PLACE de la NUCLEOLYSE à l`ALCOOL ABSOLU dans le

PLACE de la NUCLEOLYSE à
l’ALCOOL ABSOLU dans le traitement
des SCIATIQUES REBELLES
Eric STEPHANT, Nany AOUAD, Anne TERRAZ, Ronan JUGLARD,
Antoine RIMBOT, Hélène PAOLETTI-ROBINET, Charles ARTEAGA
JFR 2006
OBJECTIFS :
• Évaluer l’efficacité de la nucléolyse à
l’alcool absolu sous contrôle scopique
• Sous anesthésie locale (AL) ou sous
sédation (« AG »)
• Chez l’adulte présentant des radiculalgies
rebelles au traitement médical
Matériel et méthodes :
étude rétrospective, bi-centrique,
de 800 dossiers informatisés,
de novembre 1999 à mai 2006
POPULATION :
adultes de 20 à 76 ans présentant :
- une cruralgie L3 et/ou L4
- une sciatalgie L5 et/ou S1
d’ origine DISCALE authentifiée par une imagerie en coupe
(TDM ou IRM)
traités pendant au moins 6 semaines par : Antalgiques per os niveau II à III,
et par Anti Inflammatoires Stéroïdiens
Matériel et méthodes :
Critères d’inclusion :
CLINIQUES:
ANATOMIQUES :
radiculalgie rebelle
hernies discales (HD) sous-ligamentaires
authentifiées par TDM ou IRM
Critères d’exclusion:
CLINIQUES: paralysie motrice, syndrome de la queue de cheval,
lombalgie commune isolée, ATCD chirurgical au même étage
ANATOMIQUES : hernies discales migrées, transligamentaires, ou
exclues, pour lesquelles le traitement est chirurgical en première
intention, sciatiques non discales
RADIOLOGIQUES: non étanchéité du disque lors de la discographie
Matériel et méthodes :
Tous les patients ont été vu initialement
en consultation par un neuro-chirurgien
pour évaluation :
- de la douleur
(Echelle Visuelle Analogique – EVA de 0 à 10)
- du déficit clinique
- des conditions anatomo-radiologiques
Matériel et méthodes :
A l’issue de la première consultation,
choix du patient d’une procédure :
sous AL dans l’hôpital
sous « AG » (sédation) en clinique
(injection d’éthanol dans le nucléus pulposus douloureuse)
En post procédure les patients restaient hospitalisés :
3 h pour le groupe AL
jusqu’au soir pour le groupe AG
Après la nucléolyse, tous les patients ont été revus et évalués
cliniquement à 10 jours puis à 60 jours, avec réévaluation de l’EVA,
critère principal d’efficacité.
Réharmonisation musculaire paraspinale et renforcement sangle
musculaire abdominale systématique à partir de J10 (20 séances).
Matériel et méthodes :
Evaluation de l’efficacité :
Echelle Visuelle Analogique (EVA) de la DOULEUR:
< 3/10
→
GUERISON
3 à 4/10
→
AMELIORATION
> 4/10
→
ECHEC
Critères de MacNab et McCulloch [1, 2]
Activité normale, restriction partielle ou complète d’activité
(professionnelle, sport, domestique)
Technique
• Réalisés par des radiologues expérimentés
sur 2 sites différents
• Mesures d’ asepsies de type bloc opératoire
• Décubitus ventral
• Anesthésie locale dermique sur le trajet de l’abord du
nucleus pulposus dans les procédures sous AL
+- sédation lors de l’injection d’éthanol dans le disque
CLIQUEZ sur les liens bleus
Technique
• Abord discal de ¾ oblique
dans le plan du disque
sous contrôle scopique
• Double aiguilles co-axiales et discographie pour
vérification de l’étanchéité
• Injection lente de 0.7 à 1 cc d’alcool absolu purifié
(éthanol), et jusqu’à 2 cc pour le groupe AG
• Retrait lent du système co-axial pour éviter les
fuites
• Temps de procédure = 15 mn
RESULTATS :
• Nombre de procédures :
- 500 AL
- 300 AG
Détails des résultats :
160
140
120
100
AL
AG
80
60
40
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
RESULTATS :
• Moyenne d’âge : 46 ans
– AL : 45 ans
– AG : 48 ans
• Sexe : 2/3 Homme
• Niveau de HD :
– L3-L4 = 7%
– L4-L5 = 60%
– L5-S1 = 33%
• Localisation HD :
– 91% CANALAIRE
(médiane, parasagittale ou
latérale)
– 7% foraminale
– 2% extra foraminale
• Type de radiculalgie :
– 92% L5 et/ou S1
– 8% L3 et/ou L4
– 12% bilatérale
• Accident de travail (AT):
6%
RESULTATS :
•
CONSULTATION INITIALE : EVA entre 8 et 9/10
•
J+10 : 45 % EVA< 3/10 quel que soit l’âge
•
J+60 :
– Entre 20 et 50 ans
• 76% EVA< 3/10
• 15% EVA entre 3 et 4/10
– Entre 50 et 76 ans
• 75% EVA< 3/10
• 18% EVA entre 3 et 4/10
•
Taux de guérison comparables entre groupe AG et AL
RESULTATS :
Groupe AL
Amélioré
15%
GUERISON
76%
ECHEC
9%
RESULTATS :
Groupe AG
Amélioré
17%
GUERISON
75%
ECHEC
8%
RESULTATS :
• Aucune complication allergique
• Aucune complication infectieuse (discite)
DISCUSSION :
• Problème : que proposer à un patient algique déjà
traité médicalement sans succès ?
