fiche d`inscription

Cadre réservé à l’administratif
Licence demandée
N°licence
Carte établie le
N°Adhérent
N° Client
N° Facture
Activité
Lieu activité
FICHE D’INSCRIPTION
ADHERENT
NOM : ………………………………………………
PRENOM : …………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………………....………
NATIONALITE : …………………………..………
SEXE :
Féminin
Masculin
ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE : ………………………………………………………….
ADHERENT OU REPRESENTANT LEGAL
NOM : …………………………………………….
PRENOM : …………………………………..
PROFESSION : …………………………………………..………………………………………………………………….
PROFESSION DU CONJOINT : ;…………………………………..………………………………………………..…….
ADRESSE :..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : ……………………………….
VILLE : ……………………………………….
N° TEL DOMICILE : ……………………………..……..…N° TEL PORTABLE : ……..……………………………..……
ADRESSE EMAIL (obligatoire pour recevoir la licence)………………..………………………………………………..…
En cas d’accident, nom et numéro de téléphone de la personne à prévenir :
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Je soussigné(e) ………………………………………………… AUTORISE
N’AUTORISE PAS
NICE
GYM
à
prendre des photos de mon enfant ……………………………………………. qui pourront être diffusées sur notre site
Internet et dans la presse. (entourer la réponse)
Je soussigné(e) ……………………………………………………….……. reconnais:

avoir pris connaissance du règlement intérieur de NICE GYM donné le …………………………. et m’engage à le
respecter tout au long de la saison.

avoir reçu la notice jointe à l’assurance obligatoire qui a été souscrite lors de l’adhésion le ………………, l’avoir
retournée le …………………….avec / sans option complémentaire, (barrer mention inutile)
et avoir été informé(e) que celle-ci ne donne droit, en cas d’accident, à aucune indemnité journalière.
Je déclare ne faire parti d’aucune autre association similaire.
Fait à NICE, le………………………………………..
Gymnase Thérèse Roméo – 32 bis ave Clément Roassal – 06100 NICE - 04 93 16 10 34
Signature
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1er enfant
2eme enfant
Frais
d'inscription
Licence FFG
Montant total de
l’activité 1er
enfant
GYM ARTISTIQUE
COMPETITION *
GYM ACROBATIQUE
COMPETITION *
340 €
310 €
30 €
41 €
269 €
340 €
310 €
30 €
41 €
269 €
BABY / BEBE
270 €
240 €
30 €
30 €
210 €
PROMOTION
270 €
250 €
30 €
33 €
207 €
30 €
33 €
147 €
33 €
147 €
187 €
GYM ENTRETIEN
210 €
GYM ADOS/ADULTES
210 € 1 cours
250 € 2 cours
30 €
300 € 3 cours
210 € 1 cours
30 €
33 €
147€
-20 € sur cotisation adulte
/
/
/
70 € (l'activité principale étant
l'activité la plus chère)
/
/
/
HIP HOP et PARKOUR
PARENTS d'ENFANTS
INSCRITS AU CLUB
ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE
237 €
Les frais d'inscription et la licence sportive ne sont en aucun cas remboursés. Après validation de l’inscription et
le début de l’activité, aucun remboursement ne sera effectué.
* : Les groupes compétitions doivent remettre un chèque de caution de 150 € qui sera encaissé en fin d'année si
la totalité des déplacements n’a pas été réglée et un autre de 100€ garantissant les engagements en compétition
qui sera encaissé en cas de forfait non médical déclaré dans les délais par le gymnaste.
CADRE RESERVE AU SECRETARIAT
Photos
Certificat Médical
Cotisation :
Date
Chèque ou Espèce
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Nom payeur / Nom sur chèque
Montant
Groupe :
Bébé
Baby
Ecole de Gym
Ados
Gym Acro
Compét G
Artistique.
Parkour /hip hop/
Street Work Out
jeudi:
Entraîneur
Pormotion
Gymnase Thérèse Roméo – 32 bis ave Clément Roassal – 06100 NICE - 04 93 16 10 34
Fitness
Horaires
aménagés
Bureau
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