C.O.R.G de la Ligue de Picardie

C.O.R.G de la Ligue de Picardie
Page 33/37 régl. FFJDA-Grade
Secrétariat: Alain VERDIS - 60 700 – SACY LE GRAND 65 rue des Gaillards Tél. 03 44 25 72 62
Adresse e-mail : [email protected]
BULLETIN D'INSCRIPTION AUX PASSAGE DE GRADES "COMPETITION" EN TABLEAU.
DATE DE L'EXAMEN ………………………………. LIEU : .....……..........................................................
GRADE POSTULE :
DAN
NOM : (en écriture baton.et majuscule)........................................…….. Prénom : ............................................
Adresse complète : ................................................................................................................................................
Tél. : ...............................................adresse E-Mail................................................................................................
Date de naissance : ....................................... Sexe : ...................................... Poids exact : .......................
Grade actuel : .............................................. Date d'obtention : ................................................................
Brevet d’Etat N° 1 2 3 (1)……………………..Date d’obtention : ……………………………………
N° de licence : ............................................ Club : ..................................................................................
Département: .............................................. Ligue: ..................................................................................
Date du dernier certificat médical : ............... Date d'expiration du passeport sportif : ............................
Nombre de vignettes-licences : ..................
ENGAGEMENT KATA (UV1)
:
OUI
NON
(1)*
ENGAGEMENT COMPETITION
:
OUI
NON
(1)
ENGAGEMENT PRE-REQUIS CONNAISSANCE
DE L’ENVIRONNEMENT
:
OUI
NON
(1)
(1) Rayer les mentions inutiles.
Signature du Professeur de club (Nom et Prénom lisible et N° de BE)
(Bulletin d'inscription à présenter le jour de l’examen dûment rempli et de façon LISIBLE)
* Nous vous rappelons que le test KATA doit être passé dans les temps réglementaires, avant le test compétition
1er dan. Pour les autres grades le test KATA doit être présenté selon les délais du Grade postulé.
Réf:Jet/fich/judo/INSC2.doc