la prévention de la carie dentaire

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SÉRIE DES MONOGRAPHIES CONCISES ILSI EUROPE
Flore bactérienne
buccale et glucides
Résine de
scellement
Email
Dentine
STRATÉGIES DE
PRÉVENTION
DE LA CARIE
DENTAIRE
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LES MONOGRAPHIES CONCISES ILSI EUROPE
Ce fascicule fait partie d’une série de monographies
concises publiées par ILSI Europe. Ces monographies
s’adressent à ceux qui possèdent des connaissances
générales dans les sciences de la vie. Toutefois, par leur
style et leur contenu, les monographies concises
intéresseront également un public plus large à la
recherche d’études succintes, d’actualité, et qui font
authorité, sur une variété de sujects importants dans les
domaines de la nutrition, de la santé et de la sécurité des
aliments.
Les monographies concises survollent un thème
scientifique précis et se basent généralement sur les
comptes-rendus de réunions scientifiques. Le texte de
chacune de ces monographies concises est révisé par des
scientifiques renomés du monde acacémique. Les
monographies concises disséminent ainsi largement
d’importants résultats et conclusions scientifiques.
Monographies concises en préparation:
◆ Calcium in Nutrition
◆ Nutrition and Immunity
◆ Microwave Ovens
Safety and Health Aspects of Genetically Modified Foods.
Monographies concises disponibles et parues récemment:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Starches and Sugars: A Comparison of Their
Metabolism in Man
A Simple Guide to Understanding and Applying the
Hazard Analysis Critical Control Point Concept
Dietary Fibre
Food Allergy and Other Adverse Reactions to Food
Sweetness – The Biological, Behavioural and Social
Aspects
Oxidants, Antioxidants, and Disease Prevention
Caries Preventive Strategies
Nutritional and Health Aspects of Sugars –
Evaluation of New Findings
Food Biotechnology – An Introduction
Dietary Fat – Some Aspects of Nutrition and Health
and Product Development
Health Issues Related to Alcohol Consumption
Nutritional Epidemiology, Possibilities and Limitations
Healthy Lifestyles – Nutrition and Physical Activity.
L’INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE ET ILSI EUROPE
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est basé à Washington, D.C. aux Etats-Unis. Ses branches
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Afrique du Sud, Amérique du Nord, Andes du Sud,
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ILSI Europe a été fondé en 1986 pour offrir un forum
neutre aux représentants de l’industrie et aux experts du
monde académique, médical et des institutions publiques
afin de traîter de questions relatives à la santé, la
nutrition, l’alimentation et la sécurité de l’environment à
travers l’Europe, le but étant de progresser dans la
compréhension et la résolution des problèmes
scientifiques liés à ces domaines. ILSI Europe atteint ces
objectifs par le biais de travaux de recherche, de
conférences, de séminaires et de publications.
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STRATÉGIES DE PRÉVENTION
DE LA CARIE DENTAIRE
M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle,
K.J. Toumba et M.E.J. Curzon
ILSI Europe
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© 1995 International Life Sciences Institute
French translation © 1998 International Life Sciences Institute. Translated with permission.
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AVANT-PROPOS
Les dentistes, dans leur grande majorité, reconnaissent la
nécessité de proposer à leurs patients des stratégies
préventives pour lutter contre la carie dentaire. Plusieurs
options sont disponibles, mais la discussion continue quant à
savoir quelle option procure le meilleur bénéfice et quelles
options sont les mieux adaptées à la réalité des soins
individuels des enfants et des adultes.
Afin d'étudier ces questions, l'Académie Européenne de
Pédodontie a organisé en mars 1992 un congrès scientifique
sur l'efficacité des stratégies de prévention de la carie dentaire:
«Efficacy of Caries Preventive Strategies». Des experts de la
spécialité (la cariologie), dont nombre de pédodontistes,
étaient invités à évaluer les différentes stratégies et leur degré
d'efficacité dans la prévention de la carie dentaire.
Cette monographie résume le procès-verbal du congrès de
l'Académie européenne de pédodontie. Le texte intégral est
publié (en anglais) dans la revue professionnelle de
l'Organisme européen de recherches sur la carie (ORCA):
Caries Research (Volume 27, supplément N° 1, 1993). Les
stratégies de prévention de la carie proposées lors de ce
congrès ont été adoptées dans le cadre de différents
programmes d'hygiène bucco-dentaire et se sont avérées
efficaces.
Des publications et des séminaires récents sur la nutrition et la
carie dentaire (voir bibliographie) reflètent les conclusions de
ce congrès scientifique sur la question de l'efficacité des
stratégies préventives dans la lutte contre la carie dentaire.
Parmi les sujets étudiés figurent les effets du fluor, reconnu de
longue date comme une arme efficace contre la carie, le rôle
du régime alimentaire, le rôle de la flore bactérienne buccale
dans le contexte du processus carieux, et le recours aux résines
de scellement comme couverture protectrice pour certaines
faces dentaires à risque.
Auteurs: M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle,
K.J. Toumba and M.E.J. Curzon
Rédacteur scientifique: D. O’Mullane
Rédacteur de la serie: N. Jardine
Traducteur: S. Benson
Réviseur scientifique: J-R. Neeser
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BIBLIOGRAPHIE
Bratthall D. Dental caries: intervened – interrupted –
interpreted. Concluding remarks and cariography. European
Journal of Oral Sciences 1996;104:486-491
Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the
caries decline: what do the experts believe? European Journal of
Oral Sciences 1996;104:416-422
Cahen PM, Obry-Musset AM, Grange D, Frank RM. Caries
prevalence in 6- to 15-year-old French children based on the
1987 and 1991 national surveys. Journal of Dental Research 1993;
72(12):1581-1587
Curzon MEJ, Duggal MS. Prevention strategies for coronal and
root caries. International Dental Journal 1996;46(Supplement 1):
292-297
Curzon MEJ, Pollard MA. Nutrition and dental caries in
Europe. International Dental Journal 1996;46(Supplement 1):
369-373
European Organisation for Caries Research Symposium
Report. Marthaler TM, (Ed.). The prevalence of dental caries in
Europe 1990-1995. Caries Research 1996;30:237-255
Fédération Dentaire Internationale. Working group on
nutrition, diet and oral health. International Dental Journal
1994;44:599-612
Lewis DW, Ismail AI. Periodic health examination, 1995
update: 2. Prevention of dental caries. Canadian Medical
Association Journal 1995;152(6):836-846
Navia JM. Nutrition and dental caries: Ten findings to be
remembered. International Dental Journal 1996;46(supplement
1):381-387
Tubert-Jeannin S, Lardon J-P, Pham E, Martin J-L. Factors
affecting caries experience in French adolescents. Community
Dentistry and Oral Epidemiology 1994;22:30-35
Weissenbach M, Chau N, Benamghar L, et al. Oral health in
adolescents from a small French town. Community Dentistry
and Oral Epidemiology 1995;23(3):147-154
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TABLE DES MATIÈRES
Introduction ...................................................................................................................................................................................................
1
Prévention de la carie dentaire: méthodes ...............................................................................................................................................
3
Fluoration générale des eaux ........................................................................................................................................................
3
Supplémentation en fluor du sel, du lait et des boissons .........................................................................................................
5
Gouttes et comprimés de fluor .....................................................................................................................................................
5
Applications topiques de fluor .....................................................................................................................................................
6
Alimentation ....................................................................................................................................................................................
8
Contrôle de la flore bactérienne buccale .....................................................................................................................................
13
Utilisation des résines de scellement ..........................................................................................................................................
15
Programme de prévention de Karlstad .......................................................................................................................................
16
Prévention de la carie dentaire – à qui la responsabilité? .....................................................................................................................
19
Sommaire .......................................................................................................................................................................................................
20
Glossaire ........................................................................................................................................................................................................
22
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Stratégies de Prévention de la Carie Dentaire 1
En outre, certaines dents sont plus sujettes à la carie que
d'autres; ces différences peuvent être apparentes entre sujets
différents, ainsi qu'à l'intérieur d'une même bouche.
INTRODUCTION
A l'origine de la carie dentaire est la dissolution
(déminéralisation) de l'émail dentaire dans la bouche (Figure 1).
