Préservation de la fertilité en cas de cancer gynécologique
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Préservation de la fertilité en cas de cancer gynécologique
u fo m première édition 2009 gynécologie suisse Titel Zusammenfassung Grundtext Zusammenfassung Préservation de la fertilité en cas de cancer gynécologique Sciences Trop de césariennes en Suisse Leben der Gesellschaft SGGG-Kongress 2009 stressfrei verhüten1, 1x im Monat NuvaRing -Anwenderinnen schauen nicht zurück ® 2 VË?ËË ?Í 3 VËÖÄ~jãjWjÍjË=ßÖÄÍÁj 5, 6 Referenzen: 1 Lete et al. Factors affecting women’s slection of a combined hormonal contraceptive method:the TEAM-06 Spanish cross-sectional study.Contraception 2007;76:77–83. 2 Lete I. et al. Selfdescribed impact of noncompliance among users of a combined hormonal contraceptive method. Contraception 2008; 77: 276–282. 3 Fachinformation NuvaRing®, Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Documed, Basel, 2008. 4 Van den Heuvel et al. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005; 72 (3): 168–174. 5 Milsom I et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing®, versus an oral contraceptive containing 30 µg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod. 2006; 21: 2304–2311. 6 Oddsson K. et al. superior cycle control with a contraceptive vaginal ring compared with an oral contraceptive containing 30 µg ethinylestradiol and 150 µg levonorgestrel;a randomized trial.Hum Reprod 2005;20:557–562. NuvaRing®; Ring aus Kunststoff zur vaginalen Anwendung; Freisetzung von 120 µg Etonogestrel und 15 µg Ethinylestradiol pro Tag. Indikation: Hormonale Kontrazeption zur vaginalen Anwendung. Kontraindikationen: Schwangerschaft; Überempfindlichkeit gegenüber Wirkstoffen/Bestandteilen, bestehende oder vorausgegangene Thrombosen mit oder ohne Lungenembolie sowie Vorstadien; bekannte Prädisposition für Thrombosen; vorausgegangene oder bestehende Migräne mit neurologischen Symptomen; Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen; Vorliegen eines schwerwiegenden Risikofaktors oder Aufeinandertreffen mehrerer Risikofaktoren für Thrombosen; bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung (abnorme Leberfunktionsparameter); bestehende oder vorausgegangene benigne oder maligne Lebertumore; bestehende oder vermutete maligne oder prämaligne , sexualhormonabhängige Erkrankungen des Genitales oder der Mammae; nicht abgeklärte Genitalblutungen. Interaktionen: Komedikation mit Enzyminduktoren, gewisse Antibiotika. Warnhinweise/Vorsichtsmassnahmen: sofortiges Absetzen bei ungewohnt starken Kopfschmerzen, Seh-, Hör-, Sprach-, oder sonstigen Wahrnehmungsstörungen, thromboembolischen Erscheinungen, 4 Wochen vor Operation, während Immobilisation, signifikantem Blutdruckanstieg, Ikterus, Hepatitis, generalisierter Pruritus, starke Oberbauchschmerzen, Lebervergrösserung, Schwangerschaft. Unerwünschte Wirkungen: häufig: Kopfschmerzen, Migräne, Abdominalschmerzen, Übelkeit, gynäkologische Abdominalschmerzen, Schmerzen in der Brust, Dysmenorrhoe, Fluor vaginalis, Vaginalbeschwerden, Ausstossung des Rings, Fremdkörpergefühl, Gewichtszunahme, Vaginitis, Depression, emotionale Labilität, verringerte Libido, Akne. Lagerungshinweise: Vor der Abgabe an die Anwenderin: Lagerung in Kühlschrank (2°C– 8°C); bei der Anwenderin: Lagerung bei 2°C–30°C; innerhalb von 4 Monaten nach Verkaufsdatum bzw. nach dem Verfalldatum nicht mehr zu verwenden. Packungen: 1x1, 1x3 Ringe. Verkaufskategorie: Liste B. Stand der Information: November 2007. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Essex Chemie AG, 6000 Luzern 6, www.once-a-month.ch Weystrasse 20, 6000 Luzern 6 09-009 VËÄÍ?ÍËjaÁ~jËÞ¬ÄÍ 4Ë VË.Í?MjÄË Á¬jÁ~jÝWÍ 5 I N H A LT _ S O M M A I R E Editorial 02Das Gesicht der Gesellschaft 03 Le visage de notre société Wissenschaft _ Sciences 04Actuel Préservation de la fertilité en cas de cancer gynécologique 08Trop de césariennes en Suisse 09Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes 11Bayer Schering Preis Mechanismen der Antiöstrogenresistenz und zielzellspezifische Ansätze in der Therapie des Mammakarzinoms Praxis und Fortbildung _ Pratiques médicales et formation continue 12Aktuell Der Jahreskongress 2009 15Journées d’automne du GRSSGO 17Harry Potter, Pascal Couchepin et le mystère du H1N1 20Jahrestagung der Nordamerikanischen Menopause Gesellschaft (NAMS) in San Diego Leben der Gesellschaft _ Société 21SGGG-Jahreskongress 2009 Gesellschaftsabend in Lugano 22Actuel AMPRO OB, un programme de sécurité pour la prise en charge obstétricale 24In Erinnerung 26Le Groupement Romand de la Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique en fête ! 28Neue Geschäftsstelle der SGGG Impressum Herausgeberin _ Editeur Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, gynécologie suisse Redaktionskommission _ Commission de la rédaction Felix Adank, forum pr Bern, [email protected]; Fadhil Belhia, Fribourg, [email protected]; Regula Bürki, Bern, [email protected]; Claudia Canonica, Zürich, [email protected]; Stefan Gerber, Fribourg, [email protected]; Irene Hösli, Basel, [email protected]; Patrick Petignat, Genève, [email protected]; David Stucki, Fribourg, [email protected]; Edi Vlajkovic, Zürich, [email protected] | Vorsitz und Koordination _ Présidence et coordination Christiane Roth, Gockhausen, [email protected] | Redaktion der französischen Artikel _ Rédaction des articles en français Sylvie Logean Belhia, Pampigny | Gestaltung _ Mise en page Atelier Richner, Bern | Druck _ Impression Stämpfli Druck, Bern | Papier weiss halbmatt gestrichen 115 g/m2, holzhaltig _ couché blanc demi-matt 115 g/m2 Auflage _ Tirage 1500 Titelbild _ Page de couverture Pascal Genest, iStockphoto EDITORIAL Das Gesicht der Gesellschaft Le visage de notre société Geschätzte Kolleginnen und Kollegen, liebe Mitglieder von gynécologie suisse SGGG Ich freue mich, Ihnen unser neues Fachmagazin «Forum» vorzustellen. Zusammen mit der neuen Homepage und den direkten Newsletter-Mailings ist «Forum» der Hauptträger unserer internen Kommunikation. Sie werden sich vielleicht wundern, wieder ein Printmedium in den Händen zu halten. Vor zwei Jahren habe ich Ihnen am Jahreskongress erklärt, das Bulletin in Papierform sei ein Auslaufmodell und die Gesellschaft wolle von nun an zeitgemässer und rascher, das heisst elektronisch kommunizieren. Wir haben erkannt, dass einer Gesellschaft ohne Printmedium das «Gesicht» fehlt. Elektronik kann Papier in diesem Sinne nicht ersetzen. Ein Printmedium ist deshalb wichtig, weil es direkt zu den Mitgliedern geht (Pushstrategie) und das Internet, welches auf einer Pullstrategie beruht, ergänzt. Andererseits wollen wir definitiv weg vom alten Bulletin in «Amtsblattform». Es eignet sich nicht als «Gesicht der Gesellschaft». Die vom Vorstand eingesetzte Task-Force erarbeitete ein völlig neues Konzept und setzte es innert weniger Monate um. Das neue Magazin hat nicht den Anspruch, ein wissenschaftliches Journal zu sein. Wir wollen Ihnen mit «Forum» eine interessante, gut lesbare, fachlich und journalistisch hochstehende Fachzeitschrift zur Verfügung stellen. Gleichzeitig soll «Forum» die Zusammengehörigkeit unserer Gesellschaft stärken und weiterentwickeln. Inhaltlich werden drei Hauptbereiche vermittelt: «Wissenschaft», «Praxis» und «Gesellschaft». Ziel ist es, Sie fachlich zu unterstützen und Ihnen wichtige News aus der Gesellschaft zu vermitteln. Das Sprachen konzept sieht eine Veröffentlichung der Hauptartikel in Französisch und Deutsch vor, jeweils mit einer Zusammenfassung in der anderen Sprache. Wichtige Hauptartikel werden übersetzt oder zusammengefasst. Aus der Task Force ist die Redaktionskommission geworden, deren Mitglieder Ihnen in der nächsten Nummer vorgestellt werden. Ich wünsche Ihnen bei der Lektüre viel Vergnügen. Dr. Eduard Vlajkovic 02 forum gynécologie suisse | première édition 2009 Chers collègues, chers membres de gynécologie suisse SSGO J’ai le grand plaisir de vous présenter notre nouveau journal de spécialité intitulé « Forum ». Avec notre nouveau site internet et les Newsletter-Mailings personnalisés, « Forum » sera l’outil majeur pour notre communication interne future. Lors de notre congrès annuel, il y a deux ans, je vous avais fait part de la volonté de la société de com muniquer avec ses membres plus rapidement et plus globalement en invoquant la voie électronique, rendant ainsi le format papier du Bulletin désuet. Vous êtes donc certainement surpris de recevoir un document papier supplémentaire. Or, nous avons pris conscience qu’une société sans support d’impression perdait son « visage » et que l’électronique ne pouvait le remplacer dans ce sens-là. Le support papier est de ce fait primordial pour notre communication car il interpelle directement les membres (stratégie de « Push ») tout en étant stratégiquement complété par internet. D’autre part, nous voulons nous acquitter définitivement de l’ancienne forme papier du Bulletin qui ne symbolise plus le « visage de notre société ». Une équipe d’experts a de ce fait imaginé un tout nouveau concept, élaboré en quelques mois. Ce nouveau magazine n’a pas la prétention d’être un journal scientifique. Par « Forum » nous voulons vous apporter une lecture intéressante et plaisante, sur le plan journalistique et médical. De surcroît, nous espérons renforcer la cohésion interne de notre société et la développer encore d’avantage. La structure de ce magazine 03 sera divisée entre trois domaines principaux : « La science », « La pratique quotidienne » et « Notre société », l’objectif étant de vous ac compagner professionnellement et partager les nouvelles importantes de gynécologie suisse SSGO. Les articles seront principalement publiés en français et en allemand, avec un résumé dans l’autre langue. Les articles principaux seront traduits ou résumés. Du Groupe de travail est né un comité de rédaction, dont les membres vous seront présentés dans le prochain numéro. Je vous souhaite beaucoup de plaisir à la lecture de notre nouveau magazine. D r Eduard Vlajkovic forum gynécologie suisse | première édition 2009 S C I E N C E S Actuel Préservation de la fertilité en cas de cancer gynécologique La gynécologie oncologique et les techniques chirurgicales permettant de conserver la fertilité ont connu d’importants développements ces dix dernières années. Cette évolution a été possible grâce à une meilleure compréhension de la biologie des cancers et à l’identification des patientes à faible risque de récidive. Les données actuellement disponibles dans la littérature nous permettent de mieux définir les groupes de patientes éligibles pour un traitement conservateur sans compro mettre leurs chances de guérison. Ces thérapies peuvent être proposées pour certaines tumeurs ovariennes épithéliales invasives, pour la plupart des tumeurs borderlines et tumeurs non épithéliales de l’ovaire, pour les cancers débutants du col utérin et dans certains cancers du corps utérins. Les patientes jeunes présentant un cancer gynécologique doivent pouvoir être informées des possibilités de traitement permettant de conserver leur fertilité. PD, D r Patrick Petignat Hôpitaux Universitaires de Genève, Département de gynécologie obstétrique, Service de gynécologie, Unité d’oncogynécologie chirurgicale Introduction Les cancers gynécologiques peuvent survenir chez des jeunes femmes ou jeunes filles. Face à ces cas, le médecin doit pouvoir informer sa patiente sur les thérapies qui seront entreprises pour traiter le cancer et les conséquences possibles de ces traitements sur sa fertilité future. Parfois, un traitement radical est indispensable pour optimiser les chances de guérison ; les conséquences sur la fertilité doivent alors être expliquées à la patiente. Dans d’autres cas, l’utérus peut être conservé mais pas les ovaires ; on peut alors proposer une cryopréservation d’embryons, d’ovocytes ou de tissu ovarien. Finalement, chez un sous-groupe de patientes, un traitement chirurgical conservant l’utérus et au moins une annexe sera possible. Proposer un traitement conservateur de la fertilité est possible de nos jours grâce à une meilleure connaissance des caractéristiques biologiques des cancers et aux progrès réalisés dans les techniques chirurgicales. La décision d’entreprendre un tel traitement dépend de nombreux facteurs. Pour la patiente (ou pour les parents dans le cas d’un enfant), ce choix réside avant tout dans le désir d’entreprendre un traitement visant à préserver sa fertilité. L’âge, les antécédents obstétricaux, l’histoire familiale, un antécédent d’infertilité et sa cause sont également des facteurs déclenchants. 