BON DE COMMANDE - Palli

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BON DE COMMANDE - Palli
BON DE COMMANDE
Mini-guide - 2017
Merci de votre don
tous les profits seront versées à :
“La Maison Victor-Gadbois”,
qui accueille des malades atteints
de cancer en phase terminale
Quantité
Titre
Prix unitaire
Mini-guide
2017
10,00$
don
Sous-total
Information de paiement
Carte de crédit
Visa
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Numéro de la carte :
_____________________________________________
Date d’expiration : _____ / _____
Total
Frais de transport
et manutention :
____ x 2,50$
Qté par guide
Total
(mm / aa)
Signature : ____________________________________
Adresse de livraison
Nom : ________________________________________
Adresse : ______________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Ville : ________________________________________
Code postal : ______ - ______
Téléphone : _____ - _____ - _________
Envoyez votre paiement ...
par chèque ou mandat poste à :
La Maison Victor-Gadbois
1000, rue Chabot
St-Mathieu-de-Beloeil (Québec) J3G 0R8
par télécopie au : (Cartes de crédit seulement)
(450) 467-5799
pour informations :
demandez Natalie Marcoux
Téléphone : (450) 467-1710
Sans frais : 1-866-467-1710

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