BULLETIN d` ADHÉSION Année 2017

BULLETIN d’ ADHÉSION
NOM
Date de
naissance
Prénom
Année 2017
Cde
Ass.
Tarif
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Adresse : …………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………….
Ville : …………………………………………………………..
Téléphone fixe : ………………………….....
Tel. Portable : ……………………………..
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………..
Activité exercée :
Route
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VTT/VTC
Les deux
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Pour les adhérents n’habitant pas à Rambouillet et ne possédant pas d’adresse mail, choix de la formule de
réception du Journal du Club, « Le Pignon Libre ».
Retrait à la maison du CTR
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Expédition par la poste, ajouter 15€
…………… €
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Je m’abonne à la revue de la Fédération, « Cyclotourisme » ( 24 € / an )
( Nouvel adhérent à la F.F.C.T. : 18 € )
……………… €
TOTAL :
Joindre un chèque à l’ordre des « Cyclotouristes de Rambouillet ( C.T.R. ) », à adresser à :
André GONIN
18, rue du Lac
78120 RAMBOUILLET
Joindre obligatoirement la « Déclaration du licencié » renseignée et signée.
Joindre également le certificat médical, si nécessaire.
 Pour tout renseignement complémentaire, tel. 01 30 41 10 67 ou 06 20 85 54 85.
Le trésorier du CTR.