L'acide responsable est généré par la fermentation des aliments
glucidiques (glucides fermentescibles) sous l'action de la flore
bactérienne dans la cavité buccale. Pour provoquer des caries,
ces attaques acides doivent être répétées et prolongées dans le
temps.
Il ne s'ensuit pas pour autant que la carie soit une conséquence
inévitable. Après l'assaut de l'acide, petit à petit celui-ci est
neutralisé par la salive qui restitue du calcium et du phosphate
à l'émail dentaire, amorçant ainsi le processus de réparation,
(reminéralisation).
FIGURE 1.
Facteurs régissant le processus carieux
CARIES
Aliments
Pour faire face à la complexité de ce processus, il existe
différentes approches préventives. Globalement, celles-ci
tâchent de renforcer au maximum les facteurs de protection
ainsi que la reminéralisation, tout en réduisant au minimum les
facteurs responsables de la déminéralisation.
L'utilisation du fluor constitue l'une des méthodes de protection
contre la carie les plus connues. Par son action reminéralisante
et sa capacité à modifier la structure de la dent, rendant ainsi sa
surface moins soluble, le fluor participe au contrôle de la carie.
De plus, il réduit le métabolisme bactérien, notamment la
glycolyse, procurant ainsi une diminution de la production
d'acide et donc de la déminéralisation.
Le fluor peut atteindre les dents par deux voies
d'administration. Lorsque le fluor est ingéré, véhiculé, par
exemple, par l'eau potable, il est absorbé par l'organisme; il
s'agit d'une application systémique ou générale du fluor.
Lorsque le fluor est appliqué directement sur les faces de la
dent, par exemple sous forme de pâte dentifrice, il s'agit d'une
application topique, c'est-à-dire de surface. Ces deux
applications, systémique et topique, doivent être considérées
comme des méthodes de prévention de la carie dentaire.
Microorganismes
Dent
La carie dentaire ne survient donc que si le taux de
déminéralisation dans un temps donné est supérieur au taux de
reminéralisation (voir encadré Le Processus carieux).
Temps
La présence de glucides est une condition préalable à toute
production d'acide; le régime alimentaire constitue donc un
facteur supplémentaire dans le processus carieux qu'il convient
d'étudier parmi les approches préventives.
Dans le but de déterminer le potentiel cariogène des aliments,
nombre de méthodologies différentes ont été appliquées, par
exemple, l'appréciation de la cariogénicité chez l'animal, c'est-àdire du nombre de caries provoquées par un aliment donné, ou,
de manière moins directe, de l'acidogénicité, calculée en
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2 Série des Monographies Concises
fonction de la capacité d'un aliment à produire de l'acide dans
la plaque dentaire. Aucune de ces deux méthodes ne peut
fournir de prévision absolue sur le rôle cariogène d'un aliment
chez l'humain. Toutefois, il est généralement reconnu que les
études approfondies qui s'appuient sur ces deux méthodes
fournissent des indications valables du potentiel cariogène de
divers aliments.
Sans bactérie, la carie dentaire n'existerait pas. Ainsi, dans le
combat contre la carie, d'autres stratégies étudient les moyens
de réduire les bactéries directement impliquées dans le
processus carieux. Le fluor s'est avéré particulièrement efficace
Le processus carieux
La carie dentaire compte parmi les pathologies les plus
répandues du monde occidental. Bien qu'il ne s'agisse pas
d'une maladie mortelle, les retombées économiques en sont
considérables. Habituellement, la pathologie s'installe dès
l'enfance et, une fois établie, les dents subissent des dégâts
irréversibles, accompagnés de douleurs ou d'inconfort. Sans
traitement de la carie, la dent finira par être entièrement
détruite. De nombreux facteurs en sont responsables.
• La carie dentaire est un processus pathologique qui résulte
de la destruction localisée de la structure dentaire. Au cours
de la première étape, l'émail dentaire est déminéralisé sous
l'action d'acides organiques, ce qui libère des ions de
l'émail, tels que le calcium, le phosphate, le carbonate, le
magnésium, des hydroxyles, le fluor et le sodium, ainsi que
d'autres oligo-éléments.
• La présence de bactéries acidogènes est la condition
nécessaire au processus. Des rats axéniques (élevés dans un
milieu stérile) ne présentent pas de carie, même lorsqu'ils
ingèrent un régime cariogène. A priori, toute bactérie
capable de transformer les sucres en acides est cariogène;
un groupe de bactéries apparentées, connues sous le nom
de streptocoques mutans, sont hautement acidogènes et
augmentent fortement le risque de caries.
dans la prévention des caries sur les faces lisses des dents (les
faces externes et internes), mais moins efficace sur les surfaces
triturantes des molaires et des prémolaires. Le recours aux résines
de scellement pour empêcher la flore bactérienne et les résidus
alimentaires d'atteindre ces faces dentaires vulnérables constitue
une autre stratégie anticarieuse qui a fait ses preuves.
Ce document présente en premier lieu les avantages et les
inconvénients de chacune de ces différentes démarches, suivis
d'un débat sur l'utilité de les associer dans le cadre d'un
programme de prévention de la carie dentaire.
• Les acides déminéralisants sont produits par la fermentation
des glucides alimentaires courants, sous l'action de la flore
bactérienne qui s'accumule dans la plaque dentaire, sur les
faces et dans les fissures dentaires.
• Les caractéristiques des aliments ou des boissons qui
participent au processus carieux sont les suivantes: la
fréquence d'ingestion de saccharose et/ou d'autres glucides
fermentescibles, la quantité d'acide générée par la boisson
ou l'aliment sur la surface dentaire, le temps de rétention de
cet aliment ou de cette boisson sur la surface dentaire, ainsi
que la capacité à favoriser la formation de la plaque
dentaire.
• La salive joue plusieurs rôles protecteurs, le plus important
étant de résister aux fluctuations d'acidité à la surface des
dents. Certaines des différentes composantes de la salive
protègent contre l'activité microbiologique buccale, tandis
que d'autres apportent du calcium, du phosphore et divers
éléments participant à la reminéralisation du tissu dentaire.
• La carie ne survient que lorsque trois facteurs sont réunis:
une dent à risque, la présence de flore bactérienne et la
présence de glucides fermentescibles. En outre, un certain
laps de temps est nécessaire au processus de
déminéralisation; de même, le temps ou le potentiel de
reminéralisation doivent être insuffisants.
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même population, avant et après la supplémentation
artificielle en fluor de l'eau, montrent des taux de diminution
légèrement plus marqués que les taux moyens de réduction.
Une explication serait que le taux de caries sous-jacent était en
baisse au cours de la période étudiée.
MÉTHODES DE PRÉVENTION
DE LA CARIE DENTAIRE
Fluoration générale des eaux
Plus de cent études menées à travers le monde ont évalué
l'effet de la supplémentation en fluor de l'eau potable sur
l'incidence de la carie dentaire. Ces études démontrent que la
fluoration de l'eau, à un niveau optimal d'un milligramme par
litre, réduit de manière significative l'incidence des caries. A
titre d'exemple, 65 des 86 études sur les dents permanentes
font état d'une réduction de l'atteinte carieuse de 50% ou plus.
Certaines études ayant évalué l'incidence des caries chez une
Cette variable est éliminée lors de l'étude simultanée de
différentes populations, l'une ayant une alimentation en eau
fluorée, l'autre en eau non-fluorée. Soixante-cinq études de ce
type ont été menées. La figure 2 montre la réduction des caries
(en pourcentage) des dents temporaires et permanentes
observée dans ces études.
Des études menées dans le nord de l'Angleterre ont comparé
l'incidence des caries aux concentrations variables de fluor dans
FIGURE 2.
Incidence de la fluoration artificielle de l'eau sur la réduction des caries dans 32 études sur les dents
temporaires et 33 études sur les dents permanentes
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Dents temporaires
10
20
30
40
50
60
Dents permanentes
70
80
20
30
40 50
Réduction des caries (en pourcentage)
60
70 80
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FIGURE 3.