04 La discussion doit évoquer le traitement standard avec la situation de la patiente, mais aussi les risques de récidive en cas de traitement conservateur, l’impact d’éventuelles récidives sur la survie, les chances de grossesse, ainsi que les limites des traitements de procréation médicalement assistée (PMA). Une conservation de la fertilité est envisageable uniquement si la curabilité de la maladie n’est pas mise en jeu, le traitement du cancer étant prépondérant sur la conservation de la fertilité. Cette discussion doit être réalisée avant le début des traitements. Il s’agit souvent d’une situation difficile pour les patientes qui viennent d’apprendre la nouvelle d’un cancer et qui doivent décider dans l’urgence d’une éventuelle sauvegarde de la fertilité. C’est pourquoi, l’expertise d’une équipe pluridisciplinaire comprenant gynécologues oncologues, médecins de la reproduction, pathologistes spécialisés en gynécologie, oncologues médicaux, psychologues et radiologues est requise. Le but de cet article est de discuter des différentes possibilités de conserver la fertilité en cas de cancer gynécologique et de la sélection des patientes. Cancer de l’ovaire En Suisse, on compte annuellement 600 nouveaux cas de cancer ovarien. C’est un cancer agressif, qui représente la première cause de mortalité des cancers gynécologiques avec 400 décès par année. forum gynécologie suisse | première édition 2009 Lymphadénectomie laparos copique rétropéritonéale paraaortique pour stadification d’un cancer de l’ovaire Il touche en général les femmes ménopausées, mais un sous-groupe d’environ 15 % de patientes présentera un cancer à un âge beaucoup plus jeune [1]. La forme épithéliale est la plus fréquente et représente 80 % des cancers ovariens. Elle est diagnostiquée le plus souvent lorsqu’elle est déjà au-delà de l’ovaire. La forme localisée, limitée à l’ovaire est de bon pronostic, tandis qu’une maladie au-delà des ovaires et du pelvis a un pronostic beaucoup plus réservé avec une survie à cinq ans estimée entre 20 et 30 %. Un traitement conservateur de la fertilité peut être proposé en cas de cancer localisé associé à une tumeur bien différenciée. Ce sont des patientes présentant une tumeur unilatérale stricte (stade IA), de grades 1 (éventuellement de grade 2) non à cellules claires et ayant bénéficié d’une chirurgie de stadification complète. Ces patientes ont un taux de survie à 5 ans estimé entre 90 et 95 %. Une stadification chirurgicale complète comprend une cytologie pé ritonéale, des biopsies étagées, une omentectomie infra-colique, un curetage, une lymphadénectomie pelvienne ipsilatérale et paraaortique bilatérale dans le but d’exclure un stade plus avancé. La biopsie de l’ovaire controlatéral devrait être effectuée uniquement en cas d’anomalie radiologique ou observée lors de l’exploration chirurgicale. En cas de tumeur supérieure à IA et / ou de grade 3, un traitement conservateur ne devrait pas être proposé. Les tumeurs borderlines représentent un sousgroupe des tumeurs épithéliales. Plus de 80 % sont diagnostiqués à un stade I. Ce sont des tumeurs qui présentent un risque métastatique intra-abdominal, 05 mais associées à un excellent pronostic avec une survie à 10 ans d’environ 90 % [2]. L’âge médian de survenue est généralement de 15 à 20 ans plus jeune que pour les tumeurs épithéliales invasives. Le traitement conservateur est possible mais avec un taux de récidive un peu plus élevé (11 % si annexectomie unilatérale, 30 % si kystectomie, 5 % si traitement radical). Un traitement chirurgical conservant l’utérus avec une annexectomie unilatérale ou une kystectomie en cas d’atteinte bilatérale peut généralement être proposé. Parmi les tumeurs non-épithéliales, les tumeurs germinales représentent 5 % des femmes avec un cancer ovarien. Elles peuvent survenir chez des femmes de tout âge, mais ont tendance à toucher essentiellement les femmes de moins de 20 ans. Elles sont majoritairement représentées par les dysgerminomes. Ce sont généralement des tumeurs limitées à un ovaire chez qui un traitement conservateur est possible. Les tumeurs du stroma et des cordons sexuels touchent généralement des femmes de moins de 50 ans. La forme la plus fréquente est la tumeur de la granulosa. Elles sont le plus souvent de stade I et de bon pronostic avec une survie à cinq ans estimée à 90 %. Un traitement conservateur est généralement possible. Un traitement conservateur impose une surveillance clinique, biologique et radiologique régulière. Bien que le bénéfice d’un tel suivi n’ait pas été démontré, il apparaît raisonnable de proposer un examen clinique avec CA125 et échographie endovaginale tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois. Concernant les techniques de PMA, une stimulation ovarienne est à priori contre-indiquée. Il faut préférer forum gynécologie suisse | première édition 2009 S C I E N C E S Actuel CT-scanner pelvien montrant un kyste ovarien complexe avec une partie charnue nécessitant une exploration une fécondation in vitro en cycle spontané. Un complément chirurgical après grossesse devrait être discuté avec la patiente en raison du risque de récidive. Cancer du col de l’utérus Chaque année en Suisse, environ 250 à 300 femmes développent un cancer invasif du col de l’utérus. Environ 70 patientes ont moins de 40 ans au moment du diagnostic [1]. Le traitement d’un cancer du col utérin de stade précoce chez la femme jeune consiste en une hystérectomie radicale (Wertheim) et une lymphadénectomie pelvienne. Les possibilités de préservation de la fertilité sont une conisation ou une trachélectomie. La conisation est réservée pour les stades IA1 (invasion du stroma inférieure ou égale à 3 mm et une largeur de la tumeur inférieure ou égale à 7 mm). Le risque d’invasion ganglionnaire est rare, estimé à moins de 1 %. Si l’on renonce à une hystérectomie, il est essentiel que les marges de la conisation soient négatives. La trachélectomie radicale (résection du col et une partie de l’isthme utérin avec les paramètres) associée à une lymphadénectomie pelvienne est une procédure qui peut être proposée chez les jeunes patientes présentant un cancer de stade IA1 avec une invasion lymphovasculaire, un stade IA2 ou IB1. Cette option ne peut toutefois être proposée que si la taille 06 tumorale est égale ou inférieure à 2 cm (3 cm pour certains auteurs) et que le statut ganglionnaire est négatif. Un cerclage est placé dans le but de prévenir un accouchement prématuré ; il est permanent et nécessite un accouchement par césarienne. Les taux de récidive et de décès de la maladie ne semblent pas supérieurs à ceux observés après hystérectomie radicale [3]. Les chances de grossesse observées après trachélectomie radicale chez les patientes qui souhaitent avoir un enfant, sont de l’ordre de 70 %. Le taux de fausse couche du premier trimestre n’est pas augmenté, mais celles du deuxième trimestre (12 %) sont plus élevées que dans la population générale. Concernant les techniques de PMA, les données actuelles suggèrent qu’un traitement par PMA peut être mis en œuvre sans augmenter le risque de récidive. Cancer de l’endomètre Environ 800 nouveaux cas de cancer de l’utérus sont diagnostiqués annuellement en Suisse. Il survient le plus souvent chez des femmes ménopausées après 60 ans. Toutefois, environ 5 % des cas surviennent chez des femmes âgées de moins de 40 ans [1]. forum gynécologie suisse | première édition 2009 E rhalt der Fertilität bei gynäkologischen Karzinomen Wichtige Entwicklungen der letzten 10 Jahre in Gynäko-Onkologie und chirurgischen Techniken erlauben es heute, die Fertilität zu erhalten. Dass dies möglich wurde, verdanken wir einem besseren Verständnis der Biologie von Krebserkrankungen und der Erkennung von Patientinnen mit geringem Rezidivrisiko. Die uns heute zur Verfügung stehenden Daten in der Literatur erlauben uns, Gruppen von Patientinnen besser zu definieren, die wir einer konservierenden Therapie zuführen können, ohne ihre Heilungschancen zu gefährden. Diese Therapien können vorgeschlagen werden für gewisse Ovarialkarzinome, für die Mehrzahl von Borderlinetumoren, für Frühstadien von Zervixkarzinomen und für gewisse Karzinome des Uterus. Junge Patientinnen mit gynä kologischen Karzinomen müssen über Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden, die es erlauben, die Fertilität zu erhalten. L’hyperplasie complexe avec atypie de l’endomètre est un précurseur du cancer de l’endomètre. Le risque de cancer découvert sur le spécimen d’hysté rectomie chez les femmes ayant un diagnostic préopératoire d’hyperplasie complexe avec atypie est d’environ 25 %. Le cancer de l’endomètre nécessite une intervention chirurgicale sous la forme d’une hystérectomie, une annexectomie bilatérale et une stadification chirurgicale. La profondeur d’invasion, le grade, la présence d’invasion lymphovasculaire ou d’atteinte ganglionnaire constituent des facteurs pronostiques importants. Le traitement conservateur chez une patiente souffrant d’une hyperplasie complexe avec atypie ou d’un cancer de l’endomètre est par progestatif à haute dose [5]. Ce traitement peut être proposé chez une jeune femme présentant une hyperplasie complexe avec atypie ou un cancer endométrioïde de stade IA et grade I. Le risque d’atteinte ganglionnaire est faible, estimé à environ 1 %. Les facteurs pronostiques sont généralement connus qu’une fois la pièce d’hystérectomie et l’ensemble des prélèvements analysés. En cas de préservation de la fertilité, ces facteurs devront être évalués par l’examen clinique, radiologique et les biopsies. Par conséquent, le bilan pré-thérapeutique est primordial. Une IRM contribuera à écarter une invasion du myomètre. Une hystéroscopie et un curetage contribueront à s’assurer qu’il n’y a pas de maladie plus avancée ou de grade tumoral plus agressif. Une laparoscopie permettra d’explorer le pelvis, les ovaires et de l’abdomen dans le but de dépister d’éventuelles 07 greffes ovariennes ou tumeur synchrone (environ 15 % des cas) qui contre-indiqueraient un traitement conservateur [5]. Pendant la durée du traitement hormonal, une surveillance régulière doit être instaurée. Des biopsies de l’endomètre tous les 3 mois sont recommandées jusqu’à l’obtention d’une grossesse. Dans le but de respecter des délais courts ou en cas d’infertilité persistante, l’utilisation d’une technique de PMA peut être proposée. Une fois le projet de famille terminé, il est justifié de compléter le traitement par une hystérectomie et annexectomie bilatérale. Références 1. http://asrt.ch/ 2. Levi F, La Vecchia C, Randimbison L, Te VC.Borderline ovarian tumours in Vaud, Switzerland: incidence, survival and second neoplasms. Br J Cancer. 