Demande d`une bourse de la Ville de Paris ERASMUS 2016/2017

Demande d’une bourse de la Ville de Paris
ERASMUS 2016/2017
Nom……………………………………………………………………………………………………
…
Prénom…………………………………………………………………………………………………
…
Date de
naissance………………………………….Nationalité………………….………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………...…...Téléphone…………………….…………………
…
Ce formulaire complété et accompagné des pièces justificatives doit
être déposé auprès de Jacqueline Séraphin, bureau 161, avant le 9 mars
2016.
1 – RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
 CURSUS SUIVI AU CONSERVATOIRE
Discipline(s) principale(s)
……………………………………………………………………….………
Professeur
principal……………………………………………………………………………………….
Année en cours : L2
L3 M1
Année au moment de l’échange Erasmus : L3 M1 M2
Diplôme en cours de préparation au moment de la
demande…………………………………………………………………
 SITUATION PERSONNELLE
Situation professionnelle…………………………………………………………………………..
Employeur(s)………………………………………………………………………………………
Bénéficiez-vous d’une aide financière (bourse sociale du Conservatoire, bourse du Gouvernement
français, allocation, aide d’une association…) ?
oui

NON

Origine……………………………………………….. Montant………………….……………..
Etes-vous à la charge de vos parents ?
Vos parents sont-ils séparés ?
Vos parents sont-ils divorcés ?
Etes-vous marié ou vivez-vous maritalement ?

oui
oui
oui
oui




non
non
non
non




SITUATION DES PARENTS
Profession du père ………………………………………………………………………………...
Profession de la mère ……………………………………………………………………………...
Personnes à charge de vos parents vous excepté(e)
NOM et Prénom
Age
Lien de parenté
Date prévue du début du séjour……………………. Date prévue de la fin du séjour…………….
Durée prévue (en mois)…...
Je certifie que les renseignements que j’ai donnés dans ce dossier sont exacts et complets et que j’ai
fourni l’intégralité des pièces relatives à ma situation sociale. Je note qu’en cas de déclaration
reconnue fausse ou incomplète ou si j’ai fourni des documents partiels me concernant pour
bénéficier d’une bourse, ma demande sera immédiatement rejetée et dans le cas ou j’aurais déjà
perçu cette bourse, je serai dans l’obligation de la restituer.
Je m’engage par ailleurs, à rembourser la totalité ou une partie de la bourse dans les cas suivants :
La totalité :
 raccourcissement de mon séjour Erasmus en dessous de la durée de trois mois, quelque soit
la raison
 annulation, quelle que soit la raison
 non respect des délais de remise des pièces justificatives exigées
Une partie :
 raccourcissement de mon séjour Erasmus avec la limite de trois mois minimum passés à
l’étranger
Fait à ……………………………………………
Le…………………………………………………..
Signature de l’étudiant :
Pièces à joindre à la demande de bourse :
o le formulaire de demande de bourse
o photocopie de l’avis d’imposition 2015 de vos parents
ou
o photocopie de votre avis d’imposition 2015 si vous êtes fiscalement indépendant
ou
o si vous êtes marié ou vivez maritalement : copie de votre avis d’imposition 2015
complété de celui de votre conjoint(e) et copie intégrale de votre livret de famille,
ou pacs ou certificat de concubinage
o pour les étrangers, à défaut d’avis d’imposition établi en France, les documents
suivants :
 copie des 12 bulletins de salaire 2015 de l’étudiant et, s’il est marié ou vit
maritalement, de celui de son (ou sa) conjoint(e), ou de ses parents, s’il est
fiscalement à leur charge
 déclaration sur l’honneur sur la composition de la famille (nombre d’enfants
à charge notamment) et la photocopie du livret de famille ou son équivalent
 copie du titre de séjour ou passeport en cours de validité
o pour les élèves ayant un ou des enfants à charge, extraits des actes de naissance
o un relevé d’identité bancaire ou postal au nom de l’étudiant
-
-
à l’arrivée dans l’établissement d’accueil : un justificatif d’inscription dans l’établissement
(par exemple : photocopie de la carte d’étudiant, attestation établie par l’établissement, etc
…)
dès la fin du séjour, un relevé des notes obtenues par l’étudiant lors du dernier examen dans
l’établissement d’accueil (ou à défaut une attestation de réussite fournie par l’établissement
d’accueil)