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L’Encéphale (2011) 37, 3-7
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent
D. Purper-Ouakil1,2
1Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert Debré, AP-HP, 48 boulevard Sérurier,
75019 Paris, France
2INSERM U 675/U894, Centre psychiatrie et neurosciences, Equipe 1 « Analyse génétique et clinique des comportements
addictifs et psychiatriques », 2ter, rue d’Alésia, 75014 Paris, France
Introduction
Les premiers travaux consacrés à l’approche développementale des troubles de l’humeur remontent pour l’essentiel aux années 1960-80 avec la publication d’études
rétrospectives et d’études prospectives avec évaluations
répétées [9, 25]. Ces études ont eu le mérite de mettre en
évidence le début précoce de certains troubles de l’humeur, et leur continuité développementale avec les
troubles affectifs, mais aussi avec les troubles du comportement. Au cours de l’adolescence, les troubles dépressifs
voient leur prévalence augmenter, mais les facteurs de
risque associés à ces troubles sont généralement présents
dès l’enfance. Des signes prodromiques peuvent également
se manifester à des stades de développement précoces, car
si la prévalence des troubles thymiques d’intensité clinique
est faible en population pédiatrique, la proportion de
troubles « sub-syndromiques » est importante, tant pour
les troubles dépressifs que pour les symptômes d’allure
maniaque. Pour la manie de l’enfant, le débat s’est orienté
sur la définition plus ou moins « large » de la notion de
manie, ce qui a fait varier considérablement les estimations de prévalence du trouble bipolaire en population
pédiatrique. La proposition de différencier une entité clinique différente du trouble bipolaire, sous le terme de
« Severe Mood Dysregulation » (SMD) ou « Temper dysregulation disorder with dysphoria » qu’on peut traduire par
« Dysrégulation sévère de l’humeur » est un compromis
Correspondance.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Purper-Ouakil).
© L’Encéphale, Paris, 2011. Tous droits réservés.
dont l’avenir dira s’il apporte une contribution significative
à la compréhension des trajectoires développementale des
troubles affectifs.
Trouble bipolaire pédiatrique
Le statut nosographique du trouble bipolaire à début précoce est l’objet de controverses. En effet, s’il est bien
établi que la manie du sujet jeune a des caractéristiques
cliniques qui la différencient du trouble bipolaire de
l’adulte, l’extension de ce diagnostic aux sujets ayant
une irritabilité chronique avec colères répétées a contribué à une augmentation du diagnostic de trouble bipolaire à début précoce à partir du milieu des années 1990,
notamment aux États-Unis [21]. Cette évolution du diagnostic de trouble bipolaire chez les enfants et adolescents est à mettre en relation avec l’accès aux soins et
aux services, conditionnée à un diagnostic précis dans de
nombreux pays et aux représentations sociales du trouble
bipolaire plus positives que celles d’un trouble oppositionnel avec provocation, par exemple. Les différences
entre les États-Unis et les pays européens, ou le diagnostic de trouble bipolaire pédiatrique est moins fréquent,
sont possiblement également en rapport avec des différences dans les classifications diagnostiques : le DSM-IV
requiert la présence d’un épisode maniaque ou d’un épisode dépressif et d’un épisode hypomaniaque pour retenir
4
le diagnostic de trouble bipolaire, alors que l’ICD-10
nécessite au moins deux épisodes de manie et un épisode
dépressif [4].
Le risque de diagnostic par excès ayant été identifié,
la plupart des travaux récents proposent de s’en tenir à la
définition du DSM-IV, aux critères de manie plus spécifiques que le DSM-III-R. Dans le diagnostic de trouble bipolaire selon le DSM-IV, la manie est un épisode distinct
marqué par une élation de l’humeur ou une irritabilité
anormales associés à la présence d’autres symptômes de
manie (idées de grandeur, diminution du besoin de sommeil, logorrhée, fuite des idées, distractibilité, augmentation des activités centrées sur un but, engagement
excessif dans des activités agréables mais à potentiel
dommageable). Les critères de durée sont de 7 jours pour
l’épisode maniaque, 4 jours pour l’épisode hypomaniaque.
Il existe cependant toujours des points problématiques :
la catégorie trouble bipolaire « non spécifié », regroupe
des sujets ayant des symptômes maniaques ne correspondant pas aux critères de durée ; dans certaines séries, le
trouble bipolaire « non spécifié » comprend également
des sujets chez lesquels l’irritabilité chronique est au premier plan, en l’absence de symptômes maniaques caractéristiques. Par ailleurs, les critères diagnostiques de la
manie, identiques quel que soit l’âge du sujet, n’intègrent pas les aspects développementaux des symptômes.
