas chaque 30 mins
Prévention
• Donner le lait q2 ou 3h. (Référence tableau
d’administration de F-75 et F-100)
2) Hypothermie Signes et symptômes
• Température axillaire < 35 ° Celsius ou
• Température rectale < 35.5 ° Celsius
Traitement
• Maintenir la salle chaude
• Recouvrir l’enfant de la tête au pied
• Utiliser la méthode Kangourou
• Contrôler la température q 30 mins
3) Choc Septique Signes et symptômes
• Perte de connaissance
• Apathie
• Extrémités froides
• Pouls filant soit > 160/mins (enfant 2 mois a 12 mois) et
> 140 pour enfant : 1–5 ans
Traitement
• Oxygène en inhalation
• DS 0.45 % : 15 cc/kg/1h plus 2 meq de KCl par 100 cc de
soluté
• Antibiotiques IV (ampicilline : 100 mg/kg/24h en 3 doses
et gentamicine : 6 mg/kg q24h ou ceftriaxone : 75 mg/
kg/24h en 2 doses)
Suivi
S’il y a une amélioration :
• Pouls et fréquence respiratoire diminuent avec état de
conscience amélioré
• Donner un autre bolus de DS 0.45 % : 15 cc/kg pendant 1 h
• Bon état de conscience : discontinuer la voie veineuse
Pas d’amélioration :
• Donner 1 mg de Furosémide/kg IV stat puis 10 cc par kg
de sang frais pendant 3 h ou
• Concentré globulaire (si défaillance cardiaque)
4) Déshydratation
Histoire clinique de :
• Diarrhée ou vomissement
• Signes de soif
• Enfoncement récent des yeux avec absence
d’émission d’urines
71
Traitement
• Déshydratation modérée
• RéSoMal : 5cc/kg q30mins
Suivi
• Contrôler pouls – FR q30mins pendant 2 h
• Poids qh
• Puis 5–10 cc/kg/h jusqu’à l’on atteint le poids cible (2 à 5 %)
En cas de choc (inconscient) : D/S 0.45 % : 15 cc/kg/h
• Si amélioration : donner un nouveau Bolus
Enfant conscient : continuer avec RéSoMal : 5–10cc/kg/h
• Si pas d’amélioration : penser au choc septique
N.B. : Placer une voie veineuse pour les enfants atteints de
malnutrition aigüe sévère seulement dans les cas de choc
septique ou hypovolémie.
XI. Méningite bactérienne (non néonatale)
Étiologie
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, infections rarement gram-négatives.
Fièvre, irritabilité, maux de tête, vomissement, raideur de la
nuque, altération de l’état mental, convulsions, posture anormale,
déficits neurologiques focaux.
Diagnostic
• Culture du LCR • Coloration de Gram du LCR
• Numération des globules blancs
• Protéines et glucose
Traitement
• Ceftriaxone : 100 mg/kg/jour q24h IV/IM, q6h x 10 jours,
dose maximale de 2 g ou
• Céfotaxime : 200–300 mg/kg/jour IV/IM, q6h x 10 jours.
S’il existe une préoccupation que des gram-négatives
entériques constituent l’étiologie, prolonger le traitement
pendant 14–21 jours).
• Si l’apparition des symptômes est récente, considérer
l’ajout de stéroïdes au traitement. À éviter pour les cas
présumés de paludisme ou de méningite virale :
––Dexaméthasone : 0,15 mg/kg q6h x 2 jours.
Première dose à donner avant le début du
traitement antibiotique.
––Répéter la ponction lombaire si aucune amélioration
après 24 heures.
• Envisager la TB si la fièvre persiste au-delà de 7 jours,
s’il y a eu contact avec une personne atteinte de TB,
si l’état neurologique du patient ne s’améliore pas,
s’il s’agit d’un cas de VIH présumé ou confirmé, si la
radiographie pulmonaire présente des anomalies ou
en cas d’hyperprotéinorachie ou d’hypoglycorachie.
• À surveiller :
––Signes vitaux des patients en état critique.
• Comparaison du poids de l’apport liquidien et du débit
urinaire pour détecter des signes de SIADH (syndrome
de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique).
• Suivi à long terme : retard du développement et
déficiences auditive et visuelle.
73
XII. Muguet
Commun chez les nourrissons en bonne santé ; envisager
l’immunosuppression si présent chez des enfants plus âgés.
Traitement
• Nystatine, suspension buvable 100 000 unités PO q6h
x 7–14 jours ou
• Application topique de violet de gentiane 3x/j
Parasitose
Très commune ; envisager traitement présomptif jusqu’à 4 fois
par an chez les enfants de plus de 2 ans.
Traitement
• < 1 an : pipérazine 50 mg/kg x1
• 1–2 ans : albendazole 200 mg x 1
• > 2 ans : albendazole 400 mg x 1
XIII. Nez, Gorge, Oreille (ORL)
Pharyngite
Souvent d’origine virale, mais en cas d’incidence élevée de
rhumatisme articulaire aigue, le streptocoque bêta-hémolytique
du groupe A doit être envisagé comme étiologie.
Caractéristiques cliniques
Fièvre, malaise, dysphagie, douleurs abdominales, vomissement,
adénopathie cervicale, érythème ou exsudat pharyngé,
hypertrophie des amygdales, pétéchies palatines.
Traitement
• Paracétamol pour la douleur et la dysphagie
• Benzathine pénicilline
––< 27kg : 600 000 UI en IM x 1 dose
––> 27kg : 1,2 million UI en IM x 1dose ou
• Pénicilline V potassium 50–75 mg/kg/j ÷ 2x/j x 10 jours ou
• Amoxicilline 50–75 mg/kg/j ÷ 2x/j x 10 jours
Otite moyenne aigue
Souvent associée à des infections des voies respiratoires
hautes. Les virus en sont fréquemment l’origine et les
cas bénins peuvent être soignés à l’aide d’un traitement
symptomatique exclusif.
Douleurs aux oreilles, fièvre, manque d’appétit, et otorrhée,
tympan rouge, opaque, gonflé, et +/- la perforation tympanique.
Traitement
• Paracétamol pour la douleur et la fièvre.
• Amoxicilline : 45–90 mg/kg/j ÷ 2f/j x 5 jours ou.
• Cotrimoxazole : 8 mg/kg/j ÷ 2f/j x 5 jours.
• En présence d’otorrhée, nettoyer avec des mèches en
coton trois fois par jour aussi longtemps que nécessaire.
• Si les symptômes persistent, poursuivre les antibiotiques
pendant 5 jours supplémentaires.
Otite moyenne chronique
Ecoulement de plus de 2 semaines
75
Voir ci-dessus
Traitement
• Même antibiotiques que pour l’otite aigüe
• Assécher avec des mèches en coton trois fois par jour, puis
• Administrer gouttes d’antibiotiques topiques +/- stéroïdes :
––Ciprofloxacine en solution otique 0,3 % 4–5gtts 2x/j
x 7 jours ou
––Ofloxacine en solution otique 0,3 % 4–5gtts 2x/j x 7 jr ou
––Autre préparation antibiotique otique
[chloramphénicol, etc.]
• Si les symptômes persistent, envisager une consultation
ORL, culture/prélèvement pour la TB, traitement de
Pseudomonas éventuels.
XIV. Paludisme
• Les formes bénignes peuvent prendre la forme d’une
maladie non spécifique (malaise, léthargie, manque
d’appétit, etc.) accompagnée de fortes poussées de fièvre.
• Les cas graves peuvent s’accompagner d’un état de
conscience altéré, de convulsions, de choc, de détresse
respiratoire, d’hypoglycémie, d’anémie, et d’ictère.
Diagnostic/laboratoire
• Test diagnostique rapide si disponible ou
• Frottis sanguin et goutte épaisse
• Hémoglobine
• Glycémie
• Examen du LCR s’il y a des signes de paludisme cérébral
pour écarter la méningite
Traitement
Traitement de soutien : hydratation par voie veineuse (IV),
oxygénothérapie, contrôle de la fièvre, etc.
Formes légères et modérées, traitement PO possible
• Chloroquine : 10 mg/kg stat au début du traitement
(dose maximale de 600 mg)
• Chloroquine 5 mg/kg/dose après 6, 24 et 48 heures :
• Si l’enfant vomit < 30 minutes après l’administration, lui
redonner la dose complète
• Si l’enfant vomit entre 30 et 60 minutes après
l’administration, lui redonner la moitié de la dose
• Si l’enfant vomit > 60 minutes après l’administration,
poursuivre le traitement tel que prévu.
Cas graves ou traitement par voie orale
impossible
N.B. : Si le patient n’a reçu aucun traitement préalable, commencer
par lui donner la dose d’attaque; sinon, commencer par la dose
d’entretien. La quinine peut causer une hypoglycémie : il faudra
donc surveiller la glycémie du patient.
• Quinine : dose d’attaque de 20 mg/kg diluée à 10 ml/
kg dans une solution de dextrose. Administrer par voie
veineuse progressivement sur une période de 4 heures;
PUIS
77
• Quinine : 10 mg/kg/dose diluée à 10 ml/kg dans une
solution de dextrose q8h. Administrer par voie veineuse
progressivement sur une période de 2 heures x 7 jours.
• Si l’accès veineux est impossible, envisager l’administration
par voie intramusculaire (IM). Passer à PO dès que l’état
du patient le permet.
XV. Pneumonie
La pneumonie peut être d’origine virale (VRS, influenza, rhinovirus,
métapneumovirus) ou bactérienne (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus). Bien que les
infections virales soient responsables d’environ de deux tiers des
cas hospitalisés, ce sont généralement les infections bactériennes
qui causent les cas les plus sévères.
Pneumonie très grave
Toux, difficultés respiratoires et l’un des signes suivants :
• Cyanose centrale
• Incapacité d’avaler ou vomissement
• État de conscience altéré
• Détresse respiratoire grave qui peut se manifester sous
forme de tachypnée*, de battements des ailes du nez,
de geignements, de tirages intercostales et d’anomalies
à l’auscultation (bruits respiratoires diminués ou
bronchiques, sonorité anormale de la voix, frottements
pleuraux, craquements, etc.)
Pneumonie grave
Toux, difficultés respiratoires et l’un des signes suivants :
• Geignements
• Battements des ailes du nez
• Tirages intercostales
• Tachypnée*
• Anomalies à l’auscultation du thorax
• (Aucun symptôme de pneumonie grave) ?
Pneumonie bénigne
Toux, difficultés respiratoires et tachypnée*, sans les signes
mentionnés dans les deux catégories précédentes. Il pourrait y
avoir présence d’anomalies à l’auscultation du thorax.
*Tachypnée
Âge
< 2 mois
2–11 mois
1–5 ans
Fréquence respiratoire
> 60/min
> 50/min
> 40/min
Envisager une radiographie pulmonaire ou une échographie si
la pneumonie est grave ou ne répond pas au traitement, pour
déceler un empyème, une hernie du poumon, un pneumothorax,
ou des signes de tuberculose ou d’infection à Pneumocystis carinii.
Traitement
N.B. : Si le patient est séropositif pour le VIH, traiter comme
s’il s’agissait d’une pneumonie très grave.
Soins généraux
• Oxygénothérapie pour SaO2 < 92 %
• Apport liquidien par voie veineuse (IV) si le patient a de
la difficulté à boire
• Aspiration des sécrétions en cas de besoin
79
• Respiration sifflante : envisager l’administration de
0,15 mg/kg/dose (minimum 1,5 mg) de salbutamol en
aérosol dans 2 ml de solution physiologique q 20 min x 3,
puis q4h si le traitement fait effet.
Pneumonie très grave
• Ceftriaxone : 50–75 mg/kg/j IV, q24h x 10 jours ou
• Céfotaxime : 150 mg/kg/j IV, ÷ q8h
• Autres options : ampicilline et gentamicine
ou chloramphénicol
• En l’absence de réaction au traitement ou en la
présence de signes ou de symptômes d’infection à
Staphylococcus aureus :
• Cloxacilline : 50 mg/kg/j IV, ÷ q6h ET gentamicine :
7,5 mg/kg IV, q24h Ou
––Clindamycine : 40 mg/kg/j IV, ÷ q8h x 3 semaines ou
––Vancomycin : 40– 60 mg/kg/j ÷ q6h, max. 1gr/dose
Pneumonie grave
• Ampicilline : 100–200 mg/kg/j IV, ÷ q6h
• Une fois que l’état de l’enfant s’est amélioré, opter pour
50 mg/kg/j d’amoxicilline PO, ÷ q12h pour le reste de la
période de traitement (7–10 jours).
• Si l’état de l’enfant ne s’est pas amélioré après 48 heures,
envisager plutôt :
––Ceftriaxone : 50–75 mg/kg IV, q24h x 10 jours ou
––Chloramphénicol : 75 mg/kg/j IV, ÷ q8h x 10 jours
––Traitement anti-staphylococcique selon les mêmes
directives
Pneumonie Bénigne
• Amoxicilline : 50 mg/kg/j PO, ÷ q12h x 5 jours ou
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole : 8 mg/kg/j PO, ÷ q12h
x 5 jours ou
• Érythromycine : 50 mg/kg/j ÷ q8h x 5–7 jours
XVI. Prévention de la transmission mère enfant (PTME)
N.B. Veuillez-vous référer au Protocole national du Ministère
de la Santé Publique et de la Population (MSPP) pour
une approche complète sur la prise en charge du virus de
lìmmunodéficience humaine (VIH).
Dépistage des cas
Les résultats de test VIH devraient être inscrits au dossier du
patient pour chaque enfant. Cette action devrait être prise lors
de la première présentation à la clinique après la naissance,
si elle n’a pas été effectuée auparavant. De plus, un test VIH
devrait être réalisé lorsque les facteurs de risques cliniques
sont présents, comme la malnutrition, la tuberculose, une
infection opportuniste, une infection récurrente, des retards
psychomoteurs, etc.
Nourrissons exposés au VIH
Mères ayant reçu > 8 semaines de TAR avant le travail
• Pas de BCG
• Présentation à la clinique PTME/VIH < 72 H
• AZT (4 mg/kg) BID pour 6 semaines
• PCR aux 4– 6 semaines d’âge
81
Mères ayant reçu < 8 semaines de TAR avant le travail
• Pas de BCG
• Présentation à la clinique PTME/VIH < 72 H
• PCR aux 4– 6 semaines d’âge
• Traitement de l’enfant avec TAR (consulter le protocole)
et discontinuer si la PCR est négative.
Enfant avec une PCR positive (ou TR si l’âge de l’enfant >
18 mois)
• Se référer à la clinique VIH
• Prendre l’historique médical complet du patient et
procéder à un examen physique complet. Une attention
particulière devrait être portée aux facteurs de risque
mentionnés ci-dessus.
• Inscrire les vaccins
N.B. : Ne devrait pas être vacciné contre la rougeole avant
de connaitre les résultats CD4 (> 25 %). Procéder à un
hémogramme complet, numération formule sanguine (NFS),
numération des cellules CD4 et autres tests, si indiqués
(Radiographie pulmonaire (CXR), etc.)
Critère d’éligibilité au TMS
1. Tout enfant âgé de moins de 5 ans
2. Tout patient âgé de plus de 5 ans admissible pour un
traitement antirétroviral.
XVII. Septicémie
Soupçonner une septicémie chez tout enfant gravement malade
avec fièvre aigüe sans cause clairement déterminée.
• Fièvre sans foyer évident d’infection
• Pas de raideur de la nuque ni autres signes de méningite
• Signes de danger (difficultés respiratoires ou d’allaitement,
convulsions, léthargie ou l’enfant rejette tout ce qu’il avale)
• Niveau de glucose dans le sang (il y a un risque
d’hypoglycémie)
• Test de paludisme négatif
• Présence éventuelle de purpura
Le patient doit être toujours complètement nu et il faut s’assurer
qu’il n’y ait aucune infection locale avant de diagnostiquer
une septicémie.
Traitement
• Si l›enfant a moins d›un mois, administrer de
l’ampicilline 50 mg/kg IV q6h ET de la gentamicine
4 mg/kg une fois par jour.
• Si l’enfant a plus d’un mois, administrer du ceftriaxone
80 mg/kg IV une fois par jour pendant 30–60 minutes
durant 7 jours.
• Si le glucose sanguin < 60 mg/dl, administrer 10 % glucose
10 ml/kg par voie buccale ou par sonde nasogastrique.
• Si le patient a une fièvre élevée (> 39.0 C) qui provoque
de la détresse/de l’inconfort, administrer du paracétamol
15 mg/kg toutes les 6 heures.
• Garder l’enfant au chaud. Utiliser la méthode Kangourou
si aucun équipement de réchauffement n’est disponible.
• Utiliser l’oxymétrie de pouls. Mettre sous oxygène si requis.
83
• Encourager l’ingestion orale. Ne pas commencer à
administrer de solutions intraveineuses à moins que le
patient ne réponde aux critères de choc septique décrits
ci-dessous. Si le patient n’avale pas assez de liquide
par voie orale, utiliser une sonde nasogastrique pour
maintenir l’hydratation.
Ne pas utiliser de compresses froides si cela fait pleurer ou
frissonner le patient, ceci est contre-productif. Si le patient
est confortable, des compresses froides peuvent conforter
cette sensation.
Évaluation des signes pour un choc septique
Tous les patients atteints de septicémie ont besoin du traitement
présenté ci-dessus, mais les patients qui développent un choc
septique peuvent nécessiter une assistance supplémentaire
pour maintenir la perfusion. Chercher des signes de choc
septique à partir de la liste ci-dessous et administrer des
solutions intraveineuses uniquement à ceux qui répondent à
ces critères supplémentaires.
Signes de chocs (positif > 2 signes présents)
• Pouls faible et rapide
• Extrémités froides
• hypothermie (ou hyperthermie)
• Remplissage capillaire prolongé (>3 secondes)
• Perte de conscience ou léthargie
• Tension artérielle faible
• Pâleur
Traitement
• Administrer 20ml/kg de Ringer Lactate ou saline D5
0.45 % en bolus pendant plus de deux heures.
• Réévaluer toutes les 10 minutes afin de voir s’il y a
des signes de détérioration, en particulier des signes
d’hyperhydratation et d’insuffisance cardiaque :
––Augmentation de la fréquence cardiaque
––Apparition d’une respiration rauque
––Augmentation de la taille du foie
––Engorgement veineux
• Une fois que l’état du patient s’améliore, arrêter les
solutions intraveineuses et continuer l’hydratation par
voie orale.
XVIII. Syndrome néphrotique
Définition
Syndrome de protéinurie grave causé par la perte de protéines
à travers une membrane basale dysfonctionnelle. Ce syndrome
est caractérisé par une protéinurie (> 50 mg/m2/h), une hypo
protéinémie (< 2 g/dl), une hypercholestérolémie (> 200 mg/dl),
et un œdème.
Étiologie Lésion glomérulaire provoquée par une maladie rénale primaire
ou découlant d’autres maladies systémiques. Les maladies rénales primaires sont les plus fréquentes : syndrome néphrotique
à lésions glomérulaires minimes d’origine idiopathique (90 %)
et troubles génétiques (p. ex., la glomérulonéphrite membranoproliférative). Les causes secondaires sont les infections (VIH,
hépatite B), les médicaments (AINS, captopril) et les cancers
(leucémie, lymphomes).
85
• Œdème généralisé.
• Œdème périorbital ou prétibial ou localisé au scrotum
ou aux grandes lèvres.
• Le patient peut ressentir des douleurs abdominales
causées par une mauvaise perfusion splanchnique,
elle-même attribuable à une diminution de la
pression oncotique.
• La maladie apparaît habituellement chez les enfants
âgés de 1 à 11 ans.
Test diagnostique
Résultats
Antécédents médicaux et
examen clinique
Œdème; absence d’insuffisance
cardiaque, de mégasplanchnie, de
malnutrition grave, d’hypertension
importante et de gonflement articulaire.
Aucun antécédent familial de
symptômes semblables.
Analyse d’urine
Protéines : 3– 4 et plus, rares globules
rouges, aucun cylindre.
Protéines dans l’urine
Si présents, > 50 mg/m2/h, ou rapport
protéines : créatinine > 2 sur échantillon
ponctuel.
Sérum-albumine
< 2,5 g/dl
Cholestérol
> 200 mg/dl
ASLO
Une augmentation du titre après dix
jours indique une infection récente
au streptocoque, particulièrement si
l’hématurie et l’hypertension présentes
suggèrent une néphrose découlant de la
glomérulonéphrite.
Na, K, azote uréique sanguin,
créatinine (Considérer PPD,
VHB, VIH)
Peuvent être anormaux lors d’une
maladie grave ou de complications.
Traitement du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes (le plus courant) :
• Hospitalisation.
• Limiter l’ingestion de sel et de liquides jusqu’à la
résorption de l’œdème.
• Éviter l’alitement (complications thromboemboliques).
• Prednisone/prednisolone : 60 mg/m2/j (ou 2 mg/kg/j) limite
de 80 mg 1x/j x six semaines, puis 40 mg/m2/j (1,5 mg/
kg/j) tous les deux jours x les six semaines suivantes.
––Lors du traitement d’une rechute, administrer la
dose élevée une fois par jour jusqu’à ce qu’aucune
protéine ne soit détectée dans l’urine pendant trois
jours, puis continuer avec une dose de 1,5 mg/kg
pendant quatre semaines.
• Œdème grave : si la concentration d’albumine n’est que
réduite, on peut administrer une dose de 1 à 2 mg/kg
de furosémide PO. Lorsque la concentration d’albumine
est très faible, ce traitement n’est pas sûr en raison
de l’hypovolémie. Vérifier le rapport azote uréique
sanguin/créatinine : s’il devient supérieur à 20, cela est
un signe d’hypovolémie.
• Vaccin anti pneumococcique, si disponible.
• Prophylaxie : pénicilline VK, 125 mg 2x/j jusqu’à l’âge
de 5 ans. Continuer avec 250 mg 2x/j si aucun vaccin
n’est disponible.
• N’administrer aucun vaccin à virus actif jusqu’à la
rémission et l’arrêt de la prise de stéroïdes.
• Suppléments de vitamine D (600 à 1 000 UI/jour) et de
calcium (500 mg/jour), et administration d’antiacides
durant la prise de stéroïdes.
• Suivi en clinique, d’abord chaque semaine, puis chaque
87
mois pendant six mois et enfin tous les deux mois
pendant six mois : poids, tension artérielle, antécédents
médicaux, examen physique et analyses d’urine.
• Référer vers un néphrologue/pédiatre si :
–– Le patient a besoin de doses élevées de stéroïdes
pendant plus de huit semaines (résistant aux
stéroïdes);
––Le patient a des rechutes fréquentes (deux ou plus
en six mois ou plus de trois en un an);
––Le patient a des rechutes au cours du sevrage, ou
deux fois en deux semaines (dépendant aux stéroïdes).
XIX. Tétanos
Le tétanos est une maladie infectieuse causée par une toxine
sécrétée par Clostridium tetani. Clostridium tetani infecte la
plaie d’un hôte possédant un système immunitaire faible ou
infecte l’ombilic d’un nouveau-né dont la mère présente une
insuffisance immunitaire. Il s’agit d’un diagnostic clinique.
La période d’incubation varie entre 2 et 30 jours (généralement
< 8 jours chez les nouveau-nés). Le traitement peut durer
4 à 6 semaines.
Classification
1. Localisé : Spasmes musculaires localisés le long de
la voie axonale rétrograde qui ne progressent pas
systématiquement vers le type généralisé. Ils se
manifestent rarement sous forme de « ventre de bois »
(abdomen aigu).
2. Généralisé : Spasmes musculaires sévères généralisés,
rire sardonique, et opisthotonos. Possibilité de fièvre,
de pression artérielle anormale, de dysphagie, d’apnée,
et d’asphyxie (ces deux dernières conditions résultent
de spasmes des muscles respiratoires). La maladie est
d’autant plus douloureuse et effrayante que le sensorium
du patient reste clair jusqu’à un stade avancé de celle-ci.
3. Céphalique : Peut survenir dans des cas où la tête est le
site d’infection. Peut prendre la forme d’un trismus, d’une
dysphagie ou d’une paralysie des nerfs crâniens.
4. Néonatal : forme généralisée la plus courante, le plus
souvent due à une infection par voie ombilicale.
Diagnostic
• Dystonie médicamenteuse (phénothiazines)
• Empoisonnement à la strychnine (mort-aux-rats)
• Trismus causé par une infection dentaire
Traitement
• Hospitalisation du patient dans une chambre tranquille
à éclairage tamisé.
• Prestation des soins avec douceur (pour éviter de
déclencher des spasmes)
• Signes vitaux toutes les heures (SaO2 comprise); patient
sous observation constante
• Aspiration et oxygénothérapie au besoin
• Surveiller l`hypoglycémie
• Accès intraveineux pour làdministration des
médicaments et de liquides physiologiques
• Sonde nasogastrique habituellement bien tolérée par les
nourrissons, moins par les enfants
• Débridement des plaies (sauf l’ombilic) au moins
2 heures après l’administration d’immunoglobuline
89
antitétanique (TIg); élimination des tissus dévitalisés
• Nettoyer lòmbilic et le laisser à l’air libre
• Trachéostomie et gastrostomie en cas de besoin
Médicaments
Anti-infectieux
1. TIg : 3 000 – 6 000 U IM x 1 ou
2. Antitoxine tétanique (TT)
a. 0,1 ml dilué 1 : 10 par injection intradermique;
patient en observation x 1 heure
b.En cas d’induration < 5 mm, donner TAT
1 500 – 3 000 U IM
c. Si > 5 mm opter pour TIG
3. Métronidazole (efficace contre les spores et les bactéries)
x 10–14 jours
a. 0 à 2 semaines : 15– 30 mg/kg/j, ÷ q12h
b. > 2 semaines : 30 mg/kg/j, ÷ q8h
c. Autre option : pénicilline G ou céphalosporine
Contrôle des spasmes
1. Diazépam à doses élevées (risque de dépression
respiratoire) : commencer par 2,5 mg q4h IV/IM; maximum
de 10 mg par dose. Des experts préconisent un intervalle
plus court entre les doses (q 2–3 h).
2. Phénobarbital : 5 mg/kg/j ÷ q12h
Autres recommandations • Magnésium : 25– 50 mg/kg q6h (à administrer sur une
période de 30 minutes)
• Antiacides
• Anatoxine tétanique si l’âge > 6 semaines et compléter
le calendrier d’administration de la manière habituelle.
XX. Tuberculose
N.B. : Veuillez-vous référer au Protocole National de Tuberculose
du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP)
et aux directives de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
pour les détails sur la prise en charge de la tuberculose (TB).
Facteurs de risques
• Age < 5
• VIH
• Malnutrition
• Contacts étroits avec tuberculose active
• Toux chronique > 2 semaines
• Fièvre > 2 semaines
• Perte de poids ou retard de développement
• Adénopathie cervicale indolore
• Gibbosité
• Ascite
• Epanchement pleural
• Péricardique ou articulaire sans inflammation
• Méningite ne répondant pas au traitement
91
I. Traitement des contacts TB
PATIENT SAIN
PATIENT MALADE
Âge < 5 ans
Prophylaxie avec INH 10 mg/kg
x 6 mois
Faire TCT, radio du thorax,
culture/frottis si possible
RV clinique Q2 mois
Si (+) ou en l’absence d’autres
explications à la maladie, traiter
comme maladie (voir Section II)
Âge > 5 ans
Pas de prophylaxie
Comme ci-dessus (voir Section II)
Le Contact a la TB MR
Pas de prophylaxie
Comme ci-dessus, traitement
suivant protocole TB MR (voir II)
(+) VIH
Faire TCT, radio du thorax,
culture/frottis
Si (-), INH 10 mg/kg/j x 9 mois
Comme ci-dessus (voir II)
Si (+) traiter selon (II)
Enfant d’une mère avec TB
Mère > 2 mois de traitement TB avant l’accouchement
Pas de prophylaxie
Radio du thorax, traiter comme
maladie (voir II)
Mère < 2 mois de traitement TB avant l’accouchement
INH 10 mg/kg/j x 6mois, puis BCG
Comme ci-dessus (voir II)
II. Traitement de la maladie TB
Traitement en deux phases
• Intensif : éliminer la majorité des organismes et prévenir
le développement de résistance
• D’entretien : élimination des organismes restants
et persistants
Médicaments de première intention
mg/kg/dose
par jour
mg/kg/dose
3 x/sem
dose
maximale
INH (H)
10–15
20 –30
300 mg (900 si
3x/sem.)
Rifampicine (R)
10–20
10 – 20
600 mg
Pyrazinamide (Z)
30–40
40 – 50
2g
Ethambutol (E)
15–25
15 –25
2,5 g
Streptomycine (S)
20–40
20 – 40
1g
Catégories de diagnostic
1. Nouveau cas, pas de traitement TB antérieur
2. Déjà traité (rechute, interruption)
3. Résistant, y compris échec du traitement, MR
93
Traitement par catégorie de maladie
Posologie
Catégorie
(ci-dessus)
Phase intensive
Phase
d’entretien
Catégorie 1
2 mois HRZE
4 mois HR
•Si péricardite,
ou péritonite
2 mois HRZE, PLUS corticoïdes
2– 4 mg/kg/jour (max. 60 mg)
x 4 semaines puis diminuer
progressivement jusqu’à l’arrêt
définitif sur 1–2 semaines
4 mois HR
•Si méningite
2 mois HRZE PLUS corticoïdes,
comme ci-dessus
10 mois HR
•Si infections osseuses/
articulaires
2 mois HRZE
•Si coïnfection VIH
2 mois HRZ. Démarrer
traitement TB, commencer ARV
2– 8 semaines après le début du
traitement TB
10 mois HR
Catégorie 2
2 mois HRZES, 1 mois HRZE
5 mois HRE
Catégorie 3
Consultation individuelle
Suivi
• 2 semaines après le début du traitement
• 1 mois après le début du traitement
• 1 fois par mois jusqu’à la fin du traitement
10 mois HR
À chaque visite
Evaluer les symptômes, l’observance, les signes d’effets
indésirables, peser, effectuer un examen physique, ajuster les
doses pour la croissance si indiqué.
N.B. : Si les symptômes s’aggravent au moment du suivi,
envisager le « syndrome de reconstitution immunitaire » et
ajouter des stéroïdes.
Autres examens
Radio du thorax non nécessaire sauf si cliniquement indiqué
Tests de la fonction hépatique si signes/symptômes hépato
toxicité; > 5 x la normale = significatif
XXI. Références
1. MSPP, protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë
globale en Haïti, mai 2010.
2. Directives nationales pour les soins et le traitement des nourrissons, des
enfants et des adolescents exposés au VIH et infectés par le virus. 2013.
3. MSPP, Normes Nationales relatives à l’alimentation du nourrisson, du
jeune enfant sains et de ceux nés de mères séropositives, 2008
4. MSPP, Guide pour la Prévention de la Transmission du VIH/SIDA et de la
Syphilis de la mère à l’enfant (PTME), 2012.
5. Nelson Textbook of Pediatrics : Expert Consult Premium Edition, 19e by
Robert M. Kliegman MD, Bonita M.D. Stanton MD, Joseph St. Geme MD
and Nina F Schor MD PhD (Jun 24, 2011)
6. The Harriet Lane Handbook : Mobile Medicine Series, 19e by Johns
Hopkins Hospital, Kristin Arcara and Megan Tschudy MD (Jun 22, 2011)
7. Textbook of Pediatric Emergency Medicine by Fleisher, Gary R. and Ludwig
MD, Stephen (Jun 6, 2012)
8. American Academy of Pediatrics Textbook of Pediatric Care by Thomas K.
McInerny, Henry M. Adam, Deborah E. Campbell and Deepak M. Kamat
(Oct 1, 2008)
9. Tarascon Pediatric Outpatient Pocketbook by Stephanie L.
D’Augustine and Todd J. Flosi (May 14, 2012)
95
10.Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of
Tuberculosis and TB/HIV, January 2010
11.Manuel de normes du programme national de lutte contre la tuberculose
PNLT/MSPP Haïti, Aout 2010.
12.Mukherjee J : The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in
Resource-Poor Settings. Boston, MA : Partners In Health, February 2006
Chapitre
Virus de l’Immunodéficience
Humaine (VIH)
4
Sommaire
I. Dépistage/conseil pour le VIH
II. Rôle des différents prestataires dans la prise en charge
compréhensive
III. Initiation au Traitement aux Antiretroviraux (ARVs)
IV. Suivi des patients
a. Gestion des effets secondaires
b. Surveillance biologique
c. Evaluation d’un échec thérapeutique
V. Conseils et supports nutritionnels
VI. Prévention et traitement des infections opportunistes
a. Prise en charge de la co-infection TB/VIH
b. Prise en charge des principales infections opportunistes
c. S ommaire de choix médicamente pour PVVIH avec
infection opportunistes
VII. Prise en charge des cas d’exposition accidentelle aux
dérivés sanguins (AES)
VIII. Prise en charge des cas de viols
IX. Prévention de la transmission Mère-Enfant (PTME)
X. Références
I. Dépistage/conseil pour le VIH 3, 4, 5
Le dépistage c’est le processus qui permet de déterminer
si quelqu’un est infecté ou non par le VIH. Le counseling
est une relation dans laquelle le prestataire tente d’aider le
client à comprendre et à résoudre des problèmes qu’il pourrait
rencontrer. Il se réfère donc au dialogue confidentiel entre
un individu ou un couple et un professionnel de la santé. Le
conseil/dépistage décrit une intervention intégrée dans les
institutions où les gens reçoivent des services.
Typiquement, la stratégie peut- être divisée en deux :
• Conseil dépistage initié par le prestataire de soins
(PITC) et
• Conseil/dépistage initié par le client (VCT).
Dans les deux cas, il faut fournir des informations de base sur
le VIH, les risques et les avantages du dépistage. Les principes
fondamentaux guidant ces approches sont :
• La confidentialité
• Le consentement éclairé
• Support après le résultat et les conseils.
Dépistage conseil initié par le prestataire
de soins (PICT)
But
Toutes les plaidoiries de Zanmi Lasante/PIH sont basées sur la
compréhension d’un besoin urgent de s’assurer que les PVVIH
ont un accès équitable au traitement, aux soins, au support et
à la prévention. Ce qui ne sera pas possible si les PVVIH et le
système de santé qui est là pour les aider ne sont pas au courant
de leur statut. C’est pourquoi nous priorisons cette stratégie
pour faciliter le dépistage et l’accès aux soins des PVVIH.
Sous-types
Test de diagnostic : quand un prestataire prescrit un test de
dépistage à un patient à cause d’une pathologie (ex TB) ou
des symptômes (IO, perte de poids inexpliquée) qui pourrait
suggérer une infection au VIH sous-jacente.
Test de routine : quand le prestataire prescrit le test pour les
personnes dont les bénéfices potentiels en cas de séropositivité
sont immenses (soins prénataux) ou quand la probabilité
d’infection au VIH existe (zone de grande prévalence, IST,
groupes ayant des comportements à risque).
Les principaux intéressées sont les femmes enceintes et
allaitantes, les HARSAH (homme ayant des rapports sexuelles
avec des hommes), travailleuses de sexe, les toxicomanes,
partenaire de couples sérodiscordants, personnes avec
partenaires sexuels multiples, les victimes d’agressions
sexuelles et les personnes ayant des sexes transactionnels.
Les différentes étapes
Etape 1 : Education de groupe. Explication brève sur la
transmission du VIH, processus de dépistage, bénéfice du
dépistage et les mesures de prévention. C’est une intervention
plus simple et plus courte qu’un conseil avant le dépistage.
Etape 2 : Le prestataire discute avec le patient et recommande
le test de dépistage, rassure sur la confidentialité et obtient le
consentement éclairé.
Etape 3 : Collecte de sang pour le test. 2
Etape 4 : Le résultat du test est remis au patient et référé à
la Clinique.
Etape 5 : On explique le résultat du test au patient, et référence
pour support psycho social et soins appropriés.
Chapitre 4  Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
99
Conseil/dépistage initié par le client (VCT)
C’est une intervention pour faciliter au client d’initier et
d’explorer ses risques d’infection au VIH et d’apprendre son
statut sérologique.
But
• Détermine le statut sérologique du client
• Clarifie les informations sur le VIH
• Fournir au client un cadre pour exprimer ses émotions
positives et négatives
• Supporte les clients à accorder leur mode de vie
(promotion des habitudes de vie moins risquées)
• Identifier d’autres personnes à risque (partenaires
sexuels, enfants).
Structure du VCT
Le counseling initié par le client comporte 3 éléments :
• Session de counseling initial
• Test de dépistage (si le client accepte)
• Counseling secondaire (post-test) pour fournir au client
le résultat.
Le counseling pré-test doit inclure :
• Comment s’effectue le test ?
• C’est quoi la période fenêtre ?
• Comment le VIH se transmet il ?
• Quels sont les signes de la primo-infection ?
• Qu’est ce qui arrive après la primo-infection ?
• C’est quoi le SIDA ?
Il faut évaluer le profil de risque du patient.
Autres conditions nécessitant le counseling
• Counseling pré-ARV
––Expliquer la nécessité de la trithérapie à vie
––Discuter du choix des molécules, des avantages et
des effets secondaires
––Informer le patient du suivi du traitement (visite
médicale, accompagnement, examen de labo, support
psycho-social)
• Counseling après un accident d’exposition au sang (AES) • Counseling après un cas de viols
Dépistage à base communautaire 3
Le dépistage/conseil peut être aussi offert au niveau de
toute une communauté. C’est un test rapide utilisant le sang
capillaire obtenu par un agent de santé bien entrainé pour
faciliter l’expansion du dépistage dans la communauté tel
que les marchés publics, les foyers, les écoles, les activités de
mobilisation de masse, les associations organisées de la société,
etc. Ce dépistage à base communautaire se fait à l’aide des
cliniques mobiles, les campagnes de porte-à- porte, dépistage
de groupe cible, cliniques scolaires, etc. Cette approche permet
surtout de dépister précocement les PVVIH par rapport aux
deux méthodes décrites précédemment en touchant les groupes
qui ne fréquentent pas souvent les cliniques.
101
Nouvel Algorithme National de Dépistage du VIH
par les tests rapides
Premier test: Determine
Non Réactif
Réactif
Reporter négatif
Deuxième Test:
Colloidal Gold
Réactif
Non Réactif
Reporter
indéterminé
Reporter positif
Rendez-vous pour reprise du test après 1 mois
Determine:
Non Réactif
Determine: Réactif
Colloidal Gold: Non réactif
Determine: Réactif
Colloidal Gold: Réactif
Reporter négatif
Reporter
indéterminé
Reporter positif
Envoi de l’échantillon
indéterminé au LNSP
Rendez-vous pour les
résultats après 15 jours
46 • Chapitre 2
Conseils et dépistage du VIH à l’initiative du
soignant
pour
les adultes
et du
les
adolescents
Protocole
2.1 Conseils
et dépistage
VIH
à l’initiative du
soignant pour les adultes et les adolescents
Offrir à tous les patients des CDV lors de
leur visite à l’établissement de santé
Réaliser un
dépistage
rapide
OUI
NON
CDV acceptés ?