Pourcentage de dents cariées, absentes ou obturées chez les enfants de 15 à 16 ans à Hartlepool (teneur naturelle
en fluor de l'eau: 1,0-1,3 mg/l) et à Middlesborough (0,2 mg/l). Les données se réfèrent à l'emplacement de chaque
dent dans la bouche. Les dents sont numérotées de 1 à 8, à partir du milieu de la bouche.
Hartlepool
G
Mâchoire supérieure
Middlesborough
G
R
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
%
Mâchoire supérieure
R
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
90
90
90
90
60
60
60
60
30
30
30
30
0
0
0
0
90
90
90
90
60
60
60
60
30
30
30
30
0
0
0
%
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
%
0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Mâchoire inférieure
Mâchoire inférieure
Cariée ou atteinte
Absente
Obturée
Saine, sans traitement
Référence: Murray JJ, Efficacy of Preventive Agents for Dental Caries, Caries Research 1993;27(Suppl. n° 1):2-8 © Karger
%
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différentes régions. Les résultats sont nets: les populations de la
région ayant le taux de fluor le plus élevé présentent moins de
caries que celles des régions ayant des taux inférieurs de fluor
dans l'eau (Figure 3). Ces études montrent également que ceux
qui résident de manière permanente et ininterrompue dans une
région où l'eau est riche en fluor en bénéficient plus que ceux
qui y résident de manière intermittente. Il n'est guère étonnant
de constater que si la supplémentation en fluor est suspendue,
il en résulte une recrudescence des caries. Le retour au taux de
caries enregistré avant la fluoration de l'eau est atteint après un
délai de cinq ans.
Supplémentation en fluor du sel, du lait
et des boissons
Le fluor peut être ingéré par voie systémique sous forme de
boissons, de lait ou de sel.
Des études menées dans plusieurs pays montrent que le sel
fluoré peut procurer une diminution jusqu'à 50% de l'incidence
des caries. A maintes reprises il a été prouvé que la
supplémentation du sel en fluor est aussi efficace que la
fluoration de l'eau.
Certains préconisent le lait comme véhicule pour le fluor. A
présent, des études menées à petite échelle suggèrent que
l'ingestion de lait fluoré dès la naissance peut être aussi efficace
que la fluoration de l'eau. Il existe, toutefois, certains problèmes
d'ordre pratique et aucune preuve concluante ne sera
disponible avant la publication d'études à grande échelle.
La teneur du thé en fluor constitue un autre moyen de réduire
l'incidence de la carie. Une étude montre que, au fur et à mesure
que la consommation quotidienne de thé augmente, l'incidence
des caries diminue, et cela de manière proportionnelle. La
supplémentation en fluor des boissons sucrées gazéifiés ou des
jus de fruits pourrait minimiser les effets de la production
d'acides par ces boissons; des eaux minérales fluorées
joueraient également un rôle bénéfique. Il s'agit ici d'initiatives
ayant des résultats perceptibles au niveau individuel, plutôt
qu'au niveau de toute une population.
Gouttes et comprimés de fluor
Les gouttes ou les comprimés de fluor constituent une arme de
plus dans la lutte contre la carie. Ils protègent les dents
temporaires et permanentes chez l'enfant et l'adolescent et
fournissent également un moyen de protection pour l'adulte
sujet aux caries de racine (le rétrécissement des gencives dû à
l'âge expose la racine de la dent et favorise la formation de ces
caries). Bien que le fluor de ces suppléments soit ingéré, il agit
principalement au niveau de la surface dentaire: l'effet est
topique plutôt que systémique.
Les études sur les suppléments fluorés ont fourni des résultats
extrêmement variés, sans doute à cause de la difficulté
inhérente à faire prendre aux enfants, par l'intermédiaire de
leurs parents, des doses régulières. Dans certains cas,
l'absorption de gouttes ou de comprimés procure une
diminution de 80% des caries, alors que chez d'autres, l'effet
n'est que de 20%. Aucun effet bénéfique sensible n'a été observé
suite à l'administration prénatale de suppléments fluorés.
Si, au cours de sa croissance, l'enfant est exposé à des taux de
fluor élevés, des taches peuvent apparaître sur les dents
(«fluorose»). Ces taux de fluor sont toutefois nettement en
dessous du seuil qui constituerait un éventuel risque de toxicité.
La fluorose est fréquente dans des régions où la teneur en fluor
naturel de l'eau potable est élevée.
Afin d'éviter une éventuelle fluorose, il est indispensable de
tenir compte du taux de fluor de l'eau potable dans la
prescription des gouttes ou des comprimés de fluor. Ces
suppléments (0,5 mg de fluor par jour) ne sont prescrits qu'à
partir de l'âge de 3 ans.
Lors de l'administration des comprimés de fluor, il est conseillé
de les laisser dissoudre lentement et de les déplacer à l'intérieur
de la bouche afin de répandre le fluor et d'en tirer le bénéfice
maximal. Pris au moment de se coucher, l'effet topique sera
prolongé. La sécrétion salivaire étant diminuée lors du
sommeil, la vitesse à laquelle le fluor est «lavé» sera donc
réduite et l'effet de contact amélioré.
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Il est généralement accepté que si ces suppléments constituent
un apport bénéfique chez l'individu, dans le cadre des
programmes ciblant un quartier ou une région, ces
suppléments ne sauraient atteindre la même efficacité que le
fluor associé à l'eau ou au sel.
Applications topiques de fluor
Pâte dentifrice
Nous avons constaté l'efficacité de la fluoration de l'eau et des
suppléments fluorés dans la réduction de la carie dentaire
(Figure 4). Or, une diminution importante des caries est
également observée dans les pays développés où la pratique
de telles méthodes de prévention est inadéquate, voire
inexistante, même lorsque la consommation de sucre reste très
élevée. Dans de telles circonstances, l'utilisation d'une pâte
dentifrice fluorée est généralement à l'origine de cette
amélioration.
L'hygiène bucco-dentaire comme mesure isolée (c'est-à-dire à
l'aide d'une pâte dentifrice non fluorée) n'est pas une
prophylaxie très efficace. Au Japon, pays où l'hygiène buccodentaire est largement promulguée dans les écoles, mais où
l'utilisation du fluor n'est pas courante, aucune réduction
sensible dans l'incidence des caries n'a été constatée,
vraisemblablement à cause de l'absence de fluor.
L'hygiène bucco-dentaire est un objectif de plus en plus prisé
dans notre société et nous observons, par conséquent, une
augmentation de la vente des brosses à dents et des pâtes
dentifrices. Parmi les différents moyens de prévention de la
carie, l'emploi d'une pâte dentifrice fluorée est reconnu
comme l'un des plus importants et des plus efficaces. En outre,
l'élimination de la flore bactérienne par le brossage réduit en
même temps le risque de maladie parodontale, avantage qui
n'existe pas pour les autres applications du fluor.
Chez les enfants en bas âge il a été observé qu'une proportion
importante de la pâte dentifrice est avalée. Il convient donc de
surveiller le brossage des dents des enfants de moins de six ans.
La pâte dentifrice doit être fluorée et une petite quantité suffit.
FIGURE 4.
Effets du fluor sur la dent
reminéralisation favorisée
métabolisme bactérien
freiné
surface moins soluble,
déminéralisation atténuée
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Gels au fluor
La méthode plus ancienne de la «peinture» de solutions
fluorées a été supplantée par les gels au fluor. Généralement le
gel est appliqué lors d'une consultation dentaire, mais
l'autoadministration par le patient est également envisageable.
Des études montrent que lorsque ces gels sont appliqués deux
fois par an par un professionnel, la réduction de l'incidence des
caries est d'environ 25%. Quatre applications par an sont
conseillées pour les patients cariosensibles.
Toutefois, afin d'éviter un surdosage de fluor, ces gels sont
déconseillés dans les zones où l'eau est déjà fluorée, sauf pour
les patients dont la cariosensibilité est élevée ou même
modérée. Il convient de sensibiliser les dentistes, les hygiénistes
et les auxiliaires aux risques associés à l'ingestion de ces gels, en
précisant les consignes à suivre chez les patients de moins de
6 ans. Le tableau 1 présente la fréquence d'application du gel
recommandée, en fonction du degré d'atteinte carieuse et de la
fluoration ou de l'absence de fluoration de l'eau.