1999 Jan;79(1):4-6. 3. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2007 Jun;4(6):353-61. 4. Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H, Konishi I, Yasugi T, Saito T, et al. Multicenter phase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasia in young women. J Clin Oncol 2007;25(19):2798-803. 5. Navarria I, Usel M, Rapiti E, Neyroud I, Pelte MF, Bouchardy C, Petignat P. Young patients with endometrial cancer: How many could be eligible for fertility-sparing treatment? Gynecol Oncol 2009;114:448-51. forum gynécologie suisse | première édition 2009 SCIENCES Trop de césariennes en Suisse Pr Olivier Irion HUG En Suisse, 32 % des naissances ont eu lieu par césarienne en 2007. L’augmentation de la proportion d’accouchements par césarienne observée dans tous les pays développés durant la dernière décennie est préoccupante. Les raisons évoquées sont multiples. L’âge plus élevé des femmes au moment de l’accouchement joue certainement un rôle. La perception des risques de l’accouchement vaginal a également changé : on parle plus des risques de déchirure du périnée, pouvant entraîner dyspareunie et incontinence. La peur d’un danger pour le fœtus conduit également le médecin à pratiquer plus facilement une césarienne, par crainte de poursuites médico-légales. Il n’a jamais été aussi sûr d’avoir un enfant, et jamais aussi dangereux d’être un obstétricien. Cette dérive judiciaire de la pratique de l’obstétrique causera une pénurie d’obstétriciens et de sages-femmes expérimentés. Il est dès lors tentant de céder au besoin de contrôle et à l’illusion de sécurité que procure le recours facile à la césarienne. Cette dernière n’a d’ailleurs pas que des inconvénients. Dans le service d’obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Genève, le taux de césariennes est passé de 19 % à 26 % entre 1996 et 2007, ce qui est toujours largement inférieur à la moyenne suisse, malgré les soins prodigués à une population à risques. Durant cette période, nos accouchements instrumentés ont diminué, les déchirures sévères du périnée ont chuté de 70 % et les asphyxies néonatales de 63 %. La Hollande, où l’accouchement à domicile est encouragé, a le taux de césarienne le plus bas de l’Europe de l’Ouest (15 %), mais le taux de mortalité néonatale précoce le plus élevé (3 ‰). La césarienne n’est pourtant pas sans risques. Ses risques à long terme sont sous-estimés ou méconnus. La rupture utérine est une complication rare, mais dramatique, avec un risque élevé d’anémie, d’infection, d’hystérectomie, de mort périnatale ou de handicap moteur cérébral. Les tentatives d’accouchement par voie basse après césarienne déclinent 08 fortement dans les pays développés. En cas d’antécédent de césarienne, les risques, y compris à long terme, et les bénéfices d’une tentative d’accouchement par voie basse doivent être soigneusement discutés avec le couple. En cas de projet d’accou chement par voie basse, la surveillance en salle d’accouchement doit être conduite avec la plus grande prudence, avec cardiotocogramme continu. En raison du risque de détresse respiratoire néonatale, les césariennes électives ne doivent pas être pratiquées avant la 39e semaine, sauf indications. Les antécédents de césarienne augmentent le risque de placenta praevia accreta, l’hystérectomie per partum étant alors presque toujours nécessaire dans des conditions d’instabilité hémodynamique. En outre, l’augmentation du nombre de césariennes est inquiétant. Un postulat chargeant le Conseil Fédéral « d ’étudier les causes et les effets du taux élevé de césariennes pratiquées en Suisse et de trouver les moyens d’en contrer les effets négatifs pour la mère, pour l’enfant et pour le système de santé » (sic) a été adopté par le Conseil des Etats le 18 mars 2009 par 22 voix contre 8. La probabilité est ainsi élevée que la méfiance envers le corps médical s’accroisse et que des mesures concernant la prise en charge des accouchements soient imposées par des personnes ou groupes de pression, au détriment de l’expertise professionnelle des obstétriciens. Compte tenu de ces risques, tout doit être fait pour contrôler le taux de césariennes, tout particulièrement en évitant cette intervention lors d’une première grossesse. La césarienne ne doit être pratiquée que sur indication médicale. Pour en contenir le taux, il convient de doter les salles d’accouchement d’un personnel suffisant. Nous devons également former les jeunes médecins à la mécanique obstétricale et à la technique des accouchements instrumentés. Chaque cé sarienne doit être analysée rétrospectivement pour en valider l’indication (revue par les pairs). Le public confond volontiers obligation de moyens et obligation de résultats. Les obstétriciens se voient accusés de tout problème survenant lors d’un accouchement, et on leur reproche souvent de ne pas avoir pratiqué de césarienne, ou trop tard. Malgré forum gynécologie suisse | première édition 2009 Echographie Doppler : placenta praevia accreta à 14 semaines cela, nous devons être rigoureux avant de poser cette indication. Il fait partie de notre mission de santé publique d’avoir confiance en nos compétences pour surveiller un accouchement dans la sécurité, transmettre cette confiance aux couples et les convaincre que, le plus souvent, un accouchement par voie basse en évitant la première césarienne reste la meilleure façon de donner la vie. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):111-20. Dr. Regula E. Bürki Question Cette étude prospective a analysé 28 867 césariennes électives effectuées dans 19 centres universitaires aux Etats-Unis entre 1999 et 2002. 13 258 césariennes itératives ont été pratiquées entre 37 et 39 semaines d’aménorrhée (SA). Toutes les grossesses étaient uniques et viables. Aucune indication pour confort maternel ou pathologie fœtale n’était présente et aucune patiente n’était en travail lors de la césarienne. Résultats Malgré la recommandation d’attendre la fin de la 39 e SA, 35,8 % des césariennes électives ont eu lieu avant cette échéance (6,3 % à 37 SA et 29,5 % à 38 SA). Par rapport aux césariennes effectuées à 39 SA ces césariennes sont associées à plus de complications, notamment respiratoires, hypoglycémiques, de septicémies du nouveau-né et d’hospitalisations en soins intensifs néonatal. L’indice de risque ajusté (adjusted 09 odds ratio) pour une complication lors d’une césarienne élective est respectivement de 2.1 (95 % CI, 1,7 – 2,5) et 1,5 (95 % CI, 1,3 –1 7) à 37 et 38 SA (p<0,001). Le risque relatif de complication à la naissance est respectivement de 1,8 – 4,2 et 1,3 – 2,1 à 37 et 38 SA. Il est intéressant de constater que pour les 15,1 % des césariennes effectuées au-delà de 39 SA les résultats à 40 semaines étaient similaires qu’à 39 semaines, mais les césariennes après 40 semaines était associée à plus de complications. Commentaire Aux Etats-Unis, malgré la recommandation d’effectuer une césarienne élective à 39 SA, plus d’un tiers des extractions hautes sont effectuées avant. Elles sont associées à un taux de complications plus élevé, surtout respiratoire. forum gynécologie suisse | première édition 2009 Andreavit ® Für einen guten Start ins Leben Vitamine und Mineralstoffe für die Schwangerschaft Optimal formuliert nach Dietary Reference Intakes* für Vitamine und Mineralien: 11 Vitamine, 9 Mineralstoffe und Spurenelemente Wichtige Vorteile: Betacarotin Jod Selen Andreafol Andreavit ® -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 ® 7 8 9 10 11 12 Monate Z: 11 Vitamine: Betacarotin, B 1, B 2, B 6, B 12, C, D 3, E, Folsäure, Biotin, Nicotinamid. 9 Mineralstoffe und Spurenelemente: Kalzium, Magnesium, Chrom, Eisen, Iod, Kupfer, Molybdän, Selen, Zink. I: Vorbeugung von Mangelerscheinungen vor, während und nach der Schwangerschaft. Prophylaxe einer Eisen- und Folsäureanämie während der Schwangerschaft und Stillzeit. D: 1 Filmtablette täglich. KI: Hypervitaminose D, Niereninsuffizienz, bei Störungen des Kalziumstoffwechsels, Eisenverwertungsstörungen, Überempfindlichkeit gegen einen oder mehrere Inhaltsstoffe. UAW: allergische Reaktionen, Urtikaria, Asthma, Pruritus, Exanthem, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Magenbeschwerden, Dyspepsie, Diarrhoe, reversible Zahnverfärbung, Obstipation, Übelkeit. P: 30, 90 Filmtabletten. Verkaufskategorie C. Ausführliche Informationen im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder von Andreabal AG, 4054 Basel. www.andreabal.ch *Dietary Reference Intakes, The National Academies (www.nap.edu) 2001 W I S S E N S C H A F T Bayer Schering Preis Mechanismen der Antiöstrogenresistenz und zielzellspezifische Ansätze in der Therapie des Mammakarzinoms Andreas R. Guenthert | M. D. Mueller Universitätsfrauenklinik, Inselspital, Bern M. Block | G. Emons Univ.- Frauenklinik Göttingen, Göttingen Zusammenfassung Die Autoren konnten anhand des Modells zeigen, dass die Mechanismen der Antiöstrogenresistenz sehr komplex sind und mit einer gesteigerten erbB und/oder gesteigerten Aktivität des AKT assoziiert sind. Um prädiktive Werte für eine zielzellspezifische Therapie zu erhalten sind sehr detaillierte Unter suchungen der Tumorzellen erforderlich. Die Kombination aus Gefitinib und Tamoxifen, Perfosine und Tamoxifen sowie Analoga von GnRh-I / II und Tamo xifen zeigten anhand des Modells viel versprechende Ergebnisse und werden weiter verfolgt. Die Antiöstrogenresistenz ist ein klinisches Problem in der Therapie des Mammakarzinoms. Trotz posi tiver Expression von Oestrogenrezeptoren wird eine primäre und sekundäre Resistenz in über 50 % der Mammakarzinome beobachtet. In der Resistenzentwicklung spielen Crosstalk-Mechanismen zwischen Oestrogenrezeptoren und Signalkaskaden anderer Wachstumsfaktorrezeptoren wie z.B. der erbB-Familie und der IGF-R / AKT / mTOR-Kaskade eine erhebliche Rolle. Zudem hängt die Wirkung einer antiöstro genen Therapie von dem Zusammenspiel nukleärer Co-Aktivatoren und Co-Repressoren ab. In einem Modell mit Oestrogenrezeptor-positiven Mammakarzinomzellen mit sekundärer Antiöstrogenresistenz sollten Mechanismen dieser Resistenz erklärt werden und potentielle Möglichkeiten zur Durch brechung der Resistenz mit verschiedenen Inhibitoren oben genannter Wachstumfaktor-Rezeptorkaskaden überprüft werden. Bereits in einer früheren Arbeit konnten die Autoren zeigen, dass Analga von GnRH I/II die Anitöstrogenresistenz durchbrechen können. Material und Methoden MCF-7 und T47D Mammakarzinomzellen wurden über neun Monate mit 4OH-Tamoxifen behandelt, bis diese wieder eine Proliferation zeigten. Danach wurde die Expression des epidermalen growthfactor receptor (EGF-R), der Her-2, des insulin-like growth-factor receptor (IGF-R) und jeweils wichtiger Mediatoren und Inhibitoren der Signaltransduktion, wie z.B. der mitogen-activated protein kinase (MAPK; 11 ERK-1/2), des AKT und des PTEN vergleichend ana lysiert. In diesen Zellen wurden die Effekte von den Antiöstrogen 4OH-Tamoxifen oder Fulvestrant und den small molecules Gefitinib ( Inbitor des EGFR), Rapamycin oder RAD001 (mTOR-Inhibitoren), PD98059 (MAPK-Inhibitor), Perifosine ( AKT-Inhibitor) sowie Analoga von GnRH-I und GnRH-II auf Proliferation und Apoptose untersucht. Ergebnisse In den resistenten Sublinien zeigte sich eine Kreuz resistenz gegenüber dem Fulvestrant. Eine Durchbrechung der Resistenz gegenüber 4OH-Tamoxifen gelang in den T47D-TR Zellen mit Gefitinib, in den MCF-7-TR Zellen mit Gefifinib und Perfosine. Alle anderen Substanzen zeigten zwar antiproliferative Effekte, induzierten jedoch keine Apoptose. Beide resistenten Sublinien zeigen eine Aktivierung der erbB und der AKT / mTOR Signaltransduktion. Zudem ist in beiden Zellinien ein sekundär Oestrogenunabhängiges Wachstum zu vermuten. Die Expressionsanalysen zeigen detaillierte Unterschiede in beiden resistenten Sublinien, wobei die Aktivierung der erbB-Signaltransduktion in den T47D-TR Zellen ausgeprägter ist. In den MCF-7-TR Zellen konnte eine Downregulierung des AKT-Inhibitors CTMP nachgewiesen werden, was in diesen Zellen die AKT-Aktivierung erklären kann. forum gynécologie suisse | première édition 2009 Dieser Artikel wurde anlässlich des Jahreskongresses in Lugano mit dem Bayer Schering Preis ausg ezeichnet. Da er weder mündlich vorgestellt noch abgedruckt wurde ist er nachstehend zusammengefasst. P ra x is / F ortbildung Aktuell Der Jahreskongress 2009 Dr. Franziska Maurer Präsidentin gynécologie suisse SGGG Zur Eröffnung des Kongresses am Donnerstag, 25. Juni wurde Professor Walter Jonat, Ordinarius für Frauenheilkunde, Universitätsklinikum Kiel, Direktor Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie und PastPräsident der DGGG, eingeladen. Die Erwartungen an den Festredner waren hoch, und sie wurden vollumfänglich erfüllt! Wer Professor Jonat kennt, wusste, dass seine Rede interessant und spannend sein wird. Das Thema war den schleichenden Veränderungen der letzten 15 Jahre gewidmet, welche unser Fach gebiet betreffen. Als Hauptpunkt nannte er den Generationenwechsel und die Feminisierung, welche er als «Gender – die stille Revolution» bezeichnete. Definition der Generationen (William Straus and Neil Howe 1991/1997) The silent Generation (1925 –1942) DGGG: 7,5 % The Baby Boomers (1943 –1961) DGGG: 27 % Generation X (1962 –1981) DGGG: 65 % Generation Y (1982 –1998 DGGG: 1 % Im Gegensatz dazu ist die Gruppe der Generation X geprägt durch Computer, Textverarbeitung und Datenbanken. Übertragen ins Fachgebiet Medizin sind sie eher weiblich, der Lebensstil steht im Vordergrund, und es besteht ein starker Wunsch zur Stabilität im beruflichen Alltag. Das hierarchische Denken ist ohne Bedeutung, sie sind Konflikt- und Lösungsfähig, sind technisch ausgebildet, Kompetenzorientiert und loyal zu Personen, nicht zu Organisationen. (New England Journal of Medicine, May 2005). Die Generation Y, wird die nächste «Assistenzärztegeneration» sein. Soziomedizinisch sind sie aufgewachsen mit dem Internet, der legalen Interruptio, sagen, wenn sie «Null-Bock» haben, sind lebensbe jahend, handeln gemeinsam und sind teamorientiert. Auf diese Veränderungen müssen wir uns als Gesellschaft zusammen mit den Politikern vorbereiten: feste Arbeitszeiten und Schichtdienste werden gefordert, weniger Wochenarbeitsstunden sind ein must, Jobsharing und / oder Teilzeitstellen müssen auch während der Weiterbildung möglich sein, Innerhalb der Generationen sind folgende Haupt unterschiede zu verzeichnen: – Kommunikation, Arbeitsweise, Lebensentwürfe in Balance zwischen Arbeit-Familie-Freizeit, Techno logieverstand, Autoritätsgläubigkeit und Loyalität. Da die meisten Mitglieder aus der silent Generation aus dem Arbeitsprozess ausgeschieden sind, verzichtete Prof. Jonat auf die Charakterisierung der Zwischenkriegsgeneration und legte den Schwerpunkt auf den Unterschied Baby Boomer / Generation X. Soziologisch und Medizinisch wurden die Baby Boomer geprägt durch die Möglichkeit der Impfungen, der Kontrazeption, der Mondlandung und gehören oft der Gruppe der 68er an. Sie gehören der grössten Popu lation an, sind «ICH»- bezogen, erlebten die Rollenänderung bezüglich Arbeit und Familie, sind in einem kompetitiven Umfeld aufgewachsen, und die Arbeit hat in ihrem Leben einen wichtigen Stellenwert. 12 forum gynécologie suisse | première édition 2009 Die Gewinnerinnen und Gewinner 2009 Poster 1. Posterpreis Männliche und weibliche Sexualfunktion nach Senkungsoperation der Frau + Universitätsfrauenklinik Bern »Kuhn A. | Brunnmayr G. | Stadlmayr W. | Kuhn P. | Mueller M.D. 2. Posterpreis Violence envers les femmes enceintes : Etat des lieux dans un hôpital universitaire suisse +Département de Gynéco-Obstétrique et Génétique, CHUV Lausanne »Cespedes Schaad M. | Burquier R. | Hofner M.C. | Marques-Vidal P. | Hohlfeld P. | Renteria S.C. Von oben nach unten Verleihung des Viedeopreises durch Prof. M. Hohl, Präsident AGE und die Präsidentin von gynéco logie suisse, Dr. Franziska Maurer Die Preisträgerin des 1. Poster preises PD Dr. Annette Kuhn, Universitätsfrauenk linik, Bern Professor Walter Jonat die alleinige Praxistätigkeit wird der Geschichte angehören, Gruppenpraxen in Partnerschaft oder im Angestelltenverhältnis werden Zukunft sein. Die von Professor Jonat aufgezeigten Veränderungen werden den Vorstand von gynécologie suisse künftig beschäftigen. Es geht darum, dass wir in einer Welt, in der andere Ansprüche an die Work-LifeBalance gestellt werden, unseren Nachwuchs sicherstellen können. Trotz anderer Lebensumstände muss es uns gelingen, die jungen Männer und Frauen, die im Medizinstudium sind, für unser Fach zu begeistern und Leidenschaft zu wecken für eine erfüllende Tätigkeit zum Wohle der Frauen und ihrer Familien. Preisverleihungen Auch dieses Jahr wurden drei Poster, drei freie Mit teilungen und ein Video ausgezeichnet. Zudem konnte vor dem Kongress eine grosse wissenschaftliche Arbeit für den Bayer Schering Preis eingereicht werden, welche durch eine externe Jury beurteilt wurde. 3. Posterpreis Serum detection of anti-carbohydrate antibodies in serous ovarian cancer patients +Translational Research Group, University Hospital of Zurich, Switzerland » Jacob F. | Spengler M. | Heinzelmann-Schwarz V. + Institute of Mathematics, EPFL Lausanne » Goldstein D.R. + Cellexicon / G lyco Medical Institute, San Diego, CA, USA » Huflejt M.E. +Departement of Gynecology, University Hospital of Zurich, Switzerland » Fink D. +Department of Gynecology and Obstetrics, Spital Limmattal, Zurich, Switzerland » Mueller R. Freie Mitteilungen 1. Preis FM Mesenchymale Stammzellen (MSCS) aus der Whartonschen Sulze der Humanen Nabelschnur – Einfluss von schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen +Universitätsfrauenklinik Bern und Departement für klinische Forschung, Universität Bern »Haller O. | Weiss S. | Wagner A.M. | Portmann-Lanz C.B. | Surbek D. 2. Preis FM La détection intrapartum du streptocoque du groupe B par PCR premet une prophylaxie antibiotique opportune pour prévenir le sepsis néonatale +Département de gynécologie-obstétrique »Martinez de Tejada B. | Schrenzel J. | Boulvain M. | Irion O. +Département génétique et médicine de laboratoire »Schrenzel J. | Renzi G. +Département de médecine interne »François P. +Département de pédiatrie, Hôpitaux Universitaire de Genève et Faculté de médecine, Université de Genève, Genève »Pfister R.E. 3. Preis FM Long-term anal continence and quality of life following anal sphincter injury +Département d’Obstétrique et de Gynécologie, CHUV, Lausanne »Baud D. | Vial Y. | Meyer S. | Hohlfeld P. | Achtari C. Videopreis Bulldog zur Reduktion des Blutverlustes bei der laparoskopischen Myomektomie +Kliniken und Polikliniken für Frauenheilkunde, Universitätsspital Bern »Giannis G. | Huber A.W. | Schmid C. | Mueller M.D. Preis für humanitäre Projekte Verantwortung übernehmen: Entwicklungs zusammenarbeit der Universitäts-Frauenklinik Bern und dem Kamuzu Central Hospital in Malawi »André B. Kind | Gudrun Brunnmayr, Bern + Klinik » A utoren 13 Wenn das Mammakarzinom ausser Kontrolle gerät... Kurzfachinformation: Faslodex® Z: Fulvestrantum; Injektionslösung, Fertigspritze à 250 mg / 5 ml; Liste B. I: Lokal fortgeschrittenes oder metastasierendes Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen nach Versagen einer Hormontherapie. D: 250 mg i.m. (= 1 Fertigspritze) einmal pro Monat. KI: Überempfindlichkeit, Leberinsuffizienz (Child-Pugh C), Schwangerschaft, Stillzeit. V: Kreatinin-Clearance ≤ 30 ml/ min, Leberinsuffizienz (Child-Pugh A, B), aufgrund von i.m. Applikation: Blutungsneigung, Thrombozytopenie, Antikoagulantien. IA: keine klinisch relevanten bekannt. UEW: Hitzewallungen, Überempfindlichkeitsreaktion inkl. Angioödem und Urtikaria, tiefe Venenthrombosen, gelegentlich cerebraler Insult, Lungenembolie. Weitere Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder AstraZeneca AG, 6301 Zug. www.astrazeneca.ch Fas_20_d_GV_10/09 ...fangen Sie Ihre Patientin* frühzeitig auf *postmenopausale, hormonrezeptor-positive Patientinnen pratiques m é dicales et formation continue Journées d’automne du GRSSGO La programme des Journées d’automne du GRSSGO (12, 13 et 14 novembre 2009) comporte 5 thèmes principaux : l’endométriose, les masses annexielles et le cancer de l’ovaire, les problèmes de la statique pelvienne des prolapsus et la place des prothèses, le cancer du sein et de l’obstétrique. D r Jacques Seydoux Vice-Président I. L’endométriose On traitera principalement d’un sujet particulièrement difficile, puisqu’il s’agit de l’endométriose profonde. On vous présentera les nouvelles possibilités d’imagerie et de traitements médicamenteux, ainsi que chirurgical de l’endométriose profonde, spécialement du cul de sac postérieur. Nous traiterons aussi le sujet de la chimiothérapie néo adjuvante, de la radiothérapie intra-opératoire dans le cadre du cancer du sein et de ses nouvelles perspectives. Nous discuterons également des différentes possibilités qui s’offrent au praticien en ce qui concerne la difficile question de la présence de micro-métastases dans le ganglion sentinelle. II. Les masses annexielles et le cancer de l’ovaire La prise en charge des masses annexielles suspectes et du cancer de l’ovaire a évolué : – Quand faut-il opérer une masse annexielle ? – Comment faut-il aborder la prise en charge chirurgicale ? et du cancer ovarien ? Enfin, la place de l’IRM dans le cancer du sein joue un rôle de plus en plus important mais, si cette technique permet effectivement de découvrir dans certains cas d’autres tumeurs du sein, elle semblerait Enfin quelques exemples de cas cliniques seront traités dans le cadre d’un exercice de « tumor board ». Fortbildungsveranstaltungen III. Les problèmes de la statique pelvienne des prolapsus et la place des prothèses La troisième séance plénière est consacrée aux problèmes de la statique pelvienne, du prolapsus et de la mise en place de prothèses. Nous aborderons alors les différents aspects de cette problématique, en partant des bases fondamentales de l’utilisation du matériel prothétique pour continuer sur l’incontinence urinaire puis sur la correction des pathologies de la statique pelvienne, en particulier des prolapsus avec les indications et recommandations à la pose de prothèses. IV. Le cancer du sein La sénologie a beaucoup évolué ces derniers temps. – Quelle place a l’oncoplastie des cancers du sein dans le traitement conservateur du cancer du sein ? – Quels gestes oncoplastiques le gynécologue peut-il pratiquer lui-même ? – Quelles patientes doit-il adresser directement au chirurgien plasticien ? 