Dépistage rapide
positif ?
NON
OUI
Réaliser un dépistage rapide
de confirmation (autre
dépistage)
Dépistage rapide
de confirmation
positif ?
NON
Résultats contradictoires ; réaliser
un troisième (différent) dépistage
rapide ou une analyse par
western blot
OUI
Le patient est
séropositif
OUI
Dépistage rapide
ou western blot
positif ?
• F o u r n i r d e s c o n s e i ls e n ce q u i c o n ce r n e la c o m m u n i c a t i o n a u x
partenaires ; garantir la confidentialité, mais encourager un
dépistage des partenaires sexuels et des enfants
• F o u r n i r d e s p r é s e r v a t i f s, p r o m o u vo i r l e u r u t i l i s a t i o n e t
encourager des pratiques sexuelles sans risque
• Effectuer un dépistage des IST
• Évaluer l’état clinique et la numération des CD4
• Épreuves de laboratoire : PPD, Hc t, test de grossesse, RPR ou VDRL
• Commencer une ART lorsqu’elle est indiquée sur le plan clinique
(consulter le protocole 3.1)
NON
Le patient est
séronégatif
• Fournir des conseils et une éducation
• F o u r n i r d e s p r é s e r v a t i f s , p r o m o u vo i r
leur utilisation et encourager des
pratiques sexuelles sans risque
• Effectuer un dépistage des IST
• Encourager un suivi régulier
103
Évaluation
initiale
• Les agents de santé
communautaires ne font pas
d’évaluation initiale
• Vérifier les antécédents médicaux
du patient et effectuer un
examen physique complet
• Commencer la prophylaxie par le
Cotrimoxazole
• Evaluer l’état nutritionnel et
offrir un soutien nutritionnel si
besoin est
• Effectuer une évaluation
psychosociale pour s’assurer que
le patient bénéficie d’un soutien
social avant de démarrer les ARV
• Remplir la fiche d’enrôlement
du patient, la carte de visite
du patient et la fiche de
traitement de l’agent de santé
communautaire
• Donner une éducation pré-ARV
aux patients
• Déterminer s’il faut commencer
les ARV et d’autres traitements
• Ordonner les tests de laboratoire
de base
Agent de santé
communautaire
Clinicien
• Remplir la fiche psychosociale
aux patients
• Déterminer si un soutien
Psychosocial continu est
nécessaire
• Effectuer une Evaluation
psychosociale initiale
approfondie, y compris une visite
à domicile
Travailleur social
II. Rôle des différents prestataires dans la prise en charge compréhensive 1
105
Commencer
les ARV
Suivi
continu des
patients
NON sous
ARV
• Continuer la prophylaxie au
Cotrimoxazole*
• Ordonner et analyser les tests de
laboratoire
• Commencer les ARV
• Le patient choisit un
Accompagnateur*
• Donner une éducation et offrir
un soutien psychologique
• Surveiller l’apparition éventuelle
de problèmes médicaux et
orienter vers le centre de santé
ou l’évaluation initiale a été
menée
• Assurer l’adhérence du système
de soins, par exemple, les
rendez-vous et la prophylaxie
Agent de santé
communautaire
aux patients
aux patients à chaque visite
• Si le taux de CD4 est inférieur à
500, suivre CD4 tous les 3 mois
• Suivi régulier en laboratoire :
taux de CD4 tous les 6 mois et
charge virale chaque année (ou
plus souvent si vous soupçonner
un échec thérapeutique/selon
l’indication clinique)
• régulières pour suivre l’état
clinique du patient
• Programmer des consultations
Clinicien
Travailleur social
continue
aux patients
• Continuer la prophylaxie au
Cotrimoxazole
• Le patient choisit un ASC
• Offrir une éducation aux patients
à chaque visite
• Suivi régulier en laboratoire :
taux de CD4 tous les 6 mois et
charge virale chaque année (ou
plus souvent si vous soupçonnez
un échec thérapeutique/selon
l’indication clinique)
• régulières pour suivre l’état
clinique du patient et son niveau
d’adhérence au traitement
• Donner une éducation et offrir
un soutien psychologique*
• Surveiller l’apparition éventuelle
d’effets secondaires et orienter
vers le centre de santé où
l’évaluation initiale a été menée*
• Assurer le respect du système
de soins*
• Fournir un traitement sous
observation directe tous les
jours*
Agent de santé
communautaire
Travailleur social
• Coordonner et fournir un soutien
psychosocial continu
• Evaluer les besoins psychosociaux
*Tâches des accompagnateurs, piliers de la prise en charge du VIH à base communautaire.
Suivi
continu des
patients
sous ARV
• Programmer des consultations
Clinicien
III. Initiation au Traitement aux Antirétroviraux
(ARVs) 2, 6, 7, 8, 9
Algorithm d’initiation au traitement antirétroviral
Patient VIH +
Counselling
Bilan Clinique
Bilan biologique
République d’Haïti
Ministère de la Santé
Publique et de la Population
CD4 ≤ 500,
ou stade clinique 3 ou
4 de l’OMS ou TB active, ou Hépatite B,
ou néphropathie, ou PVVIH dans un couple
sérodiscordant ou patient
> 50 ans.
Oui
Non
Traitement ARV
Recherche des IO
Prophylaxie au cotrimoxazole et INH*
Traitement ARV différé
Prophylaxie au
cotrimoxazole et INH*
Suivi médical
Bilan biologique
(Premier 6 mois : mensuel
Apre 6 mois : trimestriel)
Suivi médical
Bilan biologique
(Tous les trois mois)
Effets secondaires importants ou
échec au traitement
Oui
Non
Choix de nouvelles
molécules
Poursuite de
traitement
*Si pas de tuberculose active
107
Régimes de première ligne préférentiels et
alternatifs
Régime préférentiel
Régime alternatifs
En cas d’intolérance au
TDF ou d’insuffisance
rénale
Toute PVVIH Naïve
aux ARVs
TDF-3CT-EFV
AZT/3TC/EVF ou NVP
En cas d’intolérance
à EFV
AZT/3TC/NVP
En cas d’intolérance au
TDF ou d’insuffisance
rénale, et d’anémie
sévère
ABC/3TC/EFV
ABC/3CT/NVP
Coinfection
VIH/TB
En cas
d’intolérance
à EFV
AZT/3CT/TDF
AZT+3CT/ABC
Coinfection
VIH/HBV
En cas
d’intolérance
à EFV
Régime de
deuxieme ligne
Cas particulier du d4T
Les récentes études ont démontré les effets secondaires importants lies au
d4T. En 2009 l’OMS conseille de cesser progressivement l’utilisation du d4T,
en raison de ses effets secondaires toxiques. Toutefois, pour les patients
préalablement placés sous cette molécule, avec une évolution clinique
favorable, sans manifestation de toxicité ou d’intolérance, le prestataire
jugera des risques encourus pour enlever ou poursuivre avec le d4T. À partir
d’octobre 2010, le d4T ne sera utilisé chez les nouveaux patients qu’en
présence des conditions figurant dans le tableau des régimes alternatifs.
109
1 gel S.I.D
300 mg
400 mg (≥ 60 kg)
250 mg (< 60 kg)
600 mg
300 mg
400 mg
150 mg
DRV
ddI
EFV
ETV
IDV
3TC
LPV/r
Darunavir
Didanosine
Efavirenz
Etravirine
Indinavir
Lamivudine
Lopinavir/
Ritonavir
200/50 mg
2 co B.I.D
300/100 mg
ATV/r
Atazanavir/
Ritonavir
2 co B.I.D
1 co B.I.D
2 gels T.I.D
1 co B.I.D
1 gel S.I.D
1 co S.I.D
1 co B.I.D
300 mg
ABC
Abacavir
Posologie
Dosage
Abréviation
Molécules
Dosage, Posologie et effets secondaires des ARV 2
Diarrhée
Non commun
Néphrolithiase
Éruptions cutanées
Tératogénicité
Pancréatite, neuropathie
Diarrhée, nausée, éruptions
cutanées
Hyperbilirubinémie indirecte
Hypersensibilité
Effets secondaires
principaux
Dosage
200 mg
400 mg
30 mg
300 mg
300 mg
Abréviation
NVP
RAL
d4T
TDF
AZT
Molécules
Névirapine
Raltegravir
Stavudine
Ténofovir
Zidovudine
Anémie, fatigue, myalgie
Nephrotoxicité importante
1 co S.I.D
(au cours du repas)
1 co B.I.D
Neuropathie périphérique
1 co B.I.D
Diarrhée, nausée
Lésions cutanées,
Hépatotoxicité
1 co S.I.D x 14 jrs
puis 1 co B.I.D
1 co B.I.D
Effets secondaires
principaux
Posologie
Les effets secondaires et toxicités des
antirétroviraux les plus fréquents 2
Effet indésirable
Principaux
ARV
Pancréatite aigüe
d4T
Arrêt du TAR. Donner un
traitement symptomatique
et faire un suivi biologique.
Reprendre le TAR en utilisant
un INTI ayant une faible toxicité
pancréatique telle que AZT
ou TDF.
Éruption
médicamenteuse
(de légère à
sévère, y compris
le syndrome de
Stevens-Johnson ou
syndrome de Lyell)
NVP, EFV
(rarement)
Dans les cas très modérés,
une régression des symptômes
peut être obtenue en
observation stricte avec des
antihistaminiques, sans avoir
besoin de changer de TAR. En
cas d’éruptions cutanées légère
ou modérée n’évoluant pas et
sans atteinte des muqueuses,
envisager de faire seulement la
substitution de l’INNTI (c’està-dire NVP pour EFV). Dans les
cas modérés ou sévères, arrêter
le TAR et donner un traitement
symptomatique. Après
résolution des symptômes,
reprendre le TAR avec deux
INTI et un IP ou une association
de trois INTI en dernier recours.
Dyslipidémie
Tous les
INTI (d4T en
particulier)
Envisager de remplacer
l’ARV suspect.
Recommandations
EFV
continue
111
Effet indésirable
Principaux
ARV
Recommandations
Anémie et
neutropénie
AZT
Si sévère (Hb <7.0 g/dl et/
ou ANC <750 unité/mm3),
remplacer par un ARV
présentant une toxicité moindre
pour la moelle osseuse (ex :
TDF ou d4T) et envisager une
transfusion sanguine.
Hépatite
Tous les ARV
(NVP en
particulier)
Quand l’élévation des TGP
atteint plus de cinq fois le
niveau prétraitement, suspendre
le TAR et faire un suivi. Une fois
le problème résolu, remplacer
l’ARV ayant le plus de chances
d’en avoir été la cause (ex : EFV
remplace NVP).
Acidose lactique
Tous les
INTI (d4T en
particulier)
Arrêter le TAR et donner un
traitement symptomatique.
Après résolution des symptômes
cliniques, reprendre le TAR avec
le TDF.
Lipoatrophie et
lipodystrophie
Tous les
INTI (d4T en
particulier)
Remplacer de façon précoce
l’ARV suspecté (ex : remplacer
d4T par TDF ou AZT).
Changements
neuropsychiatriques
(troubles du
sommeil et de la
concentration,
dépression,
changements de
comportement et de
la personnalité)
EFV
Résolution habituellement
spontanée; ne nécessite pas
l’arrêt du TAR. Donner un
traitement symptomatique si
nécessaire. Le risque de réaction
plus sévère est augmenté en cas
d’antécédents psychiatriques.
L’effet peut être accru en
cas de prise d’alcool ou de
médicaments psychotropes.
Principaux
ARV
Effet indésirable
Recommandations
Toxicité rénale
(anomalies de
fonctionnement des
tubules rénaux)
TDF
Envisager de remplacer TDF
par AZT.
Neuropathie
périphérique
d4T
Remplacer d4T par AZT ou TDF.
Traitement symptomatique
(amitriptyline, vitamine B6).
IV. Suivi des patients 2
A. Gestion des effets secondaires 2
Grades des effets secondaires ou toxiques des ARV selon les
recommandations de l’OMS
Grade I : Gêne légère ou transitoire; pas de limitation des
activités; pas d’intervention médicale ni de traitement requis
Grade II : Limitation légère ou modérée des activités; une
assistance peut être nécessaire; pas d’intervention médicale
ni de traitement requis (ou intervention médicale ou
traitement minime)
Grade III : Limitation marquée de l’activité; assistance
habituellement requise; intervention médicale ou traitement
requis; hospitalisation possible
Grade IV : Limitation extrême de l’activité; assistance médicale
importante requise; intervention médicale ou traitement
important requis; hospitalisation ou soins en hospice.
113
AZT
TDF
Molécule
ARV
––Acidose lactique avec stéatose hépatique
––Pigmentation de la peau et des ongles
––Intolérance gastro-intestinale, maux de tête, insomnie, asthénie
––Suppression de la moelle osseuse : anémie macrocytaire
ou neutropénie
––Une exacerbation aigüe sévère de l’hépatite peut survenir chez
les patients co-infectés avec l’Hépatite B qui arrêtent le TDF
––Diminution de la densité minérale des os
––Ostéomalacie
––Insuffisance rénale, Syndrome de Fanconi
––Asthénie, maux de tête, diarrhée, nausée, vomissement,
flatulence
Toxicité communément associée
• Si utilisé en régime de
deuxième ligne : d4T
première ligne : TDF (ou d4T
en dernier recours)
deuxième ligne : Thérapie
individualisée – Référé au
besoin vers une institution
délivrant un niveau de soins
plus avancé. • Si utilisé en régime de
première ligne : AZT (ou d4T
en dernier recours)
ARV de substitution
suggéré
115
NVP
• IP si double intolérance
NVP, EFV
––Syndrome de Stevens-Johnson
––Hyperlipidémie
––Toxicité hépatique
• Triple INTI en dernier recours
• IP si double intolérance
NVP, EFV
––Syndrome de Stevens-Johnson
––Éruptions cutanées
• EFV
––Réaction d’hypersensibilité
––Risque de tératogénicité (chez une femme enceinte durant le
1er trimestre de grossesse ou chez une femme
en âge de procréer n’utilisant pas de méthode de contraception
adéquate)
––Gynécomastie masculine
––Hyperlipidémie
––Toxicité sévère et persistante du CNS (dépression, confusion)
––Toxicité hépatique
• Triple INTI en dernier recours
• NVP
––Réaction d’hypersensibilité
EFV
––Rash
ARV de substitution
suggéré
Molécule
ARV
LPV/r
––Prolongation des intervalles QT et torsade de pointes
––Prolongation des intervalles PR
––Risque de saignement accentué chez les patients hémophiles
––Mauvaise distribution des graisses
––Hyperglycémie
––Sérum transaminase élevé
––Hyperlipidémie (hypertriglycéridémie en particulier)
––Asthénie
––Intolérance gastro-intestinale, nausée, vomissement, diarrhée
––Lithiase rénale
––Risque de saignement accentué chez les patients hémophiles
––Mauvaise distribution des graisses
––Hyperglycémie
––Intervalle PR prolongé – Bloc AV symptomatique de premier
degré chez certains patients
ATV/r
LPV/r
––Hyperbilirubinémie indirecte
ATV/r
––Jaunisse clinique
ARV de substitution
suggéré
Molécule
ARV
B. Surveillance biologique 2
Tuberculose
Bacilloscopie
J0
(bilan
initial)
M1
M3
X
X
X
X
X
X
X
X
X1
X
X
X
X1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CD4
X
Numération de la
Formule Sanguine
X
Fonction
Hépatique
Chimie
Sanguine
ALAT ou
SGPT
X
ASAT ou
SGOT
X
Bilan rénal
(Créatinine,
urée ou
azote de
l’urée, Na+,
K+)
X
Glycémie
X
X2
M6
M12
Tous les
6 mois
Cas particuliers
X¹ : Un examen hépatique supplémentaire sera effectué au troisième mois
(M3) pour les patients qui prennent des molécules présentant des risques
d’hépatotoxicité (ex : EFV, NVP).
X² : En cas d’utilisation de Ténofovir (TDF), il convient de réaliser un bilan
rénal à la fin du premier mois (M1). Ce bilan devra être répété tous les
trimestres pour tout patient présentant des risques de néphropathie.
117
Un hémogramme de contrôle peut être repris à M1 et/ou M2
ou au besoin selon l’état du patient, si le régime contient la
zidovudine (AZT), en cas de signes évocateurs ou associés à une
anémie (pâleur, dyspnée…) et pour déceler une neutropénie.
C. Evaluation d’un Échec thérapeutique 7
Après au moins 4 mois de thérapie antirétrovirale, il est
possible d’identifier une situation d’échec thérapeutique
à partir de critères cliniques, immunologiques et virologiques.
Les trois types d’échec sont décrits dans le tableau ci-dessous.
N.B : après 4 à 6 mois de traitement bien suivi, la charge virale
doit être indétectable.
Critères d’échec clinique, immunologique et virologique
Type d’échec
Définition
Commentaires
Échec clinique
État clinique de stade 4
(classification de l’OMS)
nouveau ou récurrent
• L’état doit être
différencié du syndrome
inflammatoire
de reconstitution
immunitaire (SIRI)
• Certains états cliniques
de stade 3 (ex. : TB
pulmonaire, infections
bactériennes aigües)
peuvent indiquer un
échec thérapeutique
Type d’échec
Définition
Commentaires
Échec
immunologique
––Chute du taux de
CD4 au niveau (ou
en-dessous) du taux
initial OU
En l’absence d’infection
simultanée pouvant
provoquer une baisse
temporaire du niveau
de CD4
––Chute de 50 % du taux
de CD4 par rapport
au taux le plus élevé
de la période de
traitement OU
––Persistance du niveau
de CD4 en-dessous
de 100/mm³
Échec
virologique
Charge virale plasmatique
supérieure à 1 000
copies/ml
Des valeurs supérieures
à 1 000 copies/ml
sont associées avec
une dégradation de
l’état clinique et à une
diminution du taux
de CD4.
L’échec thérapeutique est établi lorsqu’au moins deux des
trois types d’échec (clinique, immunologique, virologique)
sont reconnus mais l’OMS a priorisé l’échec virologique
pour déterminer l’échec thérapeutique.
En cas de suspicion d’échec, il faut chercher le conseil d’un
spécialiste en VIH et préparer le dossier pour discussion au
niveau du comité de sélection institutionnel.
Conduite à tenir face à une suspicion d’échec thérapeutique.3
119
Passer à des schémas thérapeutiques antirétroviraux
de deuxième intention
Patient sous ART souffrant de perte pondérale ou d’une IO récurrente
• Éliminer une TB, d’autres IO ou un syndrome de reconstitution immunitaire
• Vérifier la posologie de l’ART
• Évaluer la qualité de l’adhésion au traitement (déclaration du patient, décompte des
comprimés ou évaluation par un agent de santé communautaire)
• Offrir un soutien nutritionnel et psychosocial
Taux de CD4
connu ?
OUI
Chute
du taux de CD4 audessous du taux avant ART ou
diminution > 50 % par rapport
au taux maximal atteint
sous ART ?
OUI
Envisager un échec clinique et passer à
un schéma thérapeutique antirétroviral
de deuxième intention (consulter la
section 3.3.4)
NON
NON
Accès à une analyse de
la charge virale ?
OUI
Charge virale
< 1 000 copies/ml ?
OUI
NON
Changement du stade clinique
de l’OMS ?
NON
NON OUI
Envisager un échec clinique
et passer à un schéma
thérapeutique antirétroviral de
deuxième intention (consulter
la section 3.3.4)
• Co n t i n u e r l e s c h é m a t h é r a p e u t i q u e
antirétroviral de première intention
• Évaluer l’adhésion au traitement, la nutrition,
les IO
Evaluation d’échec au traitement antirétroviral
Site: ________________________
ID du patient: _______________
Département: __________________
Sexe: ( ) M ( ) F Age: ____
Historique de régime ARV
RÉGIME
DÉBUT
FIN
CAUSES DE CHANGEMENT DE RÉGIME
Régime Initial
Changement 1
Changement 2
Changement 3
Tableau récapitulatif (CD4, CV, Poids, Clinique)
VISITE
DATE
CD4
POIDS
(LBS)
CV
EVALUATION
D’ADHÉRENCE
CLINIQUE, INFECTIONS
OPPORTUNISTES
J0
M…
M…
M…
M…
M…
M…
Notes: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Préparé par: ___________________________
le: ________________
NE RIEN ECRIRE DANS CET ESPACE – Usage réservé au Comité
Recommandations du Comité
1
2
3
4
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Préparé par: _________________________________, le: _______________
Date de Remise du rapport au Site:____________________________________________
Prise en Charge Après Recommandations
RÉGIME ADMINISTRÉ
DATE
COMMENTAIRES
121
V. Conseils et supports nutritionnels 2
Le VIH et la malnutrition forme un cycle vicieux. L’infection par
le VIH entraîne la malnutrition et la suppression de l’immunité
causée par le VIH s’aggrave par le mauvais état nutritionnel.
Les études ont montré que la malnutrition au moment du
lancement des ARV a été fortement liée à un taux de survie
moindre. Un manque de nutrition adéquate peut être associé à
une observance réduite aux ARV (les effets secondaires pouvant
s’aggraver par le manque de nourriture, etc.
Des conseils nutritionnels seront prodigués au PVVIH á chaque
visite en vue d’équilibrer sa diète quotidienne et de prévenir
la conséquence des carences nutritionnelles sur l’évolution
de l’infection au VIH et la malnutrition protéino-énergétique.
Le support nutritionnel devra faire partie intégrante de la prise
en charge du patient infecté au VIH car des études réalisées
en Haïti ont montré l’impact de ce support nutritionnel sur
l’amélioration de l’indice de masse corporelle, la sécurité
alimentaire et la rétention en soins.
L’aide nutritionnelle doit être accordée à toute PVVIH :
• Enceinte ou Allaitante
• Aux stades 3 ou 4 de l’OMS
• Avec une Co infection TB/VIH
Autant que possible, il faut fournir une aide nutritionnelle au
moment de l’initiation aux ARV.
Évaluation et intervention nutritionnelle
Patient sous ART qui se présente pour une évaluation clinique mensuelle
IMC < 18,5 kg/m2, cachexie ou perte
pondérale > 10 % ?
OUI
Rechercher des IO
NON
Évaluer l’apport calorique
OUI
Apport inférieur à
l’équivalent de deux repas de riz et
de haricots par jour ?
NON
Évaluer le statut socio-économique du ménage
OUI
Densité importante du
ménage ou insécurité
alimentaire ?
NON
Fournir un soutien alimentaire
Contrôle mensuel du poids
123
Prophylaxie
secondaire
spécifique
Antécédents
d'IO
Non
Oui
Prophylaxie à l'INH x 6 mois
Non
Recherches Contact TB actifs
Traitement
complété
Oui
Non
Antécédent TB?
Oui
Prophylaxie secondaire à l'INH x 12 mois
Investigations
cliniques
Antécédents
de symptômes
du VIH/SIDA
Antécédents cliniques
Asymptomatique :
(1) Etudier les antécédents cliniques
(2) Evaluer pour TB
Positif
Suivi clinique
Négatif
X Ray du thorax
Crachats négatif
Initier Traitement TB
Crachats positif
Crachats pour bacilloscopie
Si symptômes de la TB
Symptomatique :
(1) Rechercher et traiter les IO
(2) Envisager ARV
Assistance conseil; Support psychologique Support nutritionnel; Prophylaxie au TMS
Patient VIH Positif
VI. Prévention et traitement des infections opportunistes 2
Risque de développement d’une IO en fonction du
taux de CD4
• Une Tuberculose peut survenir quel que soit le taux
de CD4
• Avec un CD4 inférieur ou égal à
–– 400/mm3, le PVVIH peut développer un
Herpès Zoster
––300/mm3, le PVVIH peut développer une
candidose buccale
pneumonie à Pneumocystis Jiroveci ou une
candidose œsophagienne
toxoplasmose et une cryptococcose
––50/mm3, le PVVIH peut développer une MAC
et un CMV
Prophylaxie au Cotrimoxazole
Afin de prévenir les infections opportunistes, tout PVVIH
doit être placé sous prophylaxie au Cotrimoxazole à vie.
Posologie
1er choix : TMS 400/80 mg, 1 comprimé par jour
2e choix : TMS 800/160 mg, 3 comprimés par semaine
––1 comprimé de 300 mg d’INH chaque jour, associé
à 50 mg de B6
Le Mantoux test n’est pas obligatoire avant d’instituer
la chimioprophylaxie.1
125
Dépistage de la Co-infection
Le dépistage de la tuberculose chez les PVVIH se fait à l’aide
du questionnaire suivant :
Date de la visite_____________ /_____________ /_____________ /
Nom et Prénom du patient_________________________________
Téléphone du patient______________________________________
Adresse du Patient________________________________________
Questions
1
Avez-vous eu de la fièvre et des transpirations
nocturnes profuses depuis plus de 3 semaines ?
2
Avez-vous perdu plus de 3 kg (ou 6 à 8 livres)
au cours des 4 derniers mois ?
3
Avez-vous une toux depuis plus de
3 semaines ?
4
Avez-vous eu un contact depuis moins d’un an
avec une personne avec TB active ?
5
Avez-vous des ganglions douloureux au cou ou
à l’aisselle ?
oui
non
Conduite à Tenir
£ Prophylaxie à l’INH
£ Continuer l’évaluation TB
Analyse des résultats
• Si la réponse est « Oui » à une des questions, le patient
est suspect de TB pulmonaire. Il faut initier une
évaluation de la TB immédiatement
• Si la réponse est « Non » à toutes les questions, le
patient n’est pas suspect d’une TB active. Il faut initier
la prophylaxie à l’INH.
• Répéter le questionnaire au moins une fois par an
(2 fois/an pour les patients VIH+).
127
Recherche de tuberculose pulmonaire parmi les PVVIH
Bacilloscopie directe
Radiographie du
thorax
Positivité moins fréquente dans la
population générale
Une seule lame positive suffisse pour
poser le diagnostic de TPM (+)
Dépendamment du stade
d’immunodépression
Culture
• Stade précoce : lésions observées
sont identiques à celles trouvées chez
les patients VIH négatifs.
• Au stade avancé : infiltrats aux
bases pulmonaires et parfois une
tuberculose miliaire.
• Les lésions infiltratives peuvent se
retrouver à n’importe quel stade de
l’évolution du VIH et la présence
d’excavation aux bases suggère
très souvent un stade avancé de
l’infection à VIH avec un CD4 très
bas et une conjugaison des IO
compliquant le pronostic vital
Recherche de VIH parmi les tuberculeux
Le dépistage du VIH doit être systématique chez tous les
symptomatiques respiratoires.
Particularités de la Tuberculose chez les patients infectés par le VIH
• Présentation clinique parfois atypique • Diagnostic bactériologique plus difficile • Pronostic plus sombre • Risque de syndrome inflammatoire de reconstitution
immunitaire (siri)
Chez le sujet infecté par le VIH, cette reconstitution immunitaire
pathologique peut se présenter cliniquement sous trois formes :
1. Aggravation paradoxale d’une infection opportuniste
préalablement traitée
2. Expression clinique d’une infection jusqu’alors latente
« démasquée » par la mise en route des antirétroviraux
hautement actifs.
3. Apparition d’une maladie inflammatoire ou auto-immune.
Pour les réactions très sévères, la Prédnisone à raison de
20–60 mg/jour pendant 2 semaines, puis diminution progressive
sur 6 semaines donne de bons résultats. Dans les cas modérés
et superficiels, l’utilisation de non-stéroïdaux est recommandée.
• Risque accru de rechute de la Tuberculose • Risque de Tuberculose multi-résistante Chapitre 4  Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
129
A. Prise en charge de la co-infection TB/VIH
Le patient VIH positif avec un diagnostic de tuberculose active
doit bénéficier : d’une prise en charge pluridimensionnelle
prenant en compte plusieurs paramètres tels que :
• L’état général du patient
• Le type de TB
• Les résultats de la bacilloscopie
• L’environnement immédiat du patient
• Présence ou non d’autres facteurs de co-morbidité
• L’existence d’une structure offrant le DOT
• La charge virale voire même le régime ARV en cours (par
ex. un patient TB avec un régime ARV de 2e ligne).
Quand commencer le traitement
Les patients présentant une Tuberculose active doivent être
placés sous traitement antirétroviral quel que soit le compte
lymphocytaire des CD4. Le traitement antirétroviral débutera
entre deux et huit semaines après le début du traitement pour
la Tuberculose. Certains patients (dénutris, CD4 < 100/mm3)
ont une mortalité élevée durant le premier mois de traitement
et justifient une mise en route précoce du traitement (au cours
de la phase intensive soit dès la 2e semaine).
B. Prise en charge des principales infections
opportunistes
Conduite á tenir devant une diarrhée
Diarrhée
Éliminer une cause
médicamenteuse
Examen des selles
Réhydratation orale ou IV et traitement empirique
Traitement : TMS 800/160 mg b.i.d. x 10 jours
+ Métronidazole 500 mg t.i.d. x 10jours
Si diarrhée persiste après 10 jours de
traitement, référer au niveau supérieur
Tout PVVIH présentant un syndrome suspect de cholera doit bénéficier
d’un test de dépistage rapide pour éviter un séjour prolongé dans un centre
de traitement de choléra (CTC) non nécessaire. Dans les cas de diarrhée
chronique si impossibilité de référer à un niveau supérieur et la suspicion
d’un syndrome cholérique surajouté, un test rapide s’impose aussi.
131
Si CD4 ≤ 200 :
Toxoplasmose à envisager
Rechercher autres causes :
• Encéphalite herpétique
• Lymphome cérébral
Non
Oui
Neuropaludisme
Malaria
• Hémogramme
• Test de malaria
• PL (si syndrome méningé)
• Scanner, si disponible
• Dépistage de la tuberculose
Non
Si céphalée sévère + fièvre
+ léthargie + CD4 < 100 :
Cryptococcose
Examens
paracliniques
Syndrome neurologique
Déficit neurologique focalisé, convulsion, céphalée sévère et
persistante, altération de l’état de conscience, syndrome méningé
Prise en charge des syndromes neurologiques
dans le cadre de l’infection au VIH
133
Prophylaxie secondaire :
Pyriméthamine 25 mg/jr + 25 mg x
d’acide folinique + sulfadiazine (2 g/jr)
ou clindamycine (1.2 g/jr). Jusqu’à CD4
> 200/mm³. À reprendre si CD4 chute en
dessous de 100/mm³.
3e choix :
Si aucun de ces traitements n’est
disponible, la combinaison TrimétoprimeSulfametoxazole (TMS) est recommandée :
TMS (800/160 mg), 2 comprimés t.i.d.
pendant les 6 semaines de la phase aigüe
2e choix :
Pyriméthamine 100 mg/jr
+ Clindamycine 600 mg q4d
+ Acide Folinique 10 mg/jr pendant
6 semaines
1er choix :
Pyriméthamine 100 mg/jr
+ Sulfadiazine 4– 8 gr/jr
+ Acide Folinique 10 mg/jr pendant
6 semaines
Si Anémie sévère:
transfusion de concentre
globulaire
Si Convulsions:
Diazépam: 10 mg IV dilué
dans 10cc d’eau distillée
à renouveler si nécessaire.
Quinine: 20 mg/kg
(1000 –1500 mg) dans
500cc de D/W 5% sur 4h.
Ensuite 10 mg/kg (500–
750 mg) q8h à faire couler
pendant 4h. Administrer
la moitié de la dose en cas
d’insuffisance rénale.
Initier le traitement oral
à la Chloroquine dès que
le patient est conscient et
la tolérance gastrique est
bonne tout en poursuivant
avec la Quininothérapie
pendant 24h.
Phase de maintien (jusqu’à
disparition des signes et
symptômes et CD4 ≥ 200/mm3
pendant plus de 6 mois) :
•Fluconazole 200 mg/jr po
2e choix :
Itraconazole 200 mg/jr po
Une phase de consolidation
(8–10 semaines) :
1er choix :
Fluconazole 800 mg/jr po
3e choix :
Fluconazole 400– 800 mg/jr IV
ou po + Flucytosine 25 mg/kg
2e choix :
Amphotéricine B + Fluconazole
400 mg po/jr (ou en IV)
Induction (≥ 2 semaines) :
1er choix :
Amphotéricine B 0.7 mg/kg/jr
+ Flucytosine 25 mg/kg po QID
Prise en charge en charge des dermatoses
courantes
République d’Haïti
Ministère de la Santé
Publique et de la Population
Zona :
Lésions vésiculeuses unilatérales
regroupées intéressant
un territoire nerveux
Oui
Zona
Ophtalmique
*Hospitalisation
et évaluation
ophtalmologique
Non
Herpès CUTANE :
Lésions vésiculeuses
groupées en bouquet
Évaluer l’importance,
l’étendue et la
gravité des lésions
Rechercher la
localisation cutanée,
génitale, orale
ou péri-anale
Traitement ambulatoire
• Acyclovir : 800 mg
5 fois/jr x 7–10 jrs
• Vitamine Complexe B
• Analgésique
• Prise en charge
symptomatique
Referer au niveau superieur
si mauvaise evolution
ou complications
*Tous les cas de zona
ophtalmiques doivent
etre pris en charge par un
service d’ophtalmologie
• Acyclovir :
400 mg t.i.d
x 5 jours
• Antisepsie :
KMNO4 diluée
• Antibiotiques à
large spectre
si surinfection
Si pas d’amélioration
clinique après un
mois, référer au
niveau supérieur
Prurigo :
Lésions
papuleuses
prurigineuses
aux membres et
sur le tronc
Antiallergique :
• Prométhazine,
25 mg chaque
soir x 15 jrs
Soins locaux :
• Lotion de
Calamine
• Alcool iode à
2 %
• Corticoïdes
locaux, en
absence de
surinfection
• Antibiotiques
par voie orale,
si surinfection
Si pas
d’amélioration
clinique après un
mois, référer à un
centre hospitalier
de 2e niveau
Prise en charge de la dysphagie sévère chez le
patient immunodéprimé
Dysphagie :
Gêne à la déglutition
Non
Oui
Candidose BuccoŒsophagienne ?
Cause
médicamenteuse ?
Traitement d’épreuve :
Fluconazole 200 mg/j x 14 jrs
Oui
Traitement :
Arrêt des
médicaments
responsables
Etat amélioré ?
Non
Rechercher
autres causes Continuer le
traitement
Traiter Herpes pharyngoœsophagienne : Acyclovir
Evaluation d’amélioration
après 1 semaine
Traitement
approprié
Oui
Etat amélioré ?
Non
Continuer le
traitement
de Herpes
Traitement d’épreuve de CMV
135
Conduite à tenir devant la survenue d’une dermatite
séborrhéique chez un PVVIH
Dermatite séborrhéique :
Lésions squameuses fines sur base érythémateuse localisées au niveau
du cuir chevelu, visage (sourcils, plis nasogéniens et rétro auriculaires)
• Corticoïde local sur les lésions
• Shampooing à base de sulfure de sélénium ou à base de goudron
pour les dermatites plus sévères du cuir chevelu
• Kétoconazole crème 2 % 2x/j pendant la phase aigüe seulement
Si surinfection notamment au niveau du cuir chevelu :
Donner des antibiotiques à large spectre par voie orale
137
Tableau clinique et diagnostic
Disparaît ou s’améliore généralement sous
ART. En cas de pus ou d’infection, envisager un
drainage et un traitement par dicloxacilline, 250
à 500 mg par voie orale 4 x/jour pendant 10 à
14 jours ou clindamycine, 150 à 300 mg par voie
orale 4 x/jour pendant 10 à 14 jours. Encourager
une bonne hygiène orale.
Consulter la section 2.6.
Hypertrophie des ganglions sousmaxillaires, de la parotide et d’autres
glandes ; peut être confondue avec
une lymphadénopathie. Il faut exclure
un abcès ou un lymphome. En cas de
tuméfaction de la parotide, penser au
diagnostic différentiel des oreillons.
Peuvent se manifester sous forme de
masse inguinale ou d’adénopathie.
Infections
sexuellement
transmissibles
Traitement
Hypertrophie des
glandes salivaires
Adénopathies, nodules ou masses
Maladie
Complications, liées au VIH, de la peau, des ganglions lymphatiques
et des membranes muqueuses
Lymphome
Les patients VIH courent un plus
grand risque de lymphome, affectant
souvent les cavités du corps et le
SNC. Se caractérise par des ganglions
lymphatiques durs et indolores. Une
fièvre est parfois présente.
Lymphadénopathie Peut être due au VIH ou à un certain
nombre d’IO (TB, mycobactérie
généralisée
atypique, histoplasmose,
coccidioïdomycose, lymphome,
sarcome de Kaposi, virus d’EpsteinBarr, toxoplasmose, tularémie, CMV,
hyperplasie angiofolliculaire) ; s’observe
également dans le cadre d’un syndrome
de reconstitution immunitaire (consulter
la section 3.9.7 et le protocole 3.26) ;
plus rarement, lymphome.
Adénopathies, nodules ou masses
Maladie
Si des centres de soins spécialisés existent,
envisager une biopsie et un traitement basé sur
un diagnostic définitif.
Le traitement doit cibler l’IO responsable. Si
aucune IO n’est identifiée, envisager de démarrer
un ART.
Traitement
139
Tuberculose
Se manifeste habituellement par un
Consulter la section 2.4.
seul ganglion lymphatique tuméfié, le
plus souvent dans la chaîne cervicale ;
peut être généralisée. Les ganglions
lymphatiques, initialement fermes et
petits, peuvent s’hypertrophier, fluctuer,
suppurer ou évoluer vers une fistule
chronique. La biopsie ou l’aspiration
peuvent confirmer le diagnostic.
Traitement
Peut disparaître sous ART. L’excision chirurgicale,
la chimiothérapie intralésionnelle ou généralisée,
la radiothérapie, la cryothérapie ou un traitement
au laser dans des centres spécialisés peuvent être
couronnés de succès si le sarcome est généralisé.
Nodules sous-cutanés durs, marronnoirs ou violets sur toute région
cutanée, notamment le visage, le
thorax, les parties génitales et
les extrémités.
Maladie
Sarcome de Kaposi
Traitement
Autres lésions
Un eczéma, un psoriasis, une dermatite
de contact, un prurigo nodularis et
d’autres lésions peuvent mimer
une infection.
Abcès ou folliculite Le plus souvent dû à
Staphylococcus aureus.
Consulter les sections de ce tableau sur l’eczéma,
le psoriasis, la dermatite de contact et le
prurigo nodulaire. Ces lésions ne nécessitent
habituellement pas d’antibiotiques, sauf s’il existe
des signes de surinfection.
Inciser et drainer les abcès fluctuants en faisant
appel à une technique stérile. Démarrer avec
dicloxacilline, 250 à 500 mg par voie orale
4 x/jour ou céphalexine, 500 mg par voie orale
4 x/jour ou clindamycine, 150 à 400 mg par voie
orale 4 x/jour. Traiter pendant 7 à 14 jours ou
jusqu’à la guérison. Suivi 1 à 2 jours plus tard
pour confirmer l’amélioration.
