Université de Versailles Saint-Quentin-en

Numéro harpège (à compléter par l’administration) :
Recherche (document à adresser à [email protected])
Hors structure de Recherche (document à adresser à [email protected])
Document de déclaration des personnels hébergés *
*toute personne effectuant ses activités dans une structure de l'UVSQ mais rémunérée par un autre organisme
Laboratoire* ou service de l'UVSQ :
*Préciser de quelle équipe il s’agit :
Civilité
Monsieur
Date de naissance :
Madame
Nom d'usage : ...
/
Lieu de naissance :
/
Nom de naissance : ..................... .............. Prénoms : .................................................
Département ou Pays :
Nationalité :
Code postal :…………………… Ville : …………………………
Adresse personnelle (en France) :
Numéro de téléphone personnel : ................................. Numéro de téléphone portable : ............................................. Courriel : .............................................................
Adresse du local de travail : ............................... ...................... .............. Code postal :……………………Ville : …………………………
Numéro de téléphone professionnel : ...........................
Organisme ou établissement de rattachement :
Personnel titulaire
CDI
Courriel professionnel : .............................. ............................................................
CNRS
INSERM
CEA
IRD
Autre (Université, école… ) à préciser : ................................
Autre personnel (chercheur associé, retraité bénévole…) :
Personnel contractuel
Corps : ........................................................................................ Grade : ……………………(ou BAP ou les personnels administratifs)
Section CNU : ............................................................................. Section d’organisme ou équivalence ........................ ...
HDR :
oui
non ....................................... si oui, date et lieu ………………………………………….
Doctorat :
oui
non
Effectue des enseignements à l’UVSQ :
si oui, date et lieu…………………………………………..
oui
non
Nbre d’heures (facultatif) :
Présence à l'Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines : date de début :
/
/
date de fin :
/
/
En qualité et fonction de :
Enseignant-Chercheur
Post-doc
Chercheur
BIATS
ITA
Professeur invité français/étranger (pays) :
Doctorant (hors UVSQ) préciser le mode de financement et le financeur
Emérite
Date, Cachet nom, prénom et signature du Directeur du laboratoire ou du service :
ATER (hors UVSQ)
autre (à préciser):