15 Kernfortbildung _ Kurs 1 «Endometriose-Standards – vom Bekannten zum Neuesten» Kursdatum: 05. 12. 2009 Kursleiter / R eferenten: Prof. M. Mueller, Dr. M. Eberhard, Dr. C. Platten Kernfortbildung _ Kurs 2 «Adnextumore – scheinbar eine einfache Operation» Kursdatum: 14. 11. 2009 Kursleiter / R eferenten: Prof. M. Mueller, Prof. D. Stucki, Dr. M. Eberhard Kernfortbildung _ Kurs 3 «Laparoskopische Hysterektomie – von der einfachen zur komplizierten Hysterektomie» Kursdatum: 28. 11. 2009 Kursleiter / R eferenten: Prof. M. Hohl, Dr. Th. Gyr, Dr. D. Sarlos Kursort: Swissendosfribourg, www.swissendos.ch Veranstalter: Aeskulap Akademie forum gynécologie suisse | première édition 2009 pratiques m é dicales et formation continue Congrès annuel à Lugano 2009 aussi induire trop de mastectomie. Cette séance représentera sans aucun doute une mise au point très large en sénologie. V. L’obstétrique La dernière séance plénière est, quant à elle, consacrée à l’obstétrique. Dans un premier temps nous parlerons de césariennes, puisque, en Suisse, le taux de césariennes fait l’objet d’interventions au niveau du Parlement Fédéral et qu’une étude est exigée par ce dernier. Différents collègues étrangers nous présenteront leurs points de vue et leurs solutions. droit à des points pour l’Académie. Cette possibilité nous est offerte, pour la première fois en Suisse romande, par l’Académie de la Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique qui finance totalement ces enregistrements. Nous proposerons également de vous faire participer à quelques questions avec le système de vote en direct. Le comité scientifique espère que ce programme diversifié, particulièrement adapté à la pratique quotidienne, vous donnera entière satisfaction. Par la suite, les nouvelles directives de la SOGC pour la surveillance pré et intra-partum nous seront présentées en primeur. De même que les 3 nouvelles catégories de NST (Non Stress Test) adoptées en Amérique du nord suite à une réunion internationale d’experts, dans le but d’améliorer la prise de décision. Enfin, pour conclure ce congrès, nous évoquerons deux thèmes d’une importance certaine : la grossesses et la sexualité ainsi que la question de la dépression périnatale. À noter que ces journées d’automne seront marquées par une nouveauté. En effet, trois sessions plénières seront enregistrées en « live » et pourront être revisionnées sur « g ynGUIDE academy », donnant 16 forum gynécologie suisse | première édition 2009 Harry Potter, Pascal Couchepin et le mystère du H1N1 Le praticien solitaire dans sa consultation est confronté à de nombreuses sources d’information (et de désinformation) lors de la survenue d’un événement de portée exceptionnelle telle une épidémie de large portée. En outre, qu’en est-il lors de l’apparition d’une pandémie véritable, dûment certifiée par l’OMS ? D r Daniel Cornaz Spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique Renens Revoyons brièvement ces diverses sources que sont : – la presse, – les communiqués officiels (quand ils le sont vraiment et résultant d’une politique concertée), – les publications, pour autant qu’elles soient bien informées, – les patientes, elle-même diversement briefées et concernées, – les collègues (quelquefois mêmes amis). Le volume d’informations alarmistes diffusées par une presse en manque d’informations estivales ne manque pas d’interpeller le praticien qui doit gérer une inquiétude (une angoisse … ?) croissante de la part de ses patientes. Cette anxiété est particulièrement marquée chez les patientes enceintes et le gynécologue est perplexe en apprenant que l’Office fédéral de la santé publique nous promet un million de Suisses atteints au cours de ces prochaines semaines. Il convient de relever que la surveillance populationnelle dans nos pays s’appuie surtout sur les urgences hospitalières et sur des réseaux sentinelles. Toutefois, il faut retenir qu’auprès de ces mêmes réseaux, et en raison de leur inquiétude naturelle, les patientes tendent à être surreprésentées quant au nombre des consultations. Néanmoins, le recensement des cas avérés n’est pas encore établi. De plus, l’impact de telles nouvelles diffère s’il atteint le praticien ou ses patients. Le praticien au contact direct des patients se doit de réagir aussi bien en tant que soignant qu’en tant que personne atteinte elle aussi par la vague d’informations. Sa patientèle est la somme de cas particuliers et chacun est aussi important que le précédent ou le suivant. L’ensemble de ses contacts ne peut ainsi être soumis directement à des notions statistiques globales. 17 Par ailleurs, les communiqués officiels ne nous parviennent qu’après un délai qui me semble de bon aloi. C’est ainsi que les recommandations de la Société Suisse d’infectiologie, ainsi que celles de l’Office fédéral de la Santé publique concernant les réactions thérapeutiques ne datent que de début août alors que la grande presse a été nettement plus … pressée ! Les patientes influent également sur notre capacité de réaction, tant au niveau de son amplitude que de sa rapidité. Pour ma part, installé dans la périphérie ouest de Lausanne, j’ai une patientèle particulièrement variée sur les plans ethniques, culturels et cognitifs. Mais les réactions à un sensationnalisme irréfléchi sont curieusement plutôt homogènes ! Ainsi, si l’on se réfère aux dernières campagnes de « révélations » de notre presse locale, il faut retenir au moins trois épisodes médiatiques ayant exigé une prolongation du dialogue au cours des consultations : – L’émission « A bon entendeur » sur les risques supposés des HRT sur le cancer du sein, il y a environ 7 ans, – L a campagne de presse de début mai et sa reprise à fin août et concernant la pilule Yasmin, débutée il y a 4 mois et encore actuellement, – L’arrivée imminente de la peste noire … pardon, de la grippe à H1N1. La première émission a été télévisée et donc pro posée à un public passif et réceptif. Les demandes d’éclaircissements ont été nombreuses et souvent angoissées; de nombreux traitements ont été suspendus et les temps d’explications m’ont demandé, pendant une période prolongée, plus d’une heure forum gynécologie suisse | première édition 2009 pratiques m é dicales et formation continue de consultation supplémentaire par jour … Malgré cela, je suis certain qu’une partie de mes patientes n’est toujours pas convaincue. Mme Moncada l’estelle par ailleurs ? Le volume de questions concernant la Yasmin a été beaucoup plus réduit. La campagne était mixte : télévisée et dans la presse écrite. Cette dernière forme exige une participation active et la mobilisation de certains neurones a probablement fait participer l’esprit critique du public. Les demandes ont été beaucoup plus éparses et il ne me semble pas avoir constaté d’abandon de prescription. Ai-je été plus convainquant ? Mme Bayer peut me remercier à mon adresse habituelle … … mon Dieu, mon Dieu. Mais jusqu’où donc cela va-t-il s’arrêter ? Coluche La troisième campagne est de nature différente. La catastrophe naturelle est une entité inévitable : on peut suspendre ou abandonner un traitement pris en connaissance de cause (?), l’arrivée d’une épidémie « mondiale » a un côté inéluctable qui favorise les grands effets de manches. Et là, je suis parfaitement surpris pas la faiblesse de réaction chez ma patientèle ! Trois (oui, trois) questions de début juillet à fin août ! C’est vrai, c’était la période des vacances, pas celle des angoisses artificielles. Parmi ces trois témoignages, deux concernent une problématique obsté- 18 tricale, la dernière dépend, quant à elle, d’une problématique générale : – Au début du mois d’août, une patiente de 40 ans en tout début de grossesse me pose la question du port permanent d’un masque au cours de toute la durée de la grossesse … qui se terminera une semaine plus tard par un abortus. – A mi-août, une patiente de 35 ans à 16 semaines de gestation me demande de ne pas accoucher en milieu hospitalier universitaire afin de diminuer le risque de contagion. – Plus pratiquement une patiente routarde me demande s’il est utile de prendre une petite réserve de masques pour un voyage en août au nord du Mexique. Quoi qu’il en soit, les conséquences mortelles de la pathologie grippale sont difficiles à évaluer, la surinfection bactérienne étant exceptionnelle dans nos pays développés, selon le Prof Antoine Flahaut. La décompensation de pathologies graves sousjacentes est la cause de mort la plus fréquente, mais la plus rarement rapportée. Par ailleurs, dans ces situations, la grippe aviaire tout comme la grippe saisonnière n’est pas le facteur aggravant le plus fréquent. La problématique de la femme enceinte est plus nuancée, et si la grippe ne semble pas avoir d’effets importants sur le fœtus, non plus qu’un éventuel traitement au Tamiflu, la prise en charge est nécessaire au cours du troisième trimestre. En effet, à ce moment, la restriction du volume ventilatoire global favorise les surinfections alors que la toux prolongée peut être à l’origine de contractions. Enfin, certaines informations sont soit erronées soit biaisées : il en est ainsi de la proposition de vacciner les femmes enceintes. Cette dernière découle d’observations américaines et l’inquiétude maternelle est compréhensible, même si la situation dans notre pays n’est pas comparable. Si cette proposition revient plus fréquemment dans la presse télévisée, c’est que l’on note une surreprésentation de cas annoncés chez ces patientes sans que l’on ait une augmentation confirmée du risque réel. La décision devra être prise entre le praticien (qui, soit dit en passant, forum gynécologie suisse | première édition 2009 manque cruellement de données objectives ou officielles), et la patiente qui se trouve finalement dans la même situation. Je suis ainsi frappé par la discordance entre l’intensité du message de panique et son impact. C’est à nous, praticiens, spécialistes ou généralistes, d’évaluer la réalité et surtout la portée du message médiatique, sans nier, dans la dernière polémique, la réalité du risque ainsi que sa portée. Si nous passons à côté de la catastrophe, Monsieur Merz voudra bien nous pardonner. Enfin, nous nous devons de déterminer qui doit s’occuper des cas de grippe avérée. Le cabinet du généraliste est-il l’endroit (de concentration !?) idéal ? Des centres appropriés hospitaliers extra-territorialisés sont-ils en cours de réalisation ? Dans chaque canton de manière uniforme ? En conclusion, l’avenir est sombre, mais l’est-il vraiment ? La problématique est-elle réellement de nature médicale, de communication de Santé Publique ou purement liée à l’information. Est-il possible de pondérer cette dernière ? Sommes-nous pris en otage par l’information ? Allons-nous, dans ce cas, être prochainement libérés ? 