Lésions cutanées surinfectées (lésions rouges, sensibles, chaudes, pustuleuses ou croûteuses)
Maladie
141
Dicloxacilline, 250 à 500 mg par voie orale
4 x/jour ou cloxacilline, 250 à 500 mg par voie
orale 4 x/jour ou érythromycine, 250 à 500 mg
par voie orale 4 x/jour ou clindamycine,
150 à 400 mg par voie orale 4 x/jour, chacun
pendant 5 à 10 jours.
Démarrer avec benzathine pénicilline, 4 MU en
IV 6 x/jour. Ajouter de la clindamycine, 600 mg
en IV ou par voie orale 3 x/jour. Si la voie IV
n’est pas accessible, démarrer un traitement
par dicloxacilline et clindamycine par voie orale.
Nécessite parfois une hospitalisation et des soins
spécialisés ou une opération chirurgicale.
Papules rouges, sensibles à la pression,
chaudes, avec souvent une croûte
dorée. Souvent au niveau du visage
(autour de la bouche), du tronc et de
l’aine chez les adultes. Contagieux. Se
manifeste parfois sous forme de
lésions ulcéreuses.
Impétigo
Infection des tissus Infection cutanée évoluant rapidement,
qui implique parfois l’hypoderme, une
mous grave
pyomyosite, une toxicité générale. Peut
engager le pronostic vital ou conduire
à une amputation.
Traitement
Peau rouge et chaude ; l’état général du Démarrer avec dicloxacilline ou céphalexine,
patient est parfois mauvais avec présence 500 mg par voie orale 4 x/jour pendant
de fièvre. Peut évoluer vers une infection 7 à 14 jours ou jusqu’à la guérison.
des tissus mous plus grave.
Maladie
Cellulite
Traitement
Hydrocortisone crème ou pommade à 1 %,
3 x/jour. En cas de dermatite grave, avec
ampoules et oedème, envisager de traiter par
prednisone, 1 mg/kg/jour par voie orale, en
diminuant la dose de 5 à 10 mg/jour sur
7 à 10 jours.
Administrer de l’acyclovir, 400 mg par voie orale
3 x/jour pendant 7 à 10 jours pour un premier
épisode ou une réaction grave. Consulter le
protocole 3.21.
Arrêter tous les médicaments. Administrer
des antihistaminiques par voie orale. En cas
de syndrome de Stevens-Johnson soupçonné,
hospitaliser pour donner des soins de soutien.
En cas de réaction grave, administrer de la
prednisone, 1 à 2 mg/kg par voie orale, en
diminuant la dose de 5 à 10 mg tous les un à
trois jours. Si le patient était sous ABC, il ne faut
pas le réintroduire (peut être fatal). Consulter le
protocole 3.7.
Habituellement limitée à la région en
contact avec la substance responsable.
Vésicules sur une base érythémateuse,
généralement orales, génitales ou périrectales et en groupe. Antécédents de
rechutes possibles.
Certaines réactions médicamenteuses
peuvent provoquer une vésication
généralisée ou une éruption de petits
boutons. Une éruption cutanée
desquamative impliquant les yeux ou
la bouche peut correspondre à une
réaction médicamenteuse très grave
entraînant un syndrome de
Stevens-Johnson.
Dermite de contact
Herpès simplex
Réactions
médicamenteuses
indésirables
Troubles cutanés se manifestant sous forme d’ampoules ou de vésicules
Maladie
143
Folliculite
éosinophilique
Papules et pustules prurigineuses,
affectant le plus souvent la tête, le tronc
et la partie supérieure des extrémités.
Difficile à différencier de la folliculite
infectieuse ; une biopsie peut révéler un
infiltrat éosinophilique dans l’épithélium
folliculaire. Se manifeste parfois lors
d’une reconstitution immunitaire.
Disparaît habituellement lorsqu’on démarre le
traitement antirétroviral. Les crèmes à base de
perméthrine ou de stéroïdes peuvent être utiles ;
administrer des antihistaminiques pour le prurit.
Troubles cutanés se manifestant sous forme d’éruptions généralisées ou prurigineuses
Traitement
Tous les patients infectés par le VIH doivent
recevoir une thérapie antivirale, quel que
soit le moment auquel la lésion se manifeste.
Administrer de l’acyclovir, 10 mg/kg en IV sur
1 heure 3 x/jour pendant 7 jours Administrer
des analgésiques selon les besoins. Consulter le
protocole 3.21.
Vésicules sur une base érythémateuse
disséminées sur le trajet d’un ou de
plusieurs dermatomes. On considère
que la maladie est disséminée (ou
compliquée) en présence de lésions
oculaires ou de lésions affectant plus
d’un dermatome.
Maladie
Zona
Traitement
Couper les ongles, laver les habits et la literie.
Perméthrine, crème à 5 % (premier choix) :
appliquer du menton aux orteils. Laver les cheveux
s’ils sont affectés. Attendre 8 à 10 heures, puis
rincer. Répéter une semaine plus tard. Sans danger
pour les enfants de plus de 2 mois. Variante :
lindane 1 %, même utilisation que la perméthrine.
Des crises convulsives peuvent survenir
en cas d’application sur des régions étendues.
Contre-indiqué chez les enfants et les
femmes enceintes.
Perméthrine, crème à 5 % : laisser pendant
24 heures ; soufre à 6 % les jours 2 à 7. Répéter
sur plusieurs semaines. Une dose unique de 200
mcg/kg d’ivermectine est signalée comme
étant efficace.
Éruption cutanée et excoriations sur
le torse. Les sillons peuvent souvent
s’observer au niveau des espaces
interdigitaux et sur le poignet. Le
visage est généralement épargné. Les
démangeaisons peuvent persister deux
semaines après le traitement.
Se manifeste habituellement lors d’une
immunosuppression avancée
(taux de CD4 < 100 cellules/mm³).
Peut ressembler à un psoriasis. Pas
toujours associée à des démangeaisons.
Croûtes étendues.
Maladie
Gale (également,
poux du corps et
de la tête)
Gale norvégienne
145
Traitement
Administrer des antihistaminiques par voie orale.
Les insecticides et les moustiquaires peuvent être
efficaces pour empêcher de nouvelles lésions.
Les crèmes à base de corticostéroïdes peuvent
être utiles ; on peut utiliser des crèmes puissantes
à base de corticostéroïdes sous un pansement
occlusif. L’objectif est de casser le cycle de
démangeaisons-grattage, ce qui peut prendre
plusieurs semaines ou plusieurs mois. Le trouble
s’améliore parfois sous ART.
Arrêter tous les médicaments. Administrer
des antihistaminiques par voie orale. En cas
de syndrome de Stevens-Johnson soupçonné,
hospitaliser pour donner des soins de soutien.
En cas de réaction grave, administrer de la
prednisone, 1 à 2 mg/kg par voie orale, en
diminuant la dose de 5 à 10 mg tous les un à
trois jours. Si le patient était sous ABC, ne pas
le réintroduire (peut être fatal). Consulter le
protocole 3.7.
Papules et nodules hyperpigmentées,
hyperkératosiques, souvent excoriées,
pouvant aller jusqu’à 1 cm. Peut
être dû à des piqûres d’insectes. Les
grattements entraînent une aggravation
de la pathologie.
Éruption cutanée rougeâtre, avec petites
papules, habituellement généralisée et
affectant le tronc. Une vésication ou
une éruption cutanée desquamative
impliquant les yeux ou la bouche
peut correspondre à une réaction
médicamenteuse très grave entraînant
un syndrome de Stevens-Johnson.
Maladie
Prurigo nodulaire
Réaction
médicamenteuse
indésirable
Dose unique de benzathine pénicilline,
2,4 MU en IM.
Éruption maculaire sur le tronc et les
régions palmaire et plantaire.
Syphilis secondaire
précoce
Très fréquente chez les individus infectés
par le VIH. Peut se manifester sous
forme de pellicules peu nombreuses
ou de taches écailleuses à bords flous.
Affecte fréquemment le cuir chevelu, la
naissance des cheveux, la partie centrale
du visage ; s’observe également dans
les plis du corps et sur le thorax. Le plus
souvent due aux espèces Malassezia.
Dermatite
séborrhéique
Kétoconazole (1 % ou 2 %), shampoing ou lotion.
En cas de troubles graves, envisager une crème
à base de corticostéroïdes et de kétoconazole.
Guérison ou amélioration fréquentes sous ART.
Chez les enfants : entraîne un érythème Kétoconazole, miconazole, clotrimazole,
de type papuloérosif au niveau du tronc éconazole ou nystatine, en application topique
et des extrémités. Chez les adultes :
2 x/jour.
entraîne des lésions rouges, plates ou
légèrement boursouflées ; courantes
également dans la bouche (consulter la
section sur les lésions des membranes
muqueuses de ce tableau).
Candidose (peau)
Lésions cutanées provoquées par des infections fongiques
Traitement
Maladie
147
Pityriasis versicolor Entraîne généralement des régions
d’hypopigmentation. Peut être
confondu avec le vitiligo, qui n’est pas
une maladie infectieuse et ne répond
pas aux agents antifongiques.
Résiste habituellement aux agents topiques.
Administrer une dose unique de kétoconazole,
200 mg ou 400 mg par voie orale pendant 7
jours, ou une dose unique de fluconazole, 400 mg
par voie orale.
Traitement
Kétoconazole, miconazole, clotrimazole, éconazole
ou nystatine, en application topique 2 x/jour, ou
dose unique de fluconazole, 150 mg par voie
orale ou 150 mg/semaine par voie orale, chacun
pendant 2 à 4 semaines. Teigne : une application
topique de kétoconazole 2 x/jour est parfois
suffisante si les lésions sont peu nombreuses ou
petites. Si les lésions sont étendues, envisager
du fluconazole, 150 mg/semaine par voie orale
pendant 2 à 4 semaines ou de la griséofulvine,
500 mg/jour par voie orale pendant 4 à 6
semaines. Chez les enfants : 10 à 20 mg/kg/jour
de griseofulvine jusqu’à la repousse des cheveux,
généralement 6 à 8 semaines.
Lésions rouges, souvent prurigineuses
; peuvent entraîner des changements
de pigmentation cutanée. Les lésions
peuvent affecter l’aine (T. cruris), les
pieds (T. pedis) ou le corps (T. corporis).
La teigne (T. capitis) provoque des
taches arrondies pales et desquamatives
sur le cuir chevelu, ou des taches
arrondies à bords rouges épais sur le
corps et au niveau des plis interdigitaux
des orteils. Elle est plus difficile à
traiter que les infections fongiques
susmentionnées.
Maladie
Dermatose
fongique
Appliquer des crèmes à base de corticostéroïdes.
Traiter le prurit avec des antihistaminiques. Sécher
la peau sans frotter et éviter les savons décapants
ou parfumés.
En l’absence de traitement antérieur, traiter par
polythérapie selon les lignes directrices de l’OMS.
En général, aucun traitement n’est nécessaire.
Les lésions disparaîtront chez les patients qui
répondent à un traitement antirétroviral.
Éruption rouge, lésions desquamatives
souvent prurigineuses, montrant parfois
des taches blanchâtres, qui peuvent se
surinfecter. Affecte souvent la région
inguinale et le visage (notamment chez
les enfants), la face interne des bras,
les coudes, et ailleurs. Peut être
confondu avec une dermatite de
contact ou un psoriasis.
Taches cutanées insensibles au toucher
léger, à la chaleur ou à la douleur, non
prurigineuses. La lèpre peut affecter
n’importe quelle partie du corps.
Hypopigmentée, pâle ou rougeâtre ;
plate, saillante ou nodulaire. Chronique
(> 6 mois).
Papules de couleur blanc nacré ou
chair avec ombilication centrale, le plus
souvent sur le visage et les organes
génitaux. L’apparence clinique permet
habituellement de poser le diagnostic.
Lèpre
Molluscum
contagiosum
Traitement
Eczéma
Autres lésions cutanées
Maladie
149
Maladie
Traitement
Puces : laver les habits et la literie ; ne pas
admettre les animaux au domicile. Moustiques et
autres insectes piqueurs : utiliser les moustiquaires
imprégnées d’insecticide ; utiliser des produits
insectifuges topiques au besoin ; administrer des
antihistaminiques pour le prurit. Surveiller les
signes de surinfection.
Pommade à base de goudron de houille
à 5 %dans une solution d’acide salicylique à 2 %.
Puces : régions inférieures des jambes.
Moustiques et autres insectes piqueurs :
bras et jambes.
Taches épaisses, rouges, desquamatives
à bords distincts, affectant souvent les
coudes, les genoux, le cuir chevelu,
la naissance des cheveux et la partie
inférieure du dos, parfois prurigineuses.
Piqûres d’insectes
Psoriasis
Pas de traitement nécessaire.
S’observe chez près de 50 % des
personnes sous AZT ; plus courante
chez les patients à la peau sombre.
Survient 4 à 8 semaines après le début
du traitement.
Appliquer des humectants et des
crèmes hydratantes.
Pigmentation
longitudinale du lit
des ongles
Peau sèche (xérose) Souvent très prurigineuse ; les
antihistaminiques n’offrent qu’un
faible soulagement.
Traitement topique par cryothérapie ou par
podophyline à 0,5 %.
Papules ou boursouflures cutanées de
couleur chair, souvent sur les régions
génitales et périanales.
Verrues
(papillomavirus)
Lidocaine topique ou hexacétonide de
triamcinolone orabase ; en cas d’aphtes graves ou
réfractaires, envisager la prednisone, 40 mg/jour
par voie orale pendant 1 à 2 semaines.
Oropharyngée : fluconazole, 200 mg/jour par
voie orale pendant 7 à 14 jours, ou nystatine, 500
000 unités en gargarisme 5 x/jour pendant 14
jours. Oesophagienne : fluconazole, 400 mg/jour
par voie orale pendant 14 à 21 jours. Vaginale :
crème de miconazole par voie vaginale au coucher
pendant 7 jours ou dose unique de 200 mg de
fluconazole par voie orale. Consulter les sections
2.6.3 et 3.9.4 et les protocoles 2.7 et 3.22.
Cause inconnue ; cependant, le VIH,
l’HSV, le CMV et des interactions
médicamenteuses peuvent également
entraîner des ulcères buccaux.
Muguet : plaques blanchâtres sur base
inflammatoire affectant la langue,
le palais, la muqueuse buccale ou
l’oropharynx. Vaginose bactérienne :
pertes vaginales blanchàtres.
Aphtes
Candidose
Lésions des membranes muqueuses
Traitement
Maladie
151
Perlèche
Leucoplasie orale
chevelue
Plaies aux commissures labiales, le plus
souvent causées par une candidose,
mais s’observent parfois lors de la
malnutrition et des carences en
vitamine B.
Envisager un traitement empirique avec
fluconazole, 100 mg/jour par voie orale pendant
10 à 14 jours ; fournir un supplément alimentaire.
Lésions blanchâtres ou grisâtres,
En général, guérison ou amélioration sous ART.
chevelues, d’apparence irrégulière,
habituellement à la base de la langue ou
des gencives.
Traitement
Métronidazole, 500 mg par voie orale
2 x/jour pendant 7 à 10 jours. Encourager une
bonne hygiène buccale. En cas de nécrose, une
consultation dentaire pour un débridement et une
extraction dentaire peut s’avérer nécessaire.
Rougeur ou tissu mort autour des dents
et de la ligne gingivale ; rétraction de la
ligne gingivale ; mastication douloureuse.
Peut devenir nécrotique et entraîner une
perte de dents.
Maladie
Gingivites/
parodontite
Médicament
20 %
Erythromycin 500 mg
Ceftriaxone 1 g vial
100 %
10 %
Co-trimoxazole
480 mg/5ml
Méningite Bactérienne
CNS
90 %
Co-trimoxazole 960 mg
PCP (Pneumocystis (jirovecii) Pneumonie)
80 %
Amoxicillin 500 mg
Pneumonie Bactérienne
Respiratoire
Condition
Ordre
choix de
traitement
(en %)
IV
IV
Orale
Orale
Orale
Voie
d’admin
2 g
quotidiennement
en doses divisées
chaque 2–3 heures
12 par jour
2 co 3 fois par jour
500 mg 3 fois par
jour
500 mg 3 fois par
jour
Posologie
inj
comp
comp
comp
caps
Unité
2
12
6
3
3
Quantité
par jour
14
21
21
7
7
Durée
(en
jour)
C. Sommaire de choix médicamente pour PVVIH avec infections opportunistes
153
100 %
Fluconazole 200 mg
maintien
+
Neurosyphilis +
Abcès Cérébral
Aq penicillin
Metronidazole
500 mg/100ml
100 %
100 %
100 %
10 %
Folic Acid 5 mg
Ceftriaxone 1 g vial
10 %
Clindamycin 150 mg
10 %
Pyrimethamine 25 mg
+
90 %
Folic Acid 5 mg
+
90 %
Sulfadiazine 500 mg
+
90 %
100 %
Fluconazole 200 mg
consolidation
Pyrimethamine 25 mg
100 %
Fluconazole 2 mg/ml
+
Toxoplasmose 100 %
Amphotericin B 50 mg
induction
Méningite Cryptococcique
IV
IV
IV
PO
PO
PO
PO
PO
PO
Orale
Orale
IV
IV
24 MU par jour
2 g par jour en 4
doses divisées
2 g
quotidiennement
en doses divisées
chaque 2-3 heures
10 mg par jour
2.4 g par jour
100 mg par jour
10 mg par jour
6 g par jour
100 mg par jour
200 mg par jour
800 mg par jour
600 mg/day
0.7 mg/kg par jour
inj
inj
inj
comp
comp
comp
comp
comp
comp
comp
comp
inj
inj
6
4
2
2
16
4
2
12
4
1
4
3
2
14
14
14
42
42
42
42
42
42
182
70
14
14
Médicament
10 %
20 %
10 %
50 %
10 %
Dextrose 5 %
Ringer Lactate
Dextrose Normale Saline
(DNS) 0.9
Potassium chloride
1 g/10ml
100 %
Sodium Chloride IV
Diarrhée Récurrente
Albendazole 400 mg
Infestation Vers Gastro-intestinale
Condition
Ordre
choix de
traitement
(en %)
IV
IV
IV
IV
IV
PO
Voie
d’admin
20 mEq/jour
Une dose 400 mg;
répéter 15 jours
plus tard
Posologie
inj
1 litre
fluid
1 litre
fluid
1 litre
fluid
1 litre
fluid
comp
Unité
1
3
3
3
3
1
Quantité
par jour
3
3
3
3
3
2
Durée
(en
jour)
155
Metronidazole 500 mg
+
75 %
Metoclopramide 10 mg
Fluconazole 200 mg
Candidose Systémique
Fluconazole 50 mg
Candidose Orale
Aciclovir 200 mg
HSV stomatite et gingivite
100 %
100 %
100 %
25 %
50 %
50 %
50 %
50 %
Metoclopramide HCl
10 mg/2ml
Bouche et Gorge
Nausée et Vomissement
Ciprofloxacin 500 mg
+
Rehydration (ORS)
Diarrhée Liquide
PO
PO
PO
PO
IV/IM
PO
PO
PO
PO
200 mg par jour
100 mg par jour
400 mg 3 fois par
jour
10 mg 2 fois par
jour
10 mg 2 fois par
jour
500 mg 2 fois par
jour
500 mg 3 fois par
jour
Une tab 2 fois par
jour
ORS
caps
comp
comp
comp
inj
comp
comp
comp
poudre
1
2
6
2
2
2
3
2
3
21
14
7
10
10
7
10
10
5
Médicament
Gentamicine 80 mg/2ml
+
+
Violet de Gentiane
Aciclovir 200 mg
Herpes simplex
Peau
Metronidazole
500 mg/100ml
+
Ampicilline 1 gram
Abcès retro pharyngée
Condition
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Ordre
choix de
traitement
(en %)
topique
PO
IV
IV
IV
Voie
d’admin
trois applications
par jour
400 mg 2 fois par
jour
80 mg 2 fois par
jour (ou 160 mg
quotidiennement)
2 g
quotidiennement
en 4 doses divisées
6 g
quotidiennement
en doses divisées
chaque 3 heures
Posologie
solut
comp
inj
inj
inj
Unité
0.1
4
2
4
6
Quantité
par jour
10
5
5
14
14
Durée
(en
jour)
157
+
Promethazine 25 mg
Benzyl-benzoate lotion fl
100 ml
Erythromycine 500 mg
Cloxacilline 500 mg
Furunculose ou folliculite
Hidradenite (furoncle a l’aisselle)
+
Gale
Impetigo
Miconazole cream
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Vitamine B-complex
Tinea corporis (dermatophytose)
100 %
Aciclovir 200 mg
Herpes zoster (zona)
PO
PO
PO
topicale
PO
topique
PO
PO
500 mg 4 fois par
jour
500 mg 4 fois par
jour
50 mg par jour
une application
par jour
500 mg 4 fois par
jour
une application
par jour
2 fois par jour
800 mg 5 fois par
jour
caps
caps
comp
tube
caps
tube
comp
comp
4
4
2
1
4
0.5
2
20
10
10
5
3
10
21
10
10
Médicament
100 %
100 %
Calamine lotion
50 %
PNC Procaine
Promethazine HCl 25 mg
50 %
Drug éruptions
+
Promethazine HCl 25 mg
100 %
50 %
50 %
Ketoconazole 200 mg
Griseofulvin 125 mg
100 %
Clotrimazole 1 % Cream
Dermatophytose
+
Prurigo
Cellulite et Érysipèle
Condition
Ordre
choix de
traitement
(en %)
PO
PO
PO
topicale
topicale
PO
IM
PO
Voie
d’admin
50 mg par jour
500 mg 1 fois par
jour
200 mg 1 fois par
jour
tous les jours
2 fois par jour
25 mg par jour
1 vial par jour
500 mg 4 fois par
jour
Posologie
comp
comp
comp
tube
tube
comp
inj
caps
Unité
2
4
1
0.3
0.3
1
1
4
Quantité
par jour
5
21
21
21
30
15
10
10
Durée
(en
jour)
159
Fluconazole 200 mg
50 %
50 %
50 %
Ibuprofen 400 mg
Paracetamol 500 mg
Fièvre et douleur
Générale
Fluconazole 50 mg
Candidose Vaginale
100 %
50 %
Ciprofloxacin 500 mg
100 %
Génitale-non-IST
Infection Urinaire Récurrente
Urinaire
Onicomycoses
PO
PO
PO
PO
PO
PO
quand douleur ou
fièvre (maximum 4
par jour)
quand douleur ou
fièvre (maximum 4
par jour)
150 mg dose
unique
500 mg 2 fois par
jour
1 tab 2 fois par jour
400 mg par
semaine (3–6 mois)
comp
comp
comp
comp
comp
comp
2
2
3
2
2
2
10
10
1
10
10
42
Médicament
100 %
Ferrous sulphate 200 mg
+
Vitamin B6 (pyridoxine HCl)
50 mg
Isoniazid 300 mg
100 %
100 %
0.5 %
Dapsone 100 mg
cas allergie
Prophylaxie pour TB
99.5 %
Prophylaxie pour IO
100 %
Multivitamin, Coated
Prophylaxie Générale
Condition
Ordre
choix de
traitement
(en %)
PO
PO
PO
PO
PO
PO
Voie
d’admin
1 tab par jour
1 tab par jour
1 tab par jour
1 tab par jour
1 tab par jour
1 tab par jour
Posologie
comp
comp
comp
comp
comp
comp
Unité
1
1
1
1
1
1
Quantité
par jour
182
182
365
365
365
365
Durée
(en
jour)
VII. Prise en charge des cas d’exposition accidentelle
aux dérivés sanguins (AES) 2
Ministère de la Sante Publique
et de la Population
!
!
EXPOSITION AU SANG VIREMIQUE (AES)
Piqure ou
blessure cutanée
Projection sur les
yeux ou muqueuse
Nettoyage : (immédiat)
• RINCEZ à l’eau
ou avec sérum
physiologique
(pendant moins de
5 min)
Nettoyage : (immédiat)
1) Lavez et rincez la plaie avec eau et savon
2) Désinfectez la plaie avec:
•Solution de Dakin ou eau de Javel 12% diluée
au 1/10 (10 min) OU
•Polyvidone iodée solution dermique (5 min) OU
•Alcool 70% (5 min)
modérée/massive**
Déclaration de l’accident (immédiat)
Évaluation du risque d’infection
Établir Statut sérologique/vaccinal (dans les 72 h)
•Vaccinez patient exposé contre Hepatite B et
tetanos (si non vacciné)
•Encadrement psychologique et soutien-conseil
prétest/post-test des 2 personnes
•Test rapide VIH pour les 2 personnes dans les
24 h (après consentement)
Patient
source
VIH-
Patient source VIH+
•Prophylaxie pour sujet exposé (dans
les 72 h) : traitement pour 28 jours
•Hémogramme (15 jours)
•Test rapide VIH ET suivi médicale du
sujet exposé (3 mois)
Sujet exposé : VIHTest rapide VIH ET suivi médical du
sujet exposé (6 mois)
Sujet exposé : VIH-
Encadrement
psychologique pour
sujet exposé et
patient source
Enrôlement du
patient source sous
programme de TAR
De Préférence
Si IR
Si suspicion
de résistance
Sujet exposé : VIH+
Sujet exposé : VIH+
minime**
TDF+3TC+EFV
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+LPV/r
Enrôlement sous
programme de TAR
FIN de suivi médical du sujet exposé
161
et de la Population
PRECAUTIONS UNIVERSELLES
qq Se lavez les mains avant et après soins
qq Portez un masque et des lunettes en cas de projection
qq Portez des ganats pour toucher des materials souillées
qq Décontaminez les surfaces souillées par du sang avec l'eau de
Javel diluée à 10 % ou avec désinfectant approprié
qq Ne pas re-capuchonner ou toucher les aiguilles du Vacutainer
après utilisation (utiliser une pince)
qq Utilisez des conteneurs spéciaux pour le matérial usagé
qq Ne pas pipetter à la bouche
qq Pansez ses plaies (des mains)
qq Transportez les prélèvements dans un récipient adapté
qq Disposez des équipements de protection
qq Assistez aux formations périodiques sur la prévention des AES
et sur la conduite à tenir en cas d'AES
qq Assurez que votre vaccination contre l'Hépatite B est à jour
qq AFFICHEZ CE POSTER DANS VOTRE SITE
et de la Population
NIVEAUX DE RISQUE D'INFECTIONS
MODEREE :
• coupure avec bistouri
à travers gants
• blessure superficielle
avec aiguille creuse
saignante
MASSIVE :
• blessure profonde
• saignement
• aiguille creuse
saignante
• exposition à
grande quantité
de virus
MINIME :
• blessure épidémique
avec aiguille pleine
(suture) ou de petit
calibre
• sans saignement
• exposition muqueuse
163
VIII. Prise en charge des cas de viols
Définition :
Tout acte de pénétration sexuelle (c’est ce qui différencie le viol
des autres agressions sexuelles) de quelque nature qu’il soit
(c’est à dire toute pénétration sexuelle : vaginale, anale, orale ou
pénétration par la main ou par un objet) commis sur la personne
d’autrui (une femme, un homme ou un enfant, connu ou inconnu,
appartenant ou non à la famille) par violence, contrainte, menace
ou surprise (moyens utilisés par l’agresseur pour imposer sa
volonté, au mépris du consentement éclairé de la victime). N.B :
Les mineurs n’ont pas de consentement éclairé aux yeux de la loi.
La prise en charge obéit aux quatre principes suivants :
• La déclaration de l’agression se fait dans la plus
grande confidentialité dans les heures qui suivent la
perpétration du forfait.
• Un encadrement psychologique est fourni au moment de
la déclaration.
• L’examen du patient se fait avec son consentement éclairé.
• Un certificat médical sera délivré à la victime à des fins
d’éventuelle poursuite judiciaire.
Les antécédents sexuels doivent être établis au cours de
l’évaluation clinique en vue de préciser une éventuelle corrélation
entre l’agression et le statut sérologique de la victime.
L’anamnèse doit renseigner sur les points suivants :
• Intervalle entre l’agression et l’évaluation physique
• Date du dernier rapport sexuel librement consenti
• Mode de pénétration (vaginale, orale ou anale)
• Nombre d’agresseurs
• Lieu de l’agression
Une attention particulière est accordée au traitement
syndromique des IST les plus courantes notamment la syphilis,
la gonorrhée, la chlamydia, les trichomonas, le chancre mou.
• Le test VIH est effectué à J0, M3, M6.
• Le traitement antirétroviral est administré à la victime
pendant 4 semaines.
• Si après 90 jours, le patient ayant reçu une thérapie
d’antirétroviraux de 4 semaines, séroconvertit, il sera
suivi selon les normes de prise en charge du PVVIH
asymptomatique.
• Toute personne victime de viol doit recevoir le vaccin
contre l’Hépatite B.
• La femme enceinte violée doit suivre la médication
antirétrovirale prévue en cas d’agression sexuelle, mais
l’éventualité de son admissibilité au protocole relatif
à la transmission verticale sera évoquée au cours de
l’entrevue.
Le prestataire doit promouvoir l’abstinence ou l’utilisation
du préservatif de façon systématique
165
Fiche technique de prise en charge en charge
médicale des cas de viol
Prévention de la grossesse
Prévention des autres IST
Arrivée de la patiente à l'unité de soins
Pénicilline Benzathine : 2.400.000U stat
Ciprofloxacine : 500 mg stat
Métronidazole : 2 gr stat
Test de grossesse à l'arrivée
Oui
La patiente etait
déjà enceinte
au moment de
l'agression
Le test est-il
positif ?
Doxycycline : 100 mg 2 fois/jr/7 jrs
Non
Commencer le traitement
contraceptif* dans les 72 h
qui suivent l'agression
Second test de grossesse
après 2 semaines
*Option 1
Pilule combinée normodosée : 50 µg d’éthinyl-œstradiol + 0,5 mg de norgestrel
2 co stat, puis 2 co 12 h après
Option 2
Progestatif seul : Levonorgestrel 0,75 mg 1 co stat, puis 1 co 12 heures après
NB. Si la victime se présente dans les cinq jours qui suivent le viol, la pose d’un
DIU en cuivre est une méthode efficace de contraception d’urgence. Il réduit de
plus de 99% le risque de grossesse. Elle doit être référée dans une institution
ayant cette capacité.
Dénonciation du viol
Histoire et Examen physique
Assistance conseil pré-test
Début de la prise en charge psycho-sociale
Prévention du VIH
Déclaration du cas de viol (avant 72 h)
Évaluation du risque d'infection au VIH
Établir Statut sérologique/vaccinal (dans les 72 h)
•Vaccinez patient exposé contre Hépatite B et tétanos (si non vacciné)
•Encadrement psychologique et soutien-conseil pré-test/post-test
•Test rapide VIH dans les 24 h (après consentement)
Victime/Sujet
exposé : VIH-
•Prophylaxie pour la victime (dans les
72 h) : traitement pendant 28 jours
•Hémogramme complet (15 jours)
•Test rapide VIH et suivi médical de la
victime après 3 mois
Victime/Sujet
exposé : VIH-
Victime/Sujet exposé : VIH+
Enrôlement sous
programme de TAR si
non encore enrôlé
TDF+3TC+EFV
Si suspicion
de résistance
Victime/Sujet exposé : VIH+
AZT+3TC+LPV/r
Enrôlement sous
programme de TAR
Test rapide VIH ET suivi médical du sujet
exposé après 6 mois du viols
Victime/Sujet
exposé : VIH-
FIN de suivi médical du sujet exposé
167
Suivi
• Appui à l’observance du traitement : Intervention
souhaitable d’un accompagnateur pendant la durée de
la prophylaxie.
• Suivi biologique du traitement : sérologie à J0, 3 mois
et 6 mois. Un hémogramme souhaitable à 15 jours et un
dosage des transaminases à 1 mois.
• Utilisation de préservatif jusqu’à la sérologie de 3 mois.
Prévention du tétanos si nécessaire surtout si la victime
n’a pas été totalement vaccinée.
Prise en charge psychologique – rôle du
soignant :
Principes Généraux
L’interaction du médical et du psychologique est continue et se
déroule en complémentarité.
L’accompagnement psychologique vise dans un premier temps :
• L’acceptation par la personne violée de recevoir de l’aide
• L’efficacité de la prise en charge médicale
Les agressions sexuelles, spécialement le viol, chez tout
individu, quels que soient son statut social, ses antécédents,
son itinéraire de vie entraînent des conséquences physiques et
psychologiques immédiates et/ou à long terme.
Le personnel soignant est très souvent le premier recours
auquel s’adresse une victime de violence sexuelle. Il a donc
un rôle primordial dans le processus de la prise en charge
pluridisciplinaire, pas seulement comme dispensateur de soins,
mais encore et surtout comme personne ressource qui saura
accueillir cette victime de façon adéquate et l’accompagner,
la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la
dignité et l’estime de soi lui permettant de se réinsérer dans
sa communauté. Tout faux pas peut compromettre l’ensemble
du processus.
IX. Prévention de la Transmission Mère-Enfant
du VIH (PTME)
• Le test de dépistage du Virus dÌmmunodéficience
Humaine (VIH) doit être proposé à toute femme enceinte
dont le statut sérologique est inconnu ou dont le test de
dépistage remonte à plus de trois mois.
• Les conseils pré-tests seront en groupe avec les résultats
en privée après la visite de Consultation Prénatale
(CPN). L’enregistrement dans le programme PTME
commence avec les résultats positifs sauf pour les
femmes enceintes qui proviennent d’une adresse en
dehors de la zone desservie (voir ci-dessous).
• Un second test pour dépister le VIH est recommandé au
troisième trimestre de la grossesse, de préférence avant
la 36e semaine de grossesse.
• Toute femme qui se présente en plein travail et dont le
statut sérologique pour l’infection au VIH n’est pas connu
doit bénéficier d’un test rapide de dépistage du VIH.
• Toute femme dont le statut sérologique pour l’infection
au VIH n’est pas connu et qui se présente en postpartum (< 72 h ou après) avec son nouveau-né doit
bénéficier d’un test de dépistage du VIH, à moins qu’elle
s’y oppose.
169
Prise en charge des gestantes VIH+ qui proviennent
d’une adresse en-dehors de la zone
1. Référer la gestante dans le programme PTME le plus
proche de son domicile et/ou selon son choix.
2. Si la patiente n`habite pas dans la zone desservie mais
continue de venir en suivi, il faut se renseigner sur le plan
et le lieu d’accouchement. Demander aussi leur plan pour
la prise en charge du VIH après l’accouchement (mieux
vaut faire le suivi de la grossesse, de l’accouchement et
dàprès l’accouchement au même endroit).
3. Il faut aussi tenir compte des considérations suivantes
avant l’enregistrement dans le programme local :
a. Lieu d’accouchement et suivi après l’accouchement
(référer si ailleurs)
b. Coût de transport
c. Motivation de la continuité de suivi
d.Considération de stade OMS
e. Considération cas par cas
f. Enregistrement et suivi local et évaluation des
difficultés de suivi à chaque visite.
Prise en charge de la gestante VIH+ pendant le
travail et l’accouchement
• Pendant le travail et l’accouchement, il faudra :
––Administrer les ARV conformément au protocole
national de PTME ;
––Proposer les méthodes de Planification Familiale
(PF) de longue durée.
• Pendant l’accouchement par voie basse, il faudra éviter :
––Les touchers intempestifs ;
––L’amniocentèse ;
––Le rasage des poils pubiens ;
––Le monitoring invasif ;
––L’amniotomie précoce ;
––L’épisiotomie ;
––La traire sur le cordon ombilical avant de le couper ;
––L’utilisation de la même paire de ciseaux pour
l’épisiotomie que pour la section du cordon ombilical ;
––L’aspiration, sauf si la bouche ou le nez de l’enfant
contient du sang ou du méconium ;
––L’aspiration des mucosités au fond de la gorge. • Par ailleurs, il est recommandé :
––D’observer les règles de base de prévention des
infections lors des soins ;
––D’essuyer la bouche et les narines de l’enfant dès que
la tête apparaît ;
––De mettre l’enfant au chaud et de l’envelopper dans
un linge sec et chaud ;
––De couvrir le cordon ombilical avec la main gantée ou
une compresse avant de le sectionner ;
––De clamper le cordon ombilical et de le
sectionner immédiatement.
171
1. TDF + 3TC + EFV
2. AZT + 3TC + EFV
Ou autre régime
alternatif
I : Gestante
nouvellement
testée positif
IV :Gestante vih+
sans suivi prenatal
qui se présente
en travail
RHEZ + Trithérapie
2 à 8 semaines
après
III : Gestante avec
TB active
(c*)
Continuer avec
la trithérapie au
premier trimestre de
la grossesse
II : Gestante
sous tritherapie
anterieurement
à la grossesse
(a*) (b*)
Ante -partum
Cas cliniques
Continuer la
Trithérapie
Post-partum
TDF + 3TC + EFV
Quelque soit le
moment du jour
Continuer la
Trithérapie
Évaluation
Clinique/
immunologique
Continuer avec les anti-TB
Continuer la
Trithérapie
Intra-partum
Mère
Prévention de la transmission Mère-Enfant par les ARVs
Enfant
Diagnostic du VIH
Entre (4– 6) et 12
semaines de vie et
6 semaine après le
sevrage si allaitement
maternel (PCR)
Vaccin BCG
Retardé jusqu’à ce
que l’infection au
VIH soit écartée
définitivement
Nevirapine (NVP)
(2 mg/kg/jr) de
la naissance à
6 semaines
Ou
Zidovudine (AZT)
(4 mg/kg) bid en
cas de prématurité
(2 mg/kg)
Naissance < 72hrs
173
V : Mere
seropositive se
presentant en
post-partum
(< 72h ou
apres) avec son
nouveau-ne
Cas cliniques
• compte de CD4
• stade clinique
TDF + 3TC + EFV
à vie quelque soit :
• âge gestationnel
a*) Régime
préférentiel :
Ante-partum
• AZT + 3TC + LPV/r
• TDF + 3TC + LPV/r
• AZT + 3TC +NVP
(si CD4 < 350)
• TDF + 3TC + NVP
(si CD4 < 350)
• AZT + 3TC + EFV
b*) Régime alternatif
selon le problème
principal :
Intra-partum
Mère
Isoniazide (INH)
(10 mg/kg)
pendant 6 mois
si la mère à été
diagnostique
peu de temps
avant ou après
l’accouchement.
c*) Risque de
syndrome de
reconstitution
immunitaire.
(a*) (b*)
Débuter la
Trithérapie à vie
TDF + 3TC + EFV
ou autre régime
alternatif
Évaluation
Clinique/
Paraclinique
Post-partum
Enfant
(Aceptable,
Faisable, Abordable
financièrement,
Durable, Sûr et sans
risque)
• Allaitement artificiel
si critères AFADS
réunis.
