Pain Clinical Update Decembre 2013

®
O 51• •DECEMBRE
VOL
XXI• •NNO
JUNE 2013 2013
VOL
XXI
Nouveaux critères pour
l’addiction : Des défis diagnostiques
Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê
JuneÊ2013
Editorial
Board
persistants pour le traitement de la douleur par les opioïdes
PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain
Editor-in-Chief
I
JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA
l existe depuis longtemps une
Anesthesiology,ÊPainÊMedicine
USA
tendance à considérer la douleur
et l’addiction
AdvisoryÊBoard
comme des entités
différentes, nécessitant des traiteMichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC
PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine
ments
radicalement différents. Cette
Australia
tendance est due en partie à l’inconfort
rait rarement au cours du traitement
Le problème est qu’aucun consensus
de la douleur avec des médicaments
n’existe sur la manière de reconnaitre
manière que les autres addictions,1-4
moins d’accord sur comment la traiter.
Pain is unwanted, is unfortunately common, and remains essential for survival (i.e.,
addictifs, et que les cas d’addiction au
une addiction lorsqu’elle apparait au
evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of
cours de traitements de la douleur
cours du traitement de la douleur avec
sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a motipeuvent
pris
charge de
la même 1des
- et encore
andmédicaments
for emergencyadditifs
department
visits and is
vatingêtre
factor
forenphysician
consultations
que ressentent les cliniciens (particu-
mais de telles généralisations simpli-
Ce numéro de Pain : Clinical
lièrement les spécialistes) lorsqu’ils
fient extrêmement la situation réelle.
Updates abordera la compréhen-
tentent de traiter l’un de ces problèmes
Les experts se sont battus des années
sion actuelle des bases biologiques de
hors des limites de leur propre expéri-
pour comprendre l’addiction, pour
l’addiction, l’évolution des définitions
ence et expertise. Pourtant, lorsque
décrire les mécanismes de base, et s’en
de l’addiction, et - étant donné que le
la douleur est traitée médicalement,
approcher de façon à la décrire et de
traitement au long cours de la dou-
5
ce sont les médicaments addictifs qui
la définir. Même actuellement, les
leur chronique par des médicaments
sont souvent choisis (notamment les
caractéristiques de l’addiction selon de
additifs peut être accompagné d’une
opioïdes), principalement parce que
DSM (Diagnostic and Statistical Manual
addiction ou d’un état semblable à
ce sont des traitements à l’efficacité
of Mental Disorders) sont repensées
une addiction - réfléchira sur les défis
unique pour la douleur. Le plus ces
et ré-écrites, en partie parce que les
diagnostiques et thérapeutiques qui
médicaments seront utilisés, le plus
définitions précédentes de l’addiction
doivent être surmontés si des patients
les addictions se révéleront comme un
n’étaient pas satisfaisantes lorsqu’elles
affectés nécessitent d’être aidés de
accompagnement significatif de la dou-
étaient appliquées aux patients doulou-
manière appropriée.
leur, surtout dans le cas de traitement
reux traités par les opioïdes.
prolongé de syndrome douloureux.
Il est souvent dit que l’addiction
est facile à reconnaitre, qu’elle appa-
La littérature cite un taux
d’addiction au cours du traitement
de la douleur par des opioïdes qui
varie de moins de 1% à plus de 50%,
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
soulignant notre véritable incerti-
Department of Anesthesiology
and Pain Medicine
University of Washington
1959 NE Pacific Street
Seattle, Wash. 98195-6540
USA
Email: [email protected]
tude sur la fréquence d’apparition de
Cathy Stannard, MD
Pain Clinic, Macmillan Centre
Frenchay Hospital
Bristol BS16 1LE
United Kingdom
Email: [email protected]
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
l’addiction, ou sur ce qu’est actuellement l’addiction.6 Les comportements
des patients peuvent être interprétés de
façon variable comme une toxicophilie,
et si oui ou non un diagnostic formel
d’addiction aux opioïdes est fait, il
existe encore plus d’incertitude sur la
manière de traiter une douleur intense
en présence de ce diagnostic associé.
La neurobiologie de l’addiction
L’identification d’un « centre de la
récompense » dans le cerveau a ouvert
la voie à une meilleure compréhension
de l’addiction. L’addiction était alors
comprise essentiellement comme une
exécution compulsive et pathologique
dans la recherche d’une « récompense »
naturelle. Anatomiquement, ce centre
est le système méso-cortico-limbique,
comprenant l’aire tegmentale ventrale,
le noyau accumbens, l’amygdale, et
l’hippocampe7 (Fig. 1). Alors que les
voies finales communes sont les voies
1
dopaminergiques, ces centres sont aussi
occasionnellement être utiles pour
Les opioïdes sont capables de produire
traversés par des systèmes opioïder-
traiter un certain nombre d’addictions.
