formulaire d`inscription i registration form - Tour de Corse
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION I REGISTRATION FORMULAIRE D’INSCRIPTI FORM PILOTE/DRIVER COPILOTE/CODRIVER PILOTE/DRIVER ___________________________________________________Nom - Prénom / Surname - First name___________________________________________________ ___________________________________________________Nom - Prénom / Su ____________________________________________________Date de naissance / Date of birth____________________________________________________ ____________________________________________________Date de naissan ____________________________________________________Lieu de naissance / Place of birth____________________________________________________ ____________________________________________________Lieu de naissan _________________________________________________________Nationalité/Nationality__________________________________________--_______________ _________________________________________________________Nationalité __________________________________________________________Adresse / Address___________________________________________________________ __________________________________________________________Adresse ___________________________________________________Code postal - Ville / Zip code - Town___________________________________________________ ___________________________________________________Code postal - Vil ____________________________________________________________Pays / Country____________________________________________________________ ____________________________________________________________Pays / _________________________________________________N° Permis de conduire / Driving licence _________________________________________________N° N°________________________________________________Permis de condu Non / No Oui / Yes N° :____________________ No / YesOui / Yes N° :____________________ Licence FFSA / F N° :____________________ Licence FFSA / FFSA race licence Non / NoNon / Oui _____________________________________Tél. / Phone___________________________________ _____________________________________Tél. Email_____________________________________________ / Phone__________________ XS S M L XL ______Taille veste - Chemise / Size Jacket - Shirt______ XS S XS M S XXL L M XL L veste - Chemis XXLXL ______Taille XXL VÉHICULE / CAR Marque / Make : VÉHICU ___________________________________________________________________Modèle / Type : ____________________________________________________________________ Marque / Make : __________________________________________________________________ Année de fabrication / Year made : _______________________________________________ Immatriculation /Année Registration de fabrication N°: _______________________________________________ / Year made : ______________________________________________ Assurance / Insurance company : ________________________________________________N° de contrat / Contract Assurance N° : ______________________________________________________ / Insurance company : _______________________________________________ MERCI DE JOINDRE : PLEASE ATTACH : ✓Copie des permis de conduire ✓Copy of driver's licence ✓Copie de la carte griseMERCI DE JOINDRE ✓ : Copie de l'attestation ✓Copie des d'assurance permis de conduire ✓Copy of the car registration document insurance Copy ofcertificate driver's licence PLEASE ATTACH : ✓Copy of the✓ PAIEMENT / PAYMENT Le tarif est fixé pour 1 équipage de 2 personnes à : Entry fee for 1 crew of 2 persons 4 950 € TTC Avant le 1er Mai 2016 / Before May 1st 5 450 € TTC Avant le 15 juillet 2016 / Before July 15th L’acompte de réservation est de : 50% Booking deposit is : 50% SOLDE PAYABLE AU PLUS TARD 60 JOURS AVANT LE DÉPART DU RALLYE : 28 juillet 2016 BALANCE IS DUE 60 DAYS BEFORE THE START OF THE RALLYE : July 28th 2016 HÉBERGEMENT/ACCOMMODATION_______________________ Souhaitez vous / Would you : 1 chambre double / 1 double bedroom 2 Chambres single avec supplément de 990 € / 2 Single rooms with supplement of 990 € Acompte d’inscription / Booking deposit (50%) Supplément chambre single/Single room supplement Total acompte / Total deposit € € € PAIEMENT Le tarif est fixé pourMETHOD________________ 1 équipage de 2 personnes à : MODE DE RÈGLEMENT/PAYMENT Entry fee for 1 crew of 2 persons Virement bancaire sur le compte ci-dessous / Bank transfer to the following 4 950 € TTC Avant le 1er Mai 2016 / Before May 1st account 5 450 € TTC Avant le 15 juillet 2016 / Before July 15th L’acompte de réservation est de : 50% Booking deposit is : 50% BANQUE POPULAIRE DU SUD Titulaire du compte/Account holder ASS FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE F.F.S.A. 32 AVENUE DE NEW YORK 75001 PARIS Relevé d'identité bancaire / Bank details statement IBAN (International Bank Account Number) FR76 1660 7002 2009 4320 7301 716 Code Banque 16607 BIC (Bank Identification Code) SOLDE PAYABLE AU PLUS TARD 60 JOURS AVANT LE DÉPART DU RALLYE : 28 juillet 2016 CCBPFRPPPPG BALANCE BEFORE THECléSTART OFDomiciliation/Paying THE RALLYEBank : July 28th 2016 Code Guichet IS DUE 60N°DAYS du compte RIB 00220 09432073017 16 BPS COURBESSAC HÉBERGEMENT/ACCOMMODATION_______________________ Carte bancaire / Credit card (VISA - EUROCARD - MASTERCARD) : N° : 1 chambre twin / 1 twin room ✓Co ✓Co Souhaitez vous / Would you : Validité / Validity : 1 chambre double / 1 double bedroom 1 chambre twin / 1 twin room Cryptogramme / Cryptogram : 2 Chambres single avec supplément de 990 € / 2 Single rooms with supplement of 990 € (3 derniers chiffres apparaissant sur le panneau signature au verso de votre carte bancaire / CVV – Card Verification Value Number. Last 3 digits of the Validation number printed on the back of your bank card) AUCUN ENGAGEMENT NE SERA VALIDÉ SANS LE VERSEMENT DE L'ACOMPTE. Pour valider votre inscription, vous devez avoir lu et accepté le règlement et les conditions générales. NO REGISTRATION WILL BE TAKEN WITHOUT THE PAYMENT OF THE DEPOSIT. To validate your registration, you must have read and accept the rules and terms and conditions. Acompte d’inscription / Booking deposit (50%) Supplément chambre single/Single room supplement Total acompte / Total deposit € € € J’accepte le règlement et les conditions générales / I accept the rules and general conditions A retourner à / Return to the rules and general condi J’accepte le règlement et les conditions générales / I accept Fait à / Done at : Fait à / Done at : TOUR DE CORSE - 10.000 VIRAGES Signature / Signature : FFSA 32, avenue de New York 75781 PARIS Cedex 16 Date / Date : Date / Date : RÉSERVÉ À L’ORGANISATION / RESERVED FOR THE ORGANIZATION RÉSERVÉ À L’ORGANISATION / RESERVED FOR THE ORGANIZATION Signature / Signature