Brûlure, grossesse

une histoire complexe
réanimation
Brûlure
anesthésies
médicaments
G Perro, CARB, 2006
Plan
•
•
•
•
Interactions physiopathologiques brûlure / grossesse
Brûlure, grossesse et thérapeutiques
Réalité du risque
En pratique
G Perro, CARB, 2006
Brûlure et grossesse: interactions
• Cœur
– tachycardie physiologique (T3), chute PAS de 5 à 10 mm Hg (T2)
– Ò volume plasmatique (40% à T3): hypovolémie méconnue,
• dilution: Ô hématocrite, Ô protides, Ô albuminémie de 25%,
– hémodynamique:
• Ò volume éjection systolique, Ò QC 30 à 50%
• résistances vasculaires systémiques normales
• Δ QC avec la position de l’utérus gravide (-30%)
– ECG: déviation axiale vers la droite, négativation ondes t dans
dérivations postérieures, extrasystoles
• discussion si électrisation
[1, 2, 3 ]
G Perro, CARB, 2006
Brûlure et grossesse: interactions
• Vaisseaux
– circulation cutanée X 6 à 7 (hémicorps supérieur),
– 12 à 18000 blancs
– Ò facteurs coagulation mais parfois thrombopénie
• Vascularisation placentaire non autorégulée, PA dépendante
• Transfusion: produits phénotypés et déleucocytés
[1, 2, 3 ]
G Perro, CARB, 2006
Brûlure et grossesse: interactions
• Pulmonaire
– Ô CRF 20%, Ò V fermeture, Ò 40% VT , Ò Valv, Ò 15% FR,
– Ò VO2, Ô PCO2 (- 1,5 Kpa) ,
– sensibilité fœtus à l’hypoxie
• Intubation à risque sur urgence ou anesthésies itératives
– larynx: hyperhémie et œdème muqueux: saignement et filière réduite
– reflux gastro-oesophagien (T2), estomac plein
• Métabolisme
– tendance à hyperglycémie, hypercortisolémie
– Ò flux sanguin rénal, Ò filtration, Ô créatinine et urée sanguine,
• modifications pharmacocinétique et ATBttt
[1, 2, 3 ]
G Perro, CARB, 2006
Plan
•
•
•
•
Interactions physiopathologiques brûlure / grossesse
Brûlure, grossesse et thérapeutiques
Réalité du risque
En pratique
G Perro, CARB, 2006
Brûlure, grossesse et pharmacie
Grossesse :
Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En
l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans
l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances
responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées
tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux
espèces.
En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment
pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique du
XXX lorsqu'il est administré pendant la grossesse.
En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas
utiliser le XXX pendant la grossesse (sauf bien entendu en cas
d'interruption de grossesse).
[4 ]
G Perro, CARB, 2006
Brûlure, grossesse et pharmacie
Autorisés
étomidate
sévoflurane
fentanyl, rémifentanyl
tramadol, morphine
[2, 3, 4, 5 ]
G Perro, CARB, 2006
A éviter
propofol, thiopental,
sufentanyl
N2O (MEOPA ?)
AINS, néfopam
midazolam
atracurium, rocuronium
Brûlure, grossesse et pharmacie
Autorisés
A éviter
β lactamines ± ac clavulanique,
vancomycine,
aciclovir
fluconazole
flammazine ± cérium
aminosides
fluoroquinolones
cristalloides, albumine
colloïdes de synthèse
[2, 3, 4, 5 ]
G Perro, CARB, 2006
bétadine
Brûlure, grossesse et pharmacie
• Risque tératogène: <13° semaine
– N2O: perturbation du métabolisme des folates et de la synthèse de
la thymidine
– anomalies chromosomiques avec halogénés
– effet négatif du fentanyl sur développement SNC fœtus par effet
sur récepteur homologue des récepteurs des opioïdes endogènes
en situation à risque (infection, syndrome inflammatoire)
– fentes palatines, retard psychomoteur avec benzodiazépines
– radiations ionisantes
• Risque d’avortement, accouchement prématuré,
– risque accouchement prématuré: 5% à 7%
– retards croissance intra utérins
– avortements
[2, 3, 4, 5 ]
G Perro, CARB, 2006
Brûlure, grossesse et pharmacie
Parts respectives de la brûlure, de la pharmacie
et des circonstances?
G Perro, CARB, 2006
Plan
•
•
•
•
Interactions physiopathologiques brûlure / grossesse
Brûlure, grossesse et thérapeutiques
Réalité du risque
En pratique
G Perro, CARB, 2006
Réalité du risque
• Grossesse et traumatisme
– femmes enceintes: < 1% des blessés par accident
– 1ere cause de mortalité non obstétricale
• Grossesse et brûlure
– rare dans les pays développés
• USA: femmes enceintes brûlées 7% des consultations et 0,1%
des hospitalisations
• Los Angeles: 8 cas en 7 ans
• Bordeaux: 1,5% en 25 ans (15/900)
– fréquent dans les pays émergents:, ≈10% Iran, Koweit, Turquie, 15
à 30% Inde, 41% Égypte
– fréquence autolyses
• 25% en Iran, 2/15 Bordeaux
[6, …, 13 ]
G Perro, CARB, 2006
Réalité du risque
• Analyse difficile:
– petites séries
– prises en charge obstétricales différentes
• selon la culture (jusqu’au terme, césarienne ?)