Alimentation :
• Allaitement
maternel
recommandé
Naissance < 72hrs
175
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181
Chapitre
Les Infections Sexuellement
Transmissibles (ISTs)
5
Sommaire
I. Dépistage épidémiologique et traitement d’une g
onorrhée
ou d’une infection par chlamydia chez les femmes
II. Traitement des douleurs abdominales basses chez la femme
III. Traitement des pertes vaginales
IV. Traitement de l’écoulement urétral
V. Traitement des ulcères génitaux
VI. Références
I. Dépistage épidémiologique et traitement d’une
gonorrhée ou d’une infection par chlamydia chez
les femmes
Pour toute femme se présentant pour des soins
Si disponible, coloration Gram des pertes cervicales ou dépistage de chlamydia
et de la gonorrhée par épreuves de laboratoire
Est-elle enceinte
ou allaite-t-elle ?
OUI
Traiter empiriquement pour chlamydia
• Administrer une dose unique de 1 g d’azithromycine
par voie orale (variante : érythromycine, 500 mg par
voie orale 4 x/ jour pendant 7 jours)
Traiter empiriquement pour une gonorrhée
• Administrer une dose unique de ceftriaxone, 125 mg
en IM (variante : dose unique de 400 mg de cefixime
par voie orale)
OUI
NON
Présence d’un des facteurs de
risque suivants ?
• Âge ≤ 30 ans
• > 1 partenaire sexuel dans sa vie
• Déclare avoir des difficultés pour
venir à l’établissement de santé
(indicateur de la situation
socio-économique)
Traiter empiriquement pour chlamydia
• Administrer une dose unique de 1 g d’azithromycine par voie
orale (variante : doxycycline, 100 mg par voie orale 2 x/jour
pendant 7 jours)
Traiter empiriquement pour une gonorrhée
• Administrer une dose unique de 400 mg de cefixime par voie
orale (variante : dose unique de 500 mg de ciprofloxacine
par voie orale [résistance prouvée à la quinolone dans
de nombreuses régions] ou dose unique de 125 mg de
ceftriaxone en IM)
NON
• Offrir des CDV, un test RPR ou VDRL, et des services de planification familiale
• Revoir avec la patiente les signes et les symptômes des IST, mais insister sur le fait que de nombreuses IST sont
asymptomatiques
• Si la patiente présente également des signes ou des symptômes d’IST, voir les protocoles 2.6, 2.7 et 2.9
• Fournir des préservatifs, promouvoir leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque
• Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires sexuels
Les facteurs de risque inclus dans ce protocole sont spécifiques des femmes des communautés rurales
haïtiennes. Les travailleurs de la santé des autres environnements doivent ajuster ce protocole pour qu’il
reflète les facteurs locaux de risque d’infection cervicale.
II. Traitement des douleurs abdominales basses chez
Protocole
2.6 Traitement des douleurs abdominales basses
la femme
chez les femmes
Femme souffrant d’une douleur abdominale basse
Effectuer un test de grossesse, un examen bimanuel et un frottis cervical (coloration Gram)
OUI
NON
Enceinte ?
Hypotension ou
saignement vaginal ?
NON
OUI
Possibilité de grossesse ectopique ou
d’avortement incomplet
• Orienter de manière urgente pour une
évaluation chirurgicale ou gynécologique
Masse annexielle ou
sensibilité à la mobilisation du
col utérin ?
OUI
Traiter pour une MIP
• Administrer de la ceftriaxone, 1 g/jour en IV/IM
+ métronidazole, 500 mg par voie orale
2 x/jour pendant 7 jours + dose unique de 1 g
d’azithromycine par voie orale (variante :
doxycydine, 100 mg par voie orale 2 x/jour
pendant 7 jours)
NON
Frottis cervical ou
analyse par PCR positifs pour
N. gonorrhoea ou
C. trachomatis ?
OUI
NON
Traiter pour chlamydia et une
gonorrhée selon le protocole 2.5
Envisager d’autres causes de la
douleur abdominale basse
Chapitre 5  Les Infections Sexuellement Transmissibles
185
III. Traitement des pertes vaginales
Femme ayant des pertes vaginales ou une irritation ou des brûlures vaginales
Effectuer un examen au spéculum et un examen bimanuel, ainsi qu’un examen de préparations
à l’état frais et colorées au Gram d’un échantillon vaginal et de perte cervicale
Perte vaginale
Préparation à l’état frais
montrant des trichomonas
mobiles, pH > 4,5,
KOH négatif
≥ 3 des symptômes
suivants : pH > 4,5,
« clue cells » (cellules
malpighiennes recouvertes
de coccobacilles), perte
vaginale liquide et
homogène, KOH positif
Perte cervicale positive pour les GB
Préparation à l’état
frais montrant des
bourgeonnements ou des
filaments pseudomycéliens,
pH ≤ 4,5, perte vaginale
épaisse et adhérente,
KOH négatif
Sensibilité à la mobilisation
du col utérin ?
OUI
NON
Traiter pour chlamydia et
une gonorrhée selon le
protocole 2.5
Traiter pour une
trichomonase
• Administrer une dose
unique de 2 g de
métronidazole par
voie orale
Traiter pour une vaginose
bactérienne
• Administrer 500 mg de
métronidazole par voie
orale 2 x/jour pendant
7 jours (variante : gel de
métronidazole à 0,75 %
en intravaginal 1 x/jour
pendant 5 jours)
Traiter pour une
candidose vaginale
• Administrer une crème
de miconazole en
intravaginal au coucher
pendant 7 jours ou une
dose unique de 200 mg
de fluconazole par
voie orale
Traiter pour une MIP
• Administrer 1 g/jour de
ceftriaxone en IV/IM + 500 mg de
métronidazole par voie orale
2 x/jour pendant 7 jours + dose
unique de 1 g d’azithromycine par
voie orale (variante : doxycycline,
100 mg par voie orale
2 x/jour pendant 7 jours)
IV. Traitement de l’écoulement urétral
Homme ayant un écoulement urétral
•
•
•
•
Fournir des conseils et une éducation
Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires sexuels
Fournir des préservatifs, promouvoir leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque
Offrir des CDV et un test RPR ou VDRL
Traiter pour chlamydia et une gonorrhée selon le protocole 2.5
OUI
Persistance des
symptômes ?
Traitement terminé ? Partenaires
sexuels dépistés ou traités ?
NON
NON
Traiter de nouveau pour chlamydia et
pour une gonorrhée
OUI
OUI
Persistance des
symptômes après
14 jours ?
NON
Traiter pour une trichomonase
• Administrer une dose unique de 2 g
de métronidazole par voie orale
Le patient est guéri
187
V. Traitement des ulcères génitaux
Patient ayant des antécédents d’ulcères génitaux
•
•
•
•
Fournir des conseils et une éducation
Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires
Offrir des préservatifs et encourager leur utilisation
Offrir des CDV et un test RPR ou VDRL
OUI
NON
Ulcères douloureux ?
Adénopathie ?
Antécédents de récidives ?
OUI
Herpès simplex
• En cas d’infection
primaire ou de rechute
grave, administrer
400 mg d’acyclovir
par voie orale 3 x/jour
pendant 7 jours
NON
Chancre mou
• Un ou plusieurs
ulcères douloureux,
qui se manifestent
initialement sous
forme de petites
papules ou pustules
• Administrer 500 mg
d’érythromycine par
voie orale 4 x/jour
pendant 7 jours
(variantes: dose
unique de 1 g
d’azithromycine par
voie orale ou dose
unique de ceftriaxone,
250 mg en IM)
NON
OUI
Lymphogranulomatose
vénérienne
• Ulcération indolore au site
d’inoculation qui envahit
les ganglions lymphatiques
inguinaux ou périrectaux
• Si les ganglions suppurent
(bubons), effectuer un drainage
• Exclure une TB en recherchant
la présence de BAAR dans
l’écoulement purulent
• Hommes, ou femmes qui ne sont
pas enceintes ou qui n’allaitent
pas : administrer 100 mg de la
doxycycline par voie orale
2 x/jour pendant 21 jours
• Patiente enceinte ou qui
allaite : administrer 500 mg
d’érythromycine par voie orale
4 x/jour pendant 21 jours
Test RPR
positif ?
NON
OUI
Syphilis
• Administrer de la
benzathine pénicilline,
2,4 MU/semaine en IM
pendant 3 semaines
(syphilis latente tardive
supposée)
Granulome inguinal
• Ulcérations extensives, indolores,
nodulaires et envahissantes, sans
lymphadénopathie
• Hommes, ou femmes qui ne sont
pas enceintes ou qui n’allaitent pas :
administrer 1 comprimé DS de
TMP/SMX 2 x/jour pendant 21 jours
ou 100 mg de doxycycline par voie
orale 2 x/jour pendant 21 jours
• Patiente enceinte ou qui allaite :
administrer 500 mg d’érythromycine
par voie orale 4 x/jour pendant 21 jours
Si pas d’amélioration avec le traitement, supposer une
syphilis primaire avec RPR négative
VI. Références 1. The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor
Settings (Second Edition) by Partners In Health; Program in Infectious
Disease and Social Change, Harvard Medical School; Division of Social
Medicine and Health Inequalities, Brigham and Women’s Hospital;
François-Xavier Bagnoud Center for Health and Human Rights, Harvard
School of Public Health (2006)
2. Ministère de la Santé Publique et de la Population, Les Centres GHESKIO,
OPS/OMS, avec la participation des Centres pour le Développement et la
Santé, Save the Children, et la Coalition des ONG du Plateau Central.
Prise en charge des maladies sexuellment transmissibles : protocoles pour les
soins de santé primaires, 1998.
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transmitted infections. Geneva : World Health Organization, 2003.
4. Smith Fawzi MC, Lambert W, Singler J, et al. Identification of chlamydia
and gonorrhea among women in rural Haiti : maximizing access to
treatment in a resource-poor setting. Sex Transm Infect 2006; 82 :175–81.
5. Mayaud P, Uledi E, Cornelissen J, et al. Risk scores to detect cervical
infections in urban antenatal clinic attenders in Mwanza, Tanzania.
Sex Transm Infect 1998; 74 :S139–46.
6. Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomized controlled trial of
an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery.
BMJ 2004;329–371
189
Chapitre
Tuberculose
6
Sommaire
I. Dépistage de la tuberculose
II. Définition opérationnelles
III. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire
IV. Diagnostic de la tuberculose extra pulmonaire
V. Définition et classification des cas de Tuberculose
VI. Traitement et stratégie de supervision :
DOTS/Accompagnateur
VII. Suivi des patients sous traitement
VIII. Références
I. Dépistage de la tuberculose
Objectifs du dépistage 1
• Identifier précocement les personnes atteintes
de tuberculose
• Couper la chaîne de transmission de la tuberculose dans
la communauté
• Soulager la souffrance humaine en prévenant les
invalidités et les décès par tuberculose.
Dépistage passif
Le patient vient de lui-même à l’institution sanitaire parce
qu’il présente des symptômes (motivation personnelle).
Dépistage actif
Le patient est détecté suite à une activité médicale spécifique
comme l’examen des contacts d’un malade tuberculeux ou la
recherche de symptomatiques respiratoires dans la communauté.
Le malade, malgré ses symptômes, n’est pas motivé pour se
rendre à un établissement de santé.
II. Définitions opérationnelles 2
Un symptomatique respiratoire (SR) se définit comme étant
une personne de 7 ans ou plus qui présente une toux avec ou
sans expectorations évoluant pendant 2 semaines au plus.
On distingue:
• Symptomatiques Respiratoires Identifiés . C’est l’ensemble
des symptomatiques respiratoires détectés par le personnel
de santé et inscrits dans le registre des symptomatiques
respiratoires.
• Symptomatiques Respiratoires Examinés. Ce sont,
parmi les symptomatiques respiratoires identifiés, ceux
pour qui au moins 2 bacilloscopies de diagnostic ont été
réalisées.
• Symptomatiques Respiratoires avec bacilloscopie positive.
Ce sont, parmi les symptomatiques respiratoires examinés,
ceux qui ont au moins deux spécimens de bacilloscopie
positifs. Toutefois, un symptomatique respiratoire avec un
premier spécimen positif qui ne revient pas pour les autres
examens doit être activement recherché.
Chapitre 6  Tuberculose
193
III. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire
• Toux (> 2 ou 3 semaines) avec ou sans
expectoration.
• La dyspnée
• Hémoptysie
• La douleur thoracique
• Symptômes généraux : Fatigabilité
–– Anorexie
–– Fièvre avec sueur profuse
–– Amaigrissement progressif
–– Aménorrhée chez les femmes.
Anamnèse ou
interrogatoire
Examen Physique
• Souvent négatif
• Râles pulmonaires
• Pathologies associées
Examens Paracliniques
Culture
Diagnostique
de certitude
Bacilloscopie
Radiographie
• Plus fiable
• Moins couteux
• Sensible
• Peu spécifique
• Pad de signes
pathognomonique
PPD
Trois (3) échantillons d’expectoration
(première visite, le lendemain, sur place
lors de la remise du 2e échantillon).
Interprétation des résultats
• Deux ou trois examens positifs : cas
de tuberculose pulmonaire à frottis
positif.
• Un crachat positif et deux négatifs :
cas indéterminé. Reprendre une
série de trois bacilloscopies.
• Un spécimen ou plus positif lors de la
deuxième série : cas de tuberculose
pulmonaire à frottis positif.
• Trois spécimens négatifs : pas de
tuberculose pulmonaire à frottis
positif.
• Cavités,
• Infiltrats
Surtout au
lobe supérieur
font penser à
la Tuberculose
particulièrement
quand ils sont
associés à des
symptômes
généraux et à
un Mantoux test
positif
• Positif si >
10 mm.
• Chez le
patient VIH+,
positif si >
5 mm.
• Négatif dans
les formes
avancées de
TB, SIDA ou
malnutrition
VI. Diagnostic de la tuberculose extra pulmonaire
Généralités
Il existe des localisations extra pulmonaires qui peuvent être
isolées ou associées à des lésions pulmonaires.
Le diagnostic définitif de la tuberculose extra pulmonaire est
souvent difficile; le degré de certitude dépend des moyens
dont on dispose. Le test à la tuberculine, la radiographie, la
biopsie et même parfois l’échographie sont indispensables pour
aboutir à un diagnostic.
Diagnostic de la co-infection par le VIH
Compte tenu de la haute fréquence de la co-infection TB/VIH,
toute suspicion de tuberculose implique la recherche active de
la co-infection par le VIH.
V. Définition et Classification des Cas de Tuberculose
Selon la localisation :
A. Tuberculose pulmonaire
B. Tuberculose extra pulmonaire.
A. T
uberculose pulmonaire, selon le résultat
de la bacilloscopie
• Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) :
une des conditions suivantes :
––Deux frottis de crachats ou plus montrant des
Bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR)
––Un frottis de crachats positif pour les BAAR et
une anomalie radiologique compatible avec une
tuberculose pulmonaire active selon le médecin
195
––Un frottis de crachat positif et une culture de
crachat positive
• Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-)
––Au moins 3 frottis de crachats négatifs pour les BAAR
––Une anomalie radiographique compatible avec une
tuberculose pulmonaire active
––L’absence de réponse à une antibiothérapie
Et
––La décision du médecin de donner au patient un
traitement antituberculeux complet.
B. Tuberculose extra-pulmonaire
Autres localisations en dehors des poumons inclue les plèvres.
Diagnostic – l’une des conditions suivantes:
• Une culture positive
• Sur des éléments histologiques
• Sur des signes cliniques évocateurs accompagnés
de la décision d’un médecin de donner au patient
un traitement antituberculeux complet.
Un patient présentant à la fois une tuberculose pulmonaire
et extra-pulmonaire sera classé comme ayant une tuberculose
pulmonaire.
VI. Traitement et stratégies de supervisions :
DOTS/Accompagnateu
Catégories des malades et schémas thérapeutiques 2
Schéma
thérapeutique
Catégorie Types de cas
1
Nouveaux cas : Patient qui
n’a jamais reçu de traitement
antituberculeux ou qui a pris
des médicaments contre la
tuberculose pendant moins d’un
mois TPM+, TPM-, TEP,
co-infectionTB/VIH
2
Rechute : Patient qui a déjà été
traité pour tuberculose, a été
déclaré « guéri » ou « traitement
terminé » et revient avec une
tuberculose confirmée par la
bactériologie (frottis ou culture).
Phase
initiale
2 RHEZ
Phase de
maintien
4 RH
2 SRHEZ/
1 RHEZ
5 RHE
Échec : Patient sous traitement
qui présente des frottis de
crachats positifs après 5 mois ou
plus de traitement
Reprise de traitement : Patient
qui a interrompu son traitement
pendant deux mois consécutifs
ou plus et qui revient avec des
frottis d’expectoration positifs.
Si on diagnostique une TB multi
résistante au cours du traitement,
le malade est classé comme échec.
197
Schéma
thérapeutique
Phase
initiale
Tuberculose de l’enfant (0–5 ans) 2 REHZ
Catégorie Types de cas
3
4
Cas chroniques : Patients dont
les frottis d’expectoration sont
toujours positifs à la fin d’un
retraitement bien conduit
Phase de
maintien
4 RH
Voir normes TB
multirésistante
Multi-Résistants
Utilisation de la Cortisone
La corticothérapie est recommandée dans les cas suivants :
• Méningite tuberculeuse
• Péricardite tuberculeuse
• Epanchement pleural important
• Hypertrophie ganglionnaire massive entraînant
des compressions
• Réactions graves d’hypersensibilité
La prednisone est administrée à 1 mg/kg de poids.
Abréviations des formules et posologie des
médicaments pour les nouveaux cas 2
Nombre de comprimes
Médicament et
abréviations
30–39 kg
40–54 kg
55–70 kg
RHEZ
2
3
4
RH
2
3
4
RHE
2
3
4
H
150 mg
300 mg
300 mg
Streptomycine (S)
500 mg/jr
750 mg/jr
1000 mg/jr
Sources : OMS/OPS
Stratégies de supervision du traitement
La surveillance du traitement est importante, c’est le seul moyen
d’évaluer le progrès de chaque malade.
Hospitalisation
Le malade sera hospitalisé selon la gravité de la maladie ou en
présence de comorbidités.
Prise en charge institutionnelle
Les patients résidant dans l’aire de desserte immédiate de
l’établissement viendront chaque matin pour se faire administrer
les médicaments.
Accompagnateur 3, 5
Les malades seront pris en charge par un accompagnateur
de leur choix et formé par l’institution pour l’administration
des médicaments. L’accompagnateur peut être un parent,
un ami, un agent de santé ou un leader communautaire qui
s’engage avec le malade devant un membre du personnel
institutionnel pour l’observance du traitement. Il doit être
disponible pour le malade et s’assurer par une observation
directe que ce dernier prend quotidiennement et correctement
ses médicaments. Des réunions mensuelles seront organisées
pour les accompagnateurs au niveau de leurs établissements
d’affectation pour évaluer leur performance. Cet acte sera
consigné sur la fiche de l’accompagnateur et la carte du
patient. Les patients habitant en dehors de la commune
seront référés à un centre plus proche de leur domicile pour
leur prise en charge.
En cas de co-infection, l’accompagnateur s’assurera aussi
de la prise régulière du cotrimoxazole et du traitement
antirétroviral éventuel.
199
Certaines Particularités Liées au Traitement
• Ne jamais administrer de la streptomycine à une femme
enceinte car il y a risque de surdité définitive de l’enfant.
• La Rifampicine diminue l’effet des pilules contraceptives.
Il est recommandé d’utiliser une autre forme de
contraception au cours du traitement antituberculeux.
• Les médicaments comme l’Isoniazide, la Rifampicine,
Ethambutol et Pyrazinamide peuvent être administrés
à une femme enceinte sans aucun risque.
• Les médicaments antituberculeux ne sont pas contreindiqués lors de l’allaitement.
• En cas d’insuffisance rénale, la Rifampicine, l’Isoniazide
et le Pyrazinamide ne présentent aucun danger et peuvent
être administrés à la posologie habituelle
• L’Ethambutol et la Streptomycine sont éliminés par les
reins, il faut diminuer la posologie et augmenter l’intervalle
entre chaque prise quand il existe une maladie rénale.
• La dose journalière de streptomycine est de 750 mg chez
les patients âgés de 50 ans et plus.
• En cas d’insuffisance hépatique, le patient doit être référé
à un centre spécialisé.
VII. Suivi des patients sous traitement
Effets secondaires des médicaments
antituberculeux
Médicaments
INH
Effets secondaires
courants
Effets secondaires
rares
• Neuropathie
périphérique
Symptômes
psychologiques,
dépressions, arthralgie,
pellagre, convulsions
• Somnolence, léthargie
• Hépatite (surtout >
40 ans)
RIF
• Troubles digestifs.
• Douleurs abdominales
• Hépatite
• Coloration des urines en
rouge orangé.
Insuffisance rénale aigue,
choc, thrombopénie,
syndrome grippal, anémie
hémolytique, colite
pseudo-membraneuse.
• Diminution de
l’efficacité des
contraceptifs oraux.
Ethambutol
Troubles digestifs :
nausée, vomissement,
gastrite, hépatite, névrite
optique (troubles de la
vision, baisse de l’acuité
visuelle).
Eruptions cutanées,
neuropathie périphérique.
Pyrazinamide
Hépatite, arthralgies,
Eruption cutanée, anémie.
troubles digestifs : nausée,
vomissement, gastrite.
Streptomycine
Surdité, troubles
vestibulaires, anémie,
picotement.
Eruption cutanée,
neuropathie périphérique,
troubles électrolytiques.
201
Conduite a tenir en cas de reactions secondaires 2
RÉACTION
CONDUITE A TENIR
Nausée,
vomissement,
douleurs
abdominales
• Evaluer le patient à la recherche
d’une déshydratation
• Réhydrater le patient si nécessaire
• Donner un anti-émétique
• Prendre les comprimés avant de dormir
Gastrite
• Discontinuer le médicament si nécessaire
• Administrer un antiacide 2 hres avant
ou après la prise des médicaments
antituberculeux.
Hépatite
• Discontinuer les médicaments.
• Référer à un centre spécialisé
Arthralgies
• Sans médication, symptôme disparaît avec
le temps.
• Administrer un anti-inflammatoire
non stéroïdien.
Neuropathie
périphérique
• Administrer pyridoxine 100 mg/jour.
Troubles visuels
• Discontinuer le médicament. Référer à un
centre spécialisé
• Administrer acétaminophène ou un antiinflammatoire non stéroïdien.
Conduite à tenir dans les cas d’hypersensibilité
On arrête le traitement avec les 4 médicaments combinés et
on recommence en introduisant un par un les antituberculeux
commençant par le médicament le moins susceptible de produire
l’effet indésirable. On débute avec une dose d’épreuve faible. S’il
y a une réaction, on discontinue le médicament. En absence de
réactions, on augmente progressivement la posologie pour 3 jours.
On répète le processus pour tous les médicaments utilisés jusqu’à
l’identification du médicament responsable de l’hypersensibilité.
Posologie des médicaments en cas
d’hypersensibilité
Médicament
1e jour
2e jour
3e jour
H
50 mg
300 mg
300 mg
R
75 mg
300 mg
Dose totale
Z
250 mg
1 gramme
Dose totale
E
100 mg
500 mg
Dose totale
S
125 mg
500 mg
Dose totale
203
Surveillance de l’evolution du patient
Surveillance clinique
Surveillance paraclinique
Bacilloscopie 2e mois
üü Contrôler le poids du malade mensuellement
üü Rechercher la présence d’effets secondaires
dûs aux médicaments
üü Rechercher des signes et des symptômes dûs
à des maladies associées
üü S’il s’agit d’une tuberculose ganglionnaire,
observer s’il y a régression des adénopathies
Le recueil des crachats se fait lors de la prise de
la dernière dose de médicaments.
Positif
1 mois supplémentaire de phase intensive
Négatif
Positif
(Test de sensibilité a RH puis DST)
Négatif
Phase maintien
Négatif
Positif
2e frottis
Négatif
Continuer le traitement
Si sensible
Retraitement
Positif
Sensibilité a RH puis DST
Si résistant
Référer a un centre MDR-TB
Nouveaux cas TPM (+)
N.B. Même si la phase intensive a été prolongée d’un mois,
la phase de maintien dure 4 mois.
Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TPM-):
• La surveillance est surtout clinique.
• Le contrôle du poids est un bon indicateur de suivi.
• L’examen bacilloscopique à la fin du 2ème mois est
obligatoire seulement pour les malades symptomatiques.
• Si celui-ci est positif, le patient est considéré comme
TPM+ positif au 2ème mois.
Cas de retraitement
Positif
Bacilloscopie
3e mois
• 1 supplémentaire de RHEZ
• Sensibilité RH
• DST
Phase de maintien
Négatif
Bacilloscopie
5e mois
Positif
Négatif
Bacilloscopie
8e mois
Négatif
Sensibilité RH
DST
Cas Chronique
Référé pour la
prise en charge
de MDR-TB
Patient déclaré guéri
Si le patient n’a pas de resultat d’examen positif au 8ème mois,
il est considéré comme ayant terminé le traitement.
N.B. Même si la phase intensive a été prolongée d’un mois,
la phase de maintien dure cinq mois.
205
VIII. Références
1. Manuel de normes du programme national de lutte contre la tuberculose
PNLT/MSPP Haïti, Aout 2010.
2. Transformer la lute vers l’élimination de la tuberculose, tour d’horizon.
Plan mondial Halte TB 2011–2015.
3. United Nations. The millennium development goals. 2001.
4. Mukherjee J: The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in
Resource-Poor Settings. Boston, MA: Partners In Health, 2 2006.
5. World Health Organization (WHO). The Stop TB Strategy: building on and
enhancing DOTS to meet the TB-related millennium development goals
Geneva, WHO, 2006 (WHO/THM/TB/2006.368).
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2013. IHSI/MSPP.
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virus-related immunosuppression. Terry Beirn Community Programs for
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TB Strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related
Millennium development goals Geneva, WHO, 2006 (WHO/THM/
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13.World Health Organization (WHO). WHO three ‘I’s meeting: intensified
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18.WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate
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conducted to detect and prevent transmission of tuberculosis.
JAMA 2002, 287(8):991–995.
207
Chapitre
Dermatologie
Sommaire
I. Pathologies bactériennes
a. Erysipèle
b. Folliculite
c. Furoncle
d. Impétigo
e. Charbon cutané
f. Erythrasma
II. Infection fongiques
a. Dermatophytose
b. Intertrigo
c. Onychose
d. Teigne
e. Tinea nigra
f. Candidose
g. Pytiriasis versicolor
h. Dermite séborrhéique
7
III. Infections parasitaires
a. Gale
b. Pédiculose
c. Dermite aux punaises de lit
IV. Infections virales
a. Rougeole
b. Varicelle
c. Zona
V. Autres Pathologies Courantes
a. Acné
b. Eczéma
c. Urticaire
Chapitre 7  Dermatologie
211
Compresses humides
au NaCl 0,9 % ou
au KMnO4 dilué.
Fièvre entre 39 et
40°c
• Limite souvent
nette avec une
bordure en
relief réalisant
un bourrelet
périphérique.
• Chaud et tendu
avec présence
parfois de pustules
ou vésicules,
douloureux.
• Rouge vif et
luisant.
Placard
inflammatoire :
Topique
Clinique
Erysipèle
Traitement
Pathologies
I. Pathologies Bactériennes
Prise en Charge des Dermatoses les Plus Courantes
Cefazolin 1 g IV
Q8h
Erythromycine 3 g/j
PNC Procaïne
600 000 UI BID avec
un relais par voie
orale pendant
8 jours (pénicilline
V : 3– 6 millions UI
par jour.
OU
PNC G IV
(1–2 millions UI
Q4– 6h pendant
5– 6 jours)
Systémique
• Eventuellement un
rappel de vaccination
antitétanique.
• Le traitement de
la porte d’entrée
(intertrigo à
dermatophyte, ulcère
de jambe).
• La prévention
des accidents
thromboemboliques
(justifiée surtout
pour l’érysipèle des
membres inférieurs)
par traitement
anticoagulant à dose
iso-coagulante ou
à dose efficace en cas
de phlébite associée.
Conseils
Siège : Visage et
Membres (inférieur
surtout)
Papules
inflammatoires
centrées par un poil,
non ou
peu douloureuse.
Erysipèle
Folliculite
Siège : dos, fesses,
cuisse, barbe, cou,
base des cils,
cuir chevelu
Clinique
Pathologies
Sulfa 1–2f/jr x
7–10 jrs
Tetracycline 2–3f/jr
Clindamycine
1– 2f/jr
Erythromycine
1– 2f/jr
Gentamycine 2–3f/jr
Acide Fusique
1–2f/jr
Mupirocine 3f/jr
Un des choix
suivants :
Topique
Traitement
• Eviter les habitudes
favorisant la
macération.
Cloxacylline
250–500 mg P.O
QID x 7–10 jrs
Cephalexin
40 – 50 mg/kg/jr TID
OU
Augmentin
25–50 mg/kg/jr TID
x 10 jrs
OU
• Bonne hygiène
cutanée et
vestimentaire
Une contention
élastique associée en cas
d’insuffisance veineuse
Conseils
Antibiothérapie
systémique si
aggravation :
Systémique
213
Siège : Zones
péri orifice, cou,
extrémités, zones
découvertes,
téguments sous
les couches
Un des choix
suivants :
Lésions vésiculopustuleuses formant
rapidement des
nappes crouteuses
d’aspect mélicérique
ou sous forme
de lésions
bulleuses, nappes
de décollement
cutané érosives non
hémorragiques.
Impétigo
Gentamycine
2–3f/jr x 5–10 jrs
Fucidine 2–3f/jr
x 5 –10 jrs
Mupirocine 2 %
2 – 3f/jr x 5–10 jrs
Topique
Clinique
Pathologies
Traitement
Azithromycine
500 mg le 1e jr et
250 mg/jr x 4 jrs.
Erythromycine
250– 500 mg PO
QID x 7–10 jrs
Cloxacylline
250– 500 mg PO
QID x 7–10 jrs
L’Antibiothérapie
générale est
recommandée :
Impétigo étendu
( > 2 % de la
surface corporelle
totale) ou extensif,
multifocal (plus de
5 sites) ou en cas de
risque de mauvaise
observance des soins
locaux élémentaires
Systémique
Eviction scolaire et des
mesures d’isolement
sont nécessaires.
Conseils
Erythrasma
Impétigo
Pathologies
Siège : espaces
inter-orteils (sous
forme de lésions
hyperkératosiques)
plis inguinaux,
axillaires et sousmammaires
Placards bruns,
uniforme, finement
squameux, bien
circonscrits, sans
renforcement
vésiculeux
périphérique et sans
guérison centrale,
prurigineux ou non.
Clinique
Clarithromycine
1g dose unique
Clindamycine 2 %
solution
Acide Fusique
Erythromycine gel
Erythromycine PO
1g/jr x 5 jrs en dose
fractionnée
Cephalexin 40–
50 mg/kg/jr TID
Augmentin
25–50 mg/kg/jr TID
x 10 jrs.
Systémique
Peroxyde de
Benzoyle 5 %
en savon et gel.
Topique
Traitement
Conseils
215
Désinfection et
parage simple sans
excision lésionnelle
Papule unique
érythémateuse qui
évolue en 24 heures
vers une vésicule
prurigineuse.
Cette vésicule laisse
place à une érosion
qui noircit et prend
l’aspect d’une
escarre noirâtre,
sèche, entourée
d’un bourrelet
inflammatoire
et induré.
Charbon
cutané
Siège : zones
découvertes
Topique
Clinique
Pathologies
Traitement
Associée à une
corticothérapie
Gentamycine
3 mg/kg/j x 20 jrs
ET
Pénicilline G
20 Million UI/j
Bi-antibiothérapie
parentérale Tétracycline
30 mg/kg/j x 6 jrs
OU
Erythromycine
30 mg/kg/j
Antibiothérapie orale
Pénicilline V
2 Million UI 4f/jr
x 7–14 jrs.
Systémique
• Isolement si patient
hospitalisé.
• Incinération des
vêtements en contact
avec l’escarre, mesures
d’asepsie
• Mesures d’hygiène :
Conseils
Charbon
cutané
Pathologies
Clinique
Topique
Traitement
En cas d’œdème
malin. Les lésions
extensives et/
ou diffusion
septicémique
nécessitent une
bi-antibiothérapie
parentérale
Systémique
Conseils
217
Siège : Visage, région
cervicale et partie
supérieure du tronc.
Fluconazole
150 mg/semaines
x 4– 6 sem.
Terbinafine
250 mg/jr x 15 jrs.
Terbinafine 2f/jr
x 2– 4 semaines.
Griséofulvine
500 mg/jr
x 2– 6 semaines.
Itraconazole
100 mg/jr x 15 jrs.
Ciclopiroxolamine
Clotrimazole
Miconazole
Ketoconazole
Systémique
AU CHOIX :
Topique
AU CHOIX :
Clinique
Un médaillon
érythémato-squameux
avec guérison centrale.
Les lésions annulaires
sont uniques ou
multiples. Elles peuvent
être alors confluentes, à
contour polycyclique ou
en carte de géographie.
Dermatophytose
Traitement
Pathologies
II. Pathologies Fongiques
Conseils
Des mesures
antiseptiques et
antibiothérapies sont
parfois nécessaires en
cas de surinfection.
Intertrigo Candidosique :
l’éruption d’abord
érythémateuse, cuisante
ou prurigineuse, et
devient suintante,
vernissée, recouverte
de pustules ou d’un
enduit blanchâtre
Inter orteils :
lésions squameuses ou
exsudatives souvent avec
fissures au fond des plis
ou sous les plis.
Ketoconazole
200 mg 1 co/jr
x 15 jrs
Econazole 2f/jr
Les formes gel,
lotion, solution
et poudre sont
préférables aux
formes crème
ou pommade.
Terbinafine 1f/jr
Ciclopiroxolamine
2f/jr
Clotrimazole 2f/jr
Terbinafine
250 mg 1 co/jr
x 1–2 sem
Itraconazole
200 mg 1 co/jr
x 1–2 sem
AU CHOIX :
AU CHOIX :
Plis inguinaux :
macules érythématosquameuses, vésiculeuses
en bordure qui
confluent pour donner
un placard circiné.
Intertrigo
Miconazole 2f/jr
Systémique
Topique
Traitement
Clinique
Pathologies
N.B : Candida
Albicans ne répond
pas très bien
à la Terbinafine
Intertrigo interdigitoplantaire :
4 à 6 semaines.
Durée optimale
du traitement
Intertrigo inguinal :
2 à 4 semaines.
Conseils
219
Onyxis candidosique :
débute fréquemment par
une paronychie, les replis
sus et péri-unguéaux se
tuméfient. Elle commence
au niveau de la partie
proximale ou latérale
de l’ongle, présente de
petites taches jaunes
ou verdâtres, des sillons
transversaux parfois de
petites dépressions.
Onychose
Fluconazole 150– 300 mg/sem
x 3–12 mois
1 semaine/mois
1x 3 mois
OU
Itraconazole 400 mg/jr
1 semaine/mois
x 2 mois
Systémique
Terbinafine
250 mg
1 co/jr x 6 sem
(ongles)
x 12 sem (orteils)
Topique
Ciclopiroxolamine
8 %
1 appl./jr x 48
semaines
Clinique
Onychomycose :
débute sur le bord
libre ou latéral par une
tache blanchâtre qui
s’étale progressivement.
La lame unguéale
perd sa transparence,
elle se soulève par
épaississement du
lit unguéal.
Pathologies
Traitement
Conseils
Inflammatoire :
placards inflammatoires
douloureux souvent
parsemés de foyers
pustuleux, suppuratifs
ou de croutes. Les
cheveux vont tomber
spontanément.
Ketoconazol
Bifonazole
Terbinafine
1f/jr
Ciclopiroxolamine
Miconazole
Terbinafine
2f/jr
Ciclopiroxolamine
Shampoo 3f/sem.
Itraconazole
3– 5 mg/kg/jr
x 4– 6 sem.
8 mg/kg/sem
x 8–16 sem.
OU
Fluconazole
6 mg/kg/jr x 20 jrs
Terbinafine
3– 6 mg/kg/jr
x 2– 4 sem ou
4– 8 sem.
Ketoconazole
4–7 mg/kg/jr
en 1–2 prises
Griséofulvine
10–20 mg/kg/jr
BID x 6–8 sem.
Ketoconazole 2 %
Shampoo 3f/sem.
Selenium sulfide
2,5 % 3f/sem.
AU CHOIX :
AU CHOIX :
Microsporique :
plaques alopéciques de
plusieurs cm de diamètre
Teigne
Trichophytique :
plaques alopéciques
éparpillées, plus petites,
plus discrètes.
Systémique
Topique
Traitement
Clinique
Pathologies
• Les traitements
locaux ne sont
pas suffisants
seuls mais ils vont
permettre de réduire
la contagiosité et
de raccourcir la
maladie.
• Les associations
imidazolé-corticoïde
estompent le
prurit et les signes
inflammatoires
légèrement plus
rapidement que
l’imidazolé seul,
mais leur usage
doit être évité
car le corticoïde
contrarie l’effet de
l’antifongique sur les
agents infectieux.
Conseils
221
Teigne
Pathologies
Clinique
Topique
Traitement
Systémique
Conseils
• L’éviction sera
réalisée « jusqu’à
présentation d’un
certificat attestant
qu’une consultation
et la prescription
d’un traitement
adaptée, est fourni.
Triflucan® 50 mg/j
x 7–14 jrs
Amphotéricine B
Susp 4 culs à café
en 2– 3 prises.
Perlèche :
lésions blanchâtres qui
deviennent érythématosquameuses et
parfois crouteuses des
commissures labiales
Chéilite :
érythème, œdème et une
desquamation des lèvres.
Ketoconazole
200 mg/j
x 7 à 14 jrs
Nystatine
100 000 UI à sucer
4 – 6 co/jr
Candidose
Miconazole Gel
2 culs 4f/jr.
x 1–3 sem.
Systémique
AU CHOIX :
Topique
AU CHOIX :
Clinique
Buccale :
érythème diffus de la
muqueuse qui devient
lisse, brillante et
douloureuse. La langue
peut être dépourvue
de ses papilles. Dépôts
blanchâtres d’aspect
grumeleux ou crémeux,
adhérents à leur base,
s’érodent et saignent
facilement lors
des traumatismes.
Pathologies
Traitement
Conseils
Ces produits doivent
être pris à distance
des repas et des
boissons et maintenus
le plus longtemps
possible en contact
avec la muqueuse.
223
Siège : le tronc
et la racine des
membres supérieurs
occasionnellement
sur la tête, le cou et
les membres.
Pityriasis
Versicolor
Clotrimazole
crème
2f/jr x 2 semaines
Miconazole crème
2f/jr x 2 semaines
Ciclopiroxolamine
crème ou lotion
2f/jr x 3 semaines
Ketoconazole
Shampoo en
monodose
(laissez en place
pendant 10 min
puis rincer)
OU
Topique
Pyrithione de zinc
Shampoo
Chaque soir x
2 sems (laissez agir
pendant 5 minutes
puis rincer)
Clinique
Les lésions débutent
par de petites macules
périfolliculaires finement
squameuses et pouvant
confluer pour former
des placards étendus,
leur couleur varie du
jaune au brun. Sur les
peaux pigmentées par
le soleil les macules
deviennent souvent
hypochromiques.