• Efficacité reconnue de la chymopapaïne (70- 80%)
depuis 1964 selon études (Smith, Shah, Guha)
[3-5]
• Mais arrêt de sa commercialisation en 2000
(choc anaphylactique, neurolyse) [6]
DISCUSSION :
• Autres techniques ou molécules de remplacement :
[7-10]
– Nucléotomie percutanée (GOBIN 90)
– Nucléolyse au laser (GANGI 96)
– Nucléolyse à l’oxygène-ozone (MUTO 2004)
– Nucléolyse à l’ ETHANOL (RIQUELME)
DISCUSSION :
• Effet biologique de l’éthanol sur nucleus :
– action lytique et nécrotique
– dégénérescence de la matrice de protéoglycane et
glycosaminoglycanes du nucleus pulposus [11]
– déshydratation discale
• Autres thérapeutiques utilisant l’action cytotoxique de
l’alcool absolu :
traitement percutané des hémangiomes vertébraux
Embolisation de MAV, de CHC
Sympatholyse
DISCUSSION :
• Efficacité des différentes techniques :
– Nucléotomie percutanée automatisée : 44% –
70% [13,7,14]
– Nucléolyse au laser : 76 % [8]
– Nucléolyse à l’oxygène-ozone : 75% [9]
– Nucléolyse à l’ ETHANOL: 97% [10-11]
DISCUSSION :
• Aucune étude publiée sur les résultats de la nucléolyse à
l’alcool sous AL
• Notre étude : >90% d’excellents et bons résultats
• Taux de guérison comparable sous AG ou AL
• Pas de meilleurs résultats chez le sujet jeune
• Facteurs anatomiques prédictifs de bons résultats :
– Etage de HD : non
– Localisation : Canalaire > Foraminale > Extraforaminale
[15]
DISCUSSION :
• Guérison non immédiate de la nucléolyse à
l’éthanol : 45 % EVA < 3 à J10, dans les deux
groupes AL et AG
→ Attribuable à l’augmentation du volume discal
(donc de la pression intradiscale) par l’injection
d’alcool.
• Guérison et nette amélioration à 8 semaines >90 %
Fuite épidurale
DISCUSSION :
• Causes d’échec :
technique :
– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon
l’opérateur !)
– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++
échec de l’alcoolisation elle-même :
– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL
– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec
• Seulement 2% des patients toujours algiques après la
procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomie
avec d’excellents résultats.
DISCUSSION :
• Limites
– étude rétrospective
– non randomisée
– 2 % dossiers non exploitables (EVA non
renseignée)
CONCLUSION
Place de la nucléolyse à l’éthanol :
- étape ultime du traitement conservateur
- > 90% d’excellents et bons résultats si malades
sélectionnés
- technique éprouvée sous AL
- ambulatoire
- faible coût
- ne récuse pas un traitement chirurgical en cas
d’échec
recherche : gel d’éthanol (équipe de Caen) [16]
Bibliographie :
1. McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, Mc
Nab, Eds. Sciatica and chymopapaïn. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1983
2. Macnab I. Chemonucleolysis. Clin. Neurosurg. 1973, 20;183-192
3. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA.
