Qu`est qu`un AC anti HLA, un DSA, un CM, un CM virtuel

Un peu d’immunologie…
Julie Bloch
27 septembre 2016
Réunion annuelle de la
Commission Transplantation,
Réseau NEPHRONOR
Plan
• Typage HLA
• Recherche d’anticorps anti-HLA
• Taux de greffons incompatible
• Cross match
• DSA
• Que proposer à nos patients
hyper-immunisés?
Rationnel: Les cellules sont porteuses d’un
code barre = le système HLA.
• Antigènes (= protéines) à la surface des cellules
• Antigènes HLA = code barre
A3
A2
Typage HLA du patient
Ex: (A2-A3; B35-B41; DR4-DR11; DQ6-DQ7)
B35
DQ7
B41
DQ6
DR11
Ac
DR4
Notre système immunitaire
(globules blancs) est éduqué pour
ne pas attaquer toutes les cellules
qui portent le soi = nos antigènes
HLA.
Tous les HLA possibles
A2
A3
B35
DQ7
B41
DQ6 DR11 DR4
Théoriquement, on peut proposer tous les greffons disponibles à ce patient
Anticorps anti-HLA
• Naturellement, pas d’anticorps dirigés contre les
autres HLA.
• Si notre système immunitaire rencontre d’autres
antigènes HLA
il va fabriquer des anticorps
pour détruire les cellules étrangères.
Immunisation = fabrication
d’anticorps contre tout ce qui est le
« non-soi »
Fixation des anticorps sur les
antigènes à la surface des cellules
destruction des cellules
Dans quelles situations fabrique-ton des Ac anti-HLA?
• Toutes les situations ou le sang est mis en contact avec
des cellules « étrangères »
transfusions CGR, plaquettes
grossesse/fausses couches
greffes d’organe antérieures
Après un Evénement immunisant, il faut surveiller les
Ac anti HLA à
- J14
- 1 mois
- 2 mois
- 6 mois
Situation pratique…
•
•
•
•
Patiente de 25 ans, aucun anticorps anti-HLA.
Transfusion pour hémorragie le 02/06/2016
Ac anti HLA à J14= aucun
Contrôle des anticorps début septembre 2016: taux
d’anticorps anti HLA =98%
Taux d’anticorps
temps
J0 J14 J30
J60
J180
Que se passe-t-il quand les patients
développent des Ac anti-HLA?
On ne peut plus lui proposer
de greffon porteurs de ces
antigènes
PERTE D’ACCES A LA GREFFE
Il est capital de surveiller
l’apparition d’anticorps
régulièrement
Tous les 3 mois au moins
+ si evenements
Taux de Greffon Incompatible
= TGI
= taux de greffon incompatible historisé
= nombres de greffons de même groupe
sanguin non proposables au patient à cause
de ses anticorps sur les 5 dernières années.
Définition de l’hyperimmunisation en France = TGI>85%
Cross match (XM)
•24 h/24, 7 j/7
•épreuve de compatibilité tissulaire entre les sérums du
receveur, conservés en sérothèque tout au long du suivi du
patient et les cellules du donneur (sang si vivant, ganglion et
rate si DCD)
Sérum le jour de la
greffe et lors pic
d’immunisation
Comment greffer ces patients
« hyperimmunisés »?
Rechercher un DV++
leur « retirer » des anticorps
Desimmunisation « naturelle»??
PROTOCOLE DE
DESIMMUNISATION
Desimmunisation naturelle
• Dossier de patients inscrits depuis >5 ans
• Certains Ac disparaissent au fil du temps,
de façon stable
Taux d’anticorps
TGI??
J0 J14 J30
J60
3 ans…
Principe: protocole
desimmunisation
Retirer des anticorps
au patient pour
augmenter le nombre
de greffon
« proposable »
90% des greffons
sont non
proposables
Accès au greffon
= 10%
Principe
30% des
greffons
seront non
proposables
Accès au greffon
= 70%
A qui proposer ce protocole?
•
Critères d’inclusion:
– 18 ans < Âge < 60 ans
– TGI>94%
– Attente >3 ans
– fistule artério-veineuse fonctionnelle
– ne pas présenter de contre indication médicale et/ou chirurgicale à la greffe
– accepter, après une information éclairée, les risques et contraintes liés au
protocole de soin (lettre d’information & feuille de consentement).
•
Critères d’exclusion:
– Infection HIV, VHB, VHC.
– Infection non contrôlée.
– Néoplasie.
– Difficulté chirurgicale.
– Incapacité à donner un consentement éclairé
Quelles sont les contraintes?
• Séances de plasmaphérèse en plus de la
dialyse (mais peuvent être couplées)
• Protocole « long » (3 mois pour DC)
• Nécessite de débuter des ttt
immunosuppresseurs avant la greffe.
• Risque d’échec
- Pas de rein proposé (30%)
- Rejet après greffe (30%)
7 patients
désimmunisés
greffés
Les faits…
Patients
Date
Greffe
RFG
Rejet
evolution
complicat
ions
Survie
Rein
1
Juin 12
non
2
Oct 12
Dec 12
non
RAH(j10)
Détranspl
sepsis
oui
3
Sept 13
Nov 13
non
RAH (j15)
RCHA
Sinusite++
HD Mars
16
4
Oct 14
Oct 14
non
non
RAS
Anti DQ6
Creat 15
5
Dec 14
Dec 14
non
RAH (M3
infraclinique)
PBR 1 an
T1, pct 1
RAS
Creat 13
6
Fev 15
Avril 15
Coeur
RAH (J7)
sepsis
VG Nl
7
Juin 15
Juin 15
non
RAH (j15)
RCHA (3
et 12
mois)
Sepsis+++
Créat 36
8
Aout 15
Sept 15
non
RAH (J10)
RCHA
PEC
Creat 13
Messages
• Le typage HLA ne se fait qu’une seule
fois (1 vérification au laboratoire HLA)
•
-
Pour les anticorps:
Guetter les évènements immunisants +++
Prélever jusqu’à 6 mois après
Quoiqu’il arrive tous les 3 mois
• TGI élevé = difficulté accès
Conclusion
Protocole de désimmunisation:
rendre l’accès a la greffe
sous conditions