Pathologies
Traitement
Systémique
Econazole crème
1 appl. 2f/jr
x 2 semaines
Ketoconazole
crème
1 appl. 2f/jr
x 2 semaines
Itraconazole
200 mg
1 co/jr x 5–7 jrs
Ketoconazole
200 mg 1 co/jr
x 15 jrs.
OU
Fluconazole
150 mg
1 co/sem x 4 sem
Conseils
• Si les lésions sont
très étendues et
particulièrement
récidivantes, aussi
bien les traitements
locaux que les
traitements par
voie orale peuvent
être utilisés.
• Dans une primoinfection localisée,
le traitement local
est seul indiqué.
• La Terbinafine
est inefficace par
voie orale dans
le traitement du
Pityriasis Versicolor.
Dermite
séborrhéique
Pityriasis
Versicolor
Pathologies
L’atteinte du cuir chevelu
est souvent associée.
Siège : Face (plis nasogéniens, sillons intersourcilier, lisière du cuir
chevelu). Région mediothoracique, haut du dos.
Elle réalise des lésions
érythémateuses finement
squameuses.
Clinique
Shampooing
à base de
Pyrithione de Zinc,
Ketoconazole,
Piroctone Olamine
3f/sem en cas
d’atteinte du
cuir chevelu
Bifonazole crème
1f/jr
Ciclopiroxolamine
1f/jr
Ketoconazole
crème
1f/jr
Pyrithione de Zinc
Savon pour le bain
Terbinafine crème
ou lotion
1f/jr x 1 semaine
Topique
Traitement
Isotretinoine
0,5 mg/kg/jr
Ketoconazole
200 mg 1 co/jr
x 15 jrs
Systémique
L’association de
dermocorticoï-des en
début de traitement ne
fait pas l’unanimité.
Le traitement
vise à réduire la
colonisation de la
peau par Malassezia,
à diminuer la réaction
inflammatoire et le
sébum résiduel.
Conseils
225
Fréquente,
ubiquitaire, due à
Sarcoptes Scabiei
variété Hominis.
––Les nodules scabieux,
papulo-nodules rouges
ou violacés, prurigineux,
parfois excoriés.
––Les vésiculo-pustules
––Les sillons scabieux
Clinique : prurit avec
recrudescence nocturne.
• Lésions dues à l’acarien
et à une réaction
d’hypersensibilité survenant
à 1 mois d’infestation :
Transmission strictement
humaine, directe par
contact rapproché avec
une personne infectée, plus
rarement indirecte par le
linge infesté, surtout en cas
de gale hyperkératosique.
Gale/Sarcoptose
Le Benzoate de Benzyle :
Le temps d’application est
de 12 heures chez l’enfant
de moins de deux ans, de
24 heures pour celui de plus
de deux ans, à renouveler
en cas de forme profuse.
Il convient de bander les
mains et les pieds chez
le nourrisson pour éviter
l’ingestion du produit.
Traitement
Traitement de la personne
contaminée, de son
entourage et de ses effets
personnels. Le traitement est
surtout local.
Clinique
Survient à tout âge.
Pathologies
III. Infections parasitaires
Conseils
• La décontamination du
linge et de la literie à l’eau
chaude et les repasser si
possible. Pour les objets
non lavables, les sceller
dans un sac en plastique
pour au moins 10 jours.
• Traiter toute la famille et
les contacts sexuels même
si asymptomatique.
• En cas impétigineux des
lésions, une antibiothérapie
orale adaptée est
nécessaire.
• Les ongles doivent
être coupés.
• Pour le prurit, un
antihistaminique
peut être prescrit.
• Aréoles mammaires
• Organes génitaux
externes-mamelon
• Ombilic-fesses-face interne
des cuisses
• Coudes et emmanchures
antérieures
Siège :
• Espaces interdigitaux
L’Ivermectine pour l’enfant de
plus de 15 kg, à raison de 200
μg/kg per os en prise unique,
renouvelée à 15 jrs.
La Perméthrine à 5 % en
crème est reconnue comme
le traitement topique le plus
efficace dans la gale, utilisable
et bien toléré chez les enfants
Le Lindane est efficace avec
une durée de contact de
12 heures. Il est à éviter
chez le nourrisson et la
femme enceinte.
• Face antérieure des
poignets
Gale/Sarcoptose
––Possibilité de
surinfection locale ou
impétiginisation.
Traitement
La Pyréthrine à vaporiser sur
l’ensemble du corps en dehors
du visage et du cuir chevelu,
pour une durée de 8 heures
chez le nouveau-né, de
12 heures chez le nourrisson
et chez l’enfant plus grand.
Il est contre-indiqué chez
l’asthmatique.
Clinique
• Lésions non spécifiques :
lésions de grattage,
prurigo, excoriations
Pathologies
Conseils
• La literie et les sièges
sont également vaporises
d’insecticide.
• En cas de traitement
efficace et bien conduit,
le prurit disparait
habituellement dans la
semaine qui suit, il peut
cependant persister jusqu’à
4 semaines.
227
La Diméticone à 4 %. Son
utilisation est possible dès
l’âge de 6 mois pour certains
produits, à partir de 2 ou
3 ans pour d’autres.
• Sol et meubles : nettoyage
à l’aspirateur.
• Brosses, peignes : lavage
Décontamination des effets
personnels recommandée en
cas de pédiculose profuse :
• Vêtements : lavage à 50°C
des 2 jours précédents
ou leur isolement dans un
sac hermétique,
• Décontamination des effets
personnels et la prévention.
Siège : Principalement aux
tempes, aux zones rétroauriculaires et à la nuque
Dépister et traiter uniquement
les contacts infestés.
• Dépistage des sujets infestés
dans son entourage
On y visualise des lésions de
grattage, des excoriations
et parfois des lésions
croûteuses surinfectées
associées ou non à des
adénopathies cervicales.
Infestation du
cuir chevelu par
un Pediculus
humanus
variété capitis.
Rencontrée
surtout chez les
enfants scolarisés
(6 – 8 ans) et dans
les collectivités.
Elimination des poux et
lentes par un peignage des
cheveux tous les 2 à 3 jours
avec un peigne à poux en
métal plutôt qu’en plastique,
+/- vinaigré ou enduit
d’acide formique.
3 volets :
• Traitement rapide de
l’enfant parasité avec un
produit à la fois pédiculicide
et lenticide
Le prurit est un élément du
diagnostic, mais n’est pas
toujours présent, lié aux
piqûres et à la salive irritante
et allergisante.
Pédiculose du
cuir chevelu
Conseils
Traitement
Clinique
Pathologies
Pédiculose du
cuir chevelu
Pathologies
Clinique
Conseils
• La prévention repose
sur le coiffage avec son
propre peigne ou sa brosse
personnelle, le port de
vêtements personnels,
informer les parents
d’une pédiculose dans
une collectivité d’enfants.
Les shampooings
classiques n’ont aucun
intérêt. L’éviction scolaire
n’est pas justifiée.
• L’inefficacité d’un
traitement anti-poux
est évaluée à 24 heures
sur la présence de poux
vivants, ce qui exige un
changement de produit.
Traitement
Le Malathion : Il doit être
appliqué raie par raie sur
l’ensemble du cuir chevelu,
laissé pendant 12 heures,
suivi d’un shampooing doux.
Une seconde application est
recommandée à 8 jours et la
guérison est évaluée à J15. En
raison de sa concentration en
alcool et de sa toxicité, son
éviction est recommandée
avant l’âge de deux ans.
Les Pyréthrines naturelles ou
de synthèse. L’application doit
être renouvelée à J8 en raison
d’une efficacité lenticide
faible.
229
Le prurit et l’inflammation
cutanée sont traités par
l’application quotidienne
de dermocorticoïdes
sur les piqûres, plus ou
moins associée à la prise
d’antihistaminiques.
• Les lésions ressemblent
à des «piqûres de
moustiques» à type
de maculo-papules
érythémateuses, centrées
par un point hémorragique.
Dermite aux
punaises de lit
• Au réveil, on observe des
piqûres nouvelles sur les
zones découvertes et les
ceintures, les élastiques.
• La disposition des lésions
est souvent linéaire par
groupes de 3– 4 lésions.
• Elles sont prurigineuses
avec une recrudescence
matinale du prurit, atténué
le soir.
Traitement
Clinique
Pathologies
• Sont pratiqués en
association les méthodes de
lutte chimique, effectuées
par un professionnel
avec l’application d’un
insecticide rémanent dans
toutes les zones identifiées.
• Retrait et la destruction de
tous les meubles infestés.
• Restauration des lieux
(calfeutrages fissures,
crevasses, retrait papiers
peints déchirés)
• Nettoyage à la brosse
et celui à la vapeur des
surfaces à plus de 120°C
• Aspiration des punaises et
déjections, Congélation
pendant 48 h d’objets
contaminés de petite taille
• Port de pyjamas longs
Conseils
Forme compliquée : il s’agit
d’une forme profuse avec
coexistence de multiples
lésions nodulaires, ulcérées
et surinfectées avec souvent
hyperkératose, œdèmes
et lymphangite. Elle se
rencontre chez les sujets à
hygiène précaire.
Thiabendazole
25 mg/kg/jr x 5 jrs dans les
formes profuses.
Forme compliquée :
extractions multiples,
bains de pieds au Lindane
dilué, antiseptiques locaux,
antibiothérapie en cas de
surinfection.
Tungose (puce
chique)
Infection de
l’épiderme due à
la pénétration de
Tunga Penetrans,
atteignant
habituellement
les pieds, La
femelle fécondée
pénètre le
plus souvent
dans la région
péri-unguéale
des pieds mais
elle peut se
rencontrer au
niveau plantaire,
palmaire,
dépendamment
du comportement
du sujet.
Traitement
Forme simple : extraction de
manière aseptique du parasite
avec un vaccinostyle ou une
aiguille.
Clinique
Forme simple : tuméfaction
enchâssée dans le derme,
blanchâtre, arrondie dont le
contour se forme d’une zone
marron sombre noire qui est
la partie exposée de la puce.
Cette lésion est prurigineuse,
modérément douloureuse.
Pathologies
Conseils
• Vaccination anti tétanique
et prise d’antibiotique
peuvent prévenir les
infections secondaires.
• Aspersion du sol avec du
Malathion peut réduire
de façon significative
l’incidence de l’infestation.
Prévention :
• Port de chaussures fermées
et de chaussettes dans les
zones exposées et une
bonne hygiène corporelle
des pieds.
231
• Fièvre élevée
Incubation :
12 jours
Contagiosité :
environ 5 jours
avant et après
l’éruption.
Les premiers symptômes :
Rougeole
Systémique
• L’exanthème
morbilliforme débute
classiquement au 14ème
jour en région rétro
auriculaire et à la racine
des cheveux puis à une
évolution descendante.
• Le signe de Koplick
est inconstant.
• Une otite ou une
diarrhée peuvent
être présentes.
Rattrapage vaccinal, chez les personnes
réceptives (1 dose de vaccin trivalent à partir
de 9 mois, 1 dose de vaccin monovalent
entre 6 et 8 mois) dans les 72 heures suivant
le contage est indiqué, il peut éviter la
survenue de la maladie.
Antibiotiques : pour traiter les infections
oculaires, auriculaires ainsi que la pneumonie.
• Recevoir de la Vitamine A.
• Recevoir un traitement contre
la déshydratation.
• L’altération de l’état
général est importante.
• Avoir un apport hydrique suffisant
• Mal de gorge
Le malade doit :
• Etre correctement nourri
Pas de traitement antiviral spécifique.
Topique
Traitement
• Toux
• Catarrhe oculo-nasale
Clinique
Pathologie
V. Les infections Virales
Conseils
Incubation est
de 14 jours en
moyenne.
C’est la primoinfection par le
virus Varicelle
Zona (VZV).
Varicelle
• Une desquamation est
observée dans certains
cas après quelques jours
Rougeole
Lésions d’âges différents.
Exanthème érythématomaculeux prurigineux
intéressant principalement
le tronc précède
l’apparition des vésicules,
avec une progression
céphalo-caudale des
lésions.
Prodromes (fièvre,
céphalée) généralement
peu importants.
Les complications
viscérales sont rares.
Il s’agit d’une maladie
à déclaration obligatoire.
Clinique
Pathologie
• Utilisation des
antiseptiques pour
éviter la surinfection.
• Hygiène locale
Topique
Traitement
• En cas de surinfection
cutanée, une
antibiothérapie antistaphylococcique et
anti-streptococcique
doit être prescrite par
voie orale.
Personne
immunocompétente :
• Traitement
symptomatique
Paracétamol
Antihistaminique
Systémique
• Vaccination
(vaccin vivant
atténué) à 9 mois.
Dure plusieurs
années mais n’est
pas définitive.
• L’éviction des
collectivités est
souhaitable à la
phase aiguë de
la maladie.
Conseils
233
• Syndrome de Reye.
• Thrombopénie
• Pneumonie varicelleuse,
• Manifestations
neurologiques
(ataxie, plus rarement
encéphalite),
Autres complications:
Complications:
Surinfections bactériennes.
Le principal point d’appel
est la persistance ou
l’apparition d’une fièvre
élevée.
Varicelle
Contagiosité
s’étend de
1 à 2 jours
avant le début
de l’éruption
et jusqu’à la
disparition
des vésicules
Clinique
Pathologie
Topique
Traitement
• L’aspirine (risque
de syndrome de
Reye) et les AINS
(risque de fasciite
nécrosante) sont
contre-indiqués
Systémique
Contre-indiquée
chez la femme
enceinte et en cas de
déficit immunitaire
important.
Conseils
Les douleurs
neuropathiques
radiculaires augmentent
avec l’âge et sont
associées à des
zones d’hypoesthésie.
Les prodromes à type de
douleurs neuropathiques
dans le territoire et
d’adénopathies
axillaires homolatérales.
Éruption unilatérale
vésiculo-bulleuse sur base
érythémateuse, située
dans un métamère, le plus
souvent hémithoracique
de D5
à D12 (50 % des cas).
Zona
Survient
en général
plusieurs
années après
la varicelle
Clinique
Pathologie
Systémique
• Le traitement doit être mis en route avant
la 72e heure de la phase éruptive.
• Pour les sujets immunocompétents de
moins de 50 ans atteints d’un zona non
ophtalmique d’intensité modérée, il est
inutile de prescrire un antiviral. En phase
aigüe pour les douleurs modérées, on
prescrira des antalgiques.
• Le traitement local est le même que celui
de la varicelle.
Topique
Traitement
L’éviction des
collectivités n’est
pas nécessaire
Conseils
235
En cas
d’immunodépression,
plus sévère avec des
formes hémorragiques,
nécrotiques, ulcérées,
pouvant toucher plusieurs
métamères, voire être
bilatéraux, avec un risque
d’extension systémique et
viscérale.
Zona
Peut être la première
manifestation cutanée de
l’infection VIH.
Clinique
Pathologie
Systémique
• Chez les plus de 50 ans en prévention des
algies post zostériennes : même schéma.
––Valacyclovir 1 g 3f/jr x 7 jours
––Acyclovir 800 mg 5f/jr x 7 jours OU
Sujets immunocompétents:
• Zona ophtalmique quel que soit l’âge :
Topique
Traitement
Conseils
Acné légère : Traitement local
• Rétinoïde topique
(surtout pour les comédons)
1 application le soir.
• Peroxyde de Benzoyle
(surtout pour les papulopustules)
1 application le soir.
Maladies inflammatoires
papulo-pustuleuses associées
à des comédons ouverts et/ou
fermés et à des kystes.
Siège : visage, poitrine, dos,
épaules
Acné
• Antibiotique oral
(Doxycycline, minocycline,
tétracycline, érythromycine)
Acné modérée à sévère :
• Modalités précédentes
+
• Antibiotique topique
(érythromycine,
clindamycine)
Traitement
Clinique
Pathologie
V. Autres Pathologies Courantes
Des mesures antiseptiques
et antibiothérapies sont
parfois nécessaires en cas de
surinfection.
Conseils
237
Urticaire
Plaques érythémateuses
disséminées migratrices
maculopapuleuses et
prurigineuses.
• Si chronique : lichenification
• Si aigu : vésicules et
suintement
• Eliminer les causes si possible.
Lésions érythématosquameuses souvent
prurigineuses.
Eczéma
Corticoïdes :
• Si atteinte importante ou
systémique résistante à
tout traitement
• Diphenhydramine
(25 – 50 mg PO Q4– 6 h)
Antihistaminiques :
• Hydroxyzine
(25 –100 mg PO Q4– 6 h)
• Anti-histaminiques : selon
le prurit.
• Corticoïdes topiques :
puissance minimale pour
le visage, les grands plis
(aines, aisselles), et les
organes génitaux. Puissance
moyenne : pour le corps.
Puissance forte : les lésions
palmo-plantaires.
Traitement
Clinique
Pathologie
Tenter de découvrir la cause.
Si récidivant, référer.
Conseils
Références
1. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology : A Textbook of Skin Disorders of
Childhood and Adolescence by Paller, Amy S. and Mancini, Anthony J.
(May 23, 2011)
2. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Seventh
Edition by Klaus Wolff and Richard Johnson (Mar 6, 2013)
3. Clinical Dermatology : A Color Guide to Diagnosis and Therapy 5e
(Clinical… by Thomas P. Habif MD (Dec 9, 2009)
4. Dermatology Essentials E- Book by Bolognia, Jean L., Schaffer, Julie V.,
Duncan, Karynne O. and Ko, Christine (Feb 26, 2014)
5. Andrews’ Diseases of the Skin : Clinical Dermatology 11e by William D.
James MD, Timothy Berger MD and Dirk Elston MD (Mar 24, 2011)
6. Clinical Dermatology – 2014 (The Clinical Medicine Series) by
C. G. Weber MD (Dec 18, 2013)
Chapitre
Médecine Interne
8
Sommaire
I. Accident vasculaire cérébral
II. Amibiase
III. Anémie
IV. Asthme et Broncho-pneumopathie obstructive chronique
V. Bronchite aigüe
VI. Choléra
VII. Décompensation cardiaque et Insuffisance
cardiaque congestive
VIII. Diabète
IX. Diarrhées aigües
X. Dyspepsie
XI. Filariose lymphatique
XII. Hépatite virale aigüe
XIII. Hypertension artérielle (HTA)
XIV. Infarctus du myocarde
XV. Insuffisance rénale aigüe
XVI. Endocardite infectieuse
XVII. Leptospirose
XVIII. Maladie rénale chronique
XIX. Paludisme
XX. Méningite bactérienne
XXI. Parasitose intestinale
XXII. Pneumocystose
XXIII. Pneumonie
XXIV. Rage
XXV. Fièvre Typhoïde
XXVI.Références
I. Accident vasculaire cerebral
Définition
Caractérisé par la perte soudaine de la circulation dans
une zone spécifique du cerveau entrainant une perte de la
fonction neurologique.
On distingue : AVC ischémique et AVC hémorragique.
AVC ischémique
Cause par thrombose
ou embolie
AVC hémorragique
Cause par rupture Vx
Mode de
début
Installation progressive
Brutal sans prodrome
Facteurs
prédisposant
HTA, artériosclérose,
cardiopathie
HTA, malformation
vasculaire
Signe
d’irritation
méningée
Généralement absent
Présent très souvent
Ponction
lombaire
Clair
Souvent hémorragique
Clinique/
localisation
Ischémie cérébral
transitoire : déficit
neurologique focal ne
dépassant pas 24 h
Intracérébrale :
vomissement, convulsions,
altération de l’état de
conscience, céphalée
Accident carotidien : cécité
monoculaire, aphasie,
hémiparésie ou hémiplégie
ou hémianesthésie
Sous-arachnoidienne :
céphalée sévère et
altération de l’état de
conscience, raideur
de nuque
Accident vertero-basilaire :
vertige, diplopie, ataxie,
nystagmus, dysarthrie,
« drop attack »
Chapitre 8  Médecine Interne
241
Etiologie et facteurs de risque
• HTA
• Insuffisance cardiaque
congestive
• Fibrillation Auriculaire
• Diabètes
• Anévrisme cérébral
• Valvulopathie
• CNS infection du SNC
• HIV
• Anémie falciforme
• Endocardite
Diagnostic (possible trouvailles)
• X-ray thorax- (cardiomégalie)
• ECG – (fibrillation auriculaire)
• Hg complet- (signe d’infection)
• Bilan rénal
• Bilan lipidique
• Scanner cérébral si disponible (hémorragie)
ACV dans les premières 24 heures
TAD > 130
avec ou sans
pic systolique
isolé?
Signes et
symptômes
d’AVC?
NON
1. Ne pas toucher
à la TA
2. Pas de liquide
OUI
1. Nimodipine/Nicardipine +
Enalapril/Lisinopril ET
2. Hydralazine 5 mg IV OU
perfusion de 60 mg dans
1000cc NaCl/12gttes mn si
TA > 200/130
3. N.B : ne pas diminuer de plus
de 25 % de la TA initiale dans
premières 24 heures
1. Glycémie  Traiter l’ hypo/hyperglycémie
2. Si paralysie des muscles pharyngés  considérer tube NG
3. Placer Foley
4. oxygénothérapie optionnelle et si saturation < 94 %
5. Désobstruction nasopharyngée si secrétions abondantes
6. NPO ou diète hyposodée
7. Prévenir la température central (paracétamol,
ne pas excéder 3 gr/jr
8. Mobiliser le patient q 2 ou 3 heures pour éviter escarres
9. Surveiller constamment l’aggravation ou l’amélioration de
l’état neurologique
1. Statine (atorvastatine 10 mg/soir)
2. ASA 100-300 mg 1x/jou si AVC
ischémique (Si vous ne connaissez
pas, attendez jusqu’au jour # 5 pour
ajouter aspirine)
3. Manitol si HIC dans l’ACV
hémorragique diagnostique au
scanner
4. Si convulsions, Diazépam 10 mg stat
puis Phenytoine 250 mg q 12 hres
Eviter complications :
1. Aspiration : NPO, surélévation
de la tête du lit.
2. Si pneumonie : couverture
antibiotique  Metronidazole/
Ceftriaxone
3. Contractures : physiothérapie
et/ou apprendre les méthodes
d’exercices journaliers aux
proches
243
À l’exeat
• Continuer Aspirine 81 mg par jour sauf s’il y a risque de
saignement.
• Traiter l’hypertension – objectif : BP ≤ 120/80.
• Traiter Diabètes – Objectif : glycémie a jeun 80–120
Education patient
• Apprendre les méthodes de physiothérapie aux proches
pour suivi a domicile.
• Sensibiliser sur l’importance de l’adhérence au
traitement anti HTA pour éviter la récurrence des AVC.
• Si difficulté de déglutition, conseiller pour éviter
l’aspiration. Conseiller aux proches à alimenter le
patient lentement et en position assise.
• Conseil pour arrêter le tabagisme si c’est le cas.
Quand faut-il référer
• Atteinte cardiaque  appeler médicine interne
• Hypotension  remplissage vasculaire (médicine interne)
• Hémorragie  référer en neurochirurgie.
II. Amibiase
Définition
Microorganismes unicellulaires, les amibes, au sens large, font
partie de la classe des rhizopodes. Seule Entamoeba histolytica
est véritablement pathogène chez l’homme et susceptible de
provoquer une amibiase stricto sensus.
Clinique : 90 % des porteurs sont
asymptomatiques
• Dysenterie amibienne
––diarrhée avec glaires et sang rouge
––douleurs abdominales, ténesmes anales,
épreintes coliques.
––absence de fièvre ou fièvre modérée
––signes de déshydratation possibles
• Abcès amibien du foie
––hépatomégalie douloureuse ; ictère parfois
––anorexie, nausées, vomissements, perte de poids
––fièvre intermittente, sueurs, frissons nocturnes ;
altération de l’état général
Diagnostic biologique
Le diagnostic direct (trophozoïtes mobiles) au cours d’une
amibiase intestinale est effectué sur selles récemment émises. Il
faut répéter cet examen à trois reprises afin de s’affranchir des
périodes dites « muettes » durant lesquelles le parasite n’est pas
émis. La recherche d’amibes dans les selles est le plus souvent
négative lors d’une amibiase viscérale : test d’hémagglutination
indirecte et ELISA.
Traitement et prophylaxie
En l’absence de laboratoire, le traitement de première
intention d’une dysenterie est celui d’une shigellose. Traiter
une amibiase en cas d’échec d’un traitement de shigellose bien
conduit, il faut prendre.
245
• Du Métronidazole : 2 g par jour pendant 7 jours. Ce
traitement devra toujours être suivi d’un traitement par
un amoebicide de contact afin de prévenir les rechutes
à distance.
• Des Sels de réhydratation orale (SRO), s’il y a risques
ou signes de déshydratation. (suivre le protocole OMS,
pages 306 à 311).
• En cas d’abcès de grande taille ou d’évolution non
favorable sous traitement, un drainage chirurgical doit
être discuté.
• Prophylaxie :
Il n’existe pas de prophylaxie médicamenteuse
antiamibienne. La prévention repose sur des mesures
d’hygiènes appropriées (lavage des mains, des crudités,
pelage des fruits). Les antiseptiques locaux (iode, chlore)
n’ont qu’une action partielle sur les kystes d’amibes. On
peut y associer le dépistage et le traitement des porteurs
sains de kystes.
III. Anémie
Définition
Hémoglobine l < 10 g/dl chez la femme et < 12 g/dl chez les
hommes. Elle est en général due à une production insuffisante
de globules rouges (déficience en fer, folate, ou suppression de
la moelle osseuse chez les PVVIH ou infection sévère) perte
de sang (hémorragie gastro intestinale) ou hémolyse (malaria,
anémie falciforme).
Clinique
Histoire
• Ménorragie, hémoptysie, hématémèse, méléna,
rectorragie, dyspepsie
• ATCD hospitalisations pour anémie, histoire
d’anémie falciforme
• ATCD de grossesse ou d’accouchement récent.
• Ulcère GD active et négligé
• Symptômes d’infections pour depistage HIV, TB,
malaria, leptospirose, typhoïde
• Pratique Nutritionnelle
• Hospitalisation antérieure pour douleur
osseuse généralisée
Examen physique
• Signes commun à toutes les anémies : pâleur cutanéomuqueuse, vertige orthostatique, tachycardie, dyspnée
d’effort (stade avancé)
• Signes spécifiques : chéilose, glossite, ictère, signes
de malaria
Diagnostic
• Hémogramme complet
• Test rapide de malaria si signes de malaria sévère
• Test de grossesse
• Test rapide pour VIH
• Sickling test si ictère ou autre signes d’hémolyse
• Si anomalie des plaquettes et des globules blanc,
lymphadenopathie, fièvre chronique, sueurs nocturnes
éliminer un lymphome (référer pour évaluation spécialisée)
247
Traitement
Principes généraux :
• Si MCV < 80 :
––Albendazole 400 mg PO daily x 3 jour
––Fer folate 1 capsule BID (pdt au moins 2-3 mois)
––MTV 1 capsule par jour (pdt au moins 2-3 mois)
––Support nutritionnel si disponible
• Si MCV > 100 :
––Vitamine B12 1 mg IM par jour x 7 jour, puis chaque
semaine x4 semaines
––Acide Folic 1 mg par jour
• Si MCV 80 –100 :
––Si le TR est négatif, contrôler la créatinine si possible
(pour éliminer une maladie rénale chronique)
• Si MCV non disponible :
––Albendazole 400 mg PO par jour x 3 jours
––Fer folate 1 capsule BID (au moins pendant 3 mois)
––MTV 1 capsule par jour (au moins pendant 3 mois)
––Si le TR est négatif, contrôler la créatinine si possible
(pour éliminer une maladie rénale chronique)
Anémie (Hgb < 9) avec symptomatologie aigüe
(T > 38, TAS < 90 mmHg ou FC > 100)
• Oxygénothérapie indépendamment de la saturation en O2.
• Administrer NaCl ou Ringer lactate rapidement jusqu’à
TAS < 100 and FC > 100
• Traitement empirique pour la malaria si diagnostic de
malaria sévère
• Groupe sanguin et cross-matching et transfusion de
concentre globulaire si saignement actif ou Hgb < 6
• Si douleur hypochondre droit, ictère, fièvre, débuter
traitement empirique pour leptospirose avec
Ceftriaxone 1 g Q24h ou Doxycycline 200 mg start puis
100 mg Q12 h
Anémie sévère (Hgb <6) sans symptomatologie aigue
• Groupe sanguin, cross-matching et transfusion de
concentre globulaire jusqu’à Hgb > 6 ou amélioration de
la symptomatologie
• Traiter la cause sous-jacente.
• Toujours prélever le spécimen pour étiqueter l’anémie
avant de débuter la transfusion
N.B. : Voir le traitement de l’anémie falciforme dans la section
pédiatrique.
249
IV. Asthme et Broncho-pneumopathie
obstructive chronique
Définition
ASTHME
BPCO
Définition
Obstruction bronchique
intermittente réversible
et bronchospasme due à
l’hyperactivité bronchique.
Obstruction bronchique
chronique irréversible
due à l’inflammation
et aux cicatrices
broncho-alvéolaires
Age au
diagnostic
Enfance et jeune
Typiquement après 40 ans
Symptômes
Wheezing intermittent,
dyspnée, toux nocturne
Wheezing, toux
productive, hypoxie
Facteurs
associés
Atopie : rhinite allergique,
eczéma
Tabagisme, exposition
occupationnel,
fumeur passif
Facteurs
déclenchant
Variation de température,
exercices, explosion aux
allergènes, moisissures.
Radiographie
Normal le plus souvent
Hyperinflation des
poumons avec
aplatissement des
diaphragmes
Diagnostic
Si disponible, test de
fonction pulmonaire :
Si disponible, test de
fonction pulmonaire :
• Diminution FEV1,
FEV1/FVC
• Diminution FEV1,
FEV1/FVC
• Amélioré de > 12 % avec • Réversibilité minimale par
les bronchodilateurs
les bronchodilatateurs.
• Autres causes de wheezing – éliminer avant de conclure au
diagnostic de l’asthme or BPCO
––Infection respiratoire aigüe.
––Parasitose (filariose lymphatique, syndrome
de Loeffler)
––Décompensation cardiaque
Classification suivant la Sévérité de l’Asthme
Fréquence de
l’utilisation
du
Salbutamol
pour les
symptômes
Exacerbations
Sévérité
Réveil au
cours de
Fréquence la nuit
des
par les
symptômes symptômes
Intermittent
< 2 jrs/sem
jamais
< 2 jrs per
semaine
0 –1/an
Légèrement
Persistent
> 2 jrs/sem
1– 2x/mois
> 2 jrs per
semaine
> 2 dans les
6 mois ou
> 4 épisodes
de wheezing/
persistant pdt
> 1 jour
Modérément Chaque jour 3– 4x/mois
Persistent
Sévèrement
Persistent
Au cours de > 1x/sem
la journée
Chaque jour
Plusieurs fois
par jours
251
Non
Faible dose
Dose modérée
Dose élevée
Dose élevée
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Intermittent
Légèrement
Persistent
Modérément
Persistent
Sévèrement
Persistent
Sévère non
contrôlé
Beclomethasone
Salbutamol
Sévérité
Prise en charge ambulatoire
Oui
Oui
Non
Non
Non
Aminophylline
(seulement femme
adulte non enceinte)
Oui
Non
Non
Non
Non
Prednisone
Dosage des médicaments
• Salbutamol :
––aérosol : 1–2 bouffée 3x/jr SOS
––PO : 2–4 mg PO 3–4x/jr
• Beclamethasone
––dose élevée : 1500 mcg (3 bouffée 2x/jr)
––dose modérée : 1000 mcg (2 bouffée 2x/jr)
––dose faible : 500 mcg (1 bouffée 2x/jr)
• Aminophylline
––100 mg 3x/jr
• Prednisone
––20– 40 mg 1x/jr
• Pour BPCO seulement, si disponible :
––Ipratropium 1–2 bouffée 3x/jr
Education Patient
• Conseil pour l’arrêt du tabac
• Identifier et éviter les facteurs d’exacerbations.
• Démontrer l’usage efficace des inhalateurs.
253
Prise en charge des exacerbations
Suspicion
asthme/
BPCO
NON
Evaluer les
symptômes
et ajuster les
médicaments
1.Position (sit upright/
1. Patient avec dyspnée
leaning forward)
aigüe et wheezing
OUI 2.Salbutamol
OU
2– 4 bouffées chaque
2. FR > 30 or O2 sat
15 minutes ou
< 92 %?
nébulisation st
disponible
NON
3.oxygène si O2 sat
< 93 %
• Augmentation
volume expectoration
4.Si toux productive
ou fièvre, donner
• Augmentation
doxycycline 100 mg
expectoration
BID or amoxicilline
purulence
500 mg BID
• Aggravation de la
5.débuter
prednisone
dyspnée
60 mg 1x/jour
6.Admission à l’hôpital
OUI
Traitement ambulatoire
des Exacerbations :
• Doxycycline 100 mg
PO BID x 5 jrs
• Prednisone 40 mg/jr
x 5 jours
• Augmenter la
dose de salbutamol
au besoin.
Soins hospitaliers :
• CXR  Si infiltrats,
ajouter CTX 1 g IV q
24 hrs
• Continuer oxygène
et B-agonist jusqu’à
amélioration des
symptômes.
• Prednisone and
antibiotique (peut
compléter en
ambulatoire) pdt 7 jrs
• Ajuster le régime
ambulatoire
comme ci-dessus
V. Bronchite aigüe
Définition
Inflammation des bronches due à une infection respiratoire
supérieure.
Etiologie
• Plus communément causée par des virus RSV (Virus
syncitial respiratoire humain, rhinovirus, influenza)
• Rarement causé par des bactéries (mycoplasma,
Bordetella pertussis, chlamydia pneumoniae).
Présentation clinique
• Toux durant plus de 5 jours (typiquement 1–3 semaines)
• La toux peut être productive ou non
• Wheezing à l’examen physique
255
Algorithme pour le Diagnostic et la prise en
charge
Patient avec
toux > 5 jours
mais moins d’1
mois ET
Symptômes
récents IRH?
Présence de?
• T > 38
• O2 sat < 92 %
ou FR > 24
• Infiltrats à l’XR
du thorax?
OUI
Pas bronchite aigue
• CF hospital. Si en
détresse respiratoire
• Traiter pour
pneumonie
NON
Présence de
OUI
Pas bronchite aigue
perte de poids,
Sueurs nocturnes
• Dépistage TB
ou fébricule?
NON
Histoire connue
d’asthme ou
BPCO?
OUI
Pas bronchite aigue
• Traiter pour
exacerbation
asthme/COPD
NON
Traiter pour bronchite aigue
• Traiter symptômes IRH avec paracétamol ou AINS
• Prescrire salbutamol 2–4 mg PO BID-QID si wheezing
• NE PAS prescrire antibiotiques par routine
• Education du patient :
––Eviter inhalation fumée ou autres irritants
––Resté hydraté
––Toux peut durer jusqu’à 4 semaines ou plus
––Chercher de l’aide si apparition de forte fièvre
Tout patient avec bronchite persistance (plus d’un mois) doit être investigué
pour une tuberculose éventuelle.
VI. Choléra
Définition
Infection au Vibrio cholerae, responsable d’une diarrhée aqueuse
pouvant entrainer rapidement une déshydration sévère dans
certains cas.
Clinique
• La plupart des personnes infectées par la bactérie
du choléra présente une diarrhée légère ou est
asymptomatique. Seulement environ 7 % présentent
des symptômes qui doivent être traités dans un centre
de santé.
• La période d’incubation du choléra est typiquement
de 1 à 3 jours.
Symptômes de cholera modéré ou sévère :
Diarrhée profuse, aqueuse, “eau de riz”, Crampes dans les jambes
Signes et symptômes de déshydration
Déshydration légère
Déshydration sévère
• Agitation et irritabilité
• Yeux enfoncés dans leurs orbites
• Léthargie ou perte
de conscience
• Bouche et langue sèches
• Bouche et langue très sèches
• Augmentation de la soif
• La peau se rétracte très
lentement quand elle est pincée
(signe du pli)
• La peau se rétracte lentement
quand elle est pincée
• Réduction du volume des urines
• Nourrissons : moins de
larmes, dépression de la
fontanelle antérieure
• Pouls faible ou absent
• Hypotension
• Peu ou pas d’urines
257
Diagnostic
• Clinique, selon la définition épidémique (selon les
caractéristiques de la diarrhée) lors des poussées
• Test rapide quand c’est disponible, afin de faire le
dépistage de cas individuels sporadiques et chez les
patients déjà immuno-déprimés pour éviter un séjour
non nécessaire dans un CTC.
Traitement
• Le but principal du traitement est le remplacement
rapide des liquides et des électrolytes perdus
• Déshydration légère 
––Donnez sels de Réhydration orale (SRO).
––Une estimation rudimentaire du débit de
réhydratation orale est de 100 ml de SRO toutes les
cinq minutes, jusqu’à ce que le patient se stabilise
––Rétablissez une alimentation normale dès que les
vomissements s’arrêtent
Quantité approximative de SRO à administrer pendant les
quatre premières heures
Âge
< 4 mo.
4–11 mo. 12– 23 mo. 2– 4 ans. 5 –14 ans > 15 ans.
Poids
(kg)
<5
5–7
8 –10
Millilitre 200– 400 400–600 600 – 800
(ml)
11–15
16 –29
> 30
800 –
1200
1200 –
2200
2200 –
4000
• Déshydration sévère 
––Réhydration par voie intraveineuse
––Premier choix : solution de Ringer lactate.
Acceptable : NaCl
––Si le patient peut boire, donnez-lui des SRO par voie
orale pendant la préparation de la perfusion.
––Administrez 100 ml/kg de solution de Ringer lactate
selon le protocole suivant :
Commencez par
administrer 30 ml/kg
IV en :
Puis administrez
70 ml/kg IV en :
Nourrissons
(< 12 mos)
1 heure
5 heures
Personnes
> 1 an
30 minutes
2,5 heures
Age
––Référer à un CTC si disponible.
Antibiothérapie
• Recommandé pour :
––Les patients modérément et gravement malades
––Les patients qui continuent de subir des volumes
importants de selles pendant le traitement
de réhydratation
––Tous les patients hospitalisés
• Par voie oral uniquement
259
Patients
Première Intention
Deuxième Intention
Adultes (sauf
femmes enceintes)
Doxycycline 300 mg
x1
Azithromycine 1 g en
une fois
Tétracycline 500 mg
4x/jour x 3 jours
4x/jour x 3 jours
Femmes enceintes
Azithromycine 1 g x 1
4x/jour x 3 jours
Enfants > 12 mois
et capable d’avaler
des pilules ou des
comprimés
Azithromycine
20 mg/kg x1
Tétracycline
12,5 mg/kg 4x/jour
x 3 jours
Erythromycine
12,5 mg/kg 4x/jour
x 3 jours
Doxycycline
2–4 mg/kg x 1
Enfants < 12 mois
et autres patients
incapables d’avaler
des pilules ou des
comprimés
Azithromycine en
suspension orale :
20 mg/kg x 1
Erythromycine en
suspension orale :
12,5 mg/kg 4x/jour
x 3 jours
Tétracycline en
suspension orale :
12,5 mg/kg 4x/jour
x 3 jours
Doxycycline en
suspension orale :
2–4 mg/kg x 1
Prévention/Education du patient
• Maladie à transmission feco-orale
• Utiliser et boire de l’eau potable
• Se laver les mains avec du savon et de l’eau (surtout
avant les repas et après avoir été aux toilettes).
