LL I I

Canada Post Corporation I Societe canadienne des pastes
EXTENDED HEALTH CARE/PRESCRIPTION DRUG PLAN (51391)
REGIME DE SOINS MEDICAUX COMPLEMENTAIRE/
REGIME DE MEDICAMENTS SUR ORDONNANCE (51391)
Effective date of coverage will comence once AccessHR has received your completed Application Form. I La protection entrera en vigueur quand
AccesRH aura rec;:u votre formula ire de demande dument rempli.
Application for Coverage (Employee) I Demande de protection (employe)
0
0
Initial Application I Demande initiale
Amendment I Modification
0
D
Reinstatement I Remise en vigueur
Termination I Cessation
Note: Employees cannot join or rejoin the plan if on any type of leave. RSMC employees who choose to terminate from the plan, cannot join again until 12 months following
the date the benefit terminated.
A noter: Les employE's en
conge, peu importe le type, ne peuvent pas adherer ni se reinscrire au regime. Les FFRS qui choisissent de se retirer du regime doivent attend re
12 mois apres la cessation de leur protection avant de pouvoir adherer de nouveau au regime.
To be completed by the employee I
1. Last Name I Nom
A remplir par !'employe
2. First Name I Prenom
3. Employee ID Number I N' d'identification de !'employe
4. Date of Birth I Dale de naissance
LL
6. Gender I Sexe
I
I
7. Persons to be covered I
Personnes couvrir
a
0
D Male I Homme
0
Single I Protection individuelle
0
Female I Femme
Family I Protection familiale
If family coverage is elected, employees are responsible for updating their dependent information through the completion of the "Dependent Information
form" which is to be sent to Great-West Life. I Les employes qui choisissent la protection familiale doivent remplir le formulaire " Renseignements sur
les personnes a charge " et l'expedier a la Great-West pour mettre a jour !'information concernant les personnes a leur charge.
8. Level of Medical Coverage I Niveau de protection maladie
0
Basic Coverage I
Protection de base
D
0
Hospital - Option A I
H6pital - Option A
Hospital - Option B I
H6pital - Option B
Not applicable to RSMC employees I Ne s'applique pas aux FFRS
9. Coverage for extended residency outside Canada I
Protection pour sejour prolongs hors du Canada·
0 No I Non 0 Yes I Oui
Date departed Canada I Date du depart vers l'etranger
Y/A
10. Date Family Status Changed (Please give reason) I
Date du changement de la situation familiale (indiquer la raison)
M/M
0/J
Reason I Raison
PRIVACY I CONFIDENTIALITE
Protecting Your Personal Information
At The Great-West Life Assurance Company (Great-West Life), we recognize and respect the importance of privacy. When you apply for coverage, we
establish a confidential file that contains your personal information. This file is kept in the offices of Great-West Life or the offices of an organization authorized
by Great-West Life. You may exercise certain rights of access and rectification with respect to the personal information in your file by sending a request in
writing to Great-West Life. Great-West Life may use service providers located within or outside Canada. We limit access to personal information in your file to
Great-West Life staff or persons authorized by Great-West Life who require it to perform their duties, to persons to whom you have granted access, and
to persons authorized by law. Your personal information may be subject to disclosure to those authorized under applicable law within or outside Canada.
We collect, use and disclose the personal information to determine your e ligibility for coverage and to administer the plan, including investiga:in ·- and
assessing claiMs, and creating and maintaining records concerning our relationship. For a copy of our Privacy Guidelines or if you have questions a' ''J'
our personal information policies and practices (including with respect to service providers) write to Great-West Life's Chief Compliance Officer or refer tc
www greatwec'l.i.fes2ffi.
Protection ne vos rem eignements personnels
A La Great-W •st, compagnie d'assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons !'importance de la protection de la vie privee.