Afin de limiter les risques d'ingestion, la teneur en fluor des
gels auto-appliqués est inférieure à celle des gels administrés
par les professionnels de la dentisterie. Leur utilisation n'est pas
très répandue, sans doute parce que les autres moyens
d'administration du fluor sont plus simples et moins coûteux.
Ils sont principalement utilisés chez deux groupes à haut
risque: les patients suivis en orthodontie et les cancéreux dont
le débit salivaire est réduit à la suite d'une radiothérapie
touchant la tête ou le cou.
Bains de bouche fluorés
L'utilisation de bains de bouche fluorés peut procurer une
réduction de 20 à 50% de l'incidence des caries. Les études
montrent des résultats plus marqués pour l'utilisation de pâte
dentifrice fluorée associée aux bains de bouche fluorés que
pour l'utilisation d'un seul de ces deux produits.
Ces programmes existent dans le milieu scolaire,
majoritairement dans les pays scandinaves et en Amérique du
Nord: aux Etats-Unis entre 3 et 12 millions d'enfants participent
à ces programmes; 90% des enfants de 6 à 12 ans sont suivis en
TABLEAU 1
Fréquence d'application recommandée
jusqu'à l'âge de 16 ans: gels fluorés
appliqués par un professionnel
Teneur en
fluor de
l'eau
Degré d'atteinte carieuse
Aucune carie
Modéré
Fort
Déficiente 2 fois/an
2 fois/an
4 fois/an
Optimale
2 fois/an
4 fois/an
0
Suède, 40% en Finlande et 20% en Islande. Malgré son efficacité,
des doutes ont été émis quant à la rentabilité par rapport au
bénéfice des bains de bouche dans le cadre des programmes
scolaires, sauf dans des régions où l'incidence des caries est
modérée ou élevée. Pour les enfants d'âge préscolaire, les bains
de bouche sont déconseillés à cause du risque d'absorption du
liquide.
Vernis fluorés
Les vernis s'appliquent normalement à l'aide de petits pinceaux
ou de seringues; la procédure est simple et ne demande que
cinq minutes. La pratique générale consiste à appliquer ces
vernis deux fois par an ou, pour les patients à risque, quatre fois
par an. L'utilisation de ces vernis est largement acceptée en
Europe et devient plus courante dans d'autres pays. Toutefois,
ils n'ont pas reçu l'autorisation nécessaire pour les Etats-Unis.
Les vernis procurent des réductions de l'incidence des caries de
50% à 70%, voire plus pour certaines faces dentaires. Ils sont
sans risque, malgré leur haute teneur en fluor, et si le coût relatif
peut paraître élevé lorsque l'application est effectuée par un
dentiste, il l'est moins si l'application est effectué par un
auxiliaire dentaire.
14/04/99 10:40
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Fluor à libération prolongée
L'objectif des systèmes à libération prolongée est de libérer une
quantité constante de fluor à partir d'un appareil mis en place
dans la bouche pour un minimum de 12 mois. Des données
récentes laissent croire que des applications fréquentes de
fluor à des concentrations assez faibles sont efficaces même
chez les patients ayant une carioactivité intense. Des essais
menés au Royaume Uni et aux Etats-Unis tendent à montrer
que ces appareils seraient très utiles, notamment chez les
groupes cariosensibles, les personnes de milieu socioéconomique défavorisé, les minorités ethniques et les
handicapés.
Alimentation
Saccharose
Il est généralement reconnu que la flore bactérienne buccale
peut métaboliser le saccharose ainsi que d'autres sucres,
générant ainsi de l'acide sur la surface dentaire, ce qui peut
provoquer des caries (Figure 5). La recherche démontre que les
aliments amylacés ont également un potentiel cariogène, bien
qu'il semble que le saccharose joue un rôle prépondérant.
En Grande Bretagne, le saccharose représente toujours 83% de
tous les sucres consommés. Par rapport à la consommation de
saccharose par habitant, la Grande Bretagne dépasse les EtatsUnis, malgré le fait que la consommation de l'ensemble des
sucres est supérieure chez les Américains. Dans les autres pays
européens, le saccharose reste le sucre alimentaire principal,
mais aux Etats-Unis, le sirop de maïs, d'une teneur en fructose
très élevée, a remplacé le saccharose dans nombre d'aliments
industriels et de boissons gazéifiées. Malgré la chute de la
consommation de saccharose aux Etats-Unis, où celui-ci ne
représente plus que 47% de tous les sucres consommés, la
consommation globale de sucres pour la période de 1961 à 1988
est restée stable.
Deux enquêtes récentes fournissent des données selon
lesquelles les enfants britanniques présentent plus de caries sur
les faces proximales et lisses et moins de caries sur les faces
occlusales que leurs homologues américains. Cette différence
au niveau des sites serait due à la plus grande consommation
FIGURE 5.
Nomenclature des différentes faces dentaires
Face lisse
Sillon
Face interproximale
Puits
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Réduction de l'incidence des caries par rapport aux différentes faces dentaires
Outre la diminution globale de l'incidence des caries, une autre tendance apparaît dans la distribution des caries sur les
différentes faces dentaires. Chez les sujets dont le régime alimentaire est de tradition occidentale, les puits et les sillons des faces
occlusales forment la majorité des lésions chez l'enfant, tandis que le nombre de caries des faces lisses diminue. La figure 6
montre la progression des caries, répartie selon les faces lisses, proximales et occlusales, chez les enfants suivis dans le cadre
d'études alimentaires à Newcastle (Angleterre) et à Michigan (Etats-Unis).
FIGURE 6.
90
80
Angleterre
70
Etats-Unis
60
50
40
30
20
10
0
Faces occlusales
de saccharose par les enfants britanniques, car d'autres
données, tirées d'expériences chez l'animal, indiquent que le
saccharose alimentaire joue un plus grand rôle dans les caries
des faces lisses. Il est pourtant difficile de démêler d'autres
facteurs accessoires, tel que l'effet du fluor, qui procure une
protection plus efficace des faces lisses. En outre, la fluoration
de l'eau est beaucoup plus répandue aux Etats-Unis qu'en
Grande Bretagne.
Au cours des ans, nombre de chercheurs ont révélé l'existence
d'une corrélation entre la consommation de sucre et
l'incidence des caries. Néanmoins, selon des données récentes,
Faces proximales
Faces lisses
il semble qu'aujourd'hui, dans beaucoup de pays développés,
cette relation soit moins nette. La consommation de sucre dans
ces pays se situe entre 40 et 60kg par personne par an, mais
l'incidence des caries diminue (Figures 7, 8 et 9).
Ces mêmes études montrent qu'aujourd'hui pour les enfants
chez qui la carie dentaire a été largement maîtrisée
(notamment grâce au fluor et aux soins dentaires suivis), la
consommation de sucres ne constitue pas un facteur de risque
majeur de caries, exception faite des sujets hautement
cariosensibles.
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Page 18
FIGURE 7.
FIGURE 8.
Consommation apparente de sucre par habitant et
nombre moyen de dents cariées, absentes ou obturées
(CAOD) chez des enfants de 12 ans en Norvège, en
Nouvelle Zélande et en Suède, entre 1970 et 1985
Pourcentage d'écoliers de 7 ans sans carie à Bâle
(Suisse), de 1933 à 1982
54
60
50
55
46
50
42
45
38
40
35
34
30
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
25
20
15
10
5
0
70 73 76 79 82 85
70 73 76 79 82 85
Norvège
Nouvelle Zélande
70 73 76 79 82 85
Suède
Tableau adapté avec l'autorisation de König KG, Changes
in the Prevalence of Dental Caries: How much can be
attributed to changes in diet, Caries Research 1990;24
(Supp. 1);16-18 © Karger.
1935 ‘40
‘45
‘50
Rationnement
du sucre
‘55
‘60
‘65
‘70
‘75
‘80 ‘85
1962
Fluoration
de l'eau
Le rationnement du sucre pendant la guerre (50% des
quantités normales) n'a entraîné qu'une petite
augmentation du pourcentage d'enfants sans caries,
tandis que l'apport du fluor par la fluoration de l'eau et
les pâtes dentifrices fluorées a procuré une nette
amélioration de la santé dentaire après la guerre.