• Utiliser les latrines ou enfouir les selles ; à ne pas
déféquer dans un point d’eau ou une eau de surface
• Cuire la nourriture complètement (en particulier les
fruits de mer et les poissons), garder la nourriture
hors de la portée des mouches et autres insectes (la
maintenir recouverte)
• Nettoyer avec précaution la cuisine et les endroits où la
famille se lave et lave les vêtements
• Boire des SRO et se rendre à la clinique rapidement en
cas d’apparition de diarrhées.
Vaccination
• Un vaccin a été administré en Haïti par PIH et GHESKIO
• Deux doses à intervalle de 7–14 jours.
• Efficacité de protection de 67 à 85 %, l’immunité est
acquise une semaine après la seconde dose
261
VII. Décompensation cardiaque et Insuffisance
cardiaque congestive
Définition
Anomalie de la fonction cardiaque conduisant à une perfusion
inadéquate de l’organisme. Le diagnostic clinique est basé sur
les symptômes suivants :
Signes et symptômes communs des insuffisances cardiaques :
(Présents habituellement en plus de dyspnée)
1. Œdème des membres inferieurs
2. Souffles cardiaques très forts
3. Orthopnée (dyspnée de décubitus)
4. Chez les enfants : cyanose inexpliquée, léthargie, inappétence, ou
gain pondéral insuffisant.
Etiologies
• Cardiomyopathie : plusieurs causes, incluant le VIH,
le peripartum, infections virales, malnutrition, anémie
• Pathologie Valvulaire : sténose mitrale, cardiopathie
rhumatismale, anomalie congénitale
• Hypertension
• Ischémie coronarienne
Diagnostic
• Examen physique
––Examen cardiaque : présence de souffle, galop,
turgescence des jugulaires
––Examen pulmonaire : présence de râles crépitants,
épanchements pleuraux bilatérauxSystémique : œdème
des membres inférieurs, ascites et hépatomégalie
• X-Ray : augmentation de volume du cœur,
œdème pulmonaire
• ECG : rechercher évidence d’infarctus du myocarde
ou arythmies
Insuffisance cardiaque décompensée
Signes et Symptômes d’insuffisance cardiaque décompensée
Signes vitaux
TA
Très bas (TAS < 80 mm Hg adultes)
Très élevée (TAS > 180 mm Hg in adultes)
Pouls
Très bas (< 40 BPM adultes)
Très élevé (> 120 BPM adultes)
Symptômes
FR élevée
> 24 respirations par minute in adultes
SaO2 bas
Saturation < 90 % (N.B. les patients avec
lésion congénitale cyanogène peuvent être
stable avec une SaO2 basse.)
• Incapacité de se coucher à plat
• Dyspnée de repos sévère
• Chez les enfants < 5 ans : hypotonie, cyanose
nouvelle ou aggravée, léthargie, inappétence
263
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque
décompensée
Signes
d’insuffisance
cardiaque
décompensée
OUI
Placer IV, hospitaliser OU
Préparer pour transfert
à l’hôpital
TA ≥ 180/110 mmHg in OUI
adulte OU ≥ 99e percentile
pour âge (enfant)
Faire baisser
la tension
artérielle
NON
OUI
FC ≥ 120 in adulte?
Obtenir ECG
NON
Signes de
fibrillation (QRS
espacés irreg
ET /OU absence
d’onde P
Signes de surcharge
OUI
Dose initial
de furosémide
OUI
Charger avec
digoxin, débuter
anticoagulation
NON
Diurèse après
30 minutes?
NON
Chercher
d’autres
étiologies et
traiter selon
la cause
Augmentation
des doses
OUI
Traiter selon
le diagnostic
OUI Diurèse après NON
1–2 dose
augmentée ?
Evaluer
créatinine
Penser
à d’autres
diagnostic
Prise en charge en hospitalisation
• Oxygénothérapie si hypoxie
• Furosémide : début à 40 mg IV 2 – 3x/jr. Si la diurèse est
insatisfaisante, doubler la dose. (Dose maximale 100 mg
IV 2 – 3/jr). Ne pas oublier, furosémide IV est 2x plus
puissant que la forme orale
• NE PAS débuter avec Bétabloquants ou IEC dans la
phase aigüe.
• Si possible évaluer la fonction rénale et le potassium
• Faire un ECG et une échographie cardiaque si possible
• Avant exeat :
––Changer furosémide IV a furosémide Co : 40–80 mg
PO BID
––Débuter avec une dose de B-bloquant (Metoprolol
12.5 mg BID ou Atenolol 25 mg q jr) si TA > 110/60
et FC > 60
––Si TA > 120/80, commencer Enalapril 5–10 mg
PO BID
––Conseiller une diète hyposodée à tous les patients
• Revoir le patient dans deux semaines pour suivi
• Voir le patient chaque 2 semaines en Clinique externe si
on ajuste les doses ou chaque 4– 8 semaines s’il est sur
une dose stable
• A chaque visite :
265
Evaluer les SV, traiter l’insuffisance
cardiaque
Evaluer l’état liquidien, ajuster
furosémide
Ajuster B-bloqueur dans le Rx de
l’insuffisance cardiaque
Evaluer la fonction rénale et le
potassium, ajuster IEC
Evaluer pour d’autres besoins de
médicaments
Plan de suivi
Médication
Dose de
début in
adulte
Furosémide
40 mg 2– 3x/jr
Dosage
visée
Ajustements
Effets
secondaires
 si évidence
de surcharge
volumique
Insuffisance
rénale
Ototoxicité
ê si évidence
d’hypovolémie
Bradycardie
B-Bloquant
Pref : Metoprolol 12.5 mg 2x/jr
Pref : Carvedilol
Alt : Atenolol
50 mg 2x/jr Goal HR < 60
3.125 mg 2x/jr 25 mg 2x/jr Ne pas débuter si
décompensé
12.5 – 25 mg
50 mg 1x/jr
1x/jr
IEC
Lisinopril
2.5– 5 mg 2x/jr 10–20 mg
2x/jr
5 mg 1x/jr
20 mg 1x/jr
Digoxin
(optionnel)
0.125– 0.25 mg
1x/jr
Spironolactone
(optionnel)
25 mg 1x/jr
ASA
100 mg 1x/jr
Enalapril
25–50 mg
1x/jr
Ajouter pour
tout pts avec
TA > 100/60 et
Créatinine < 2
Hyperkaliémie
Insuffisance
rénale
Utiliser
seulement
si fibrillation
auriculaire ou
insuffisance
sévère
Arythmie
Insuffisance
cardiaque
Ajouter si
le patient
présente ascite
ou surcharge
volumique
sévère
Hyperkaliémie
Ajouter in
pts > 65,
cardiomyopathie
du peripartum,
histoire de AVC
Saignement GI
Ne pas donner
si grossesse ou
allaitement
267
Population spéciale : Toute femme en âge de procréer avec
insuffisance cardiaque devrait recevoir une assistance-conseil
sur la Planification familiale. La grossesse peut exacerber
l’insuffisance cardiaque. De plus, ASA et les IEC sont contreindiqués dans la grossesse.
Quand référer à un spécialiste
• Pathologie valvulaire sévère, spécialement chez les enfants
• Présence de cyanose à l’examen
• Pas d’amélioration avec les médicaments habituels
Quand référer à un plus haut niveau de soin
• Hypotension si pas d’accès à un vasopresseur, tel que
la dopamine
• Hypoxie sévère
VIII. Diabète
Définition
Une maladie provoquée par un manque de production d’insuline
(diabète de type 1) ou de l’insensibilité à l’insuline (DM Type 2),
conduisant à une dysrégulation de glucose.
Diagnostic • 2 glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L)
• 1 glycémie ≥ 200 mg/dl (11 mmol/L) avec des symptômes
––Polyurie (urines excessives)
––Polydipsie (soif excessive)
––Perte de poids
––Polyphagie (manger beaucoup)
• Hémoglobine glycolsylée (Hb A1c) ≥ 6.5 %.
Diagnostic de diabète et gestion de
l’hyperglycémie
• Déshydratation
• Polyurie, polydipsie
• Polyphagie
• Perte ou gain
de poids
Si Glycémie ≥ 150 mg/dl
(8.3 mmol/L)
Test urinaire
Si glycosurie (+)
OUI
NON
Hyperglycémie non
probable à causer
ces symptômes.
Rechercher
d’autres étiologies.
Faire une
glycémie capillaire
Glycémie ≥ 400 mg/dl
Age < 18 : Probablement Type 1
(22 mmol/L) NON
Référer pour l›insulinothérapie
OU
Age >18 : Probablement Type 2
Glycémie 200–400 mg/dl
Commencez hypoglycémiants oraux
(11–22 mmol/L)
Et les signes de danger :
respiration lente et
1) Donner 500 ml Normal Saline
profonde, haleine
En bolus, puis continuer NS
cétonurique, douleur
OUI
à 250 cc/heure.
abdominale, nausée,
2) Donner 10 UI insuline Regular
vomissement, inconscience,
en SC.
T/A 90/60 mmHg
Transférer immédiatement à l’hôpital
269
Principes et traitement initial du diabète
Bilan :
• Glycémie à jeun à chaque visite
• Bilan rénal annuellement
• Bilan ophtalmologique chaque 3 ans
• Hb glycosylee chaque 6 mois
Objectifs du contrôle glycémique
Contrôle
raisonnable
Contrôle
plus intense
Avant-repas et
avant coucher
150–180 mg/dl
(8.3 –10 mmol/L)
120 –150 mg/dl
(6.7– 8.3mmol/L
Hb A1c (Hb
glycosylée)
7.5 %– 8 %
7 %– 7.5 %
Glycémie aux environs de
170–185 mg/dl
(9.4–10.5 mmol/L)
Glycémie aux environs de
154 –170 mg/dl
(8.6 – 9.4 mmol/L)
Hypoglycémiants oraux
Diabétique jeune de moins de 18 ans et chez ceux qui ont eu
une acido – cétose diabétique. Ils sont contre – indiqués dans
la grossesse. (Voir tableau distinct)
271
NON
1) Aucune des signes d'alerte (voir algorithme et
glucose ≥ 200 mg/dl (11 mmol/L) OU
2) Glucose ≥ 400 mg/dl (22.2 mmmol/L)
Commencer
Metformine
500 mg le matin,
encourager perte
de poids
OUI
NON
Rendez-vous dans 1 mois
Commencer
Glibenclamide
5 mg le matin
NON
IMC ≥ 25kg/m2
et creat.
≤150 µmol/L
OUI
1ère visite ou
non placé
sous traitement
Diminuer la dose
Encourager
repas réguliers
NON
Correctable
à cause de
l’Hypoglycémie?
OUI
Hypoglycémie
≥ 2 x depuis la
dernière visite
OUI
Contrôle
glycémique
OK ?
Rendez-vous dans 1 à 2 mois
OUI
NON
Augmenter dose
NON
Dose maximale
de Glibenclamide
et Metformine
OUI
Référer à l’hospitalisation pour
débuter l’insulinothérapie.
Discontinuer Glibenclamide
1) Commencer NS à 250 cc/heure
2) Donner 10 UI Insuline Régulier si glucose
≥ 250 mg/dl (13.8 mmol/L)
3) Contrôler glycémie q heure et donner
insuline additionnel jusqu’au transfert
Continuer
antidiabétiques
habituels
OUI
Continuer antidiabétiques
habituels, repas
réguliers/collation
OUI
NON
Recherche des complications
1) Contrôler la fonction rénale (créatinine à la 1ère visite et 1 fois/an,
protéinurie chaque 6 mois
2) Examen des pieds à chaque visite et 1 test au mono filament/an
3) Bilan ophtalmologique chaque 3 ans
Diabétique
non placé
sous insuline
Traitement du diabète avec des hypoglycémiants
Cas particuliers • Glibenclamide : 1er choix chez les patients de poids normal
IMC ≤ 25 kg/m2. L’hypoglycémie est à surveiller.
• Metformine : 1er choix pour les patients avec un surpoids
(IMC ≥ 25 kg/m2). Il peut entrainer une aigreur
d’estomac. A cause du risque d’acidose lactique, il est à
éviter chez l’insuffisant rénal. A ne pas utiliser quand la
créatinine est ≥ 150 µmol/L.
Traitement hypoglycémique oral
Etapes
1
Metformine
Glibenclamide
7 am
7 pm
7 am
7pm
500 mg
–
5 mg
–
2
500 mg
500 mg
5 mg
5 mg
3
1000 mg
500 mg
10 mg
5 mg
4
1000 mg
1000 mg
10 mg
10 mg
5
Ajouter
Glibenclamide
Ajouter
Glibenclamide
Ajouter
Metformine
Ajouter
Metformine
Indications de l’insulinothérapie
Diabète type 1
Contrôle insuffisant malgré dose maximale d’antidiabétiques
Grossesse
Créatinine ≥ 150 mmol/L (1.6 mg/dl) (qui empêche l’utilisation de
Metformine), et incapacité de contrôler la glycémie avec Glibenclamide seul
Histoire d’acido – cétose diabétique
Enfant ≤ 18 ans d’âge
273
Référer à
l'hôpital pour
l'admission
OUI
1ère visite
sur
l'insuline
NON
NON
Continuer
antidiabétiques
habituels
Rendez-vous
dans 1 à 2 mois
OUI
Contrôle
glycémique
OK ?
NON
Identifier
insulinothérapie
(qui a commencé
comme milieu
hospitalier)
OUI
OUI
Augmenter
dose
Diminuer
l’insuline
Traiter l’infection, ou changer l’insuline,
ou s’assurer d’un bon stockage et des
techniques d’injection
OUI
Causes corrigibles
d’hyperglycémie NON
NON
Assurer l’accès
au repas régulier,
collation
Suivi
dans
un mois
1) Commencer NS à 250 cc/heure
2) Donner 10 UI Insuline Régulier si glucose
≥ 250 mg/dl (13.8 mmol/L)
3) Contrôler glycémie q heure et donner
insuline additionnel jusqu’au transfert
Cause corrigible
d’hyperglycémie
1) Aucune des signes d'alerte (voir algorithme 1)
ET glucose ≥ 200 mg/dl (11 mmol/L) OU
2) Glucose ≥ 400 mg/dl (22.2 mmmol/L)
Si sur médication orale :
Discontinuer Glibenclamide
Continuer Metformine si créatinine ≤ 150 µmol/L
Diabète mellitus
et déjà sur insuline
ou à une nouvelle
indication pour
insulinothérapie
Initiation et ajustement de l’insulinothérapie
Propriétés des insulines Regular, NPH, mixte 70/30
Regular
(Rapide)
NPH
(insulatard
ou lente)
Mixte (70/30)
Temps de
début
20–30 minutes
1– 2 hres
30 minutes
Pic du
médicament
2.5–5 hres
4 –12 hres
3 – 8 hres
Durée
4–12 hres
18 –24 hres
18 –24 hres
Dose
20–30 minutes
avant repas
Une à 2 fois/jr ;
entre 7am et 7pm
20 –30 minutes
avant le petit
déjeuner et ou le
diner
Acido-Cétose diabétique
Symptômes
Examen Physique
Labo
Polyurie, polydipsie,
Nausée, vomissement,
douleur abdominale
qui stimule parfois un
abdomen aigu, fatigue
marquée, perte de
connaissance, coma
• Déshydratation
• Cavite buccale sèche
Hyperglycémie
> 250 mg/dl
• Odeur d’acétone
à la bouche
Acidose, PH sanguin
< 7.3
• Hypotension
Sérum bicarbonate,
15 mEq/L
Urines : Cétones ++++
Traitement a.Réhydratation
b.Corriger l’acido – cétose
c. Rechercher et traiter la cause de la décompensation
Patient présentant des signes et symptômes de l’Acido –
Cétose diabétique
Prise en charge initiale de liquide
1. NaCl 0.9 % 1L/heure x 2 heures
2. A partir de la 2ème heure,
• Si mauvaise fonction cardiaque, faire attention avec IVF
• Si patient réhydraté donner NaCl 0.45 %
• Si glycémie < 200 mg/dl placer D/W 5 % avec ou sans
NaCl 0.45 % 100 –200 cc/hre
Prise en charge initiale de l’insuline
1. Insuline rapide 10 à 15 UI IV bolus
2. Puis 5 à 7 u/hre
3. Si glycémie chute < 10 %, doubler la dose d’insuline q 2 hres
4. Jusqu’à ce que glycémie soit 200 mg/dl
5. Garder la glycémie entre 144 et 200 mg/dl
Prise en charge initiale dupotassium
1. Si K < 3,5 ; donner 40 meq/L
2. Si K = 3,5–5,0 ; ne rien
3. Si bonne diurèse, donner 20 à 30 meq/L
275
Education du patient diabétique
L’éducation du diabétique est fondamentale dans la prise en
charge de la pathologie. Les patients doivent être informés
sur la diète, les techniques pour se faire les injections,
la reconnaissance des signes de l’hypoglycémie, les soins
podologiques, exercices réguliers.
IX. Diarrhées aiguës
Définition
La diarrhée aiguë est définie comme l’émission d’au moins
3 selles liquides par jour depuis moins de 2 semaines.
Etiologies
Infectieuses
Non sanguinolentes
Sanguinolentes (Dysenterie)
• Enterotoxigenic E. coli
• Shigella species
• Vibrio cholera
• Campylobacter species
• Norovirus
• Enteroinvasive E. coli
• Campylobacter species
• Enterohemorrhagic E. coli
• Nontyphoidal Salmonella
enterica
• Entamoeba histolytica
• Enterotoxigenic Bacteriodes
fragilis
• Nontyphoidal Salmonella
enterica
• Clostridium difficile
• Staph aureus
• Salmonella typhi
Causes Non-infectieuses (souvent chronique)
• Intolérance au lactose
• Malabsorption
Clinique
• Dépendamment de la cause : Peut s’accompagner de
fièvre, vomissement, douleur abdominale.
• Examen physique : signe de déshydratation (sécheresse
cutaneo-muqueuse, tachycardie)
Approche diagnostique
Diarrhée aiguë ?
Selles
sanguinolentes ?
OUI
Examen des selles
(GRAM, bleu de
méthylène, EPS)
NON
Diarrhée profuse
“eau de riz” ?
OUI
Test rapide
pour Cholera si
disponible.
Référer au CTC
Admettre s’il faut
réhydrater
NON
Patient hospitalisé
ou récemment sous
antibiotique ?
OUI
Investiguer une
diarrhée par
C difficile
OUI
Compte CD4 et
clinique et stade
clinique de l’OMS
NON
Patient séropositif
au VIH ?
277
Evaluation de la déshydratation
Hypovolémie ? A-t-on au moins 2 de ces signes ?
• Enfoncement des globes oculaires
• Pouls > 90
• Sécheresse cutanéo-muqueuse
• Absence de larmes
• Hypotension orthostatique
• Signe du pli
OUI
Hypovolémie sévère ?
Présence d’un de ces signes ?
• Léthargie ou inconscient
• Incapacité à boire
• Pouls faible
OUI
NON
Pas d’ hypovolémie :
• SRO à chaque selle, jusqu’à 2L/jr
• Réévaluation régulièrement
pendant les 6 premières heures
NON
Sévère hypovolémie :
Hypovolémie légère :
• Placer voie veineuse
• RL or NS
• Début rapide : 30 ml/kg dans
30 minutes
• But : 100 ml/kg in 1e 4 heures,
and 200 ml/kg dans 24 heures
• Donner 2.2 to 4 L de SRO dans
les 4 premières heures
Prise en charge
Type de Diarrhée
Traitement
Diarrhée aqueuse
(autre que Cholera)
En général, pas d’antibiotique
Choléra
Doxycycline 300 mg PO x1 OU
Azithromycine 1 g PO x1
Dysenterie
––Shigellose
––Amibiase
Colite
pseudomembraneuse
Antidiarrhéique (ex. loperamide 2 mg 2–3x/jr
pour soulager les symptômes
Ciprofloxacine 500 mg PO 2x/jr x 3 jrs
Metronidazole 500 mg 3x/jr x 7–10 jrs
Metronidazole 500 mg 3x/jr x 10–14 jrs
Education du patient • Rester hydraté en buvant de l’eau potable
• Hygiène des mains pour éviter la propagation des maladies
• Hygiène des aliments
• Assainissement du milieu.
X. Dyspepsie
Clinique
Histoire
• Epigastralgie ou inconfort abdominal soulagé par les
antiacide ou le lait.
• Après les repas et parfois accompagné de ballonnement
ou nausée.
279
• Red Flags**
––Dysphagie ou trouble de la déglutition
––Symptômes d’angine ou dyspnée
––Fièvre, frissons ou perte de poids
––Hématémèse, melaena, ou pâleur
––Ictère, hépatomégalie, douleur a l’hypocondre droit,
ascite, splénomégalie.
**Si ces signes sont présents, il faut les investiguer séparément,
il ne faut pas suivre le protocole ci-dessous.
Examen physique
• Sensibilité à la palpation des quadrans
abdominaux supérieurs.
• Examen cardio-pulmonaire normal.
• Absence de signe péritonéal et de sensibilité à la
palpation des autres quadrants.
Diagnostic Différentiel
• Angine
• Parasites intestinaux (taenia, ascaris, giardia, amibes)
• Œsophagite ou mass ou cancer œsophagien
• ulcère peptique
• maladie hépatique
• Infection NOS
Para clinique
• EKG si symptômes suggestifs de pathologie cardiaque
• Echographie abdominale si histoire et examen physique
suggèrent une atteinte hépatique.
• Hémogramme si signe d’anémie.
Prise en charge
• Eradication pour H. pylori avec 3 médicaments pour
14 jours :
––Amoxicillin 1000 mg deux fois par jour
––Metronidazole 500 mg trois fois par jour
––Omeprazole 20 mg deux fois par jour (substitution :
Ranitidine 150 mg deux fois par jour)
• Considérer traitement additionnel pour les parasites
(mebendazole/albendazole)
• Si pas d’amélioration après traitement pour H. pylori
pendant 1 mois, considérer reflux gastro-oesophagien
(associé de régurgitation acide, prise de café, boissons
carbohydratée, alcool, tabac, utilisation fréquente
des AINS)
––Prise en charge initiale
§§ Perte de poids si le patient est obèse.
§§ Eviter les repas copieux, les boissons alcoolisées,
le tabac, les aliments épicés, le café.
§§ Surélévation de la tête du lit à 45o, ne pas se
coucher à plat moins d’une heure après les repas
§§ Al(OH) 4 fois par jour entre les repas.
§§ Si amélioration avec ce traitement pendant
1 mois, donner cimétidine ou Ranitidine
pour 1 mois et encourager les changements
de comportement.
§§ Mais si le patient s’améliore initialement et fait
une récurrence, traiter pour H. pylori comme
décrit précédemment avec 3 médicaments pour
14 jours.
281
• Si pas d’amélioration après traitement pour H. pylori
pendant 1 mois et pas de signe de reflux gastrooesophagien, retraiter pour H. pylori avec 4 médicaments
pour 14 jours :
––Amoxicillin 1000 mg deux fois par jour
––Metronidazole 500 mg trois fois par jour
––Omeprazole 20 mg deux fois par jour (substitution :
Ranitidine 150 mg deux fois par jour)
––Ciprofloxacin 500 mg deux fois par jour
• Si pas d’amélioration après retraitement pour H. pylori
––Référer pour endoscopie si anémie ou guiaic positive
Complications à surveiller
• Perforation peptique
• Hémorragie digestive haute.
XI. Filariose Lymphatique
Définition
La filariose lymphatique, communément appelée éléphantiasis,
est l’une des maladies tropicales négligées. L’infection se
produit lorsque les parasites filaires responsables de la maladie
sont transmis à l’homme par des moustiques.
Agent étiologique Elle est due à une infection par des nématodes (vers ronds)
de la famille des Filaridés. En Haïti, Wucheria Bancrofti est
l’agent causal, transmis à l’homme par la piqure de moustiques
du genre Anophèles, Culex, Aedes.
Clinique • Asymptomatique le plus souvent.
• Symptômes dû à la présence du vers adulte :
• Filariose lymphatique aigue :
––Episode récurrent de « fièvre filaire ».
––Affecte surtout les membres inferieurs, cordons
spermatiques/testicules, seins, grandes lèvres.
––Deux syndromes distincts :
»»lymphangite aigue : causé par la mort du ver
adulte. Inflammation locale centrifuge associée de
fièvre, frissons, myalgie, arthralgie, céphalée.
»»dermatolymphadenite aigue : infection bactérienne
2o conduisant à une lymphangite ascendante et
cellulite.
N.B. : Possibilité de Pneumonie récurrente associée au
wheezing, asthme, urticaire
• Filariose lymphatique chronique
––Résultat des dommages lymphatiques lors des
récurrences aigues.
––Syndromes cliniques :
»»Hydrocèle
»»Lymphoedeme (elephantiasis)
»»Chylurie and lymphurie
––Peut causer des arthrite, fibrose endomyocardique,
thrombophlébite, paralysie nerveuse.
283
Diagnostic • Identification des microfilaires dans le sang. Collecte
du spécimen entre 10h PM et 2h AM, la périodicité
nocturne des microfilaires augmentant la microfilarémie.
• Test de Mazzoth : prurit exagéré provoqué dans l’heure qui
suive la prise d’un comprimé de diethylcarbamazine (DEC).
Traitement Mesures comportementales
Traitement médical
Prévention de l’infection
––Laver les zones affectées
2 fois par jour.
Albendazole 400 mg PO 2 fois/
jour x 3 semaines
––Port de chaussures.
Ivermectin 200 μg/kg or
diethylcarbamazine (DEC) 6 mg/kg
––Traitement précoce des lésions/
abrasions cutanées.
Faciliter le flux lymphatique :
––Surélévation des zones affectées
la nuit.
––Exercices
+
Adjuvant :
––Diurétique pour la lymphoedème
––Traitement chirurgical si
hydrocèle sévère.
––Massage du membre affecté
Prévention générale • Prévention individuelle et collective contre
les moustiques
• Education communautaire
• Destructions des gites larvaires
• Campagne nationale d’éradication de la filariose :
––Albendazole 400 mg PO x 1 + DEC 6 mg/kg x1 stat
chaque 5 ans.
XII. Hépatites Virale aigüe
Définition
Infection à Hépatite A, B, ou C conduisant à des lésions
hépatiques.
Présentation Clinique
• Incubation : semaines (Hépatite A) à mois (Hépatite B)
• Symptômes : fièvre, ictère, hépatomégalie
Diagnostic
• Diagnostic sérologique comme ci-dessus, si possible
• Bilan hépatique  AST/ALT élevés dans les 100+/1000+
• AST/ALT dans les 1000+ plus probablement une hépatite
virale aiguë
• Si les tests sérologiques ne sont pas disponibles,
le diagnostic est clinique, après élimination des
diagnostics différentiels.
• Malaria
• Leptospirose
• Cholangite
285
Présentation
Prodrome viral
(anorexie, fièvre,
malaise, céphalée)
suivi d’ictère
Fièvre, ictère,
hépatomégalie
Syndrome grippal
modéré
Transmission
Fécal-oral,
Aliments
contaminés
Sang, secrétions
corporelles,
sexuel, vertical
Sang, sexuel,
vertical
Virus
Hépatites
A
Hépatites
B
Hépatites
C
Test Anticorps
(pas positif
habituellement
dans l’infection
aiguë)
IgM +
Anti-HBc (core
antibody)
OU
HBsAg (antigène
de surface) +
Anticorps IgM +
Diagnostic
Taux élevé
de chronicité,
menant à une
cirrhose et
CA hépatique
10– 30 % se
développent
en infection
chronique
Habituellement
spontanément
résolutive
Pronostic
Rarement une
cause d’infection
aigüe
Taux élevé de CA
hépatocellulaire
parmi les
infections
chroniques
Autre
Traitement
• D’abord palliatif
• Eviter les substances hépatotoxiques, incluant l’alcool,
les doses élevées de paracétamol, ou autres médicaments
à clearance hépatique
• Eviter le contact avec les fluides corporels des patients à
infection aiguë étant donné le risque de contamination.
Prévention
• Vaccination disponible pour Hépatite B et Hépatite A
Infection chronique : Hépatite B
Risque
Population Diagnostic Pronostic de CA
10–20 %
de patients
adultes.
90 % des
enfants sont
infectés par
transmission
verticale.
HBsAg
persistent +
ET
anti-HBc
IgG +
20 %
d’évolution
vers la
cirrhose
100-fois
augmentation
risque de
CHC
Traitement
Considérer
TDF/FTC
pour les
patients à
infection
chronique
287
XIII. Hypertension Artérielle (HTA)
Définition
Tension artérielle > 140/90 à deux reprises
Etiologies
• Hypertension essentielle (plus courante)
• Sténose des artères rénales ou pathologie rénale
• Grossesse
• Autres : pathologie endocrine, anxiété, douleur
Symptômes et Signes de l’HTA
• Asymptomatique le plus souvent
• Si symptômes de céphalée, douleur thoracique, vision
trouble  voir le protocole des urgences hypertensives
plus bas.
• Hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG
ou l’échocardiographie
Facteurs de sévérités (Patient à haut risque de
complications)
Points
Diagnostic de diabètes
2
Diagnostic d’insuffisance rénale (créatinine ≥ 100 μmol/L
(1.1 mg/dL))
2
Age ≥ 65 ans
1
BMI ≥ 25 kg/m2
1
Tabagisme
1
Un score de 2 ou plus est considéré à haut risque et demande un
traitement plus agressif.
Evaluation de la Tension Artérielle en Clinique
Externe
A la clinique, il faut contrôler la tension artérielle de tout
patient adulte ( ≥ 15 ans ) qui se présente avec une complainte.
Si T/A < 140/90, voyez-la comme d’habitude. Si T/A ≥ 140/90
mm HG, contrôlez-la à nouveau tout en s’assurant que le
patient est au repos et que le brassard est approprié.
Si dans deux contrôles la T/A est ≥ 140/90, le clinicien doit
chercher une cause qui peut être transitoire de l’hypertension
artérielle (douleur, anxiété). La grossesse doit être investiguée
chez toute femme de 15 à 49 ans qui présente des chiffres
tensionnels élevés.
Le clinicien évalue le niveau de l’HTA et initie le traitement
approprié.
289
Management de l’hypertension chez l’adulte
TA ≥
OUI
140/90 mmHG
x 2 au repos
Cause transitoire
d’HTA présente
(douleur, anxiété)
OUI
Traiter plainte
primaire
NON
Grossesse à
investiguer chez
toute femme de
15 à 49 ans
avec HTA
OUI
Si grossesse (+),
référer à
Santé Fanm
NON
TA ≥
180/110 mmHg
OUI
NON
Stade 2 TA
160/100 –
179/109 mmHG
Donner Nifedipine
10 mg PO × 1 ou
Captopril 25 mg
PO × 1
Ajouter Furosémide
Signes de danger :
Dyspnée aigüe,
OUI 20 mg IV ou 40 mg
PO×1si difficulté
troubles visuels,
respiratoire, puis
céphalée?
référer aux urgences
Visuels, cephalee ?
Visuels, cephalee ?
NON
OUI 1) Si < 40 ans chercher des causes d’HTA 2aire.
2) Commencer avec 2 médicaments à faible
dose puis rendez-vs ds 1 ou 2 mois
NON
Stade 1, TA
140/90 –
159/99 mmHG
avec 2 ou plus
facteurs de risque
OUI
Modification du style de vie,
réduction du sel et perte de
poids si nécessaire.
Rendez-vs chaque 2 à 3 mois
NON
TA stade 1 sans fact. De risque :
modification du style de vie,
réduction du sel et perte de poids si
nécessaire et r/v dans 12 mois
Traitement de l’hypertension asymptomatique
basé sur la classification
Les patients avec hypertension artérielle stade 3 asymptomatique
doivent recevoir deux anti–hypertenseurs et suivi en externe.
Stade
Pression
arterielle
Stade 1 et
score ≤ 1
140/90 ;
159/99 mmHg
Pas de médication.
Conseil sur la
prise de sel et
perte de poids.
12 mois
en clinique
externe
Stade 1 et
score ≥ 2
140/90 ;
159/90 mmHg
Pas de médication.
Conseils sur la
prise de sel et
perte de poids.
6 mois en
clinique
externe.
Stade 1 et score
≥ 2 associe a
l’echec de la
modification
du style de vie.
140/90 ;
159/99 mmHg
Commencer avec
Anti-HTA de 1ère
ligne à faible dose.
3 mois
Stade 2
160/100 ;
179/109 mmHg
Commencer avec
Anti-HTA de 1ere
et 2ème ligne
à faible dose
Rendez-vous
dans 3 mois.
Stade 3 sans
signes de
danger*
≥ 180/110
mmHg
Commencer AntiHTA de 1ere
et 2eme ligne
à faible dose.
Rendez-vous
dans 15 jrs
Stade 3 avec
signe de
danger*
≥ 180/110
mmHg
Commencer le
Traitement
(voir les urgences).
Traitement
Suivi en
clinique
*Signes de danger : dyspnée aigüe, troubles visuels, céphalées.
291
Evaluation de la protéinurie aux stades 2 et 3 de
l’hypertension
Stade 2 ou plus de l’hypertension (T/A ≥ 160/100 mm Hg) : risques
élevés de développer l’insuffisance rénale. Il faut demander
une protéinurie qui est un marqueur de la dysfonction rénale.
Si protéinurie 2+ réfère à la clinique de médecine interne.
Evaluation de la glycosurie au stade 2 et 3
d’hypertension ou chez des patients avec surpoids
Les patients avec hypertension et surpoids sont à risques élevés
pour le diabète. Ceux qui ont une glycosurie doivent avoir un
test de confirmation par une glycémie à jeun ou une hémoglobine
glycolysée (Hb A1C). Les patients à la fois hypertendus et
diabétiques doivent avoir une TA ≤ 130/90 mmHg.
Quand faut il référer
• HTA non contrôlée par 3 médicaments et les
modifications comportementales
• Patient de moins de 40 ans avec HTA nécessitant
deux médicaments.
Education du Patient
• Eviter les aliments salés.
• Evaluer et renforcer l’adhrence au traitement.
• Informer de potentielles complications de l’HTA
non contrôlée
––Insuffisance cardiaque
––AVC
293
Methyldopa
Hydralazine
Anti-HTA 5ème ligne
Atenolol
Anti-HTA 4ème ligne
Captopril
Lisinopril
Anti-HTA 3eme ligne
Amlodipine
Anti-HTA 2eme ligne
Hydrochlorothiazide
Anti-HTA 1ere ligne
250 mg 2x/jr
25 mg 3x/jr
25 mg 1x/jr
12,5 mg 3x/jr
5 mg 1x/jr
5 mg 1x/jr
12,5 mg 1x/jr
Dose
à débuter
250 mg 2x/jr
25 mg 3x/jr
25 mg 1x/jr
12,5 mg 3x/jr
5 mg 1x/jr
5 mg 1x/jr
12,5 mg 1x/jr
Dose
à augmenter
par
500 mg 2x/jr
50 mg 3x/jr
50 mg 1x/jr
50 mg 3x/jr
20 mg 1x/jr
10 mg 1x/jr
25 mg 1x/jr
Dose
maximale
Anti-hypertenseurs et dosage chez l’adulte
Utilisé dans la grossesse
Utilisé dans la grossesse. Céphalée,
effet indésirable.
Contre indique si FC ≤ 55 bpm. A utiliser
avec précaution dans l’insuffisance rénale
Idem
Contre indique ds la grossesse et
l’insuffisance rénale (Creat ≥ 200
µmol/L) peut causer la toux.
Peut causer œdème des membres inf.
Peut causer hypokaliémie. Non efficace
dans l’insuffisance rénale sévère, Creat ≥
300 µmol/L
Remarques
Identification et traitement d’une urgence
hypertensive en clinique externe
Les patients avec HTA stade 3 symptomatique (≥ 180/110 mm
Hg) doivent recevoir un traitement anti-hypertenseur à action
rapide et transférés aux Urgences.
Conduite à tenir
• Repos au lit
• Signes vitaux q 30 min. jusqu’à ce que la T/A soit
contrôlée, puis q 4 hres
• Placer une voie veineuse DW 5 % pour garder une
veine perméable.
Médication
dosage
Nifedipine (libération
immédiate)
10 mg p.o
Captopril
25 mg p.o
Hydralazine
25 mg p.o
Furosémide
40 mg p.o ou
20 mg IV
Commentaires
Contre-indiquée ds la
grossesse et l’insuffisance
rénale, Creat. ≥ 200 µ mol/L
Si évidence de congestion
pulmonaire
Urgences hypertensives en milieu hospitalier
L’urgence hypertensive, c’est une décompensation rapide et
progressive de la fonction d’un organe vital causée par une
augmentation inappropriée de la TA. Elle ne se définit pas par
un chiffre spécifique, mais plutôt par une manifestation évidente
d’une dysfonction aigüe dans les systèmes cardiovasculaire,
neurologique ou néphrologique.
• TA ≥ 180/110 mmHg
• Céphalée
• troubles visuels
• dyspnée
• hématurie
• douleur aux flancs
Dans le management d’une urgence hypertensive, on doit éviter
de descendre la TA trop rapidement pour ne pas provoquer
une diminution de la perfusion cérébrale, ce qui aggraverait
le tableau clinique. L’objectif est de reduire la TA 20 –25 % sur
une periode de 2 hres à 8 hres.
Médication
Nitroprussiate de sodium 0.25 –10 mcg/kg/min IV (50 mg in
250 ml de DW5 %)
Ou
Labetalol 20 mg IV bolus (0.25 mg/kg) ensuite 20 – 80 mg en
bolus IV q 10 –15 min. ou infusion IV en continu 1–2 mg/min.
Très bon chez les patients avec anévrysme de l’aorte.
Ou
• Nicardipine 5 mg/hre en infusion IV à augmenter de
l’ordre de 2.5 mg/hre chaque 15 min. jusqu’à 15 mg/hre
(25 mg in DW5 % 250 ml).
• A défaut de ces anti-hypertenseurs injectables,
on peut utiliser l’Hydralazine qui donne des
résultats satisfaisants.
• Hydralazine : IM ou IV au début : 10 à 20 mg/dose
chaque 4 à 6 hres au besoin. On peut augmenter jusqu’à
40 mg/dose. Passer à la voie orale aussitôt que possible.
295
3 à 6 hres
15 à 30 mns ;
peut excéder
4 hres
5 à 10 min
20 – 80 mg
IV en bolus
chaque
10 min soit 0,5
à 2 mg/miniv
5 à 10 min
10 à 20 min IV 1 à 4 hres IV
ou
5 –15 mg/
hre IV
10 à 20 mg IV
ou
Labetalol
Nicardipine
Hydralazine
10 à 40 mg IM 20 à 30 min IM 4 à 6 hres PM
OU
1 à 2 min
Immédiate
0,25 à 10 µg/
kg/min Iv
(50 mg in
250 ml de
DW5 % )
Durée
d’action
Nitroprussiate
de sodium
Début
d’action
Dosage
Médicaments
Eclampsie
Urgence hypertensive.