Or, les particularités développementales de la manie comprennent un caractère épisodique moins marqué que chez
l’adulte, la fréquence des cycles rapides, et la « censure » de l’expression symptomatique exercée par les
parents. Geller et al. [10] ont souligné l’existence chez
certains enfants et adolescents de fluctuations thymiques
« ultrarapides » comprenant plusieurs cycles par jour ;
l’abolition du critère d’épisodicité dans la manie pédiatrique reste cependant matière à débat [16]. Chez le
sujet jeune, le diagnostic de trouble bipolaire, en dehors
des rares cas typiques, reste soumis à l’épreuve de l’évolution des symptômes dans le temps ; il doit donc être
périodiquement réévalué [22].
Irritabilité chronique et dysrégulation
sévère de l’humeur
La dysrégulation sévère de l’humeur (Severe Mood
Dysregulation, SMD) est un concept clinique proposé par
Leibenluft [17, 18] pour différencier les difficultés émotionnelles chroniques du trouble bipolaire. On parle aussi
de trouble dysrégulation de l’humeur avec dysphorie
(Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria), la terminologie à intégrer dans le DSM-V faisant encore l’objet de
discussions [3]. Ses caractéristiques principales sont :
– une humeur chroniquement anormale définie par la présence d’une irritabilité, de colères ou de tristesse, présents presque la plupart du temps ;
D. Purper-Ouakil
– une hyperexcitabilité nécessitant la présence d’au moins
trois symptômes parmi les suivants : insomnie, instabilité/nervosité, distractibilité, fuite des idées, débit verbal rapide, style intrusif des relations interpersonnelles ;
– une hyperréactivité aux stimuli négatifs, caractérisée par
un minimum de trois crises de colère par semaine.
Parmi les autres critères proposés pour caractériser le
SMD, citons le début des troubles avant 12 ans, la durée
d’évolution d’au moins un an et le retentissement fonctionnel dans au moins deux domaines de vie.
Si la qualité négative de l’humeur du SMD peut comprendre colère, tristesse et irritabilité, c’est l’irritabilité
chronique qui en constitue la dimension centrale [26].
Celle-ci est décrite dans différents troubles : en dehors du
trouble bipolaire et des troubles du comportement perturbateur, elle est également fréquente dans les troubles
dépressifs, notamment chez le sujet jeune où elle peut
remplacer la tristesse. Elle est aussi une dimension centrale des troubles explosifs de la personnalité, notamment
de la personnalité borderline et du trouble explosif intermittent. Dans le SMD, l’irritabilité chronique n’est pas forcément associée à une opposition systématique aux règles
comme dans le trouble oppositionnel avec provocation
(TOP), en revanche, l’accent y est mis sur la qualité négative de l’humeur, non comprise dans les critères de TOP. Si
la plupart des enfants ayant un TOP répondent aux critères
de SMD, l’inverse ne se vérifie pas systématiquement [26].
Cependant, le TOP ainsi que le trouble déficit d’attention/
hyperactivité (et surtout leur association) comportent des
dimensions de dysrégulation émotionnelle à type d’irritabilité et d’hyperréactivité aux stimuli négatifs [24].
La prévalence du SMD en population générale chez des
sujets âgés entre 9 et 19 ans est de 3,3 % (1,8 % des sujets
ayant une forme sévère) [7]. En population générale, le
SMD est associé à des comorbidités significatives : 26,9 % de
TDAH, 25,9 % de Trouble des conduites, 24,5 % de Trouble
oppositionnel avec provocation, 14,7 % de troubles anxieux
et 13,4 % de troubles dépressifs [7]. En population clinique
les troubles comorbides sont particulièrement fréquents :
93,8 % de TDAH, 84,4 % de Trouble oppositionnel avec provocation et 46,9 % de troubles anxieux.
Les études récentes se sont surtout attachées à différencier le SMD du trouble bipolaire du sujet jeune. Une
comparaison de la psychopathologie des parents d’enfants
SMD et bipolaires montre que les troubles de l’axe I sont
plus fréquents chez les parents des enfants bipolaires
(81 %) que chez les parents d’enfants SMD (59,5 %). Par
ailleurs, un trouble bipolaire est mis en évidence chez
33,3 % des parents de bipolaires contre 2,7 % des parents
d’enfants ayant un SMD [6]. Une étude longitudinale a comparé la survenue d’épisodes maniaques chez des enfants et
adolescents bipolaires (définis strictement selon les critères DSM-IV) et dans un groupe de jeunes avec SMD. Sur
une durée de 2 ans, seul un adolescent avec SMD avait eu
un épisode hypomaniaque ; dans le groupe bipolaire, les
Oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent
épisodes maniaques ou hypomaniaques étaient 50 fois plus
fréquents que dans le groupe SMD [26]. Ces résultats plaident pour différencier le SMD du spectre bipolaire, ce qui a
probablement des implications thérapeutiques et pronostiques importantes.