14/04/99 10:40
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Sucres intrinsèques et extrinsèques
FIGURE 9.
Nombre moyen de dents cariées, absentes et
obturées (CAOD) chez les enfants néerlandais de
12 ans, pour la période de 1965 à 1988, et
consommation apparente de sucre par an et par
habitant aux Pays-Bas en 1961, 1970, 1982 et 1985
(chiffres corrigés, compte tenu des importations et
des exportations de produits sucrés)
Le comité responsable des questions médicales de la politique
alimentaire (Committee on Medical Aspects of Food Policy –
COMA), l'organisme consultatif du Ministère de la Santé au
Royaume Uni, a étudié le rôle des sucres alimentaires dans les
pathologies humaines. Le groupe d'étude a divisé les sucres en
deux grands groupes:
• les sucres intrinsèques, naturellement présents à l'intérieur
de la structure cellulaire d'un aliment, notamment des
fruits et des légumes;
50
• les sucres extrinsèques, qui sont présents mais libres dans
un aliment, c'est-à-dire qui y sont ajoutés. Ce groupe se
divise ensuite en sucres d'origine laitière (lactose) et sucres
extrinsèques d'origine non-laitière, c'est-à-dire ceux des jus
de fruits, du miel, ainsi que tout autre type de sucre ajouté.
40
30
Le groupe d'étude a conclu que les sucres extrinsèques
d'origine non-laitière sont plus cariogènes que les autres sucres
et qu'il conviendrait donc de réduire leur consommation et de
les remplacer par des fruits, des légumes et des aliments
amylacés. Vu le potentiel cariogène des fruits et des aliments
amylacés qui, sous l'action de la flore bactérienne buccale, sont
fermentescibles et se transforment en acide, dans quelle mesure
doit-on accepter la validité de ce conseil?
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1965
‘70
‘75
‘80
‘85
‘90
Les enquêtes menées en Grande Bretagne et aux Etats-Unis
citées ci-dessus, révèlent que les variations dans la
consommation de sucres (la quantité et la fréquence) chez une
population relativement homogène d'enfants dont la carie est
contrôlée, ne présentent qu'une faible corrélation avec
l'incidence des caries. Des expériences montrent qu'il n'existe
aucune relation d'ordre quantitatif entre la concentration de
saccharose dans un aliment et le taux d'acidité produit dans la
plaque dentaire par l'aliment en question, ou le nombre de
caries provoquées lors d'expériences chez l'animal (Figure 10).
A titre d'exemple, une expérience menée chez le rat, où le
régime était à base de céréales pour petit déjeuner dont la
teneur en saccharose allait de 8% à 60%, n'a pu montrer de
différence sensible au niveau des caries.
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FIGURE 10.
Index du potentiel cariogène de certains aliments chez le rat (A); la teneur en sucre (saccharose et glucose) de
ces aliments (B) est donnée à titre comparatif
(A)
(B)
Gelée sucrée (dessert)
Chips de maïs
Cacahuètes
Cervelas
Yaourt
Bretzels
Chips (de pomme de terre)
Crackers
«Snack naturel»
Maïzena
Biscottes de seigle
Beignet
Chocolat
Crackers de blé entier
Génoise garnie
Pain
Saccharose
Céréales / muesli
Frites
Banane
Madeleine
Petits raisins secs
Faible
potentiel
cariogène
Potentiel
cariogène
modéré ou
élevé
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Index du potentiel cariogène
Des études chez l'homme révèlent peu de variation de
potentiel acidogène entre le saccharose, le fructose et le
glucose; en revanche, le lactose s'avère moins acidogène. De
même, lors d'essais d'alimentation chez l'animal, aucune
différence marquée n'est observée entre la cariogénicité du
saccharose et celle du glucose, mais celle du lactose est
nettement inférieure.
Ces études, ainsi que d'autres enquêtes, remettent en cause la
distinction entre les sucres intrinsèques et les sucres
Glucose
Saccharose
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Teneur en saccharose et en glucose (% poids)
extrinsèques d'origine non-laitière. En outre, cette distinction
ne tient pas compte des variations du comportement
alimentaire. Dans un régime normal, les fruits ne sont pas
consommés à un rythme très élevé et donc ne contribuent pas
de manière significative à la carie dentaire. Néanmoins, des
études de populations consommant des fruits à des intervalles
rapprochés font état d'une augmentation de l'incidence des
caries. Une étude de travailleurs agricoles en Afrique du Sud
montre que ceux qui travaillent dans une exploitation fruitière
de culture de pommes et de raisin présentent un plus grand
14/04/99 10:41
Page 21
nombre de caries que leurs homologues dans des
exploitations céréalières. La seule différence entre les régimes
de ces deux groupes était au niveau des fruits consommés.
Des études chez l'animal en laboratoire montrent également
que la consommation de pommes, de bananes et de raisin
peut provoquer une augmentation sensible de l'incidence des
caries. S'il est actuellement impossible de déterminer la
contribution cariogène des fruits frais dans un régime normal
chez l'homme, il se peut que cette consommation soit nocive si
les fruits sont mangés à une fréquence élevée entre les repas.
Le conseil émis par le COMA, à savoir que des fruits, des
légumes et des aliments amylacés devraient remplacer les
sucres extrinsèques d'origine non-laitière, n'est d'aucune
utilité si ces aliments sont consommés au même rythme
rapproché que les aliments auxquels ils se substituent. Force
est de conclure que le groupe d'étude du COMA a manqué
une occasion de renforcer les consignes en faveur d'une
modification du comportement alimentaire, qui serait de
réduire la fréquence à laquelle les sucres, aussi bien
intrinsèques qu'extrinsèques, sont en contact avec des dents
non brossées.
Les édulcorants intenses et les succédanés du sucre
Vu le rôle des sucres comme une des causes de la carie
dentaire, une stratégie à envisager serait le remplacement de
ces sucres par des édulcorants ayant une teneur inférieure en
facteurs acidogènes. L'industrie agro-alimentaire a mis au
point deux types de produit: les édulcorants intenses et les
succédanés du sucre. Ces produits de synthèse ne sont pas
métabolisés par la flore bactérienne buccale et ne génèrent pas
de quantités d'acide significatives selon des critères dentaires.
Les édulcorants intenses ont une saveur sucrée plus marquée
que le sucre naturel; ils fournissent très peu de calories et sont
utilisés en proportions très réduites dans des boissons et
divers aliments, notamment dans les produits diététiques ou
pour diabétiques. Ces édulcorants sont, par exemple, la
saccharine, les cyclamates, l'aspartame et l'acésulfame-K.
Les édulcorants intenses sont d'une utilisation limitée, car, s'ils
fournissent le goût sucré, ils n'assurent pas le même «effet de
masse» ou les mêmes qualités fonctionnelles que le saccharose
et les autres sucres qui satisfont à des critères technologiques
dans la fabrication d'aliments contenant du sucre. Les
succédanés du sucre ont donc été conçus en vue d'assurer
différents aspects fonctionnels du sucre ainsi qu'une
cariogénicité réduite. Citons, à titre d'exemple, le sorbitol, le
xylitol, le Palatinit® et le Lycasin®. A base de glucides, les
succédanés du sucre sont partiellement absorbés et métabolisés;
ils fournissent ainsi quelques calories à l'organisme.
Les édulcorants artificiels et les succédanés du sucre ne
favorisent pas le développement de la plaque dentaire et, s'ils
remplacent les glucides fermentescibles, peuvent réduire la
charge cariogène globale du régime d'un individu donné. En
outre, ils stimulent la sécrétion salivaire qui, en l'absence de
production d'acide importante, peut contribuer à la
reminéralisation de l'émail. D'autres observations montrent
que la saccharine, l'aspartame et le xylitol auraient un effet
antibactérien et pourraient ainsi jouer un rôle dans la
réduction du nombre de caries (voir ci-dessous).
