La maladie d`Addison PDF

La maladie d’Addison chez le chien
l’apport du laboratoire
A ) Hypocorticisme : de quoi parlet-on ?
L’hypocorticisme * ou insuffisance
surrénalienne fait référence à un déficit de
la sécrétion d’hormones corticostéroïdes
produites par les glandes surrénales: les
glucocorticoïdes et les minéralocorticoїdes.
* en toute rigueur, il conviendrait de parler
d’hypominéralocorticisme puisque, chez le chien, les
corticosurrénales sécrètent de la désoxycortistérone
et de l’aldostérone. Le terme d’hypocorticisme est
choisi dans cet article.
Hypocorticisme: primaire ou secondaire ?
- L’hypocorticisme primaire idiopathique,
connue sous le nom de maladie d’Addison,
se caractérise par une atrophie bilatérale
lésionnelle des surrénales avec expression
clinique dès que 90 % du tissu glandulaire
est détruit. Pour cette forme idiopathique,
l’étiologie communément retenue est une
destruction à médiation immunitaire avec,
par analogie avec l’affection décrite chez
l’homme, une production d’auto-anticorps
dirigés contre l’enzyme 21-hydroxylase. Des
atteintes d’autres glandes endocrines
((para)thyroïde, pancréas) peuvent aussi être
corrélées avec cette synthèse d’autoanticorps (polyendocrinopathies).
Les sujets les plus représentés sont surtout
de jeunes adultes non stérilisés (4 à 6 ans),
principalement de sexe femelle, mais aussi
parfois des sujets très jeunes (2 mois).
Certaines races comme le dogue allemand,
le chien d’eau portugais, le Rottweiler, le
caniche, le Westhighland terrier ou le Soft
coated
wheaten
terrier
semblent
prédisposées. Une composante héréditaire
est même suspectée pour les chiens de race
Colley, Leonberg et Caniche avec un
mécanisme inconnu à ce jour.
Quant à la forme iatrogène, elle est
majoritairement
**
consécutive
à
l’administration
de
médicaments
,notamment ceux employés lors du traitement
de l’hypercorticisme (syndrôme de Cushing).
Avec l’op’DDD (Mitotane ®), une destruction
irréversible et imprévisible est rapportée chez
env. 5% des patients. Des cas similaires ont
été documentés avec le trilostane (Vetoryl
,Modrenal ®), un inhibiteur-réversible- de la
synthèse des stéroïdes. D’où l’intérêt d’une
surveillance régulière de la fonction
surrénalienne par un test de stimulation à
l’ACTH.
Dans ces derniers cas, une supplémentation à
vie en minéralocorticoïdes est nécessaire.
**Causes plus rares: tumeurs, infarctus, amyloïdose,
adrénalectomies bilatérales.
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Riehenring 173 Ÿ 4058 Basel Ÿ Telefon: +41/61/319 60 60 Ÿ Fax: +41/61/319 60 65 Ÿ www.laboklin.com
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correction
- L’hypocorticisme secondaire a pour cause
un effondrement prolongé de la sécrétion
d’ACTH faisant suite le plus souvent *** à
l’administration
de
corticoïdes
(glucocorticoïdes, progestatifs). Dans cette
forme réversible appelée syndrome de
Cushing
iatrogène,
la
sécrétion
minéralocorticoïde,
principalement
celle
d’aldostérone,
est
conservée.
Cette
hormone participe au niveau rénal à
l’élimination du potassium (kaliurèse) et à la
réabsorption du sodium, des chlorures et
bien sûr de l’eau.
***: autres causes rares: lésions hypothalamohypophysaires ( traumatisme, tumeur,..)
B) Quand penser hypocorticisme ?
Les symptômes d’un hypocorticisme sont
souvent déroutants : animal léthargique qui
maigrit, appétit capricieux, ,troubles digestifs
(vomissement,
diarrhée,
douleur
abdominale).Le caractère chronique et
récurrent des troubles, éventuellement
entrecoupé de périodes d’aggravation ayant
répondu à un traitement symptomatique
(fluidothérapie, corticoïdes) peut évoquer un
hypocorticisme. La plupart des signes
cliniques sont communs à l’hypocorticisme
primaire (Addison) et secondaire. Seuls le
déficit en aldostérone et la bradychardie
reflétant l’hyperkaliémie ne sont pas notés
lors d’hypocortisolisme isolé.
En résumé, l’hypocorticisme doit faire partie
des hypothèses diagnostiques lors:
- d’intolérance à l’effort et de faiblesse et
tremblements musculaires
- de bradychardie (indication d’ECG)
- de polyuro-polydypsie
- de choc hypovolémique
- plus rarement, de mégaoesophage
Un stress peut ainsi déclencher une crise
d’Addison
ou
crise
d’insuffisance
surrénalienne aiguë engageant le pronostic
vital en l’absence de traitement (fluidothérapie,
des
troubles
hydro-électriques).
L’associotion d’une déshydratation ou d’un
choc à une bradychardie,
en pratique
extrêmement rare, est quasi spécifique de la
maladie d’Addison.