Le SMD comporte, en dehors de la qualité négative de
l’humeur (irritabilité ou tristesse) la notion d’hyperréactivité aux stimuli négatifs, sous formes de colères répétées et intenses (crises clastiques). L’agressivité réactive
et les crises clastiques sont des motifs fréquents de
consultation en urgence et d’admission en hospitalisation
pédopsychiatrique. Dans une série de 151 admissions
consécutives en pédopsychiatrie d’enfants âgés de
4-12 ans le motif d’admission était lié à des troubles du
comportement avec agressivité/crise clastique pour
54,6 % et un peu plus d’un tiers de ces enfants ont eu une
nouvelle crise au cours de leur hospitalisation. Les diagnostics associés à ces états émotionnels aigus sont principalement le Trouble déficit d’attention/hyperactivité
ou le retard de langage. Le délai entre l’admission et la
première crise clastique était de 6 jours en moyenne. Le
fait d’avoir au moins une crise clastique au cours de l’hospitalisation apparaissait fortement lié à la comorbidité du
TDAH avec un autre trouble du comportement (trouble
oppositionnel avec provocation ou trouble des conduites)
ou à l’existence d’un trouble des apprentissages comorbide au TDAH [8]. Dans cette population en majorité prépubère, ni la manie, ni les autres troubles de l’humeur
n’étaient significativement associés à la probabilité de
crise clastique au cours de l’hospitalisation, ce qui est
possiblement le reflet du jeune âge de l’échantillon.
D’autres facteurs étaient fréquents chez les enfants ayant
des crises clastiques : une faible efficience intellectuelle
(surtout les faibles compétences verbales), l’exposition à
des violences domestiques en tant que victime directe ou
témoin, le rejet par les pairs et la qualité négative des
affects (réactivité négative de l’humeur en dehors d’un
trouble dépressif avéré). Ces crises émotionnelles aigues
observées chez des enfants hospitalisés ont une structure
proche des colères « développementales », qui se manifestent chez le jeune enfant mais leur durée est bien plus
longue [23]. Le rappel d’une règle ou d’une consigne émanant des adultes ainsi que les provocations des autres
enfants sont les principaux facteurs déclenchants des
crises, ce qui indique la possibilité de biais d’interprétation hostiles des interactions sociales chez ces enfants. Le
début de la crise est rapide et sa disparition progressive.
La colère s’accentue rapidement et décline ensuite, alors
que la détresse émotionnelle est plus constante tout au
long de la crise. Cette dernière se manifeste par des
pleurs, une recherche de réassurance ou par un retrait de
toute interaction.
Les crises clastiques peuvent se répéter dans le temps
et occasionner un retentissement social marqué du fait de
leur caractère spectaculaire et potentiellement dange-
5
reux pour l’enfant et son entourage. Leur lien avec les
dysrégulations de l’humeur se manifestant de manière
plus continue (dysphorie) est mal connu. Le SMD regroupe
la difficulté à réguler des émotions négatives (agressivité
réactive / crises clastiques répétées), souvent en lien
avec des signaux sociaux, et les états ou prédominent la
qualité négative de l’humeur (irritabilité, dysphorie, tristesse) ; il n’est cependant pas certain que ces dimensions
soient toujours associées et relèvent des mêmes mécanismes physiopathologiques. À l’avenir, des études longitudinales permettront probablement de mieux comprendre
les liens entre le SMD et troubles de l’humeur et comprendre s’il existe une parenté syndromique entre le SMD
et le trouble explosif intermittent, décrit chez l’adulte et
caractérisé par des épisodes répétés d’impulsions agressives occasionnant des dommages matériels ou humains et
dont le facteur déclenchant n’est pas proportionnel à ses
conséquences [15].
Aspects dimensionnels de la dysrégulation des émotions : tempérament et phénotype dysrégulation émotionnelle de la CBCL
Certaines personnes ont de façon presque permanente
une qualité négative de l’humeur, mais ne répondent pas
aux critères d’intensité d’un trouble de l’humeur. Ces
individus ont tendance à manifester des émotions négatives (tristesse, anxiété, colère) devant des événements
mineurs de la vie quotidienne. Les modèles de la personnalité décrivent ce style émotionnel comme un trait de
tempérament, un style de réactivité possédant une certaine stabilité au cours du développement et reliée à des
caractéristiques biologiques. On parle de labilité émotionnelle, de névrosisme, d’émotionnalité élevée ou
encore d’évitement du danger pour décrire ce mode de
réactivité émotionnelle, par opposition aux individus
émotionnellement stables. Chez l’enfant, le tempérament difficile, qui comprend un ensemble de traits tempéramentaux dont l’émotionnalité élevée est un aspect
central, est un facteur de risque pour le développement
des troubles internalisés, anxio-dépressifs et des troubles
externalisés [20].