Des essais cliniques ont démontré la faible cariogénicité des
édulcorants et des succédanés du sucre. Néanmoins,
l'incidence au niveau de la carie dentaire chez les populations
étudiées n'est pas facilement décelable.
En Suisse, les produits qui ne provoquent pas de réaction
acide sont autorisés à afficher la mention «Ménage les dents».
La plupart de ces produits sont destinés aux enfants. La figure
11 montre l'expansion de ce marché.
Contrôle de la flore bactérienne buccale
Agents antibactériens
De nombreuses études cliniques ont démontré que certaines
bactéries sont intimement liées à la carie. Les streptocoques
mutans et les lactobacilles sont habituellement incriminés,
bien que des zones d'ombre subsistent dans la détermination
de leur rôle précis dans le processus cariogène.
14/04/99 10:41
Page 22
FIGURE 11.
Ventes de confiseries préparées avec des succédanés du sucre en Suisse, 1980-1990
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1980
‘81
‘82
‘83
L'introduction d'agents antibactériens visant à contrôler la
plaque dentaire et à réduire la flore bactérienne associée à la
carie a rencontré un grand succès. Il a été prouvé, par exemple,
selon une étude à court terme chez une population d'étudiants,
que la chlorhexidine réduit de 78% l'incidence des caries. Une
autre étude sur une population adolescente fait état d'une
diminution de 56% de l'incidence des caries au cours d'une
période de trois ans.
‘84
‘85
‘86
‘87
‘88
‘89
‘90
Année
réservée à des utilisations à court terme pour éviter les
éventuels effets secondaires locaux. D'autres formules efficaces
contiennent des agents antibactériens et sont actuellement
disponibles pour une utilisation régulière sans surveillance
sous forme de pâte dentifrice ou de bains de bouche.
Les édulcorants et les succédanés du sucre
Les agents antibactériens sont également bénéfiques par leur
action préventive au niveau de la principale voie de
transmission des bactéries cariogènes aux enfants, c'est-à-dire
par leur mère. De même, ils sont utiles dans le traitement des
enfants handicapés auxquels les mesures traditionnelles de
contrôle sont mal adaptées.
Nous avons déjà évoqué le rôle des succédanés du sucre dans
la prévention de la carie dentaire. Outre leur importance
comme succédanés non-acidogènes des glucides
fermentescibles et leur non-implication dans le processus de
formation de la plaque, certains semblent jouer un rôle actif
dans la prévention de la carie dentaire; il s'agit notamment de
l'aspartame, de la saccharine ou du xylitol qui pourraient
inhiber la croissance bactérienne.
Même si les agents antibactériens appliqués par un
professionnel sont efficaces, cette intervention clinique ne
saurait s'étendre comme mesure générale à toute une
population. En outre, la chlorhexidine est normalement
L'effet antibactérien du xylitol sur les streptocoques mutans a
été observé: les consommateurs habituels de chewing-gum à
base de xylitol présentent des taux inférieurs de streptocoques
14/04/99 10:41
Page 23
mutans et moins de lésions carieuses que les personnes ayant
un régime normal. Cependant, en l'absence de témoins
utilisant un chewing-gum non sucré, il est difficile d'établir un
lien spécifique entre le xylitol et la réduction de l'incidence des
caries qui pourrait être imputée tout simplement à la
stimulation de la sécrétion salivaire.
Vaccins
Différents projets de recherche ont été menés en vue de trouver
un vaccin capable de créer une réponse immunitaire aux
bactéries cariogènes. Des études chez les primates font état dans
ce cas d'une diminution de l'incidence des caries de 50 à 60%.
Aucun essai clinique d'un vaccin anti-carieux n'a été mené chez
l'homme.
A l'époque où ces recherches sur les vaccins étaient en cours,
l'incidence de la carie dentaire a chuté de manière spectaculaire,
écartant ainsi le besoin d'un vaccin. En outre, certains doutes ont
été émis quant à la justification d'un vaccin contre une
pathologie qui ne constitue pas un danger de mort.
Ces études chez l'animal ont également fait apparaître la
possibilité d'administrer passivement des anticorps contre les
streptocoques mutans, soit directement sur les faces dentaires,
soit par la voie des aliments, comme moyen de prévention
efficace de la carie. Des recherches plus approfondies doivent
être menées afin de confirmer ou d'infirmer la validité d'une telle
approche comme stratégie alternative pour la prévention de la
carie dentaire.
Emploi des résines de scellement des
sillons
Malgré la réduction significative de l'incidence des caries sur les
faces lisses des dents (Figure 6), cet effet est moindre lorsque les
caries sont situées dans les puits et les sillons. Il en résulte que la
plus grande proportion des caries aujourd'hui se situent
précisément dans les puits et les sillons. Le fluor en serait
partiellement responsable par son action qui tend à renforcer les
faces lisses, avec un effet moindre sur les caries des faces
occlusales. En outre, les puits et les sillons retiennent plus
facilement la plaque et les débris d'aliments. De nombreux essais
menés depuis les années soixante montrent l'efficacité des
résines de scellement sur les faces occlusales où elles créent une
barrière physique entre la dent et les agents cariogènes agressifs
(Figure 12).
Les résines de scellement de la première génération (qui ne sont
plus commercialisées) étaient activées par des rayons
ultraviolets. Les résines de scellement de la deuxième
génération sont activées par un mélange de produits chimiques,
alors que celles de la troisième et dernière génération sont
activées par une lumière visible.
L'efficacité des résines de scellement est surtout déterminée par
leur durée de vie, c'est-à-dire le temps où elles restent attachées
FIGURE 12.
Les résines de scellement des fissures constituent une
barrière contre la flore bactérienne cariogène et les
glucides fermentescibles, les empêchant de rentrer en
contact avec les fissures profondes et vulnérables,
protégeant ainsi les dents contre la production d'acide
Flore bactérienne buccale et
glucides
Résine de
scellement
Email
Dentine
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Page 24
à la face dentaire. La rétention de la résine dépend non
seulement du type de résine, mais également de l'emplacement
des dents dans la bouche, de la compétence clinique de
l'opérateur, de l'âge de l'enfant traité et de divers autres facteurs.
Les résines de scellement de la première et de la deuxième
génération ont fait l'objet de tests exhaustifs afin d'évaluer leur
capacité de rétention pour des périodes allant jusqu'à 15 années.
La capacité de rétention des résines de la troisième génération
n'a été testée que sur cinq ans, c'est-à-dire depuis qu'elles
existent. Les résines de la deuxième et de la troisième génération
s'avèrent efficaces à long terme: après un laps de temps de 5 à
7 ans, les deux tiers des résines restent en place.
Des tests ont été menés afin d'évaluer les effets de la
supplémentation en fluor des résines de scellement. L'effet
prolongé du fluor sur les taux de fluor salivaire est minime et ne
serait donc bénéfique que si le fluor était absorbé par l'émail en
contact direct avec la résine. Cette éventualité est peu probable,
car les résines ne pénètrent pas entièrement les puits et les
sillons. En conséquence, rares sont les arguments en faveur de
l'adjonction de fluor aux résines de scellement.
• lorsque l'incidence de la carie est restreinte, une réduction
significative supplémentaire, et au moindre coût, ne peut
être obtenue que par une évaluation attentive des patients
à risque, des dents et des faces dentaires et ensuite par la
prescription de mesures de prévention personnalisées en
fonction de cette évaluation. (Voir l'encadré Conseils pour
les sujets cariosensibles).
Des programmes de bains de bouche fluorés effectués sous
surveillance effective, à un rythme hebdomadaire, ou tous les
quinze jours, dans l'environnement scolaire, procurent une
réduction de 30 à 50% du nombre des caries. Au début de ce
programme, le brossage quotidien des dents avec une pâte
dentifrice fluorée était une pratique rare. La figure 13 montre
l'amélioration au niveau de l'hygiène bucco-dentaire depuis
cette date. En 1980, l'incidence de carie avait chuté au point où
FIGURE 13.