19 forum gynécologie suisse | première édition 2009 Le masque – moyen de protection P ra x is und F ortbildung Jahrestagung der Nordamerikanischen Menopause Gesellschaft (NAMS) in San Diego Die 20. Jahrestagung der Nordamerikanischen Menopause Gesellschaft (NAMS) fand vom 30. September bis 3. Oktober 2009 im kalifornischen San Diego statt. Für das wissenschaftliche Programm zeichnete Leon Speroff verantwortlich. Neben ausgewählten geladenen Referenten erhielten auch Nachwuchswissen schafter im Rahmen von freien Vorträgen und Postern ein Forum, um eigene Studienergebnisse zu präsentieren. PD Dr. med. Petra Stute Erstmals wurde von NAMS ein Mentorenprogramm ins Leben gerufen. Sechs Mentor-Mentee-Paare werden in den kommenden zwei Jahren gemeinsam an einem Projekt arbeiten und dessen Ergebnisse bei der nächsten Jahrestagung 2010 in Chicago präsentieren und bis 2011 in der Zeitschrift «Menopause» publizieren. Die Autorin dieses Artikels wurde als einzige Nicht-Amerikanerin in das Programm auf genommen. Wichtige Themen der diesjährigen Tagung waren u.a. SERMs, Ernährung und Vitamin D, Osteoporose, Mammakarzinomprävention, Autoimmunerkrankungen und vulvovaginale Gesundheit. Aus der Gruppe der SERMs wurde die Bedeutung von Tamoxifen bzw. Raloxifen in der Prävention des prä- (ab dem 35. Lebensjahr) bzw. postmenopau salen Mammakarzinoms diskutiert. Frauen mit einem errechneten Brustkrebsrisiko grösser als 1,66 % entsprechend des Gail Modells stellen potentielle Kandidatinnen für eine entsprechende medikamentöse Intervention dar, wobei individuell die jeweiligen Vor- und Nachteile der SERM Behandlung abge wogen werden müssen. Die Zulassung der FDA hierfür liegt vor. Weitere vielversprechende SERMs sind Lasofoxifen, Ospemifen und Bazedoxifen. Das wichtigste Zielorgan der genannten SERMs ist der Knochen, wobei parallel das Ziel verfolgt wird, vasomotorische Beschwerden und die vulvovaginale Atrophie zu reduzieren. Hierzu wird Bazedoxifen mit konjugierten equinen Östrogenen kombiniert. Für Arzoxifen wird aufgrund des fehlenden Nachweises einer Reduktion von non-vertebralen Frakturen nicht wie geplant die Zulassung als spezifisches Therapeutikum der Osteoporose bei der FDA beantragt werden. Für die Beurteilung des Frakturrisikos steht seit 2008 das von der WHO unterstützte sog. FRAX-Tool 20 online zur Verfügung. Unter den folgenden Be dingungen soll es jedoch nicht eingesetzt werden: während einer spezifischen Osteoporosetherapie, stattgehabter (non-) vertebraler Fraktur, Prämenopause, T-Score < –2,5 bzw. > –1,0. Weiterhin unklar ist, wie lange eine Osteoporosetherapie durchgeführt werden soll. Für Alendronat liegen mit 10 Jahren Anwendungsdauer die umfassendsten Effektivitätsund Sicherheitsdaten vor. Die grösste Herausfor derung im Rahmen der Osteoporosetherapie stellt jedoch die Aufrechterhaltung der Compliance dar, welche durchschnittlich nur 9 Monate beträgt. Das Risiko für eine Kieferosteonekrose wird für eine orale Bisphosphonattherapie als sehr niedrig beziffert; für die intravenöse Bisphosphonattherapie bei Osteoporose liegen bisher keine Daten vor. Das höchste Risiko haben mit 1 – 10 % Patienten mit einer Malignomerkrankung, die aufgrund einer onkologischen Indikation intravenös Bisphosphonate erhalten. Vitamin D ist nicht nur für die Prävention und Therapie der Osteoporose notwendig; es wird auch eine Reduktion des Malignom- und Herzinfarktrisikos vermutet. Ein 25(OH)D Spiegel von 30 ng/ml wird als ausreichend eingeschätzt, welcher mit 1000 – 2000 IE pro Tag erreicht werden kann. Als innovative Neuerung ist die Sondersitzung mit dem Titel «Hot Issues» zu erwähnen; hier bestand für das Publikum die Möglichkeit, mittels SMS Fragen an ein vierköpfiges Panel zu stellen, die dann öffentlich diskutiert wurden. Alle Vorträge wurden per Webcam aufgezeichnet und sind online auch für Nicht-Mitglieder über die Homepage der NAMS www.menopause.org abrufbar. forum gynécologie suisse | première édition 2009 L eben der G esellschaft SGGG-Jahreskongress 2009 Gesellschaftsabend in Lugano Franziska Maurer Präsidentin Von links nach rechts Beim Apéro kurz vor Eröffnung des Buffets DJ Michel Muller Die Gesellschaft beim Tanz Der Auftakt zum Gesellschaftabend bildete die Preisverleihung, die anlässlich einer Schiffsrundfahrt auf dem Lago di Lugano stattfand. Zurück an Land spazierte die fröhliche Gesellschaft gemütlich zum Lido, wo sie mit einem Glas gekühltem Prosecco empfangen wurde. Während des Apéros wurde schon so viel diskutiert, dass man kaum mehr das eigene Wort verstand. Ein ausgezeichnetes Buffet mit Tessiner Spezialitäten stand am Anfang eines lauen, gemütlichen und anregenden Sommerabends am Seeufer. Als DJ wirkte eine Stunde lang Michel Muller, alias Ordinarius für Frauenheilkunde der Uni- 21 versität Bern und Chefarzt an der Frauenklinik im Inselspital. Es war lustig, aufregend, stimmig und bewegt. Jung und alt haben sich ungezwungen ausgetauscht und ausgelassen getanzt bis in die frühen Morgenstunden. Der nächste Kongress kommt bestimmt: wir werden uns auch in Interlaken zu einem ausgelassenen und fröhlichen Fest treffen. Schon heute freue ich mich drauf! S oci E t E Actuel AMPROOB, un programme de sécurité pour la prise en charge obstétricale C’est avec beaucoup d’intérêt que le comité de gynécologie suisse, accompagné de son groupe qualité, a pu faire connaissance avec le programme AMPROOB (Approche Multidisciplinaire en Prévention des Risques Obstétricaux), le 26 septembre à Schmitten. Il s’agit d’un programme nord américain dont l’objectif principal est la sécurité dans le domaine de l’obstétrique. Son directeur canadien, le D r James Ruiter, a su rendre attentive son audience en exposant un nouvel outil permettant d’améliorer efficacement et durablement la qualité des soins dans les unités de naissances. D r Fadhil Belhia Développé depuis 2001 au Canada par des obstétriciens et soutenu par les collèges des spécialités, le programme AMPRO OB a permis, depuis sa mise en œuvre, d’économiser les ressources, de sauver des vies et de souder les équipes de périnatalogie. C’est face aux risques subis par les patientes et les soignants que ce programme d’enseignement a vu le jour, permettant ainsi d’affronter le challenge principal des années futures : la sécurité. La formation et les soins de qualités ont ensuite naturellement pris le pas. Le programme AMPRO OB s’adresse à toutes les spécialités de la périnatalogie, que ce soit les infirmières, les sages-femmes ou les médecins. Il repose sur un équilibre entre, d’une part, un enseignement clinique en obstétrique et, d’autre part, une mise en pratique en équipe des différentes situations d’urgence, à l’échelle 1:1. Il se défend d’être un programme de formation, mais bel et bien un programme de sécurité. AMPRO OB se réparti en trois modules consécutifs d’un an chacun, amenant progressivement les par ticipants à effectuer un travail « d ’équipe », différent de celui « en équipe », où l’impression de travailler ensemble n’est parfois que subjective. Durant la première année (module 1), toutes les spécialités de la périnatalogie parcourent et intègrent les mêmes directives cliniques. Celles-ci ont été élaborées par les collèges et les sociétés savantes des différentes disciplines de la périnatalité en intégrant toutes les études internationales de qualité. 22 Ces directives étant disponibles sur internet, leur accessibilité ainsi que leurs modifications ou compléments ultérieurs sont ainsi facilités. A l’aide d’une lecture en ligne d’environ une heure par semaine, une standardisation du niveau de compétence des individus permet de favoriser la cohésion des équipes et une réflexion sur leurs processus de soins. La deuxième année (module 2) sera consacrée au partage des connaissances avec la mise en pratique des exercices d’urgence. Finalement, durant la troisième année (module 3), les différents exercices vont amener à améliorer la culture locale afin d’appliquer les connaissances communes. Partages ses connaissances La force de ce programme réside dans le fait que la connaissance est un pouvoir, qui, lorsqu’elle est partagée, pousse à la sécurité. En effet, lorsque l’on renforce les différents maillons qui permettent un travail d’équipe, la cascade d’erreurs, au bout de laquelle se trouve le médecin, est plus souvent évitable. Pour cela, il faut accepter de partager ses connaissances et parfois briser une hiérarchie médicale établie, dans un climat de confiance et de respect. Le programme AMPRO OB a été lancé au Canada en 2002. En 2008, 74 % des hôpitaux nationaux l’ont adopté. En 2005, le programme a été mis en œuvre pour la première fois aux Etats-Unis et, jusqu’en 2012, il est prévu que 200 à 300 hôpitaux supplémentaires l’incorporent à leur tour. Hormis les améliorations subjectives et objectives, ressenties tant par les patientes que les équipes soignantes, sur la prise en charge des urgences obstétricales, l’introduction de forum gynécologie suisse | première édition 2009 ce programme a permis de diminuer les coûts médicaux, notamment grâce à la diminution du nombre de procès. Tout comme le Canada, la Suisse est un pays où les différences linguistiques amènent une richesse supplémentaire à une culture bien établie. Il nous reste néanmoins à déterminer si une standardisation des pratiques médicales est souhaitable au nom de la sécurité de nos patientes. Une analyse à plus long terme du programme AMPRO OB serait alors encore souhaitable afin de permettre une réflexion fédérale majeure sur les avantages de l’unification des prises en charges cliniques pour les pathologies courantes. Résumé AMPRO OB est un programme nord-américain dont le but est d’augmenter la sécurité lors de la prise en charge des urgences obstétricales. A l’aide d’une standardisation des connaissances, accessibles facilement et par toutes les spécialités de la périnatalogie, ainsi qu’à une mise en exercice à l’échelle 1:1 de la plupart des situations d’urgence, une amélioration du travail d’équipe a été atteinte. Ce programme a permis d’économiser des ressources, de sauver des vies et de souder les équipes. MPROB, ein Programm für die Sicherheit A der Patientinnen in der Geburtshilfe AMPRO OB ist ein nordamerikanisches Programm, das zum Ziel hat, bei geburtshilflichen Notfällen, die Sicherheit der Patientinnen zu verbessern. Mit Hilfe einer Standardisierung der Kenntnisse, die leicht erreichbar sind für alle Disziplinen der Perinatologie und einer 1:1 Umsetzung der meisten Not fallsituationen, konnte die Qualität der Teamarbeit verbessert werden. Dank diesem Programm konnten Leben gerettet, Ressourcen eingespart und die Zusammenarbeit im Team gefördert werden. 