Précaution
à prendre dans les
cas de glaucome
Tacchycardie,
céphalée, nausée,
flushing
Tacchycardie,
flushing, céphalée,
vomissement,
aggravation de
l’angine
Urgence hypertensive
excepte insuffisance
cardiaque aigue
Urgence hypertensive.
Précaution
avec pression
intracrânienne élevée
ou azotémie
Indications
spéciales
Vomissement,
bronchoconstriction,
vertiges, nausée,
bloc cardiaque,
hypotension
Nausée,
vomissements, sueurs,
intoxication au
cyanure
Effets
indésirables
XIV. Infarctus du myocarde
Définition
Manque de perfusion adéquate aux vaisseaux sanguins
coronaires conduisant à une ischémie myocardique et la mort
du muscle cardiaque.
• Type 1 : causé par la rupture des plaques ou dissection
artérielle coronarienne.
• Type 2 : causé par un apport d’oxygène inadéquat
aux coronaires.
Etiologies
• Type 1 MI : maladie artérielle coronarienne, avec blocage
aigüe des vaisseaux
• Type 2 MI : anémie, arythmie, hypertension,
hypotension, insuffisance respiratoire.
• Seulement le TYPE 1 MI est considéré comme syndrome
coronarien aigu (ci-dessous)
• Traitement du type est le traitement de la
cause sous-jacente.
Diagnostic
• Symptomatologie classique : douleurs retro sternale à
type de pression. Peut irradier à l’épaule et au menton
Gauche. Il existe des présentations atypiques.
• Le diagnostic dépend des trouvailles
électrocardiographique : inversion de l’onde T,
dépression ou élévation du segment ST, onde Q.
• Chercher les causes du Type II MI (hémogramme,
Xray du thorax)
297
cholestérol élevé
Age > 65
Élévation ST
tabagisme
Hypertension
Dépression ST
A
Diabètes
B
Facteurs de risque
ATCD de pathologie cardiaque
ischémique
• Onde Q de nécrose
ATCD Familial
Prise en charge du syndrome coronarien aigüe
Symptômes
suggérant un SCA
ou présence des
facteurs de risque
Douleur
thoracique
NON
Investiguer autres
étiologies :
EP, UGD,
pneumonie, PTX
OUI
Donner ASA 325 mg, oxygène, nitroglycérine.
Donner B-blocker si HR > 60, TAS > 90/60
Donner Statine 40-80 mg 1x/jour
OUI
ECG disponsible ?
NON
Elévation ou
dépression du
segment ST ou
présence de TWI
Multiple risque
facteurs multiples
et douleurs
persistantes
OUI
NON
Considérer autre
diagnostic
OUI
1. Débuter héparine gtt avec
3000 unit en bolus, puis
1000 unités/hr
2. Considérez clopidogrel
à 300 mg x1, puis 75 mg
par jour
3. Si STEMI, donner TPA s’il est
disponible ou le transfert
à un autre hôpital
NON
Surveiller
récurrence
de douleur
x 24 h
• Surveiller pendant au moins 48 h
• Ajouter iso Surveiller pendant au moins 48 h
• Ajouter isosorbide si douleur persistante
• Débuter IEC avant l’exéat
299
Apres exéat
• Suivi chaque 2– 4 semaines après l’IDM
• Continuer ASA
• B-bloqueur et IEC
• Ajouter isosorbide dinitrate si douleur à l’effort
(Voir tableau distinct)
Quand faut-il référer ?
• Tout patient avec surélévation du segment ST.
• Persistance de la douleur thoracique en dépit de
l’héparinotherapie.
• Tout patient diabétique avec la moindre anomalie à l’ECG.
301
25 mg 2x/jr
50 mg 1x/jr
3,125 mg 2x/jr
12,5 – 25 mg 1x/jr
100 mg 1x/jr
ASA
0,4 mg SL prn
5 mg 3x/jr
Nitroglycérine
Isosorbide
Dinitrate
Nitrate
20 – 40 mg 1x/jr
Simvastatin
10 mg 3x/jr
20 mg 1x/jr
5 mg 1x/jr
Lisinopril
Statin
10–20 mg 2x/jr
2,5 – 5 mg 2x/jr
Enalapril
ACE-inhibitor
Alt : Atenolol
50 mg 2x/jr
12,5 mg 2x/jr
Dose de maintien
Pref : Carvedilol
dose initial
Pref : Metoprolol
B-Blocker
Médication
Ajouter pour
Controller les
symptômes de l’angine
Tous les patients
en post-IDM pour
prophylaxie secondaire
Tous les patients
post-IDM
Tous les patients avec
IDM et créatinine < 2
Hypotension
• Ne pas administrer en
cas de grossesse ou
allaitement.
• Hémorragie digestive
• Lésion hépatique
• Myopathie
• Insuffisance rénale
• Hyperkaliémie
Bradycardie
• Tous les patients en
post-IDM
• But : HR < 60
Effets 2aires
Indications
XV. Insuffisance rénale aigüe
Définition
Lésions rénales aigües entrainant une augmentation de la
créatininémie 0,3 mg/dL ou > 1,5 des valeurs basales pendant
1 semaine ou diurèse < 0,5 ml/kg/heure pendant > 6 heures.
Etiologies
Mécanisme
Pré-rénal
Hypoperfusion
rénale
Symptômes/
Signes
Etiologies
• Hypotension
• Sepsis
• Urine
Concentrée
• Hypovolémie
(hémorragie,
déshydrations,
diarrhée)
• Bland urinalysis
• Décompensation
cardiaque sévère
• Décompensation
hépatique sévère
Intrarénal
Lésion des
reins euxmêmes
(glomérulaire,
tubulaire,
interstitielle or
vasculaire)
• Hématurie
• Protéinurie
• Cristaux
Cellulaires
(granulaire, RBC,
WBC, hyaline)
• Nécrose tubulaire
aigue (après IRA
prolongée)
• Infections (malaria,
leptospirose)
• Glomérulonéphrite
• Syndrome
Néphrotique
• Auto-immune or
vasculite
• HTA Maligne
• Médicaments
Mécanisme
Post-rénal
Obstruction
Symptômes/
Signes
• Distension
vésicale
Etiologies
• masse pelvienne
• Hydronéphrose
• Hématurie
probable dans
les cas de calculs
rénaux.
• hypertrophie
prostatique
• calcul rénal
Bilatéral
• sténose Urétéral
Signes and Symptômes
• Oligurie (< 500 ml/jour) ou anurie
• Anorexie, nausée/vomissement, confusion
• Peut présenter un frottement péricardique du
à l’urémie sévère
• Respiration de Kussmaul secondaire à l’acidose
Diagnostique
• Azote de l’urée, Créatinine, and Potassium
• bicarbonate si possible
• Examen macro et micro des urines,
• Electrolytes urinaire (si possible) et calculer la fraction
d’excrétion du sodium (FeNa) :
––Si Urine Na/Urine Cr ÷ Sérum Na/Sérum Cr Est
< 1 %, origine pré-rénal
• Echographie rénale si disponible
303
Médicaments nephrotoxiques courants
• Aminoglycosides
• Amphotericine B
• PNCs, Céphalosporines
• Indinavir, Tenofovir
• NSAIDs, ASA
• Acyclovir
• Inhibiteur de l’enzyme de
conversion
• Inhibiteur de la pompe à proton
• Diurétique de l’anse (furosémide)
• Quinine
• Phenytoine
• Si le patient remplit les critères de dialyse :
––Acidose (métabolique)
––Troubles Electrolytique (Kaliémie très élevée ne
répondant pas au traitement bien conduit)
––Ingestion (médicament toxique ou substance ne
pouvant etre éliminé du sang que par dialyse)
––Surcharge (ne répond pas aux diurétiques)
––Urémie (sévère, symptomatique)
• Suspicion de glomérulonéphrite
• Insuffisance Pré rénal dans le contexte d’un
choc CARDIOGENIC
• Lésion Rénal toxique (nécrose tubulaire)
Prise en charge de l’insuffisance rénale aigüe
Patient se
présentant
avec IRA
Demander
électrolytes
K > 5.5 mEq/L ?
OUI
NON
Signes de
déshydrations ou
OUI
hypovolémie
Signes
d’insuffisance
cardiaque
et surcharge
liquiden
OUI
Administrer liquide
IV (normal saline ou
Ringer’s lactate)
Furosemide
40– 80 mg IVq bid or
tid en fonction de la TA
(traiter comme DC)
1.ECG pour
« peaked T
waves »
2.Administrer
calcium 1 g IV
3.Administrer
furosémide
80 mg IV
Alternative
thérapies :
4.Insuline 10 units
IV + 1 amp D50
5.Salbutamol
4 mg
Patient avec
hypotension et
fièvre
OUI
Administrer liquide IV,
antibiotiques
(traiter comme septicémie)
TAS > 180 ou
TAD >110
OUI
Réduire la TA (même Rx
qu’urgence hypertensive)
Médicaments
nephrotoxique
OUI
Discontinuer l’agent toxique
Administrer liquide IV
Signes
d’obstruction ou
hydronéphrose
OUI
Mettre en Place un
foley, traiter la cause de
l’obstruction
Evidence
OUI
d’atteinte glomérulaire :
RBC casts, RBC dysmorphique
à la microscopie urinaire
1.Chercher les causes de GN :
Ex. HBV, SLE, anémie falciforme
2.Considérer administration
de corticoïdes, prednisone
1 g/kg/jour
305
XVI. Endocardite infectieuse
Définition Greffe et multiplication, au niveau de l’endocarde valvulaire,
d’un agent infectieux, bactérie ou levure.
Bactéries en cause • Streptocoques et entérocoques : 60 %
• Staphylocoques : 25 %
• Groupe HACCEK
• Autres bactéries
• Levures (Candida)
• Non identifiées : 5–10 %
Signes cliniques majeurs • Association fièvre + souffle cardiaque +++
––Fièvre : tous les intermédiaires du simple décalage
thermique à la fièvre à 40°C
––Souffle : surtout si apparition, ou modification d’un
souffle pré-existant
• Autres signes cliniques (inconstants)
––Altération de l’état général (asthénie,
anorexie, amaigrissement)
––Splénomégalie
––Signes cutanés
»»Purpura (conjonctival +++)
»»Nodosités d’Osler (nodules violacés pulpes
doigts et orteils)
»»Taches de Janeway (éminences thénar
et hypothénar)
Examens essentiels
• Hémocultures : Mettre en évidence la bactérie
• Echographie cardiaque : Mettre en évidence les végétations
––Soit transthoracique : Mais sensibilité 70 % sur
valves natives, et moins sur les valves prothétiques.
––Soit trans-oesophagienne : Sensibilité ≥ 90 %.
Indispensable sur les valves prothétiques
Complications locales
• Locales : liées à la destruction valvulaire
• Insuffisance cardiaque aiguë
• Abcès péri-valvulaires
• Troubles de conduction (interruption du faisceau de Hiss
en cas d’abcès péri-aortique
Complications liées aux métastases septiques
• Cérébrales (abcès, hémorragies) : 40 % mortalité
• Abcès hépatiques, spléniques
• Os : spondylodiscites, arthritis
Traitement
• Durée 4 à 6 semaines.
Bactérie
Antibiothérapie intraveineuse
à fortes doses
Streptocoques,
entérocoques
Ampicillin 2g IV q4 hrs
Staphylocoques
dorés sensibles
Cloxacilline 50 mg/kg up to 2 g q6 hrs
Staphylocoques
résistants
Vancomycine 15 mg/kg q12 hrs+ aminoside
(gentamicine) IV 1 mg/kg q8 hrs
307
Chirurgie
• Remplacement valvulaire en cas de :
––Délabrement important
––Abcès
––Infection non contrôlée par l’antibiothérapie
––Infection sur valve mécanique.
• Chirurgie lourde, à cœur ouvert, sous
circulation extracorporelle.
• 30 % des endocardites sont opérées en moyenne
Recherche et traitement de la porte d’entrée :
selon la bactérie en cause
• Traitement des foyers dentaires.
• Traitement des plaies.
• Recherche d’un foyer digestif à la colonoscopie
(polype, cancer)
Prévention de l’endocardite
Indications :
• En cas de geste bucco-dentaire (y compris détartrage)
• Chez des patients à haut risque :
––Porteurs de valve mécanique
––Antécédents d’endocardite
––Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, ou
opérée avec anomalies persistants
XVII. Leptospirose
Définition
Infection aux spirochètes du genre Leptospira.
Transmission
• Pénétration à travers la peau lésée (abrasions, plaies,
etc.) ou les muqueuses après immersion dans les liquides
(eau, urines, etc.) contaminées ou contact rapproché avec
les animaux contaminés.
• Les animaux le plus souvent contaminés : Rats, chiens, etc.
• Taux de transmission très élevée durant les
saisons pluvieuses.
Caractéristiques cliniques Maladie
infraclinique
Symptomatologie
légère
Maladie Sévère
(Weil’s Syndrome)
Courant dans
les zones
endémiques
• Fièvre brusque
• Fièvre élevée
• Céphalée
• Hémoptysie
• Myalgie sévère
• Ictère Sévère (Bili > 30)
• Nausée/vomissement
• Elévation des
transaminases
• Injection conjonctivale
• Insuffisance Rénale
(survenue surtout au
cours de la 2e semaine
d’infection)
• Hémorragie pulmonaire
Diagnostic • Mise en évidence des leptospires dans le sang, le LCR,
ou les urines.
309
• Test de Microagglutination ou rapid test (peu sensible)
• Diagnostic clinique  considérer si ictère sévère et
évolution de plus d’une semaine.
Traitement
• Symptomatologie modérée
• Doxycycline 100 mg BID x 7 jours
• Symptomatologie sévère
––1er choix : Benzylpenicillin 1.2–2.4 g IV q6 hrs
for 5–7 jours
––Alternatives :
»»Ampicillin 1 g IV q6 hrs
»»Ceftriaxone 1–2 g IV q24 hrs
• Note : Le traitement peut causer la réaction de Jarisch
Herxheimer (sepsis-like syndrome causé par la
libération d’endotoxines lors de la lyse des spirochètes)
Diagnostics différentiels
• Malaria sévère
• Hépatite virale aigüe
• Fièvre Dengue
XVIII. Maladie rénale chronique
Définition
Dommage des reins entrainant une baise de la filtration
glomérulaire en deçà de 60 ml/min par 1.73m2 ou l’évidence
d’albuminurie pendant plus de 3 mois.
Etiologies
• Diabètes
• Hypertension
• HIV
• Infections non traitées ou obstruction
• Toutes les causes d’insuffisance rénale aigue peuvent
entrainer une insuffisance chronique si la fonction
rénale n’est pas restaurée.
Classification
Stade
Dégrée de
dysfonction
Taux de filtration
glomérulaire
Approximative
créatinine
CKD 1
&2
Dysfonction
légère
> 60 ml/min/1.73m2
< 1.1 mg/dL
CKD 3
Dysfonction
modérée
30 – 59 ml/
min/1.73m2
1.1– 2.3 mg/dL
CKD 4
&5
Dysfonction
sévère
< 29 ml/min/1.73m2
> 2.3 mg/dL
• Asymptomatique au début
• Au stade avancé :
––Surcharge liquidienne
––Fatigue, somnolence, urémie
––Anémie
––Hyperphosphatémie, hyperparathyroïdie secondaire
––Nausée and anorexie
311
Diagnostic
• Dépistage des patients à risque (HIV, diabètes, HTA)
pour protéinurie et examen des urines.
• Mesure de la créatinine si quelconque évidence
de protéinurie.
Prise en charge
• Voir
IEC
l’algorithme
ci-dessous :
Enalapril
Lisinopril
Dose initiale
2,5–5 mg 2x/jour
10 – 20 mg 2x/jour
Dose maintien
5 mg 1x/jour
20 mg 1x/jour
Ajouter pour tous patients avec pathologie rénale
chronique si Cr < 2,3
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale
• Dose des autres antihypertenseurs disponibles dans
la section « HTA »
Quand faut-il référer :
• Suspicion de cause réversible d’insuffisance rénale
(ex. glomérulonéphrite, syndrome néphrotique)
• CKD Stade 4 ou 5
• Traitement palliatif inadéquat.
Patient suspect ou
confirmé de maladie
rénale chronique
TA, bandelette
urinaire, HIV et
ionogramme,
créatinine,Glucose,
NFS
OUI
Référer à
l’hôpital pour
admission
NON
OUI
≥ 3+ protéinurie
1.Signes d’obstruction
urinaire ?
2.Potassium ≥ 6.5 ?
3.Dyspnée?
Rapport protéine
OUI
urinaire et créatinine
(si dispo).
Ratio > 3 ?
1.If CKD 1–3 et pas de
contre-indications,
débute IEC à faible dose
2.Référer pour évaluation
de syndrome
néphrotique
CKD 1 or 2
(nl GFR, créatinine
< 1,1 mg/dl)
1.Start IEC si Créatinine < 2,3 mg/dL
2.maintenir TA ≤ 130 /80
3.éviter NSAIDs, nephrotoxiques, and
nourriture salées
4.suivi q6–12 mois, répéter la
créatinine
CKD 3
(GFR 30 – 59) ou
créatinine
1,1– 2,3 mg/dL
1.Start IEC si Créatinine < 2,3 mg/dL
2.maintenir TA ≤ 130/80
3.Supplément de fer 60 mg 2x/jour si
Hgb ≤ 10
4.suivi q3-6 mois a la clinique
CKD 4 ou 5
(GFR ≤ 29) or
créatinine
> 2,3 mg/dL
1.EVITER les IEC
2.maintenir la TA ≤ 130/80
3.Considérer furosémide pour la
surcharge liquidien
4.suivi q1–2 mois to pour traitement
palliatif.
Pour tous les
STADES :
Eliminer HIV,
DM, or DC?
OUI
Traiter la cause
sous-jacente
313
XIX. Paludisme
Définition
Infection due aux Plasmodium (P. falciparum plus fréquent
en Haïti)
Transmission
• Transmise par la femelle du genre Anophèle.
Période
d’incubation
7–14 jours,
jusqu’à
plusieurs
semaines
Présentation
Diagnostic
Primo-infection :
Embarras gastrique
fébrile (Fièvre continue,
malaise, céphalée en
casquette, trouble
digestifs)
Test rapide Chloroquine
Jour #1 : 600 mg
OU
Jour #2 : 450 mg
Goutte
Jour #3 : 450 mg
épaisse
ET
Accès palustre
classique :
• Frissons soudaines
(paroxysmique) suivies
de fièvre (39 – 40)
Traitement
Primaquine
Jour #1 : 60 mg
• Sueurs profuses
• Fièvre cyclique
(q48–60 hrs mais
peut etre continue)
Symptômes associés :
––Céphalée
––Myalgie
––Douleurs abdominales
––Ictère léger
N.B : La dose de Primaquine doit s’ajuster au poids du patient pour éviter
toute réaction indésirable due au surdosage. Ne jamais excéder la dose de
0,75 mg/kg du poids du patient. Dose minimale : 0,25 mg/kg.
Administration La première dose de chloroquine et la dose unique de
primaquine doivent être administrées de préférence dans le
centre de santé comme un traitement sous observation directe.
Si dans les 30 mns après l’administration, le patient a vomi ou
a craché le médicament, les doses doivent être re-administrées.
Diagnostic différentiels
Leptospirose  évolution prolongée, ictère sévère
Typhoïde  évolution prolongée, douleur abdominale
Fièvre Dengue  éruption, myalgie sévère
315
Algorithme Malaria Sévère (initier la
quininothérapie avant d’appeler le spécialiste ou
transférer)
Présence de l’un de ces
symptômes :
• Altération de la conscience
• convulsions multiples
• collapsus vasculaire
• saignement anormal
• ictère sévère
• Hémoglobinurie
NON
Traiter avec
chloroquine + Primaquine
Admission hospitalière
OUI
Labs :
• Glycémie traiter hypoglycémie
• Hémogramme traiter anémie
sévère symptomatique
• Créatinine pronostic pauvre
en cas d’insuffisance rénale
• acidose métabolique
• Coagulopathie
Surveiller :
• Syndrome de détresse
respiratoire aigue : éviter l’apport
liquidien excessif si RR > 24 or
O2 < 92 %
• Neuro-paludisme  convulsions,
signe neurologique focal,
ou coma. Rarement raideur
de nuque.
Quinine : 20 mg/kg (100–1500 mg) dans 500 cc de D/W 5 % sur
4 h. Ensuite 10 mg/kg (500–750 mg) q8h à faire couler pendant 4 h.
Administrer la moitié de la dose en cas d’insuffisance rénale. Initier
le traitement oral à la chloroquine dès que le patient est conscient
et la tolérance gastrique est bonne tout en poursuivant avec la
Quininothérapie pendant 24 h.
Si Convulsions : Diazépam : 10 mg IV dilué dans 10 cc d’eau distillée
à renouveler si nécessaire.
Si Anémie sévère : transfusion de concentre globulaire
Contre-indications
Chloroquine
• Hypersensibilité ou intolérance connue à la chloroquine.
Primaquine
• Femmes enceintes
• Enfant de moins de 6 mois
• Hypersensibilité connue à la Primaquine
• Déficience en G6PD ou historique d’anémie grave après
la prise de Primaquine. (Une récente étude a montré que
la déficience enG6PD est assez courante en Haïti.
317
½
1½
2
3
4
6–11
mois
1–2 ans
3– 4 ans
5 –7 ans
7–11
ans
12–14
ans
> 15
ans
7–10
11–14
15 –18
19 –24
25 –38
39 – 50
> 50
1
1
½
<6
mois
5–6
–
–
–
22,5
15
15
7,5
4
cc Sp
600
450
300
225
150
150
75
35,5
mg
Chloroquine
Co
Age
Poids
(kg)
6
4–5
2½ –
3½
2–2½
> 37,5
29,5 –
37,5
18,5 –
28,5
14 –18
11–13,5
1½ –
2
3
2
1½
1½
1
½
7,5 –
10,5
1–1½
¼
½
NA
Co
3,7– 7,5
0,5 –1
NA
mg
Primaquine
Co 7.5
Jour 1
–
–
–
22,5
15
15
7,5
4
cc Sp
450
300
225
225
150
150
75
37,5
mg
Chloroquine
Jour 2
3
2
1½
1½
1
½
½
¼
Co
–
–
–
22,5
15
15
7,5
4
Cc Sp
450
300
225
225
150
150
75
37,5
mg
Chloroquine
Jour 3
Fiche de la prise en charge de la malaria non compliquée en Haïti, MSPP
XX. Méningite bactérienne
Définition
• L’ensemble des symptômes liés à une inflammation des
méninges  syndrome méningé
• L’inflammation méningée de cause infectieuse
(sd. méningé fébrile)  Méningite
Etiologies
• S. pneumonia, N. meningitides, H. influenza, Listeria
monocytogenes plus commun
Le Syndrome méningé
Symptômes
Signes
• Signes fonctionnels
––Céphalées intenses, diffuses,
en casque
––Vomissements en jet,
sans nausée
––Photophobie
• Nuque molle : chercher tension
de la fontanelle
• Signes généraux
––Hyperesthésie cutanée
––Troubles de conscience
(facultatif, liés au sepsis)
• Mobilisation (flexion ou rotation)
de la tête interrompue par une
contracture et une douleur vive
• Formes atypiques
(nourrissons++)
––Diarrhées, signes
––Digestifs pseudo chirurgicaux
• Signe de Kernig++ (blocage
douloureux de la jambe)
• Gravit :
––Bradycardie, bradypnée, apnées
• Patient spontanément couché en
chien de fusil, dos la lumière
• Raideur méningée
• Raideur de la nuque
• Signe de Brudzinski (nuque
genoux)
• Irritation pyramidale
––ROT vifs
––Voire signe de Babinsky
bilatéral
319
Approche Diagnostique
Attention : urgence thérapeutique, les prélèvements ne doivent
pas retarder le traitement !
• Biologique
––NFP (thrombopénie), bilan de coagulation
• Hémocultures
• Ponction lombaire
• Biopsie cutané si lésion purpurique
LCR et méningites de différentes étiologies
Type
Protéinorachie
g/l
Glycorachie p/r
glycémie
Orientation
<5
–
< 0,4
> 60 %
–
> 20
(>1000)
> 50 %
PNN
> 0,4
(>1)
< 40 %
Bactérienne
(E. direct
++)
Clair
> 20
> 50 %
lympho
> 0,4
(< 1)
> 60 %
Viral
Clair
> 20
> 50 %
lympho,
panache
> 0,4
(< 1)
< 40 %
BK
Listeria
Fongique
Leucocytes/
mm3
Normal
Purulent
LCR
Traitement
• Débuter antibiotique IV aussitôt qu’on a la suspicion de
méningite bactérienne.
• Administrer Dexamethasone 10 mg IV/PO q 6 hrs si
suspicion S. pneumonia or H. flu. Benefique seulement si
administrer avant ou avec les antibiotiques.
• Traitement empirique :
––Ceftriaxone 2 gm IV q 12 hrs
––En cas de suspicion Listeria, ajouter
Ampicillin 2 g IV q4 hrs
• Continuer antibiotique IV pendant 10–14 jours
• Si la coloration de Gram est disponible :
Examen direct positif
Antibiotique
Suspicion de pneumocoque
(cocci Gram +)
Céfotaxime ou Cetriaxone
Suspicion de méningocoque
(cocci Gram -)
Suspicion de listériose
(Bacille Gram +)
Amoxicilline + gentamicine
Suspicion de H. influenza
(Bacille Gram -)
Suspicion d’E. coli
(Bacille Gram -)
321
XXI. Parasitose intestinale
Parasite
Infection
Oxyurose
Parasite
• Nématodes
blanchâtres
mesurant de
5 mm à 1 cm
Facteurs
de risque/
transmission
clinique
• Interhumaine
• Prurit anal
• Feco-oral
• Chez l’enfant
comportement
à type d’irritabilité,
de cauchemars
et d’insomnies
• Enterobius
vermicularis
• Douleurs
abdominales et de
diarrhées
• Lésions de grattage
à la marge anale
• Symptômes
vulvaire chez la
fillette aussi décrit.
Ascaridiose
• Nématode,
rond blanc
Feco-oral
• Mesurer jusqu’à
15–20 cm
• Ascaris
lumbricoides
• Migration larvaire :
syndrome de
Loeffler :
• Fièvre, toux sèche,
peut durer 15 jours
• Parasitisme
intestinal : douleurs
abdominales diffuses,
diarrhées, nausées
et vomissements
• Complications :
Bowel obstruction or
intestinal perforation
Diagnostic paraclinique
Traitement
Vers ronds blanchâtres dans
les selles peut être faits par le
patient lui-même ou la mère d’un
enfant atteint.
• Flubendazole 100 mg en une
prise OU
“scotch test”– Le matin, de
préférence avant la toilette et
avant défécation, un fragment
de ruban adhésif transparent est
appliqué sur les plis radiés de
l’anus préalablement déplissés.
Le ruban est ensuite collé sur
une lame pour être examiné au
microscope
• L’hyperéosinophilie
• CXR : opacités
infiltratives labiles
• Les œufs d’ascaris dans
les selles
• Albendazole 200 mg en une
prise avant 2 ans, 400 mg en une
prise après 2 ans OU
• COMBANTRIN® OU
• HELMINTOX® (pamoate de
pyrantel) 12,5 mg/kg en
une prise.
Traitement de la famille vivant
au contact du patient, changement
du linge et de la literie le jour
du traitement
• Flubendazole 200 mg par jour
pendant 3 jours OU
• Albendazole 400 mg en
une prise
• Pamoate de pyrantel 12,5 mg/kg
en une prise.
• Syndrome de Loeffler 
prednisone
323
Parasite
Infection
Tenia
Parasite
Deux espèces :
• Ténia du
bœuf (peu
symptomatique)
• Ténia du porc
(T. solium) 
la cysticercose
Lambliase
• Flagellose
• Giardia
intestinalis
(lamblia)
Facteurs
de risque/
transmission
Consommer la
chair de bovins
ou de porcins
crue ou
peu cuite
clinique
• Absente le plus
souvent
• Douleurs
abdominales, des
nausées anorexie ou
boulimie
• La migration des
larves de T. solium
peut provoquer
des troubles
neurologiques
(épilepsie)
ou oculaires.
L’eau
contaminée
(pas tués par
chloration)
• Troubles digestifs
(dyspepsia, douleurs
abdominales,
pseudo-ulcéreuses)
• Selles pâteuses
parfois diarrhéiques,
usually > 3 weeks
Amibiase
• Microorganismes
unicellulaires :
Feco-oral
• Entamoeba
histolytica
• Douleurs
abdominales,
diarrhée sanglante
avec les muqueuses,
ténesme.
• Complications :
mégacôlon toxique,
perforation
• Peut développer :
abcès du foie,
l’amibiase
péricardique,
l’amibiase pertinéal,
amibiase cérébrale
Diagnostic paraclinique
Traitement
• Anneaux ou œufs sont retrouvés
dans les selles
• Niclosamide 2 comprimés
à jeun le matin à mâcher avec
un peu d’eau puis deux autres
comprimés 2 heures plus tard
puis rester à jeun pendant
3 heures OU
• CT scan : lésions caractéristique
de neurocystercercoses
• Praziquantel en dose unique
à 10 mg/kg.
L’examen parasitologique des selles
ou du liquide de prélèvement de
tubage duodenal
Métronidazole 10 mg/kg/jour en
deux prises quotidiennes pendant
une semaine. Possibilité de réaliser
une deuxième cure 10 jours plus
tard. Les sujets contacts peuvent
être également dépistés et traités.
• Il faut faire examen des selles
• Métronidazole 2 g par jour
à trois reprises afin de s’affranchir
pendant 7 jours
des périodes dites «muettes»
• Suivi d’un traitement par un
durant lesquelles le parasite n’est
amoebicide de contact afin
pas émis
• En cas d’abcès de grande taille,
• Rectosigmoïdoscopie
un drainage chirurgical doit
être discuté
325
XXII. Pneumonie
Inflammation des poumons causée par une infection bactérienne
ou virale, dans lequel les alvéoles sont remplis de pus.
Etiologie Le plus souvent par les bactéries (S. Pneumonia, H. Influenzae,
Mycoplasma, Legionella) ou des virus (influenza, RSV,
rhinovirus). Les adultes avec des symptômes sévères assez pour
être hospitalisés doivent bénéficier d’un traitement empirique
pour les bactéries pathogènes.
Caractéristiques cliniques 1. Pneumonie très sévère – Toux, dyspnée et 2 des
paramètres suivants1 :
• Confusion (désorienté dans les 3 sphères : personne,
place et temps)
• Respiratory rate (fréquence respiratoire) > 30/mns
• Blood pressure (TA) (systolique < 90 mm Hg or
diastolique < 60 mm Hg)
• Age > 65 ans
• Oxygen saturation (si disponible) < 90 %
2. Pneumonie sévère – Toux, dyspnée et 1 des paramètres
suivants :
• Confusion (désorienté dans les 3 sphères : personne,
place, et temps)
• Respiratory rate (fréquence respiratoire) > 30 /mns
• Blood pressure (TA) (systolique < 90 mm Hg or
diastolique < 60 mm Hg)
• Oxygen saturation (si disponible) < 90 %
1
Adapté de CURB-65 Score
3. Pneumonie communautaire – Toux, dyspnée (peut etre
accompagnée de râle crépitant à l’auscultation)
Diagnostic
• Caractéristiques cliniques précédemment décrits, début
aigue associée à la fièvre.
• X-ray du thorax pour exclure : TB, P. jiroveci,
empyème, abcès.
• TR pour exclure HIV (Si TR+, voir protocoles VIH).
• Si durée des symptômes > 2 semaines, évaluer en
utilisant aussi les protocoles de TB.
Traitement
Soins généraux
• Oxygénothérapie si Saturation d’ O2 < 92 %
• Si TAS < 90 mm Hg ou TAD < 60 mm Hg, bolus de NaCl
0.9 % jusqu’à TAS > 100 et TAD > 60 (peut nécessiter la
perfusion de 2– 3 L); continuer les solutés à 12 gtt/min si
le patient ne peut ni manger ni boire.
• Si wheezing, ajouter Salbutamol 4 mg PO Q6h
Antibiothérapie • Pneumonie très sévère (ou référer au niveau supérieur)
• Pneumonie sévère
a. Ceftriaxone 1 g IV Q24h
b. Alternatives :
§§ Ampicilline 1 g Q6h et Gentamicin 1,5 mg/kg
initail, puis 1 mg/kg Q8h
c. Après amélioration (pas de critère de sévérité)
placer sur Amoxicillin 500 mg Q8h pour un total
de 7 jours.
327
• Pneumonie communautaire
a. Amoxicilline 500 mg PO Q8h
§§ Alternative : Doxycycline 200 mg initial puis
100 mg Q12h x 7 jours
XXIII. Rage
Définition C’est une encéphalite virale causée par un virus de la famille
de Rhabdovirus transmis à l’homme par la salive des animaux
infectés lors d’une morsure ou d’une égratignure.
Transmission Par morsure : chien, chat, animaux sauvages carnivores, etc.
Par léchage sur des excoriations : chien, chat, vaches, autres
bovidés contamines.
Symptômes La période d’incubation de la rage est généralement de 1 à
3 mois mais peut durer moins d’une semaine à plus d’un an.
La maladie se manifeste d’abord par de la fièvre et souvent
par des douleurs ou bien par une paresthésie inhabituelle
ou inexpliquée (fourmillements, démangeaisons, brûlures) à
l’endroit de la blessure.
La propagation du virus dans le système nerveux central
entraîne une inflammation progressive et mortelle de l’encéphale
et de la moelle épinière. La rage peut alors se manifester sous sa
forme «furieuse» : le malade est hyperactif et excité et présente
une hydrophobie et, parfois, une aérophobie. Le décès survient
en quelques jours par arrêt cardiorespiratoire.
Dans 30 % environ des cas humains, la rage peut se présenter
sous sa forme «paralytique». L’évolution est moins spectaculaire
et généralement plus longue que dans la rage furieuse. Les
muscles sont progressivement paralysés, à partir de l’endroit
de la morsure ou de l’égratignure.
Conduite à tenir
1. Immédiatement après une morsure :
• Nettoyage de la plaie à l’eau savonneuse pendant au
moins 15 mns.
• Rincer abondamment à l’eau propre puis sécher
• Nettoyer avec une solution de Bétadine iode
ou Chlorhexidine
• Ne pas suturer la plaie en cas de suspicion de rage
• Faire la prophylaxie antitétanique
• Capturer et garder l’animal sous surveillance pendant
15 jours.
329
Catégories de contact et prophylaxie
post-expositionnelle (PPE) recommandée
Type de contact avec un
animal suspect
Mesures de prophylaxie
post-exposition
Catégorie I – contact avec l’animal
(la personne l’a touché ou nourri)
ou léchage de la peau intacte
Aucune
Catégorie II – mordillement de la
Vaccination immédiate et
peau nue, griffures ou égratignures traitement de la plaie
superficielles sans saignement
J0 (début de la vaccination) J3, J7,
J14, J30, J90 en S/c ou IM
Catégorie III – morsures ou
griffures uniques ou multiples
ayant traversé le derme, léchage
de la peau lésée ; contamination
des muqueuses par la salive
après léchage, exposition à des
chauves-souris.
Vaccination immédiate et
administration d’immunoglobuline
antirabique; traitement de la plaie
J0 (le plus tôt possible après
la morsure)
Sérum antirabique : 20 – 40 UI/kg
en IM (10 % de la dose, 25 %
15 mns après et les 65 % restant
15 mns plus tard.
Vaccin Antirabique : J1, J8, J15,
J30, J90
N.B : on peut arrêter le traitement si l’animal suspect ne présente aucuns
symptômes après 10 jours.
2. Patients suspects de rage :
• Veuillez notifier tout cas suspect à l’autorité sanitaire
• Isolement contre les contacts avec les secrétions nasales
et de la gorge
• Désinfection de tout objet souillé par les secrétions
du patient
• Toute personne dont la plaie a été en contact avec
les secrétions du malade doit recevoir un traitement
spécifique contre la rage.
XXIV. Fièvre Typhoïde
Définition
Infection intestinale au Salmonella typhi
Facteurs de risque/transmission
• Transmission féco-orale
• Ingestion d’aliment ou de boissons contaminés.
• L’acide Gastrique protège contre les salmonelles
Clinique
Période d’incubation
10 – 20 jours
1
• Malaise
ère
semaine
• Céphalée
• Fièvre intermittente
• Constipation ou diarrhée
2 semaine
e
• Fièvre continue
• « Rose spots » au niveau du thorax
• Bradycardie relative
• Distension abdominale
• Hépatomégalie et /ou splénomégalie
3e semaine
• Apparence toxique
• Fièvre continue élevée
• Delirium
• Faiblesse
• Risque de perforation intestinale
4 semaine
e
• Si le patient survit, amélioration graduelle Chapitre 8  Médecine Interne
331
Complications
• Encéphalopathie typhique
• Myocardite toxique/myocardite typhique
• Hémorragie gastro-intestinale /péritonite par
perforation typhique
diagnostic
• Clinique  traitement agressif si suspicion de
typhoïde car les risques de mortalité augmente
proportionnellement à la progression de la maladie
• Test Widal  peu spécifique pour l’infection aigue
• Gold standard  culture de la moelle osseuse,
sang, selles
Prise en charge
• Antibiotiques :
––Ciprofloxacine 200 mg IV BID X 7–10 jours ou
Ceftriaxone 1 g IV une fois par jour x 7–10 jours
• Dexamethasone 3 mg/kg stat, puis 1 mg/kg q6 hrs si le
patient présente des signes de choc ou une altération de
la conscience.
––N.B : près de 20 % auront une récurrence après le
traitement initial.
––Alternatives (suivi ambulatoire)
§§ Ciprofloxacine 750 mg BID x 10 jours
Azithromycin 1g PO x1, puis 500 mg par jour
x 6–7 jours.
Porteurs chroniques
• Près de 1–6 % des patients seront des porteurs
asymptomatiques (au niveau des voies biliaires)
après le traitement. Cependant, leurs selles seront
très contagieuses.
• Si persistance de salmonelles dans les selles, on peut
traiter pendant 4 semaines avec ciprofloxacine 500 mg
PO 2x/jour.
• Au cours de la première semaine : malaria.
• Gastroentérite
Prévention
• Hygiène fécale
Suspicion de :
• Myocardite typhique
• Perforation
• Hémorragie intestinale
• Encéphalopathie non classique (N.B. le patient doit être
référé avec antibiothérapie en cours.)
333
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Chapitre
Chirurgie
Sommaire
I. Prise en Charge des Plaies
II. Brulure
III. Le Choc aux Urgences
IV. Occlusion Intestinale
V. Péritonites
VI. Douleur Abdominal chez l’Enfant
VII. Vomissement chez l’Enfant
9
I. Prise en charge des plaies
Demander l’histoire actuelle et passée du patient,
se renseigner sur l’immunisation antitétanique.