Fréquence des pratiques d'hygiène bucco-dentaire
chez les écoliers en Suède
Le Programme de prévention de Karlstad
Voici vingt ans, le taux de caries en Suède était parmi les plus
élevés du monde. A l'intérieur de la Suède, le comté de
Värmland enregistrait les taux les plus élevés du pays,
pendant que le comté d'Uppsala enregistrait les taux les moins
élevés, ce dernier comté ayant une eau naturellement riche en
fluor. La fluoration artificielle de l'eau n'étant pas autorisée en
Suède, d'autres initiatives ont été mises en oeuvre dès 1971
dans le cadre des «Etudes Karlstad» dont le but était d'évaluer
les effets indépendants et associés de différents programmes
de prévention de la plaque dentaire.
Ces études font apparaître deux principes de base pour tout
programme réussi et rentable:
• plus le risque de pathologie dentaire est élevé pour la
majorité de la population, plus une stratégie qui vise toute
la population par une seule mesure de prévention sera
efficace;
100
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
Brossage quotidien
des dents
Fil dentaire
quotidien
Pâte dentifrice fluorée,
1, 2 ou 3 fois par jour
Bain de bouche fluoré
hebdomadaire
14/04/99 10:42
Page 25
le programme de bains de bouche hebdomadaires n'a
provoqué aucune réduction supplémentaire. Ce programme
fut donc interrompu et remplacé par des programmes de
prévention personnalisés.
Le programme actuel met l'accent sur la prévention primaire:
• soins prénatals;
• programmes destinés aux centres de puériculture afin de
créer de bonnes bases d'hygiène bucco-dentaire
quotidienne et d'habitudes alimentaires pour les enfants
de 6, 18 et 36 mois;
• détartrage/polissage mécanique des dents par un
professionnel et application de vernis fluoré aux
intervalles appropriés, en fonction des besoins, chez les
enfants de 3 à 5 ans.
Les résultats de ce programme ont été extrêmement positifs.
Citons à titre d'exemple le pourcentage d'enfants de 5 ans sans
caries qui, de 1979 à 1991, est passé de 27% à 72% dans le
Värmland et de 43% à 76% dans l'Uppsala. La réduction
moyenne du nombre de caries, tous groupes d'âge confondus,
était de 75% à 90% pour toutes les faces dentaires (Figure 14),
et le temps passé chez le dentiste est passé de 1,7 heures à 1,1
heures par an. (Figure 15.)
Conclusions du programme de prévention de Karlstad
• Si la consommation moyenne journalière de sucre en Suède
est restée inchangée de 1960 à 1990, la consommation de
bonbons, de boissons gazeuses, de confiture et de gâteaux
a augmenté de manière appréciable. La réduction de
l'incidence des caries ne peut donc être imputée à une
diminution de la consommation d'aliments sucrés. Des
situations parallèles sont observées dans plusieurs pays.
• Les principales faces dentaires à risque doivent être ciblées
pour une prévention optimale de la carie: élimination de la
plaque dentaire par initiative personnelle, détartrage et
polissage mécaniques effectués par un professionnel, ainsi
qu'une application topique de fluor (pâte dentifrice et, si
besoin est, vernis).
• Le traitement chimique de la plaque dentaire devrait être
réservé aux patients cariosensibles.
FIGURE 14.
Pourcentages d'enfants de 5 ans sans carie en 1979 et en 1991 dans les comtés de Värmland, d'Uppsala et
d'Halland, ainsi que pour toute la Suède
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
1991
1979
Värmland
Uppsala
Halland
Suède
14/04/99 10:42
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FIGURE 15.
Evolution des taux de caries chez les enfants de 12 ans dans le comté de Värmland (Suède): 1964, 1974, 1984 et
1994. L'indice CAOF indique le nombre de faces dentaires cariées ou obturées par enfant.
1964
40 CAOF
1984
3 CAOF
1974
25 CAOF
Face cariée
• Les femmes enceintes affichant des taux élevés de
streptocoques mutans devraient faire l'objet d'une thérapie
mécanique de haute qualité contre la plaque dentaire, ainsi
qu'une thérapie chimique contre la plaque (à base de
chlorhexidine).
• La réduction significative de l'incidence des indices CAO est
partiellement imputable aux nouvelles habitudes de
brossage des dents. Aujourd'hui, les enfants suédois se
brossent régulièrement les dents avec une pâte dentifrice
fluorée.
• Afin d'optimiser chez toute une population l'effet du
brossage, une, deux ou trois fois par jour avec un dentifrice
fluoré, un détartrage mécanique des dents effectué par un
professionnel doit cibler les faces inaccessibles à la brosse à
dents; chez les sujets cariosensibles, l'application d'un vernis
sur les principales faces à risque peut s'ajouter au détartrage
par un professionnel.
• Les programmes scolaires de bains de bouche fluorés
peuvent être efficaces et rentables si l'eau potable n'est pas
fluorée, si l'incidence des caries est élevée, ou en cas de
mauvaises habitudes d'hygiène bucco-dentaire, voire en
Face obturée
1994
0 CAOF
Dent absente
l'absence d'hygiène bucco-dentaire ou de pâtes dentifrices
fluorées.
• Les sujets reconnus comme cariosensibles doivent brosser
toutes les faces dentaires avant chaque repas et prendre des
comprimés de fluor ou mâcher du chewing-gum fluoré
immédiatement après le repas.
• Les sujets reconnus comme cariosensibles pourraient
également utiliser un bain de bouche antibactérien, par
exemple de la chlorhexidine, deux fois par jour pendant
trois semaines.
• Les résines de scellement des fissures sont conseillées pour
les sujets cariosensibles et pour toute fissure à risque.
• L'instruction est un facteur important: une forte corrélation
a été établie entre l'état dentaire et le niveau d'instruction.
• Grâce à ces programmes, dans un proche avenir la
proportion d'enfants suédois sans carie à l'âge de 5 ans
devrait atteindre 95%. Selon les prévisions, à l'âge de 19 ans
ces enfants auront au maximum une face dentaire cariée
(par personne) et aucune obturation approximale (contre 40
faces cariées ou obturées en 1964).
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Conseils pour les sujets
cariosensibles
Le rôle des glucides dans le processus carieux a été
clairement démontré et de nombreuses études menées dans
le passé sur différentes populations préconisent une
stratégie de consommation restreinte de saccharose. Et
pourtant, à l'intérieur de ces populations, aucune relation
simple entre la consommation de saccharose et l'évolution
de la carie dentaire n'est apparente. Nombre de sujets
présentent peu de caries dentaires, malgré le fait qu'ils
consomment d'importantes quantités de sucres à une
fréquence élevée. Le message général qui consiste à dire
«Mangez moins de sucre et moins souvent» doit être
modulé en fonction de sa cible.
L'emploi de fluor, les pratiques d'hygiène bucco-dentaire et
une réduction raisonnable des risques liés à l'alimentation
se sont avérés efficaces pour la plus grande partie de la
population. Dans les pays développés, la majorité des caries
ne concerne qu'une minorité de la population (Figure 16).
Ces sujets cariosensibles sont identifiés par leurs
antécédents de carioactivité intense, notamment sur les
faces lisses et proximales. D'autres facteurs peuvent jouer
LA PRÉVENTION DE LA
CARIE DENTAIRE: À QUI LA
RESPONSABILITÉ?
La question de la prévention de la carie dentaire peut être
abordée à plusieurs niveaux, que ce soit par les collectivités
locales ou par tout un chacun (Tableau 2). Dans les pays
européens, où les programmes de fluoration de l'eau n'ont pas
bénéficié d'un soutien général, une grande part de la
responsabilité reste au niveau de chaque individu. Les
mesures alimentaires de protection contre la carie sont
un rôle dans l'évaluation d'un risque de caries, notamment
un taux élevé de caries chez les parents, en particulier chez
la mère, une insuffisance de la fonction salivaire, un
mauvais comportement alimentaire, des taux anormalement élevés de bactéries spécifiques à la cavité buccale, une
mauvaise hygiène bucco-dentaire ou un emploi insuffisant
de fluor. Une proportion importante des sujets ayant une
carioactivité intense provient des couches sociales les plus
défavorisées.