23 forum gynécologie suisse | première édition 2009 L eben der G esellschaft In Erinnerung Prof. Dr. med. Dr. h.c. Albert Huch, FRCOG (1934 – 2009) Am 4. Juli 2009 ist Professor Albert Huch nach kurzer und schwerer Krankheit gestorben. Professor Huch hat von 1978 bis 2001 als Direktor die Klinik für Geburtshilfe am Universitätsspital Zürich aufgebaut und entscheidend geprägt. Die klinische Weiterbildung absolvierte er an der Universitätsfrauenklinik Marburg bei Professor Buchholz und am Max Planck Institut in Göttingen, wo er auch seine wissenschaftliche Ausbildung erhielt. Zusammen mit seiner Ehefrau Renate Huch gelang es einen Sensor zu entwickeln, mit welchem über die intakte Haut die Sauerstoffbeladung im arteriellen Blut gemessen werden konnte. Diese primär für die subpartale Überwachung konzipierte Methode hat in der Neonatologie weltweite Verbreitung gefunden und die Beatmung Frühgeborener erst sicher gemacht. Als er 1978 an die Universität Zürich auf das neu geschaffene Ordinariat für Geburtshilfe berufen wurde, hatte er sich bereits einen grossen internationalen Ruf erworben. Am Universitätsspital Zürich baute er gemeinsam mit dem Neonatologen Professor G. Duc ein Perinatalzentrum auf, das erstmalig Geburtshilfe und Neonatologie auf dem gleichen Stockwerk vereinte und so eine enge Zusammenarbeit für eine umfassende Ver sorgung von Mutter und Kind vor, während und nach der Geburt erlaubte. Kernstück war die integrierte klinische Forschungsabteilung, die von seiner Frau geleitet wurde. Dieses «Zürcher Modell» perinataler Medizin wurde in der Folge in ganz Europa Vorbild für andere Kliniken. Professor Huch hat die wissenschaftlichen Entwicklungen in der Geburtshilfe wie kein anderer Ordinarius der Frauenheilkunde antizipiert und durch seine kritische Auseinandersetzung mit dem Neuen wegweisend mitgeprägt. In enger Zusammenarbeit mit seiner Ehefrau, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Renate Huch, hat er zahlreiche nationale und internationale Anerkennungen für ihre gemeinsame Forschungstätigkeit erhalten, darunter ein Ehrendoktorat der Charité Berlin, die Fellowship des British Royal College of Obstetricians and Gynaecologists und gemeinsam mit seiner Frau den Maternité Preis der Europäischen Gesellschaft für Perinatalmedizin. Als Chef war er streng und forderte seinen Mitarbeitenden viel ab. Im Gegenzug wurden sie maximal gefördert, was im Erfolg der zahlreichen akademischen Nachwuchskräfte zum Ausdruck kommt. Er war einer der ersten Klinikdirektoren, der Ärztinnen mit Kindern Teilzeit- und Jobsharingstellen 24 anbot. Fachlich hat er in der Schweiz eine unübertroffene Fortbildungstradition aufgebaut. Mit seinem «Leitfaden Geburtshilfe» hat er im ganzen Deutschen Sprachraum Standards für die geburtshilfliche Praxis gesetzt. Zentral war für ihn dabei die Umsetzung von klinischen Forschungs ergebnissen. Am 31. August 2001 wurde er nach 25 jähriger Tätigkeit emeritiert. Am 4. April 2009 durften wir noch im Rahmen eines internationalen wissenschaftlichen Sympo siums in Zürich seinen 75. Geburtstag feiern. Jetzt trauert das Departement Frauenheilkunde um einen grossen Mann und Freund, dem es viel zu verdanken hat. Sein Pioniergeist und seine Grosszügigkeit werden in uns weiterleben. Prof. Roland Zimmermann Vorsitzender Departement Frauenheilkunde, Universitätsspital Zürich Dr. med. Gianni Pastorelli (1953 – 2009) Der unerwartete Hinschied von Gianni Pastorelli nach kurzer, schwerer Krankheit Ende Juli dieses Jahres hat unter Freunden, Kollegen, Mitarbeitern und Patientinnen eine tiefe Betroffenheit hinterlassen. Gianni Pastorelli war als nieder gelassener Gynäkologe in Lugano tätig und arbeitete mit grosser Motivation, Professionalität und unermüdlichem Einsatz als Medico Aggiunto am Ospedale Civico in Lugano. Er war Präsident der Società dei Ginecologi del Canton Ticino und Mitglied der Präsidentenkonferenz sowie des erweiterten Vorstandes der SGGG. Gianni Pastorelli war offen, lebendig und hatte ein sonniges Gemüt. Er fiel durch seine menschliche, direkte und transparente Art auf. Er war stets zu Gesprächen bereit, verlor nie den Blick für das Wesentliche und war hart im Verhandeln. Gianni Pastorelli nannte die Probleme beim Namen, packte sie an und suchte Lösungen. Er setzte sich unter anderem mit Erfolg für die Verbesserung der Verträge der Medici Aggiunti an den öffentlichen Spitälern im Tessin ein. Gianni hatte seine Träume. Er war fasziniert von den Bergen und den Herausforderungen, welche die Natur bietet. Gleichzeitig war er sich der Limiten des Menschen bewusst, und akzeptierte, dass die Natur Grenzen setzt. forum gynécologie suisse | première édition 2009 Die enorme Belastung seiner Krankheit hat Gianni auf seine ganz persönliche Art und und mit grosser Würde getragen. Die diagnostischen und therapeutischen Schritte hat er weitgehend selbst veranlasst. Trotz entschiedenem und raschem Handeln blieb ihm nur wenig Zeit. Seine Sorgen und Gedanken in den letzten Monaten galten seiner geliebten Tochter und Ehefrau. Gianni Pastorelli war ein aussergewöhnlicher Mensch. Er hinterlässt eine grosse Lücke und wir vermissen ihn sehr als Freund und als Kollegen. Dr. med. Gianni Pastorelli wurde 1953 in Lugano geboren. Er absolvierte das Medizinstudium in Basel und Zürich. 1981 begann er seine Ausbildung mit Ziel Allgemeinmedizin in Lugano und Genf. 1985 folgte die fünfjährige Ausbildung zum Spezialarzt FMH Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universitätsfrauenklinik Zürich. Nach zweijähriger Tätigkeit als Oberarzt in Bellinzona übernahm er 1994 eine Praxis in Lugano und begann die Mitarbeit als Medico Aggiunto am Ospedale Civico in Lugano. Dr. Thomas Gyr Chefarzt Gynäkologie und Geburtshilfe Ospedale civico Lugano Prof. Dr. Georges André Hauser (1921 – 2009) Am 29. April 2009, kurz vor Vollendung seines 88. Lebensjahres ist Prof. Georges André Hauser nach schwerer Krankheit verstorben. Ein proaktiv gelebtes und bis zum Ende nimmer müdes, im Dienste des Wohles für andere stehendes Leben, ging zu Ende. Von uns gegangen ist eine aussergewöhnliche Persönlichkeit. Aufgewachsen in einer zweisprachigen Familie, der Vater Schaffhauser, die Mutter aus der Westschweiz, maturierte er in Schaffhausen, studierte Medizin in Zürich, Lausanne und Basel, wo er 1952 unter Prof. Koller seine Ausbildung zum Facharzt für Gynäkologie und Geburthilfe aufnahm und sich 1960 für dieses Fachgebiet habilitierte. 1961 wurde er zum Chefarzt der Frauenklinik im Kantons spital Luzern gewählt und stand dieser Klinik bis 1983 vor. Während seiner intensiven klinischen Tätigkeit widmete er sich insbesondere der Endokrinologie mit all ihren Facetten und konnte vielen Frauen zur Erfüllung ihres Kinderwun25 sches verhelfen. Gleichzeitig entstand ein umfangreiches wissenschaftliches Werk, mit über 400 Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften, zahlreichen Lehrbuchbeiträgen, sechs Monographien und rund 50 Dissertationen. Der medizinischen Nachwelt wird sein Name erhalten bleiben im sogenannten Mayer Rokitansky-Küstner-HauserSyndrom, einer Erkrankung dessen Erstbeschreibung er persönlich publiziert hat. Er war Redaktionsmitglied bei verschiedenen wissenschaftlichen Zeitschriften, fungierte als Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, der Schweizerischen Menopausegesellschaft, der Schweiz. Gesellschaft für Familienplanung und als Vorstandsmitglied in der Christlichen Arbeitsgemeinschaft für Ehe- und Familienfragen. Er war korrespondierendes Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und hatte zahlreiche Ehrenmitgliedschaften inne. Als Auszeichnung seines wissenschaftlichen Werkes wurde ihm die Justus Lober-Medallie, der Friedrich Schiller-Universität, Jena, verliehen. Im Grenzbereich zwischen Medizin und Theologie hatte er zwischen 1975 bis 1985 einen Lehrauftrag für Pastoralmedizin in der Theologischen Fakultät Luzern inne. Sein Engagement für einen sinnbringenden Einsatz der Antibaby-Pille schlug sich in seinem viel gelesenen erschienen Buch über Liebe und Ehe wieder. Meine erste Begegnung mit Prof. Hauser geht zurück auf den Beginn der Achtzigerjahre anlässlich der Jahrestagung der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Er begeisterte seine Zuhörer mit seinem Wissen, seiner Didaktik, seiner Authentizität, Wort- und Sprachgewaltigkeit. Jahre später, durfte ich als sein Nach-Nachfolger die Person, die hinter dieser erfolgreichen Redetätigkeit stand, persönlich kennen lernen. Von Anfang an fand ich bei ihm Offenheit, Loyalität und tiefes Vertrauen, wenn er mir eine seiner Patientinnen zur Weiterbetreuung in meine Obhut übergab. Über den fachlichen Diskurs und die fachliche Freundschaft ist daraus über die Jahre eine persönliche Beziehung entstanden. Je älter er wurde, umso mehr faszinierte mich seine enorme Willenskraft. Überdies war sein Blick immer in die Zukunft gerichtet, er hatte ein besonderes Interesse für anders Denkende und für das Neue. Seinen Freunden hinterlässt Georges André Hauser die dankbare Erinnerung an eine an Charakterfarben überaus reiche Persönlichkeit, die wir nicht vergessen werden. Prof. Bernhard Schüssler Chefarzt Frauenklinik, Kantonsspital Luzern forum gynécologie suisse | première édition 2009 S oci E t E Le Groupement Romand de la Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique en fête ! Cette année, le Groupement Romand de la Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique (GRSSGO) fête ses 25 ans d’existence dans sa structure actuelle. Dans les faits, le GRSSGO est plus que centenaire. En 1905, des gynécologues romands fondent la Société de Gynécologie et d’Obstétrique Romande. Quelques années plus tard, en 1911, les gynécologues alémaniques créent leur propre société. Les deux entités s’associent en 1915, mais restent indépendantes jusqu’en 1964, date de la fondation de la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique, qui devient « g ynécologie suisse » en 2008. Le GRSSGO naît sous forme de Groupement en 1964 et change de statut en 1984 pour être ce qu’il est aujourd’hui. D r J. Seydoux Président GRSSGO C’est par volonté politique des gynécologues romands que, en 1964, le GRSSGO a continué d’exister et de se développer. Pourquoi ? Tout simplement parce que nous, romands, première minorité de la Suisse, voulons conserver notre statut particulier de « latins », avec notre langue, notre culture, nos sensibilités et nos relations privilégiées avec la francophonie. La Romandie, avec environ 1,9 millions d’habitants, est une région très dynamique dans de nombreux domaines techniques et scientifiques. Des projets et des réalisations tels qu’Alinghi ou Solar Impulse ont vu le jour en Suisse romande grâce à la collaboration d’universités et d’industries romandes. Tout comme des différents domaines, la médecine romande et les gynécologues romand-e-s sont également performants. En effet, nous sommes notamment capables de travailler en réseau et d’adopter des protocoles modernes au profit des patient-e-s. Citons quelques exemples : – Tous les cantons romands ont créé des Centres de dépistage du cancer du sein. Ceux- ci améliorent notoirement le pronostic des cancers mammaires grâce à un diagnostic plus précoce. – Le développement (par le biais d’une collaboration étroite entre gynécologues, oncologues, radiothérapeutes) du Réseau Romand de Cancer et Fertilité permet à des jeunes femmes, souffrant de cancer, de préserver leur possibilité de fertilité. Une information a été faite auprès de tous les médecins romands, quelle que soit leur spécialité, afin que toutes les patientes potentielles soient prises en charge de manière optimale. – Enfin, les Hôpitaux Universitaires de Genève et le CHUV de Lausanne, avec le soutien d’hôpitaux périphériques et du GRSSGO, sont en train de mettre sur pied un Centre des Maladies Trophoblastiques (www.mole-chorio.ch), qui permettra la centralisation des données, des analyses et des conseils hautement spécialisés, toujours au profit des patientes. En outre, le GRSSGO organise deux rencontres annuelles, avec pour buts la promotion de la formation continue et de la qualité de la prise en charge des patientes, mais également la mise sur pied de rencontres amicales. Ces journées se déroulent au printemps et à l’automne. Idéalement, la journée de printemps devrait être