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Cadre réservé
BULLETIN D’INSCRIPTION
SOCIETE NAUTIQUE DE L’OISE
Saison 2013/2014
n° licence
……………….
SECTION COMPETITION
Photo
NOM…………………………………………….…... PRENOM………………………………….…….
DATE DE NAISSANCE………………………………... NATIONALITE………………………………….….
ADRESSE……………………………………………......…..
Changement d’adresse depuis la saison dernière
CODE POSTAL……………………………………….. VILLE……………………………………………...
PROFESSION PERE………….………………………. PROFESSION MERE..……………………………..
SECTEUR D’ACTIVITE……………...……………....... SECTEUR D’ACTIVITE……………...……………..
PORTABLE PERE……………………………………
PORTABLE MERE…………………………..……..
TEL …………………………………………………
E-MAIL
: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Signature du rameur majeur
CONDITIONS D’INSCRIPTION
régler la cotisation de ………… € (payable en trois fois avant le 30/11/2013)
fournir une photo d’identité et une photocopie de la pièce d’identité pour les compétitions
joindre le certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’aviron en
compétition
ATTENTION :
l’inscription sera définitive lorsque les formalités ci-dessus seront remplies
la pratique en bateau sera refusée à toute personne qui ne sera pas en règle
AUTORISATION PARENTALE pour les rameurs(euses) de moins de 18 ans
Je soussigné(e)………………………………………responsable légal de…………………………..……………..
Autorise celui (celle)-ci à s’inscrire à la SNO en qualité de membre actif et accepte qu’il (elle) soit licencié
auprès de la Fédération Française des Sociétés d’Aviron (FFSA)
Déclare :
avoir reçu les consignes de sécurité et le règlement de navigation
qu’il sait nager plus de 50 mètres
prendre acte que la cotisation est annuelle et non-remboursable en cours d’année
Autorise la SNO ou toute personne mandatée par elle à prendre des photographies ou des vidéos dans le
cadre de ses activités.
date :
Signature du responsable légal
Les informations recueillies sur le présent bulletin d’inscription font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la Société Nautique de
l’Oise, ainsi qu’à la création d’un annuaire et à l’édition de statistiques. Les destinataires des données sont les membres du Comité Directeur, les
entraîneurs et la FFSA . Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser
au secrétariat de la SNO.
CADRE RESERVE AU BUREAU
Paiement par chèque :
Montant
Banque
N° Chèque
Date encaissement
Septembre 2013
Octobre 2013
Novembre 2013
1)
2)
3)
Nom du signataire si différent du rameur : ………………………………..
Paiement en espèces :
Date :
CATEGORIE :
Montant dû
Taille Combinaison
Société Nautique de l’Oise 23 quai de l’Ecluse 95310 Saint-Ouen l’Aumône
tél./fax : 01.34.64.47.74 / [email protected] / www.sno-aviron.com