• en fonction de l’âge gestationnel
– pronostic des brûlures graves dans les pays émergents
• Terme normal
– 30% pays émergents, 50% Bordeaux, 85% USA
• Accouchements prématurés
– de 10 à 50%
[6, …, 18 ]
G Perro, CARB, 2006
Réalité du risque
• Mortalité maternelle: appréciation diverse
–
–
–
–
pas d’incidence
sensibilité aux infections, aux thromboses
majorée si SCB> 50%
globalement majorée de 50%
• Mortalité fœtale: > avec SCB
– faible en dessous de SCB 30%: 0 à 10%
– forte au dessus de SCB 30%: de 20 à 90% (Bordeaux 50%)
• Electrisation avec mort fœtale seule: viabilité ?
[6, …, 18 ]
G Perro, CARB, 2006
Plan
•
•
•
•
Interactions physiopathologiques brûlure / grossesse
Brûlure, grossesse et thérapeutiques
Réalité du risque
En pratique
[14, …, 19 ]
G Perro, CARB, 2006
Pratique: équation à deux entrées
Age gestationnel Risque maternel - Risque maternel +
Trimestre 1
Risque tératogène
Trimestre 2
Fœtus non viable
Trimestre 3
Prématurité
G Perro, CARB, 2006
début travail
ivg ?
avortement spontané
ivg ?
avortement spontané
césarienne
début travail
Pratique: équation à deux entrées
Age gestationnel Risque maternel Trimestre 1
Risque tératogène
Trimestre 2
Fœtus non viable
Trimestre 3
Prématurité
G Perro, CARB, 2006
début travail
Eviter N2O
povidone
Eviter N2O
povidone
Laisser faire ou
contrôler
Pratique: équation à deux entrées
Age gestationnel Risque maternel +
Trimestre 1
Risque tératogène
Trimestre 2
Fœtus non viable
Trimestre 3
Prématurité
G Perro, CARB, 2006
sédation, anesthésies
ivg ?
avortement spontané itératives, antibiotiques,
ivg ?
avortement spontané
césarienne
début travail
antiseptiques, radios
instabilité respiratoire,
hémodynamique, risque
infectieux
Pratique: équation à deux entrées
• consensus familial: ivg ?
• travail d’équipe
– obstétricien
• surveillance échographique, monitorage voire IRM du fœtus
• temps de la césarienne
– pharmacien, infectiologue
– brûlologue: prise en charge optimisée...
• réanimation (radios, infection, hémodynamique, respiratoire)
• anesthésies / analgésies répétées
• topiques
G Perro, CARB, 2006
Conclusions
• Pas fréquent
– test grossesse systématique ?
• Nécessité de consensus
– familial
– équipe médicale pluridisciplinaire
• exemple: série Bordeaux: 15 patients
– 4 gens du voyage, 2 autolyses, 2 débiles mentales -consensus ?– 5/15: 1 à 2 anesthésies
– 10/15: 1 ivg, 3 avortements, 6 enfants vivants (3 césariennes)
G Perro, CARB, 2006
Bibliographie
1 Godier A., Laudenbach V. Anesthésie de la femme enceinte pour un acte opératoire non obstétrical. Conférences d'actualisation 2002,
p. 227-242. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar.
2 Dulloy JC, Flinois D, Valat-Rigot AS. Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de grossesse d’indication médicale.
MAPAR 2000, 67-84.
3 Haberer JP, Diemunch P, Anesthésie obstétricale, EMC Anesthésie-Réanimation [36-595-A-10], 1992.
4 Le Vidal.
5 Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé. http://afssaps.sante.fr/htm/10/grossess/indgrmed.htm
6 Rozenberg A. Actualités en réanimation et urgences 2006, Elsevier et Srlf Ed, 463-74.
7 Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM . Management of burn injuries during pregnancy. Burns. 2001;27(4):394-7.
8 Maghsoudi H, Samnia R, Garadaghi A, Kianvar H. Burns in pregnancy. Burns. 1992, 18(4):317-20.
9 Gang RK, Bajec J, Tahboub M. Management of thermal injury in pregnancy--an analysis of 16 patients. Burns. 2006 32(2):246-50.
10 Unsur V, Oztopcu C, Atalay C, Alpay E, Turhanoglu B. A retrospective study of 11 pregnant women with thermal injuries. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;64(1):55-8.
11 Prasanna M, Singh K. Early burn wound excision in "major' burns with "pregnancy': a preliminary report. Burns. 1996;22(3):234-7.
12 Mago V, Ahmad I, Kochhar N, Bariar LM. Burnt pregnant wives: a social stigma. Burns. 2005; 31( 2) :175 -7.
13 Mabrouk AR, el-Feky AE. Burns during pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997 23(7-8):596-600.
14 Schneider H. Trauma and Pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1993, 253 supp S4-14.
15 Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21(3):615-29.
16 Polko LE, McMahon MJ. Burns in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1998;53(1):50-6.
17 Pacheco LD, Gei AF, VanHook JW, Saade GR, Hankins GD. Burns in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 ;106(5 Pt 2):1210-2.
18 Kuczkowski KM, Fernandez CL. Thermal injury in pregnancy: anaesthetic considerations. Anaesthesia. 2003;58(9):931-2.
19 Interventions non obstétricales au cours de la grossesse, in Manuel d’anesthésie clinique du Massachusetts Gal Hospital, 418-9, Pradel
Ed, Paris, 1988.
G Perro, CARB, 2006