1964;187:137-140.
4. Shah NH, Dastgir N, Gilmore MF. Medium to long-term functional outcome of
patients after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg. 2003;69:346-349
5. Guha AR, Debnath UK, D’Souza S. Chemonucleolysis revisited : a prospective
outcome study in symptomatic lumbar disc prolapse. J Spinal Disord Tech. 2006,
19(3), 167-70.
6. Bouillet R Treatment of sciatica. A comparative survey of complication of surgical
treatment and nucleolysis with chymopapain. Clin. Orthop 1990; 251 : 144-52.
7. Gobin P, Theron J, Courtheaux F, Huet H, Chos D, Loyau G. Nucléotomie
lombaire percutanée automatisée. J. Radiol., 1990; 71, 6-7 : 401-406.
8. Gangi A, Dietmann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneous
laser disc decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications,
technique, and clinical experience. Radiographics. 1996 Jan; 16(1): 89-96.
9. Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by
intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (o2-o3) injection. J. Neuroradiol. 2004;
31 : 183-189.
Bibliographie (2)
10. Riquelme C, Tournade A, Cerfon J.F. Efficacité de la chimionucléolyse lombaire
dans le traitement des hernies foraminales et extra-foraminales. J. Neuroradiol., 1999;
26 : 35-48.
11. Riquelme C, Musacchio M, Mont’Alverne F, Tournade A. Chimionucleolysis of
lumbar disc herniation with ethanol. J. Neuroradiol., 2001; 28 : 219-229.
12. Chiba K. An experimental study on the pathological changes of the intervertebral
disc and its surrouding tissues after intradiscal injection of a various chemical
substances (the first report). Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1993 Nov; 67(11) :
1055-69
13. Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discectomy : technique, indication,
and clinical follow-up in over 1000 patients. Neuroradiolgy 2003 Oct ; 45(10) :73543.
14. Revel M. Payan C., Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C, Carter H, Salomon
C, Delmas E, Roucoules J et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus
chemonucleolysis in hte treatment of sciatica. A randomized multi center trial. Spine
1993 Jan, 18(1) : 1-7.
15. Benoist M. Le point sur la nucléolyse discale. Rev Rhum, 2000; 67 Suppl 4 : 280288.
16 . Theron J, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Nucléolyse à
l’éthanol gélifié. Etude pilote. CO – 46. 9 mars 2006. XXXIIIe congrès annuel de la
SFNR. Paris.
Protocole anesthésique :
- Prémédication par benzodiazépine (XANAX ®
100mg)
- DIPRIVAN® : 1mg/kg
- SUFENTANYL® : 0.1 γ/kg
- monitorage hémodynamique et cardiaque
- masque O2 ; ventilation spontanée
- médecin anesthésiste en salle
- surveillance 1 h en salle de réveil
¾ oblique
L5-S1
L5-S1
¾ oblique
L5-S1
L5-S1
18 G
18 G
22 G
22 G
Fuite veineuse
DISCUSSION :
• Causes d’échec :
technique :
– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon
l’opérateur !)
– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++
échec de l’alcoolisation elle-même :
– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL
– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec
• Seulement 2% des patients toujours algiques après la
procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomie
avec d’excellents résultats.
ANNEXE : résultats détaillés
NUCLEOLYSES
Nbre AL=500
Nbre AG=300
Age
Symptômes
Hernie Discale
% AG
%EVA
J0
%EVA
J10
%EVA
J60
%Echec
(fuite)
< 3/10
<3/10 et 3 à 5
20-50
61
60
9/10
45
70 / 18
12 (2)
50-76
39
40
8/10
48
68 / 23
9 (3)
36F/64M
32F/68M
canalaire
91
89
93 / 6
1
Foramen
7
8
75 / 23
2
Extra
foraminale
2
3
61/ 33
6
L3-L4
29
18
L5-S1
71
82
L3-L4
7
6
48
71 / 17
L4-L5
60
62
44
67 / 24
L5-S1
33
32
43
68 / 23
Sexe
Localisation
% AL
(ALetAG)
(ALetAG)
(ALetAG)
(ALetAG)
(ALetAG)
(ALetAG)
%Echec
AL / AG
tout âge
9/8