organisée chaque fois dans un autre canton, afin de renforcer les liens entre nous. Progressivement, en raison du nombre croissant de participant-e-s aux journées de formation, le Comité a opté pour une centralisation des journées dans des salles plus grandes, bien équipées du point de 26 forum gynécologie suisse | première édition 2009 vue technique, permettant aussi aux sponsors d’exposer leurs produits. Nous choisissons des thèmes cliniques, avec des orateurs romands et/ou étrangers de grande qualité, qui permettent à nos membres d’adapter leur pratique médicale quotidienne au profit de leurs patientes. De plus, l’édition d’un script, pour chaque journée de formation, améliore la possibilité de revoir le contenu des conférences. En 2008, nous avons également créé un site internet (www.grssgo.ch) qui est encore relativement simple et que nous devrons améliorer dans les prochaines années. Quel est l’avenir, quels sont les développements que nous envisageons pour le GRSSGO ? La médecine moderne devient toujours plus exigeante. Progressivement, elle se spécialise. Les sociétés savantes, au niveau international, édictent des directives qui servent souvent de références de qualité et de sécurité dans notre pratique médicale journalière. Notre métier est passionnant, très varié mais toujours plus complexe. Le / la gynécologue moderne ne peut plus tout savoir, tout gérer, tout faire. Il est donc essentiel de former des réseaux, des groupes, qu’ils soient privés, publics ou mixtes, où chacun-e doit trouver sa place. Ces réseaux permettent de partager nos connaissances et nos compétences, mais aussi d’améliorer la qualité et la sécurité de nos prestations, deux aspects absolument prioritaires. Nous devons cela à nos patientes. En nous engageant dans cette voie, nous pourrons aussi prouver à nos partenaires politiques, administratifs, ainsi qu’aux associations de patients, que nous offrons la meilleure des qualités tant dans le domaine diagnostique que thérapeutique. informatisée et médiatisée et l’information y circule très rapidement. Tout groupement, toute société doit développer un site internet de qualité, convivial, moderne, très régulièrement mis à jour. Notre site devra être la plateforme qui facilite l’information pour nos membres. Il doit aussi être un site rigoureux d’informations, objectif et rapide pour les patientes romandes, dans le domaine de la santé des femmes. Ceci est particulièrement important dans notre société où nous devons malheureusement observer que les médias ne communiquent pas toujours de manière objective les informations médicales. Nous envisageons également de mettre en ligne toutes les conférences organisées sous l’égide du GRSSGO, afin de partager encore mieux nos connaissances. Enfin, nous pensons aussi à nos collègues en formation et nous voulons développer un Forum des jeunes, comme c’est le cas au niveau suisse. Ce Forum devra favoriser l’intégration de nos jeunes confrères dans l’organisation du Groupement et dans les journées de formation. En conclusion, le GRSSGO doit être un des moteurs qui permettra à tous les gynécologues de la Suisse romande de continuer à s’adapter aux divers changements de la médecine moderne, dans les domaines de la formation continue, de la création de réseaux et d’échanges, de l’information entre ses membres, mais aussi au profit de nos patientes et de l’intégration de nos jeunes collègues. Alors, quel rôle pour le GRSSGO ? Dans cette transformation de la pratique de la médecine moderne, le GRSSGO doit fédérer les échanges, l’information entre ses membres, la réalisation de réseaux. Il doit continuer à promouvoir et peut-être coordonner la formation continue de ses membres. Son site internet doit impérativement être amélioré, développé. La société moderne est de plus en plus 27 forum gynécologie suisse | première édition 2009 L eben der G esellschaft Die neue SGGG-Geschäftsstelle stellt sich vor Der Vorstand von gynécologie suisse SGGG hat entschieden, die Geschäftsstelle einer Organisation anzugliedern, die auch andere Fachgesellschaften unterstützt. Ab 1. November 2009 wird das Team von Christoph Gitz sich um unsere adminstrativen Belange kümmern. Christoph Gitz Teamleiter Corinne Däppen Administration Inès Frutig Stellvertretung Administration Isabelle Schoch EDV Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme! Sie erreichen uns Montag bis Freitag, von 08.00 –1 2.00 und 13.30 –1 6.30 Uhr unter Telefon 031 313 88 55, Fax 031 313 88 99 oder E-Mail [email protected] Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG – gynécologie suisse Geschäftsstelle Postgasse 17 Postfach 686 3000 Bern 8 28 forum gynécologie suisse | première édition 2009 Die neue lasse in der Verhütung Die erste Pille mit der Wirkung des natürlichen Estradiols und des bewährten Dienogests NEU L.WHC-2009-09-0147.d Quellen: 1. Ahrendt, J et al: Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel, Contraception 2009 article in press Qlaira®: Z: 2 Tabl. zu 3 mg Estradiolvalerat (E2V), 5 Tabl. zu 2 mg E2V und 2 mg Dienogest (DNG), 17 Tabl. zu 2 mg E2V und 3 mg DNG, 2 Tabl. zu 1 mg E2V, 2 Placebotabl. Hilfsstoffe. I: Orale Kontrazeption. D: 1 Tabl./Tag in angegebener Reihenfolge, keine Einnahmepause. KI: bestehende oder vorausgegangene arterielle oder venöse Thrombosen oder Thromboembolien (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt), zerebrovaskuläre Ereignisse, sowie Vorstadien eines thrombotischen Ereignisses (z. B. vorübergehende ischämische Attacke, Angina pectoris), erbliche oder erworbene Prädisposition für venöse oder arterielle Thrombosen (z. B. APC-Resistenz, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Hyperhomozysteinämie und Antiphospholipid-Antikörper), Migräne mit fokal-neurologischen Symptomen, Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen, schwere Hypertonie, schwere Fettstoffwechselstörung, Pankreatitis, auch anamnestisch, in Verbindung mit einer schweren Hypertriglyzeridämie, bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung und Lebertumore, bestehende oder vermutete maligne, sexualhormonabhängige Erkrankungen der Genitalorgane oder der Mammae, ungeklärte vaginale Blutungen, vermutete oder bestehende Schwangerschaft, Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder Hilfsstoffe. VM: Vor Beginn Eigen- und Familien-anamnese, allg. und gynäkol. Untersuchung, Ausschluss einer Schwangerschaft, Kontrollen in periodischen Abständen. Sofortiges Absetzen bei: ersten Anzeichen thromboembolischer Erscheinungen, Zunahme der Frequenz oder des Schweregrades von Migräne, allen unüblichen, schweren, länger anhaltenden Kopfschmerzen, plötzlichem partiellen oder kompletten Visusverlust, Diplopie, undeutlicher Aussprache oder Aphasie, Schwindel, Kollaps mit oder ohne fokalen Anfall, plötzlicher Schwäche oder sehr deutlicher Taubheit einer Körperseite oder eines Körperteils, motorischen Störungen, akutem Abdomen. Vask RF: Epidemiologische Studien deuten auf eine mögliche Assoziation zwischen der Einnahme von COC und einem erhöhten Risiko für arterielle und venöse Thrombosen und thromboembolische Erkrankungen wie tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt und Apoplexie hin. Diese Ereignisse treten selten auf. Es existieren keine epidemiologischen Studien über die Wirkung von COCs, die Estradiol/E2V enthalten. Das VTE Risiko während der Anwendung von Qlaira ist im Moment nicht bekannt. IA: Möglichkeit von Durchbruchblutungen und Verminderung der kontrazeptiven Wirkung durch Induktion von mikrosomalen Enzymen wie z. B. CYP3A4 bei gleichzeitiger Anwendung von Phenytoin, Barbituraten, Primidon, Carbamazepin, Rifampicin, eventuell Oxcarbazepin, Topiramat, Felbamat, Griseofulvin und Johanniskrautpräparaten (Hypericum), HIV Protease Inhibitoren (Ritonavir), nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (Nevirapin) und Penizilline (Ampicilline), Tetrazykline. Plasmaspiegelerniedrigung von DNG und E2V durch Rifampicin. Plasmaspiegelerhöhung von DNG durch Azol-Antimykotika, Cimetidin, Verapamil, Makrolide, Diltiazem, Antidepressiva, Grapefruitsaft. S/S: Die Anwendung von Qlaira® ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, keine Anwendung in der Stillzeit. UW: Häufig: Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, abdominale Schmerzen, abdominelles Spannungsgefühl, Akne, Amenorrhoe, Brustbeschwerden (Brustschmerzen, Erkrankungen und Schmerzen der Brustwarzen), Dysmenorrhoe, Metrorrhagie (unregelmässige Menstruation). Gelegentlich: Pilzinfektionen, vaginale Candidiasis, vaginale Infektion, vermehrter Appetit, Gewichtsabnahme, Stimmungsveränderungen, Depression/depressive Stimmung, verminderte Libido, Benommenheit, Migräne (mit oder ohne Aura), Hypertonie, Übelkeit, Diarrhoe, Erbrechen, Alopezie, Pruritus, Exanthem (makulöses Exanthem), Brustvergrösserung, unspezifische Gewebeveränderungen in der Brust, dysfunktionale uterine Blutungen, Dyspareunie, fibrozystische Brustveränderungen, vaginaler Ausfluss, Menorrhagie, prämenstruelles Syndrom, Zervixdysplasie, Ovarialzysten, Unterbauchschmerzen, Uterusleiomyom, Uteruskrämpfe, vulvovaginale Trockenheit, Gereiztheit, Ödeme. P: Tabl. 1x 28, 3x 28, 6x 28. Liste B. Stand September 2009. Weiterführende Informationen entnehmen Sie bitte der Fachinformation des Arzneimittelkompendiums Bayer (Schweiz) AG, Bayer Schering Pharma, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich. www.bayerscheringpharma.ch; www.qlaira.ch; L.WHC-2009-09-0132.d MACHEN SIE OSTEOPOROSE ZUM THEMA, DAMIT ES FÜR IHRE PAT I E N T I N N E N K E I N E S W I R D Zur Behandlung und Prävention der Postmenopausalen Osteoporose Krankenkassenzulässig ab T-Score -1 (Osteopenie) Evista® Z: Raloxifenhydrochlorid I: Behandlung und Prävention der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen. Voraussetzung für die Einleitung einer Präventionsbehandlung: densitometrisch (DXA) festgehaltener T-Wert von mindestens -1 an der Wirbelsäule oder am distalen Vorderarm. D: 1 Filmtablette zu 60 mg/Tag. KI: Gebärfähige Frauen. Bestehende oder in der Vorgeschichte aufgetretene venöse thromboembolische Ereignisse, einschliesslich tiefer Venenthrombose, Lungenembolie und Retina-Venenthrombose. Überempfindlichkeit gegen Raloxifen oder andere Inhaltsstoffe der Tablette. Eingeschränkte Leberfunktion einschliesslich Cholestase. Schwere Niereninsuffizienz. Ungeklärte Uterusblutungen. Klinische Zeichen oder Symptome eines Endometriumkarzinoms. VM: Längere Phase der Immobilisierung. Keine ausreichende Erfahrung bei Patientinnen mit Brustkrebs. Sorgfältige Überwachung von Gesamtbilirubin im Serum, GGT, AP, ALT sowie AST. Kombinierte Anwendung mit systemisch wirkenden Östrogenen. Keine Anwendung bei Männern. IA: Überwachung der Prothrombinzeit bei gleichzeitiger Anwendung mit Kumarinderivaten. Keine gleichzeitige Anwendung von Cholestyramin (oder anderen Anionenaustauscher-Harzen). Stark an Proteine bindende Medikamente (z.B. Clofibrat, Naproxen, Ibuprofen, Diazepam, Diazoxide). UAW: Hitzewallungen, Wadenkrämpfe, grippe-ähnliche Symptome, periphere Ödeme und Cholelithiase. P: Filmtabletten zu 60 mg: 28* und 84*. Abgabekategorie: B. *kassenzulässig ab T-Score -1. Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte dem Arzneimittelkompendium der Schweiz. DAIICHI SANKYO (SCHWEIZ) AG Gewerbestrasse 16 CH-8800 Thalwil Tel. 043 433 33 00 Fax 043 433 33 01 www.daiichi-sankyo.ch