Lorsque" ) u prssertez une demande d'assurance, no us constituons un dossier confidentiel con tenant vos renseignements personnels qui est consel'\ e dans
les bun=q ux de la Groat-West ou dans ceux d 'une organisation autorisee par cette derniere. Vous detenez certains droits d'acces et de rectification 8 1egard
des renseignements personnels consignes votre dossier, et pouvez les exercer en presentant une demande ecrite la Great-West. La Great-West pe<Jt faire
apj:>el ii des fournisseurs de services installes au Canada ou a !'stranger. Nous limitons l' acces aux renseig•l ements personnels consignes a votre dossier aux
membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisees par cette derniere qui en ont besoin pour s'acquitter de leurs taches, aux personnes
qui vous avez accords un droit d'acces et aux personnes autorisees en vertu de la loi. Vos renseignements personnels pourraient etre divulgues aux personnes
autorisees en vertu des lois applicables au Canada ou !'stranger. Nous recueillons, utilisons et divulguons ces renseignements personnels pour determiner
votre admrssibilite a la protection et pour administrer le regime, y compris e~ux fins d'enquetes et d'evaluation visant les demandes de reglement, ainsi que pour
la constitution et la tenue de dossiers concernant noire relation d'affaires avec vous. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialite ou si vous
avez des questions sur nos politiques et pratiques en matiere de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), ecrivez
au chef de la verificati•'n de la conformite de la Great-West ou consultez l'arlresse www lagreatwest com.
a
a
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modification of thts document without the express written consent of Great-West Life
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Toute modification apportee au present document sans le consentement ecrit explicite
prealable de la Groat-West est strictement interdite.
AUTHORIZATIONS AND DECLARATIONS I AUTORISATIONS ET DECLARATIONS
Authorizations and Declarations
I hereby apply for coverage under the Canada Post Corporation's Extended Health Care/Prescription Drugs Plan.
I authorize:
my plan sponsor to deduct from my pay the plan member contributions required under the plan if applicable;
Great-West Life, any healthcare provider, my plan administrator, other insurance or reinsurance companies, administrators of government benefits or other
benefits programs, other organizations, or service providers working with Great-West Life to exchange personal information, when necessary to determine
my elig ibility for coverage and to administer the plan.
If applying for coverage for my spouse and/or dependants, I confirm that I am authorized to act on their behalf.
I agree that a photocopy or electronic copy of this Authorization and Declarations section is as valid as the original.
I certify that the information given is true, correct and complete to the best of my knowledge.
Autorisations et declarations
Par la presente, je demande la protection aux termes du Regime de soins medicaux comph!!mentaire de la Societe canadienne des posies.
J'autorise
le titulaire de regime deduire de ma remuneration les cotisations salariales requises aux termes de regime, s'il y a lieu;
la Great-West, tout lournisseur de s<;>ins de sante, le gestionnaire de mon regime, toute autre compagnie d'assurance ou de reassurance, les
administrateurs des programmes d'Etat ou de tout autre programme d'avantages sociaux, toute organisation ou tout fournisseur de soins
travaillant avec la Great-West echanger les renseignements personnels necessaires, au besoin, afin de determiner rnon adrnissibilite la protection et
d'adrninistrer le regime.
a
a
a
a
a
Si je demande la protection pour mon conjoint ou mes personnes charge, je confirme que je suis autorise agir en leur nom.
Je confirme qu'une photocopie ou une copie sous forme electronique de la presente section Autorisations et declarations est aussi valide que !'original.
J'atteste que les renseignernents donnes sont a ma connaissance veridiques, corrects et complets.
Date: LI~~~~~L--L~I~L-='~J
Y/A
M/M
D/J
Employee Signature I Signatur e de !'employe : -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
To be completed by AccessHR I
A completer par AccesRH
11. Effective Date of Elig ibility I Dale du debut d'admissibilite
Y/A
M/M
D/J
12. Date Application Received I Date de reception de la demande
13. Coverage Commence or Change I Prise d'effet ou modification des protections
Y/A
M/M
D/J
14. Certification of Eligibility I Certification d'admissibilite
The employee named herein is eligible to apply for Extended Health Care/Prescription Drugs Plan coverage and the transaction has been entered into
SAP. I L'employe susmentionne est admissible aux protections aux termes du Regime de soins medicaux complementaire.
Authorized Signature I Signature autorisee
(AccessHR I AccesRH)
Please return this completed application for t o I svp retourner le formula ire
ACCESSHR
2701 RIVERSIDE DRIVE, SUITE 8125
OTTAWA ON K1A 081
1.877.807.9090
a:
ACCESRH
2701 PROM RIVERSIDE BUREAU 8125
OTTAWA ON K 1A 081
1 877-807-9090
Date Ll---'---;-;71;--'---'-7:'7.'c:-'---cO::',..,---J
Y/A
M/M
D/J