Il convient de modifier ces comportements qui aggravent le
risque de caries chez les sujets cariosensibles afin de réduire
de manière efficace cette pathologie. Tout conseil doit tenir
compte du mode de vie et de l'origine sociale du groupe ou
de l'individu ciblés. Une évaluation du régime et des
pratiques préventives s'impose afin d'identifier les besoins
spécifiques. Il est toujours difficile de modifier le
comportement alimentaire, c'est-à-dire la prise d'aliments et
de boissons, et il convient donc de proposer des consignes
diététiques qui rentrent dans le cadre d'un conseil plus
général sur un régime alimentaire sain et équilibré, en
mettant l'accent sur la réduction de la fréquence à laquelle les
dents sont exposées aux glucides fermentescibles. Le
principal objectif est d'endiguer la carioactivité chez les sujets
à risque par l'association de toutes les thérapies préventives.
également du ressort de l'individu. Le tableau 2 montre le rôle
clef du fluor dans la prévention de la carie à tous les niveaux.
Les professionnels de la dentisterie jouent un rôle primordial
dans l'identification des besoins spécifiques de chaque patient.
Les visites régulières sont essentielles pour le suivi de
l'hygiène bucco-dentaire et sont l'occasion de prendre des
mesures de contrôle dès qu'un problème se manifeste.
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FIGURE 16.
Evolution du nombre de faces dentaires occlusales cariées, obturées ou absentes au cours d'une étude menée sur
trois ans à Michigan (Etats-Unis)
140
120
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6 ou plus
Augmentation de l'indice CAO des faces occlusales sur une période de 3 ans
Chaque colonne représente le nombre d'enfants présentant l'augmentation chiffrée indiquée. Bien que le groupe le
plus représenté enregistre une augmentation entre zéro et deux, une augmentation de six ou plus de six nouvelles faces
occlusales cariées, obturées ou absentes est observée chez une proportion significative de ces enfants.
RÉSUMÉ
Il existe nombre d'approches différentes à la prévention de la
carie dentaire. Au cours des dernières années, le rôle
important du fluor a été reconnu dans la réduction de
l'incidence des caries.
L'apport du fluor peut être assuré par plusieurs voies. La
fluoration de l'eau et la supplémentation en fluor des pâtes
dentifrices constituent des moyens très efficaces de lutter
contre la carie. Si la supplémentation en fluor du sel est aussi
efficace que celle de l'eau, rares sont les pays qui ont voulu
adopter cette approche.
D'autres véhicules existent pour le fluor, en particulier pour
les groupes à risque, par exemple, les gouttes, comprimés,
gels, bains de bouche et vernis fluorés, ainsi que le fluor à
libération prolongée. Le lait fluoré serait une autre possibilité
à explorer.
Parmi les autres méthodes de prévention figurent les agents
antibactériens, particulièrement adaptés aux enfants
handicapés à qui les mesures de contrôle traditionnelles ne
conviennent pas, et les résines de scellement des fissures. Ces
résines assurent une protection efficace au niveau des puits et
des sillons, c'est-à-dire des sites où la réduction de l'incidence
des caries est moins appréciable.
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TABLEAU 2
La pathologie dentaire: stratégies de prévention pour différents groupes cibles
Responsable
de l'action
Groupe
cible
Durée
Mesures
Collectivités locales
Population
générale
Vie
Fluoration de l'eau (C)
Fluoration du sel (C)
Enfants
Enfance
Ecole
Vie
Bains de bouche fluorés (C)
Suppléments fluorés (C)
Instruction sanitaire (C, P)
C = Carie
P = Parodontopathie
Professionnels
dentaires
Individu
Périodes
post-consultations
dentaires
Prophylaxie (C, P)
Fluor topique (C)
Instruction hygiène (C, P)
Résines de scellement des fissures (C)
Individu
Individu
Vie
Régime surveillé (C)
Hygiène bucco-dentaire (C, P)
Utilisation de dentifrice thérapeutique (C, P)
S'il a été possible d'établir une relation entre les niveaux de
consommation du sucre et l'incidence de la carie dentaire dans
les études menées avant l'ère du fluor, des rapports récents
montrent que depuis l'adoption générale du brossage régulier
des dents avec des pâtes dentifrices fluorées, ces corrélations
s'estompent. De nos jours, la consommation de sucres ne
constitue pas un risque majeur pour de nombreuses
personnes, exception faite de celles qui sont régulièrement
exposées aux sucres et dont l'hygiène bucco-dentaire est
insuffisante.
En outre, des doutes ont été émis quant à la validité de la
distinction entre les sucres intrinsèques et les sucres
extrinsèques d'origine non-laitière. Les consignes diététiques
doivent donc tenir compte de la fréquence de la consommation
de tous les glucides et cibler les groupes à risque.
Les édulcorants et les succédanés du sucre ne favorisent pas la
formation d'acide dans la plaque; ils peuvent donc, lorsqu'ils
remplacent des glucides fermentescibles, contribuer à la
réduction de la charge cariogène globale d'un régime donné.
L'emploi du fluor, associé à un brossage régulier des dents et
appuyé par des consignes diététiques visant principalement à
réduire la fréquence de l'exposition des dents aux glucides
fermentescibles, s'avère efficace pour la prévention de la carie
dentaire chez la majorité de la population.
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GLOSSAIRE
Acidogénicité: capacité d'un aliment ou d'une boisson, après
métabolisation (fermentation) de ses glucides sous l'action
des bactéries, à générer de l'acide sur la surface de la dent.
Agent antibactérien: produit chimique capable de détruire ou
d'inhiber la prolifération de la flore bactérienne.
Bactéries (flore bactérienne): type de micro-organismes
unicellulaires
CAOD: nombre de dents permanentes cariées, absentes ou
obturées.
CAOF: nombre de faces dentaires cariées, absentes ou
obturées des dents permanentes.
Cariogénicité: capacité d'un aliment ou d'une boisson à
provoquer des caries chez le sujet qui en consomme.
Consommation apparente de sucre: sucre faisant partie de la
chaîne d'approvisionnement alimentaire, après corrections,
compte tenu des importations et des exportations. Le
chiffre est supérieur à celui de la consommation réelle, car
la totalité du sucre raffiné n'est pas forcément consommée.
Une partie de la production est gaspillée, pendant qu'une
autre partie peut servir à des fins non-alimentaires.
Dents temporaires: premières dents «de lait».
Fermentescible: capacité d'une substance à être métabolisée
par des bactéries.
Fil dentaire: fil ou ruban souples utilisés pour enlever les
débris et la plaque de l'espace interdentaire.
Plaque: film de sédiment tendre qui se dépose sur les dents.
La plaque contient une communauté complexe de bactéries
dans une matrice de protéines d'origine salivaire, ainsi que
des substances sécrétées par les bactéries.
Streptocoques mutans: groupe formé des espèces
bactériennes spécifiquement incriminées dans la genèse de
la carie dentaire.
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Autres Publications ILSIEurope disponibles chez ILSIPress
Alcohol – Health Issues Related to Alcohol Consumption
1996. 22 pp. ISBN 0-944398-88-X Order code: 39888X (second
edition)
Nutritional and Health Aspects of Sugars – Evaluation of
New Findings
1995. 24 pp. ISBN 0-944398-65-0 Order code: 398650
Caries Preventive Strategies
Nutritional Epidemiology – Possibilities and Limitations
Dietary Fat – Some Aspects of Nutrition and Health and
Product Development
1995. 37 pp. ISBN 0-944398-74-X Order code: 39874X
Oxidants, Antioxidants and Disease Prevention
Dietary Fibre
Food Allergy and Other Adverse Reactions to Food
Food Biotechnology – An Introduction
Health Issues Related to Alcohol Consumption
Healthy Lifestyles – Nutrition and Physical Activity
Light Foods – An Assessment of Their Psychological,
Sociocultural, Physiological, Nutritional and Safety Aspects
A Simple Guide to Understanding and Applying the Hazard
Analysis Critical Control Point Concept
1997. 13 pp. ISBN 0-944398-93-6 Order code: 398936 (second
edition)
Starches and Sugars: A Comparison of their Metabolism in
Man
Sweetness – The Biological, Behavioural and Social Aspects

la prévention de la carie dentaire

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