Si pour la plupart des évaluations de personnalité
comprennent une dimension de labilité émotionnelle,
elles ne sont pas toutes adaptées à une population d’enfants et d’adolescents. Récemment un index de dysrégulation émotionnelle a été dérivé d’un questionnaire
d’évaluation parental, largement utilisé pour évaluer les
troubles émotionnels et comportementaux des enfants et
adolescents (CBCL « Child Behavior Checklist »). L’index
CBCL-DP ou profil dysrégulation de la CBCL est caractérisé par des T-scores supérieurs à 70 dans trois des souséchelles : problèmes d’attention, comportements
agressifs, anxiété/dépression. Ce profil a été mis en évidence dans 0,5 à 5 % de la population générale pédiatrique et caractérise entre 5-19 % des jeunes en population
clinique [12]. Dans un premier temps, le profil CBCL-DP
6
avait été proposé pour identifier les enfants à risque
élevé de trouble bipolaire [5]. Au vu des données récentes
il n’est pas suffisamment spécifique pour répondre à cet
objectif mais s’avère utile pour repérer les jeunes ayant
des difficultés de régulation émotionnelle à travers différentes pathologies [14]. Le profil CBCL-BP a été associé
aux troubles du comportement perturbateur, en particulier au trouble déficit d’attention/hyperactivité dans
lequel les problèmes de régulation émotionnelle sont fréquents, peut être en relation avec des difficultés plus
globales de contrôle exécutif [13]. Les relations entre le
profil CBCL-BP et la nouvelle entité clinique SMD ne sont
pas connues. Les études longitudinales ayant étudié le
devenir des enfants ou adolescents caractérisés par un
profil CBCL-BP montrent une augmentation modérée du
risque de bipolarité dans deux études [5, 19], non
retrouvé dans d’autres séries [11, 14]. La dysrégulation
émotionnelle caractérisée par la CBCL a également été
associé à un risque de troubles anxieux, dépressif, de
comportements suicidaires et d’abus de substances dans
l’évolution. La présence de ces dimensions est également
associé à un plus grand nombre d’hospitalisations, une
altération du fonctionnement adaptatif et à la survenue
de troubles de la personnalité [1, 2, 11, 13].
D. Purper-Ouakil
dimensions associées à un impact négatif et à un risque
évolutif significatif, sans se réduire aux catégories nosographiques développées chez l’adulte qui ne répondent
pas toujours aux particularités cliniques de la population
pédiatrique.
Conflit d’intérêt
D. Purper-Ouakil : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à
l’étude (Lilly, Urgo, Boiron, Novartis) ; interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Shire, Ardix, Boiron) ;
conférences : invitations en qualité d’intervenant (Lilly,
Shire, Ardix/Servier, Novartis) ; conférences : invitations en
qualité d’auditeur (Shire, Lilly).
Références
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[2]
[3]
Conclusion
Les oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent
peuvent s’intégrer dans une psychopathologie bien identifiée. C’est le cas de certains épisodes dépressifs
majeurs ou d’épisodes maniaques qui ont des caractéristiques typiques, proches de ce qui est connu chez
l’adulte et posent peu de problèmes diagnostiques.
Cependant, plus l’âge du sujet est jeune, plus la clinique
risque d’être atypique. Devant ces symptômes parfois
sub-syndromiques ou ayant des caractéristiques de durée
ou d’épisodicité différents de ce qui est attendu, deux
écueils doivent être évités. Le premier est celui du diagnostic par excès, sans certitude sur la parenté syndromique développementale : tout ce qui a pu être identifié
sous le terme « manie de l’enfant » est loin d’évoluer
vers un trouble bipolaire. La dépression de d’enfant,
notamment celle du jeune enfant survenant dans un
contexte environnemental de séparation ou d’adversité
psychosociale pose le même type de problèmes, alors
que la dépression de l’adolescent a une continuité syndromique plus nette avec les troubles de l’humeur de
l’adulte. Le second écueil est le risque de méconnaissance de symptômes qui, même dans une forme partielle
ou atypique sont associés à un retentissement social,
familial et scolaire non négligeable. Dans le même ordre
d’idées, il faut développer des traitements efficaces, si
possible également préventifs des évolutions péjoratives
possibles. Cela impose l’identification préalable des
[4]
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