• Donner vaccin anti tétanique si risque tétanique faible
et dernière vaccination remonte à plus de 10 ans
• VAT + Immunoglobuline anti tétanique (terrain
allergique), ou SAT si plaie potentiellement tétanique et
dernière vaccination de plus de 5 ans.
• Pas de prophylaxie quelle que soit la plaie si dernière
Vaccination est de moins de 5 ans.
Prise en charge proprement dite
• Lavage du pourtour de la plaie avec solution
antiseptique, laver la plaie seulement avec normale
saline sauf si plaie infectée ou souillée de selles, débris
telluriques ou eaux d’égout
• Débridement des berges obligatoire dans les plaies
contuses, délabrantes et extensives.
N. B. : Il ne faut pas raser le scalp pour suturer, un bon lavage
du scalp suffit, les cheveux serviront de pansement. Les sourcils
peuvent ne pas repousser après le rasage. Les plaies souillées
nécessitent une irrigation à la normale saline ou à l’eau avant
de penser à la fermeture.
Suture de la plaie
Matériels : Fils monofilaments absorbables ou non absorbables
• Scalp : Nylon, Ethylon, Surgilon, Maxon, PDS, Filapeau
2–0, ou 3–0 chez les enfants de moins de 12 ans
• Face : Même suture que précédemment mais de calibre
4–0 et 5–0
• Membres : Même suture de calibre 3–0, 2–0, on peut
utiliser la soie pour les membres inférieurs. Pour les
fesses mêmes sutures 2–0, 0, et même 1, la soie aussi
peut être utilisée.
• Thorax, Abdomen : Même suture, 2–0, 3–0.
Ablation des sutures
• Face: 3–5 jours
• Membres : 7 jours
• Articulations: 7–10 jours
• Fesse : 2 semaines
• Abdomen : 7 jours
N. B. : Ce délai est valable seulement s’il n’y a pas de tension des
berges ou problèmes intercurrents.
Choix du pansement
• Pansement ouvert, c’est à dire l’air pour les plaies du
visage, du scalp non hémorragique
• Pansements secs pour cicatrisation primaire
• Pansement gras cicatrisation secondaire et
rarement tertiaire
• Pansements Humides : Cicatrisation secondaire
et tertiaire
Antibiotiques
Non nécessaire en général pour les plaies aigues. Les indications
sont les suivantes :
a.Plaie contaminée chez diabétique, immunodéprimé
b.Plaie extensive de la face
Chapitre 9  Chirurgie
339
c. Lymphœdème
d.Contamination par les selles
e.Morsure humaine
f. Beaucoup de tissus dévitalisés
g.Cellulite
Choix des Antibiotiques
• Amoxicilline + Acide Clavulanique : Morsure
• Antibiothérapie à large spectre : Tissu dévitalisé
Algorithme Prise en Charge des Plaies
Evaluation de la plaie
• Histoire
• Examen physique
• Abrasion
• Plaie superficielle
Faut-il
donner des
antibiotiques ?
Prophylaxie
tetanos
NON
Faut-il fermer
la plaie ?
Plaie contaminée
ou négligée
OUI
PRIMAIRE
Quand fermer ?
RETARDEE
• Plaie avec tissus viables
• Contamination bactérienne minime
• Sans corps étranger
• Sans Hémorragie importante
Plaie avec
Hémorragie
incontrôlable
Plaie avec tissus
non viables
Comment fermer ?
Approximation
• Suture
• Strip
• Colle
Greffe De Peau
• Mince
• Epaisse
Lambeau
341
Antalgiques forts,
crèmes adoucissantes
(Hospitalisation
parfois nécessaire)
Epaisseur superficielle
(1er degré)
< 10% SC
Pst Réguliers
Antalgiques
Lésions Resp.
Intox au CO
Contact
Enf. bas âge, Moto, cuisinière
Electriques
< 10 % SC, Face, OGE,
Plis de Flexion, Diabète,
Psychiatriques, Contamination massive
Epaisseur superficielle et profonde
(2e, 3e, 4eme degré)
Flamme et radiation
Explosion
(Coup de grisou, les habits protègent)
Liquide Bouillant
Enf. Bas âge, violence domestique etc.
Aggravées par les habits
Thermiques
II. Brulures
343
2eme degré profond et plus
Réanimation/Packland : 4-5 cc/kg/SC
Soins des lésions
Cicatrisation par Greffe Lambeaux.
Kinésithérapie Précoce, Prévention des complications : Brides, Palmures
Infection au Pseudomonas : Réanimation, Ceftazidime, ou Quinolones
Plaies bleu verdâtre, odeur de résine, fièvre, douleurs.
• Bilan Rénal, ECG, Myoglobine dans les urines
• Réanimation agressive : 5 cc/kg/SC/ 24 h
• Alcalinisation des urines/NaHCO3 : 1meq/kg/24h
• Diurèse : 1–1.5 cc/kg/hre.
• Cicatrisation : Greffe, Lambeau, rarement sdaire.
Brulures /flammes en
espace clos,
Brulures électriques
• Wheezing,
• Céphalées,
• Altération de conscience sputum carbonaceum
• Brulure des poils du nez,
• Stridor : Inhalation de fumée intoxication au CO
• Ou Brulure voies aériennes sup.
2eme degré superficiel
Réanimation hydro-électrolytique,
soins, des plaies,
cicatrisation secondaire
II. Brulures
Chimiques
Acides
Plus
superficielles
Bases
Plus
profondes
Gelures et Engelures
Exposition
Prolongée
Exposition
répétée
(gel des tissus,
4 degrés,
gangrenés)
(œdème
rouge poupre,
phlyctenes)
Lavage continu
• Ponction exsufflation
• Médiastinostomie
• Péricardocenthèse
• Thoracostomie (Drainage)
Rechercher causes de choc :
• Cardiogénique
• Pneumothorax sous tension
• Tamponnade cardiaque
• Contusion myocardique
• Pneumomédiastin
sous tension
Jugulaires distendues
Rechercher
et contrôler
saignement
externe
Rechercher
et contrôler
saignement
interne
(Examen
Physique,
Tap Abdominal,
Echographie)
Investiguer choc hypovolémique
• NFS
• Cultures
• Stéroïdes
• ATB
Fièvre
• Méthyl
Prednisolone
• X-Ray
• Scanner
Déficit
neurologique
Extrémité chaudes
Jugulaires non-distendues
Extrémités froides
CHOC
III. Le choc aux urgences
345
IV. Occlusion intestinale
Occlusion Intestinale – Mécanismes Etiologiques
Mécanique
Fonctionnelle (Iléus)
• Anomalies
• Iléus paralytique
• Compression
• Iléus spastique
• Strangulation
• Iléus ischiémique
• Obstruction
Bas
• Cause n° 1 Occlusion Intestinale : brides
• Cause n° 1 D’occlusion d’emblée fébrile : appendicite
méso cœliaque
• Cause n° 1 Occlusion intestinale en pays pauvres :
hernie etranglée
Occlusion intestinale – mécanismes mécaniques
Occlusions Mecaniques
• Iléus meconial
• Invagination
intestinale
• Iléus biliaire
• Impaction fécale
(Fécalome)
• Bézoards
• Parasitaire
(Paquet d’ascaris)
• Tumeur
à progression
endoluminale
• Anomalies du
tube digestif.
• Atrésies et
sténoses
• Imperforation
anale
• Duplication
intestinale
• Diverticule de
Meckel
• Strangulation
• Brides
• Hernies
étranglées
• Volvulus
• Compressions
extrinseques
• Tumeurs
• Pancréas
annulaire
• Abcès et
hématomes
• Pseudo kyste
du pancréas
• OCC
Clinique
Douleur abdominales, vomissement, nausées, distension
abdominale arrêt des matières et des gaz. À ces signes classiques
s’ajoutent les signes de complications comme fièvre, instabilité
hémodynamique, oligo anurie et autres signes de déshydratation.
Occlusion fonctionnelle
Occlusion fonctionnelle
Paralytique
• Septique
• Inflammatoire
• Mecanique
Spastique
(Intox./Metaux lourds, porphyrie)
Metabolique
Ischiemique
Paraclinique
• Radiographie de l’abdomen sans préparation :
––NHA centraux, larges (oc. haute assoc. avec
valv. conniventes)
––NHA periph., hauts (oc. basses assoc.
avec haustrations)
• Lavement baryté (siege non-precisable)
• Sigmoidoscopie (siege non precisable)
• Bilan rénal
• Electrolytes (Mg, Ca, K, P)
• Taux acide lactique
• Scanner
347
Prise en Charge
• Réanimation Hydro électrolytique
• Antibioprophylaxie (Cefazoline, métronidazole)
si chirurgie imminente
• Aspiration digestive, traitement conservateur et de la
cause pour les iléus
• 48h de délai de traitement médical pour les brides
• Antalgiques
Bas
• Occlusion : 2 types d’acidose :
––Métabolique / déshydratation, le jeune la cétose et la
perte des secrétions alcalines
––Respiratoire / distension abdominale, jeu
diaphragmatique, rétention de dioxyde de carbone et
donc acidose respiratoire
• L’alcalose est plus rare, peut survenir en cas de perte
massive de jus gastrique.
• Des globules blancs entre 40 et 60 000 suggèrent une
occlusion mésentérique primaire.
• Les occlusions basses d’installation progressive chez
le sujet de plus de 40 ans doivent évoquer la présence
d’une tumeur colique.
V. Péritonites
Définition : inflammation aigue du péritoine d’origine chimique
ou infectieuse.
Péritonites Chimiques/
Biochimiques
Péritonites Bactériennes
• Origine haute (ulcères DG,
cholécystite gangrénée)
• Peu septiques
• Très corrosives
• D’apparition brutale
• Origine basse (colique,
génitale, ou abcès hépatique)
• Très septiques
• Risque choc septique
• D’apparition +/- lente
N. B. : Les P. Chimiques se
transforment en peritonite
bacterienne par pullulation
de germes.
Primaire
(Monogerme)
Secondaire
(Germes multiples)
Tertiaire
(Terrain débilitant)
Physiopathologie : Inflammation du Péritoine =
• Perte de l’imperméabilité du péritoine
• Exsudation importante
• Absorption des toxines et leur envoie vers les
organes nobles
• Paralysie intestinale (Loi de Stockes)
• Formation d’un 3eme secteur
• Déshydratation importante
349
Clinique
1. Douleur abdominale intense
2. La contracture abdominale « ventre de bois » –
permanente, généralisée, douloureuse, invincible
3. Douleur vive au CDS de Douglas : TV ou TR
4. L’examen se termine par la recherche de signes de
choc et déshydratation (faciès altéré, langue saburrale,
hypotension, tachycardie, oligurie)
Paraclinique
La biologie
• Hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophilie
• Décharges bactériémiques (hémocultures)
La radiologie
• ASP+++ (face, debout, couché, coupoles). Thorax avec
visualisation des coupoles.
• Rechercher le croissant clair gazeux sousdiaphragmatique qui signe le pneumopéritoine
• Iléus réflexe et grisaille abdominale
• Echo graphie et TDM : Écarte un doute diagnostique et
oriente la recherche étiologique
• Opacifications digestives : Elles doivent être orientées
par la clinique et effectuées aux hydrosolubles
Prise en Charge
1. Hospitalisation en milieu chirurgical
2. Voie veineuse centrale ou périphérique
3. Prélèvements sanguins avec hémocultures. Sonde
gastrique et urinaire (CBU)
4. Lutte contre l’infection :
• Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement
à l’antibiogramme (20 jours) : « vite, fort, longtemps »
5. Corriger l’hypovolemie et les troubles ioniques :
Remplissage rapide par des perfusions de solutés,
macromolécules, drogues vaso-pressives
6. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation) :
• Amines vaso-pressives en cas de choc septique
• Assistance ventilatoire
• Hémodialyse
• Assistance nutritionnelle
7. Monitoring : ECG, TA, SaO2
351
VI. Douleurs abdominales aigues chez l’enfant
Douleurs abdominales aigues chez l’enfant?
Non
Evidence de traumatisme
Oui
Abus chez l’enfant, lésion
accidentelle, violence
Oui
IGU, pharyngite, adénite
mésentérique, appendicite,
pnie, PID, GE
Non
Fièvre
Non
Evidence de Drépanocytose
Oui
Crise Sicklemique
Non
Douleur à gauche
Oui
Constipation, torsion ovarienne /
testiculaire, Mittelschmerz
Oui
Appendicite, torsion gonadique,
aden. Mesent. Mittelsch.
Oui
Intoxication alimentaire,
gastro entérite (GE)
Non
Douleur médiane ou droite
Non
Notion d’aliments douteux
Non
Sexuellement active
(Féminin)
Oui
GEU, PID
Non
Pâleur, Purpura
Oui
SHU,
Purpura d’Hénoch Schonlein
Oui
Maladie inflamm. du colon,
SHU, Purpura, GE
Oui
Calculs renaux,
trauma rénal, IGU
Oui
Malrotation invagination
intestinale, volvulus
Non
Sang dans les selles
Non
Hématurie
Non
Evidence d’obstruction
VII. Vomissement chez l’enfant
Nourrisson avec vomissement bilieux et distension
Nouveau-Ne avec
• Distension abdominale
• Vomissement bilieux
• A.M.G. / pass.
absence méconium
• Pas d’anus
• Imperforation
anale
• Examen abdomen
• Examen ano-rectal
X-ray abdomen debout
• Image en double-bulle
• Atresie duodenale
Multiples niveaux
hydro-aériques
Lavement baryté
Micro-colon
• Atresie
intestinale
Mega-colon
• Maladie de
Hirschsprung
Autres
• Malrotation
• Iléus méconial
Intervention chirurgicale
353
Chapitre
Santé Mentale
10
Sommaire
I. Introduction
II. Santé mentale et droits humains
III. Evaluation de santé mentale
IV. Examen du statut mental
V. Dépression
VI. Outils de dépistage et de suivi de la dépression
VII. Psychose
VIII. Vue d’ensemble sur la gestion du patient agité
IX. Tableau de certains médicaments utilises en santé mentale
dans les endroits à ressources limitées
I. Introduction
En Haïti, et à travers le monde, la maladie mentale est une
crise de santé publique. Une personne sur 4 souffre de maladie
mentale au cours de leur vie. La plupart des maladies mentales
peuvent être traitées. Pour certaines personnes, une maladie
mentale sévère ne peut pas être complètement guérie, mais
un traitement approprié peut atténuer les symptômes. Des
obstacles significatifs sont la peur et la honte de la maladie
mentale, ce qui est appelé stigmatisation. La stigmatisation
peut empêcher les gens atteints de maladies mentales d’aller
mieux, à trouver du travail ou à avoir des bonnes relations. La
stigmatisation peut aussi affecter la disponibilité et l’accès aux
services à cause d’idées fausses que la maladie mentale n’est
pas un problème qui peut être traité.
II. Santé mentale et droits humains
La déclaration universelle des Droits de l’Homme déclare que
tout individu, indépendamment de la race, ethnicité, âge,
religion, genre, opinion politique, naissance ou statut social,
ont les mêmes droits. Ces droits de l’homme définissent les
standards dont les gens ont besoin pour vivre en toute dignité.
Ils sont égaux et universels pour tous.
• Article 1 : Tous les êtres humains sont nés libres, et égaux
en droits et dignité. Ils sont dotés de raison et de conscience
et devraient agir envers chacun avec un esprit de fratrie.
• Article 3 : Tout le monde a le droit de vivre, d’être libre et
sans danger.
• Article 5 : Personne ne devrait être sujet à la torture ou
à la cruauté, à un traitement inhumain ou dégradant ou
à une punition.
Beaucoup de familles Haïtiennes ne jouissent pas de ces aspects
élémentaires du droit de l’homme. Ces facteurs contribuent
à la discrimination de gens souffrant de troubles mentaux,
déniés de leurs droits à la santé et au bien-être. Certaine fois,
cela conduit, entre autres, à des abus physiques tout à fait
inacceptables envers les gens souffrant de troubles mentaux.
La priorité en santé mentale pour Zanmi Lasante est de
soutenir le Ministère de la Santé en renforçant la santé
mentale dans le système de soins, utilisant non seulement
les psychologues et les travailleurs sociaux, mais aussi tout le
personnel médical après une formation intensive sur la prise
en charge des maladies mentales.
III. Evaluation de santé mentale
1. Accueil respectueux du patient et sa mise en confiance.
2. Motif de la consultation
3. Anamnèse
––Revue des symptômes psychiatriques
––Les habitudes de vie (drogues, alcool)
––Les antécédents médicaux
––Les antécédents psychiatriques (suicide, homicides,
diagnostics et traitements psychiatriques)
––Les traumatismes psychologiques
––L’histoire sociale
4. Revue fonctionnelle des appareils somatiques
5. Examen physique incluant la prise du poids et des
signes vitaux 6. Examen neurologique
7. Examen du statut mental qui est très important en
santé mentale
Chapitre 10  Santé Mentale
357
8. Formulation diagnostique
9. Plan de prise en charge.
IV. Examen du statut mental (Aide-mémoire)
Très important et essentiel dans l’évaluation de la personne
souffrant d’un trouble mental.
Apparence
Habillement, l’hygiène, le poids, l’âge (Vêtements propres ou
sales/vêtements déchirés, bien habillé ou mal habillé ; échevelée,
bonne ou mauvaise hygiène, portant des chaussures ou pas,
malodorant ; insuffisance pondérale /surpoids ou malnutri ;
l’apparence de l’âge déclaré, semble plus vieux que l’âge indiqué).
Vigilance
Quel est le niveau de vigilance de la personne ? (Éveillé, alerte,
endormi, inconscient)
Comportement
Décrire le comportement physique, la coopération et le contact
visuel (calme, anxieux, ou agité ; resté assis ou bougeant, se
déplaçant beaucoup (hyperactif) ; secouant ou en balançant ;
répondant aux questions et coopérant ou ne parle pas et ne
coopère pas ; contact visuel ou pas)
Discours
Comment parle le patient ? En termes de volume, de vitesse,
de qualité, de quantité (fort ou doucement, lentement ou
rapidement, clairement ou marmonnant / avec mauvaise
articulation; parler beaucoup ou très peu).
Humeur
Comment se sent le malade ? (demander au patient)
Affect
Comment le patient t’apparait-il? Montre-t-il une gamme
large ou étroite d’émotions (colère, tristesse, heureux, effrayé,
inquiet, plein, rétréci, plat).
Processus de pensée
Est-ce que la pensée du patient a du sens et reste-t-il sur le
sujet? (Logique ou confus/désorganisé; reste concentré sur le
même sujet, change de sujets fréquemment, ou ne répond pas
aux questions de façon appropriée)
Contenu de la Pensée
Pensée de se faire du mal (idéation suicidaire) ; de faire du
mal à autrui (violence/idées d’homicide) ; pensées qui ne sont
pas réalistes (délires), tels que la peur que les gens vont leur
nuire (délire paranoïde) ou de croire qu’on a des talents spéciaux
(providentiels, mégalomanie).
Perception
Est-ce-que le patient voit ou entend des choses qui ne sont pas
vraiment là (hallucinations auditives ou visuelles) ou preuve de
la stimulation interne (rire tout seul).
Orientation
Est-ce-que le patient connaît son nom, la date, et où il se trouve?
(Orientation dans la personne, le lieu et le temps.)
Cognition
Attention (suivant la conversation), la mémoire (donner trois
choses à mémoriser), la concentration, la capacité à suivre
359
les commandes (demander au patient de faire quelque chose),
l’écriture, la lecture, le dessin.
Introspection
Est-ce-que le patient comprend bien ce qui lui arrive ?
La personne comprend – elle qu’elle est malade (intact, altéré,
limitée, pauvre).
Jugement
Est-ce-que le patient prend de bonnes décisions ? (Intact,
pauvre, avec facultés affaiblies/limité.)
Accès aux soins pour dépression
Il existe de nombreuses maladies mentales. Nous encourageons
le lecteur à se référer au mhGAP (Guide sur les catégories
principales de maladies mentales publiées par l’OMS
à l’intention des non-spécialistes en santé mentale : http ://
www.who.int/mental_health/mhgap/fr/). Nous nous bornerons
ici à présenter brièvement seulement la psychose qui est une
grande catégorie de maladie mentale souvent liée à une forte
stigmatisation et des abus de droits humains et la Dépression,
de forte prévalence dans le monde, sur laquelle Zanmi Lasante
porte un focus particulier au cours de l’année 2013–2014.
V. Dépression
La dépression est l’une des maladies causant le plus grand
nombre de vies perdues à cause d’une maladie ou d’un handicap.
C’est une maladie ayant pour cause des facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux.
Symptomatologie
• Pendant au moins 2 semaines, présence de 2 des
principaux symptômes de la dépression ci-après :
a. Humeur triste pendant la plupart du temps au cours
des journées presque tous les jours. (pour les enfants
et adolescents : irritabilité et humeur dépressive)
b. Une perte d’intérêt ou de plaisir dans la pratique
des activités
c. Baisse d’énergie ou personne facilement fatiguée
• Dépression Sévère si présence d’au moins 3 des autres
signes ci-dessous pendant les 2 dernières semaines :
a. Baisse de la concentration et de l’attention
b. Faible estime de soi et de la confiance en soi
c. Idées de culpabilité et de dévalorisation
d.Vision sombre et pessimiste de l’avenir
e. Idées ou actes auto-agressifs ou suicidaires
f. Sommeil perturbé
g. Diminution de l’appétit
• La personne éprouve-t-elle des difficultés à exercer les
activités professionnelles, scolaires, domestiques ou
sociales habituelles?
• Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par
l’existence d’un deuil ou d’une autre perte majeure au
cours des 2 derniers mois.
361
Avant de penser à la dépression, il faut
• Eliminer les pathologies somatiques qui peuvent causer
des symptômes dépressifs comme :
––L’hypothyroïdie
––Le VIH
––Une anémie
––La tuberculose
• La prise de certains médicaments
• Autres troubles de l’humeur, en particulier
––Le trouble maniaco-dépressif,
––Une psychose si ce n’est pas une adolescente ou une
femme en âge de procréer auxquels cas, il faudra
demander l’avis de spécialistes ou de prestataires
plus expérimentés.
Il faut toujours s’enquérir d’idées sur toute intention de suicide
chez un patient dépressif, et en cas d’idées suicidaires ou
homicidaires, il est impératif que le prestataire quel qu’il soit
(médecin, infirmière, etc.) fasse un plan avec tous les autres
prestataires nécessaires (Psychologues et Travailleurs sociaux)
pour protéger la vie du patient ou d’une autre personne.
VI. Outil de dépistage de suivi de la dépression
Zanmi Lasante Envante sou sentòm
depresyon (ZLDSI)
C’est un outil de dépistage de la dépression adapté à Haïti, en
créole haïtien, conçu et développé dans le Plateau Central.
e
]
ing
363
—
0
0
Santi ou enterese yon ti kras nan tout bagay.
Santi ou kagou, dekouraje ak lavi, oubyen
pèdi espwa nèt ale.
0
0
Fè mouvman oubyen pale tèlman dousman,
menm lòt moun wè sa.
Ou di nan tèt ou: Pito-w te mouri, oubyen ou
gen lide pou fè tèt-w mal.
Gen difikilte pou dòmi san-w pa reveye bonè.
11
12
13
0
0
10
—
—
—
—
—
0
Ou santi lavi-w pase mal oubyen ou santi-w
pa alèz ak tèt-w.
—
—
0
0
Gen difikilte pou dòmi pran ou.
Santi ou fatige oubyen ou manke fòs.
—
—
—
0
0
Kalkile twòp.
—
0
Santi kè sere.
Kriye oubyen anvi kriye
—
0
Santi ou de la la.
Di tou
Ou pa gen apeti.
7
8
9
6
1
2
3
4
5
Pandan 15 jou ki sòt pase la yo, konbyen fwa
yon nan pwoblèm sa yo te fatige ou?
Total
Konbyen fwa yon
nan pwoblèm sa yo
te fatige ou ?
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(=)
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Preske chak jou
(10–15 jou)
(+)
Pwen ZLDSI
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Plis pase yon
semèn (6–9 jou)
(+)
Pandan kèk jou
(1–5 jou)
Zanmi La Sante envantè SOu Sentòm DePreSyOn (ZLDSI)
jj/mm/aa
Dat __________________________
Suivi par
l’agent de santé
communautaire
(L’Agent de Santé
Communautaire)
Agent de Santé
Communautaire
Triage, soutien,
et dépistage par
l’Agent de Santé
Communautaire
Moins sévère,
moins grave
(ZLDSI 13 –17)
Dépistage par
l’Agent de Santé
Communautaire
Circuit de soins de la dépression
Moins sévère,
moins grave
(ZLDSI 13 –17)
Evaluation par
Psychologue ou
travailleur social
L’Hôpital,
dispensaire
Sévère, grave
(ZLDSI 18+)
Psychothérapie
basée sur
l’évidence
(Psychologue ou
travailleur social)
Sévère, grave
(ZLDSI 18+)
Référence à
l’agent de santé
communautaire
Prescrire des
médicaments
(Médecin)
Le traitement de la dépression
• Biopsychosocial
• Approche multidisciplinaire.
• Traitement médicamenteux : Fluoxétine et
l’Amitriptilyne* (voir la monographie des médicaments)
––Insuffisant sans autres accompagnement
––Pas en première intention, Il faut aussi les
interventions psychothérapeutiques et sociales.
VII. La psychose
La psychose est une grande catégorie de maladie, mais le guide
d’intervention pour combler les lacunes en santé mentale
pour les non-spécialistes se borne au diagnostic et l’initiation
au traitement.
• La psychose se caractérise par des distorsions de la
pensée et de la perception, ainsi que par une gamme
d’émotions inappropriées ou restreintes.
• Un discours incohérent ou non pertinent est parfois
observé. Le ou la malade peut aussi être la proie
d’hallucinations, de délire ou encore de soupçons
excessifs et non justifiés.
• Des anomalies graves du comportement et
une perturbation des émotions, sont aussi
parfois observables.
• Les personnes atteintes de psychose sont exposées à un
risque important de violation des droits de l’homme
365
Évaluation de la psychose
• Bonne description de la symptomatologie,
de son évolution
• Éliminer les pathologies organiques pouvant causer
ces symptômes
• Eliminer une intoxication ou un sevrage à l’alcool ou
à d’autres drogues
• Eliminer une crise maniaque
L’évaluation de la sécurité est très importante dans l’évaluation
d’une personne psychotique dans le but de protéger le patient
et les proches du patient. La collaboration interdisciplinaire
avec l’équipe psychosociale locale est essentielle dans la prise
en charge de chaque cas.
VIII. Vue d’ensemble sur la gestion du patient agité
La plupart des agitations venues dans les services d’urgences à
Zanmi Lasante sont de causes médicales (non-psychiatriques).
L’agitation est une urgence qu’il faut prendre en charge comme
n’importe quelle autre urgence médicale.
Des causes somatiques courantes d’agitation et de Délirium*
comprennent :
• L’hypoglycémie
• Choc d’hypovolémie
• La douleur
• Les infections comme une IGU chez les vieillards
• La tuberculose
• Le VIH
• La typhoïde
• Les problèmes thyroïdiens
• Les traumas cranio-encéphaliques
• les médicaments comme la cyclosérine, l’isoniazide,
les corticoïdes
• les drogues, les intoxications et les sevrages d’alcool.
N.B. : On ne doit pas considérer une pathologie comme d’origine
psychiatrique tant que les causes médicales possibles ne soient
pas encore éliminées. Pour cela, tout malade avec un problème
de santé mentale doit bénéficier, comme tout autre malade, d’un
examen physique, incluant la prise des signes vitaux, d’examens
de laboratoire de routine et d’autres examens complémentaires
nécessaires à son diagnostic.
367
Algorithme de prise en charge des agitations aux
salles d’urgence
Pasyan Ajite
– Rele fo/Kolè
– Anpil demann anpil
fwa
– Mache anpil
– Tape men, vire kò
nan tout sans, plede
fè jès ak men
Pasyan Agresif
– Ajitasyon
– Rete/agrave
– Menas vebal
– Li pa reponn lod
vebal
– Li pa reaji ak yon pi
gran kantite staf
Pasyan Vyolan
– Detwi pwopriyete
moun
– Mare pwen li epi
menase staf fizikman
Jere konpotman/
anviwonman
– Mande si ou te manje
oubyen bwè deja?
– Bese stimilasyon /
Soti deyo
– Ofri sipo vebal
– Ankouraje
kominikasyon vebal
– Kalme staf la
Medikaman
– Ofri PO an premye
si malad la kowopere
(Haldol 5 mg +
diphenhydramine
50 mg OR Diazepam
10 mg)
– Ansuit ofri
medikaman IM si
pasyan refize PO
(Haldol 5 mg +
diphenhydramine
25 mg OR Diazepam
10 mg)
– Bay yon sèl
medikaman chak
fwa Haldol +
diphenhydramine OR
diazepam
– Objektif la se :
Redwi ajitasyon se
pa andòmi
Kontansyon chimik
– Haldol 5–10 mg IM
+ diphenhydramine
25 mg IM OR
diazepam 10 mg IM
– Ofri yon sel
medikaman alafwa
 Kontinye pale
akmalad la pou
ede li bese nivo
kòlè li
Kontansyon fizik ??
Evalye Koz la
– Siy vito
 Egzamen eta
mantal
 Istwa nan men
malad la ak fanmi
an (medikaman,
pwoblèm medikal,
Istwa sikyatrik)
Kouman ou jere koz medikal yo
– Sendwom retrè alkòl : diazepam 10 mg PO/IM/IV or
lorazapam(?)
– Deliryòm : Ti doz Haldol 1–2 mg PO epi trete
pwoblèm ki lakoz la
– Maladi mantal : Haldol 2.5–5 mg + diphenhydramine
50 mg PO OR diazepam 10 mg PO/IM
IX. Tableau de certains médicaments couramment utilisés
en santé mentale dans les zones à ressources limitées
Médicament
Fluoxétine
Amitiptyline
Indications
principales
• Dépression
• Anxiété
• Dépression, avec beaucoup
d’insomnie,
• Anxiété, migraines,
• Migraine accompagnée de
dépression, douleur neuropathique
Dosages
Comprimés ou caps. de 10
ou 20 mg
Comprimés de 25 mg
Dose de départ
10 ou 20 mg chaque matin.
Ne prenez pas la nuit
25 mg chaque soir
Dose de
maintien
20–40 mg
25–50 mg chaque soir/au besoin,
augmenter par 25 mg chaque 2 sem.
Dose maximale
80 mg par jour
200 mg par jour
Mécanisme
d’action
Inhibe la recapture de la
sérotonine dans la fente
synaptique
Antidépresseur tricyclique, inhibe la
recapture de la sérotonine et de la
Norépinéphrine ; Activité cholinergique
aussi
Demi-vie
4–6 jours
10–50 heures
Effets
secondaires
Nausées, insomnie,
aggravation des symptômes
au commencement. Risque
accru d’idées suicidaires, de
passage à l’acte et de manie
chez les patients bipolaires.
Sd Sérotoninergique
Somnolence, étourdissement, bouche
sèche, vision floue, constipation,
rétention d’urine, tachycardie,
confusion et délire surtout parmi
les personnes âgées. Syndrome
sérotoninergique
Gestion
des effets
secondaires
Diminuer les doses. Prendre
avec nourriture, encourager
les gens à attendre pour voir.
Si manie et idée suicidaire,
arrêter immédiatement
Boire beaucoup. Prendre 12 h avant le
réveil, encourager les gens à attendre
pour voir si ce n’est pas trop sévère.
Contreindications
• Grossesse
• Allaitement
• Antécédent de manie
Consulter l’équipe de santé
mentale pour avis spécialisé
• Antécédents cardiaques
• Enfants de moins de 18 ans
• Antécédents de manie
• Grossesse et allaitement
Au besoin, augmenter par
10–20 mg chaque mois
369
(suite)
Médicament
Diazepam
Risperidone
Indications
principales
Troubles anxieux, catatonie,
insomnie, les crises actives,
sevrage de l’alcool, agitation (liée
à la psychose ou de manie)
Psychose, schizophrénie, trouble
schizo-affectif, trouble bipolaire,
irritabilité chez les autistiques
Dosages
Comprimé de 5 mg, ampoules
injectables de 10 mg
Comprimé de 1 mg et de 3 mg
Dose de départ
2.5 mg BID pour l’anxiété/
2.5 à 5 mg chaque soir pour
insomnie, 10 mg PO ou IM stat
pour l’agitation
1 gm le soir ou 1 mg
2 fois par jr
Dose de
maintien
Augmenter par incrément
de 2.5 mg jusqu’à 10 à 20 mg
par jour
3 à 4 mg par jour
Dose maximale
Ne pas donner pendant
longtemps pour éviter la
dépendance
8 mg par jour
Mécanisme
d’action
Augmentation de l’effet de
GABA
Blocage des récepteurs D2 et
de plusieurs des sous-types des
récepteurs de 5-HT (sérotonine)
Demi-vie
20–100 heures
20 heures
Effets
secondaires
Sédation, amnésie antérograde,
confusion (avec les dosages
élevés.) Les vieux sont sujets aux
mauvais effets de diazépam, tels
la confusion, amnésie, ataxie,
“gueule de bois” et risque
de chute ; retrait, dépression
respiratoire
Gain de pois, effets métaboliques,
symptômes extra-pyramidales,
dyskinésie tardive, syndrome
malin de neuroleptiques, sédation,
sialorrhée, hyperprolactinémie
Gestion
des effets
secondaires
Eduquer les patients sur les effets
secondaires
Education, contrôle métabolique,
diminution de dose
Contreindications
Eviter chez les personnes âgées
• Grossesse
• Allaitement
Contacter l’équipe mobile de santé
mentale si pas d’autres choix
Halopéridol
Diphenhydramine
Schizophrénie, trouble schizo-affectif,
maladie bipolaire chez les femmes
enceintes, agitation dans le délirium.
Effets secondaires cholinergiques
(extra-pyramidaux), insomnie, anxiété
Comprimé de 1 mg, 5 mg ; amp. Im,
IV de 5 mg
Comprimé de 25 mg, amp injectable
de 50 mg
2.5 mg 2 fois par jr
25 à 50 mg chaque soir en prévention ;
traitement : 50 mg PO jusqu’à TID
selon la sévérité jusqu’à rémission
des symptômes
5 mg par jour
50–100 mg par jour en cas de
traitement d’effets secondaires
extra-pyramidaux
20 mg par jour
400 mg en cas d’effets extrapyramidaux, la dose maximale est
moindre pour les autres indications
Blocage du récepteur dopamine D2
Anticholinergique, anti-H1
10–30 heures
4–6 heures
Symptômes extra-pyramidaux,
dyskinésie tardive, gain de poids,
bouche sèche, léthargie, frémissement,
prolongation de l’intervalle QT
Hypotension, cephalee, palpitations,
tachycardie, somnolence, vertiges,
trouble de la coordination, retention
urinaire, épaississement des sécrétions
bronchiques
Diphenydramine contre les effets extrapyramidaux
• Moins dangereux que le risperidone
au cours de la grossesse.
• Antécédent cardiaque
Contre-indiqué chez les moins de deux
ans , precations chez les personnes
agées
371
(suite)
Médicament
Carbamazepine
Acide Valproique
Indications
principales
Toutes les crises, sauf absence.
Premier choix pour les crises
partielles ; Maladie bipolaire,
mais pas chez les femmes
enceinte où Haldol est mieux.
Tous les types de crise. C’est
le seul médicament qui est
disponible pour les crises
d’absence. Maladie bipolaire
Dosages
Comprimé de 200 mg
Comprimé de 200, 250,
500 mg
Dose de départ
15–20 mg/kg commencer à
200 mg BID puis augmenter
par 200 mg chaque semaine
à 250 mg deux fois par jour.
Si nécessaire, augmenter par
250 mg/jour par intervalles
d’une semaine
Dose de
maintien
600–1200 mg/jour en
3 doses
750–1500 mg/jour
Dose maximale
1600 mg par jour
2400 mg/jour, divisé en 2–3
doses/jour
Mécanisme
d’action
Stabilisation de l’état inactive
des canaux sodiques et
potentialise les recepteurs
GABA.
Inhibition de GABA
transaminase qui augmente
la concentration de GABA et
bloque les canaux de sodium
contrôlés par le voltage et
canaux de calcium de type T
Demi-vie
12–17 heures
9–12 heures
Effets
secondaires
Ataxie, diplopie, hépatite,
anémie, agranulocytose
étourdissement, vision floue,
déséquilibre
Frémissements, perte de
cheveux, pancréatite,
hépatotoxique,
thrombocytopénie, anémie
aplastique, sédation.
Tératogénicité élevée
Gestion
des effets
secondaires
Commencer faiblement et
augmenter graduellement les
doses
Contreindications
Dininue la concentration
plasmatiques des contraceptifs
oraux et antiretroviraux
Épilogue
Note aux lecteurs
C’est un premier jet de compilation préparé par Zanmi
Lasante pour les Résidents en Service Social au plateau
central et à l’Artibonite. Ce livret sera objet de modification,
révision et augmentation annuellement selon les besoins qui
seront évalués particulièrement dans les sites de ZL. Donc, il
requiert, en vue d’adopter ce livret, une approche appropriée
basée sur la culture et les réalités locales des prestataires et
sur le système de santé du pays des adaptateurs. Mais, de
toute évidence, il est fortement conseillé que l’approche soit
toujours multidisciplinaire pour garantir la vision intégrée et
globale de la prise en charge des patients.
Épilogue
373
Zanmi Lasante (ZL) et Partners In Health (PIH) sont des
organisations sœurs engagées sans relâche à améliorer la santé
des populations pauvres et marginalisées. ZL est une organisation
humanitaire, Organisation Non Gouvernementale (ONG),
autorisée à fonctionner en Haïti suivant un communiqué conjoint
en date du 29 décembre 1995, publiée au Moniteur No. 20
du lundi 11 mars 1996, représentée par le Révérend Père Fritz
Lafontant. Son siège social est à Cange, Commune de Boucan
Carré, Département du Centre, avec une annexe à Santo,
commune de la Croix-des-Bouquets.
En partenariat avec le Ministère de la Santé Publique et
de la Population (MSPP), ZL offre ses services aux différents
centres de santé et hôpitaux de Thomonde, de Boucan Carré,
de Lascahobas, de Cerca-La-Source, de Tilori, de Baptiste, de
Cange, de Belladère, de Hinche ainsi qu’une partie de l’Artibonite
comme Saint Marc, Verrettes et Petite Rivière de l’Artibonite. ZL dessert une population de plus de 1.3 million de gens.
L’aspect formation est très important à ZL, pour accompagner le
MSPP, voire le secteur public, pour jouer son rôle de premier plan
dans la formation d’un personnel de santé élargi qui comprend
des médecins, des infirmières, des agents communautaires et
autres professionnels de la santé formés et hautement motivés.
Première Édition 2014

Livret de Poche du Résident en Service Social

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