Devant ce tableau clinique peu évocateur, les
examens sanguins sont les
examens
complémentaires de choix pour confirmer une
suspicion de maladie d’Addison (figure 1).
- la fréquente augmentation de l’urémie, avec
une créatinémie normale ou faiblement
augmentée, est un phénomène purement
fonctionnel lié à la baisse de perfusion rénale,
sous l’effet de l’hypotension et de
l’hypovolémie.
- l’hyposthénurie (densité urinaire comprise entre
1010 et 1030) est corrélée à la fuite de sodium.
- l’hypercalcémie
est
attribuée
à
l’hémoconcentration.
- l’hypoalbuminémie
est
imputable
aux
troubles
digestifs,
à
l’origine
d’une
malassimilation, et à une baisse de la
synthèse hépatique.
Ionogramme :
Les perturbations de l’ionogramme, et en
particulier le rapport Na/K diminué, sont
considérées
comme
les
modifications
biologiques les plus évocatrices, quoique ni
systématiques, ni pathognomoniques.
Rapport [Na / K] : en 2008, à LABOKLIN, sur
une série de 104 échantillons soumis à un test
de stimulation à l’ACTH (valeur < 60 ng/ml),
ce rapport était inférieur à 25 dans environ 1/3
des cas (figure 2). Dans 10 % de formes dites
atypiques, l’ionogramme est normal (début
d’évolution).
Par conséquent, un rapport Na/K normal (>
25) rend très improbable une insuffisance
surrénalienne.
Conseil du laboratoire: pour le dosage des
électrolytes, une centrifugation rapide et
l’absence d’hémolyse sont nécessaires (risque
de fausse hyperkaliémie).
Les altérations de l’hémogramme traduisent
une médiocre réponse adaptative au stress
(absence de ”formule de stress”).
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Figure 1: Anomalies biologiques lors de
maladie d’Addison
- Réalisation: elle est difficile en raison des
contraintes techniques (centrifugation immédiate,
congélation, tubes à prélèvements spéciaux).
Son intérêt est donc assez limité.
- hyperkaliémie (> 5.5 mmol/l) ↑
- hyponatrémie (< 135 mmol/l) ↓
- et rapport [ Na/ K] < 25 ↓
- hypochlorémie (<100 mmol/l) ↓
- hyperurémie (pré-rénale) ↑
- hypoglycémie (rarement) ↓
- hypercalcémie ↑
- Hypoalbuminémie ↓
- Densité urinaire < 1.030 ↓
- éosinophilie
- lymphocytose
- neutropénie
- anémie régénérative normocytaire et
normochrome
Figure 2:
- Test de stimulation de la cortisolémie par
l’ACTH : c’est le test de référence à l’heure
actuelle.
Objectif: le dosage du cortisol en dehors d’un
test dynamique n’a en pratique que peu
d’intérêt, d’où le recours à une stimulation à
l’ACTH pour évaluer la capacité sécrétoire de
la glande.
Mode opératoire :
To : 1ère prise de sang pour mesure de la
cortisolémie basale. Injection par voie
intramusculaire d’ACTH de synthèse comme
le Synacthene ® .
T1= To + 1h 30 à 2 heures : 2ème prise de
sang pour mesure de la cortisolémie post
stimulation. Limite : pas de différenciation
entre les insuffisances surrénales primitives
ou secondaires.
Conseil du laboratoire: sevrage de
corticoïdes depuis au moins 24 heures (risque
de réactions croisées).
En 2008, LABOKLIN a réalisé 3338 tests
ACTH chez le chien. Environ un tiers des
chiens avaient une cortisolémie après
stimulation inférieure à 50 ng/ml (figure 3).
Figure 3 :
C) Comment confirmer le diagnostic de
maladie d’Addison ?
La confirmation du diagnostic nécessite le
recours aux dosages hormonaux.
- Dosage de l’ACTH endogène:
- Intérêt: trancher entre un hypocorticisme
primaire (atypique) avec une [ACTH] > 500
ng/ml et un hypocorticisme secondaire où
[ACTH] est très faible, voire à peine
mesurable (< 5 ng/ml).
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Si l’on reprend les mêmes données, environ
41 % des chiens présentent des valeurs du
cortisol avant et après stimulation inférieures
à 60 ng/ml (Figure 4).
A retenir :
Le test de stimulation à l’ACTH, confronté à
un résultat d’ionogramme, permet de
confirmer une insuffisance surrénalienne et,
la plupart du temps, de localiser son origine.
Sa sensibilité et sa spécificité sont
“optimales” (valeurs prédictives positives et
négatives proches de 100 %).
CONCLUSION :
Un déficit associant glucocorticoides et
minéralocorticoides a forcément une origine
surrénalienne
(maladie
d’Addison
ou
surdosage en Mitotane).
Face à ce tableau clinique peu spécifique, le
recours au laboratoire est incontournable pour
diagnostiquer cette dysendocrinie rare qui fut
décrite au 19ème siècle pour la première fois
chez l’homme par le médecin anglais Thomas
Addison sous l’appellation „maladie de la peau
de bronze“.
Figure 4 :
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