un effet euphorique spectaculaire,
giques. L’hypothèse de la « récompense »
Les opioïdes exogènes produisent
particulièrement lorsqu’ils sont injec-
comme seule base pour l’addiction n’est
une addiction directe par un effet sur
tés. Plus le médicament est lipophile,
pas, toutefois, universellement accep-
le récepteur opioïde dans le nucleus
plus il atteint rapidement et traverse la
tée. Quoiqu’il en soit, le système méso-
accumbens, et indirectement en
barrière hémato-encéphalique, plus la
limbique peut être compris comme un
diminuant l’inhibition GABAergique
poussée est forte. Les individus haute-
système présentant des avantages im-
de la dopamine. Les opioïdes exogènes
ment susceptibles peuvent succomber
portants dans l’évolution, puisque des
sont hautement addictifs, mais ils ne
immédiatement à l’addiction, particu-
comportements clés pour la survie, tels
produisent pas systématiquement
lièrement lorsque l’effet euphorique
que les liens maternels, l’alimentation,
d’addiction, surtout si ils sont pris dans
est intense. Les autres pas; certains
et l’activité sexuelle, sont tous rendus
des conditions attentivement con-
n’expérimentent même pas d’euphorie;
possible par l’apprentissage du plaisir,
trôlées pour le traitement de douleur.
et d’autres encore n’aiment simplement
ou l’importance de l’incitation (« désir »
De même, d’autres substances ad-
pas l’effet euphorisant. Il existe des
qui motive) produits dans ce centre.8
dictives comme l’alcool peuvent être
preuves pré-cliniques et des preuves
Quel est, exactement, le premier mé-
ingérées sans produire d’addiction, con-
cliniques provenant de l’utilisation des
canisme de facilitation reste toujours
duisant à l’addiction seulement chez les
opioïdes pour la douleur cancéreuse
débattu ?
individus susceptibles.
Figure
1 ces conditions, l’effet euque
dans
Les opioïdes endogènes sont des
Lorsqu’un médicament ad-
phorisant des opioïdes est réellement
médiateurs importants de l’addiction
dictif est pris pour la première
émoussé.9-11 L’effet euphorisant est
à une drogue, de même qu’à d’autres
fois, cela produit une euphorie par
un effet de renforcement positif de la
addictions comme le jeu, et ainsi
l’intermédiaire d’une poussée de do-
conduite toxicophile.
les antagonistes opioïdes peuvent
pamine dans les voies mésolimbiques.
Malgré le fait que l’effet de renforcement positif des médicaments
additifs est important pour initier
l’addiction à un médicament, surtout au
cours de l’utilisation illicite, l’addiction
PFC
médicamenteuse n’est pas maintenue
Hippocampus
SC
C-P
DMT
par le renforcement positif, qui tend à
IC
s’affaiblir, mais plus largement par un
Cer
PAG
renforcement négatif.12 Le renforcement négatif est la conséquence du
manque, par lequel des symptômes
NAc
LH
VP
Dopamine
Opioid peptide
VTA
SNr
LC
l’hyperalgésie, et une constellation
OT
ARC
AMG
Fig. 1. Circuits neuronaux clés de l’addiction. Adapté avec la permission de Nestler.7 Les lignes
en pointillés indiquent les afférences limbiques vers le noyau accumbens (Nac). Les lignes bleus
représentent les circuits efférents en provenance du Nac probablement impliqués dans le circuit
de récompense vis-à-vis d’un médicament. Les lignes rouges indiquent les projections du système
dopaminergique mésolimbique qui est probablement un substrat très important de la récompense
en réponse à un médicament. Les neurones à dopamine proviennent de l’aire tegmentale ventrale
(VTA) et se projettent sur le Nac et d’autres structures limbiques, incluant le tubercule olfactif (OT),
la zone ventrale du noyau putamen - noyau caudé (C-P), l’amygdale (AMG), et le cortex préfrontal
(PFC). Le vert indique les neurones contenant le peptide opioïde, qui sont impliqués dans la récompense pour les opioïdes, l’éthanol, et peut-être la nicotine. Ces systèmes opioïdergiques incluent les
circuits locaux enképhalinergiques (circuits courts) et le circuit hypothalamique mésencéphalique
béta-endorphinergique (circuit long). ARC, arcuate nucleus ou noyau arqué; Cer, cervelet; DMT,
thalamus dorsomédial; IC, colliculus inférieur; LC, locus coeruleus; LH, hypothalamus latéral; PAG,
substance grise périaqueducale; SC, colliculus supérieur; SNr, substance noire pars reticulata; VP,
pallidum ventral. A partir de Ballantyne et LaForge.6
2
déplaisants, comme l’anhédonie,
d’effets noradrénergiques, commencent
à entrainer le toxicomane à la recherche d’un soulagement de ces symptômes de manque.
La tolérance à un médicament (le
besoin de prendre plus de médicament
pour obtenir le même effet) est une
autre conséquence de la prise continue
de médicaments, et une tolérance qui ne
sera pas satisfaite par l’augmentation de
la dose se manifestera par un manque.
Puisque la tolérance possède des origines psychologiques (associatives) aussi
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
existe, toutefois,
de circuits dans des centres supérieurs
des différences
comme l’amygdale, l’hippocampe, et le
substantielles
cortex préfrontal.16 Le patient dou-
entre l’utilisateur
loureux traité par opioïde représente
de drogues illicites
une réelle difficulté pour ce qui est de
et le patient dou-
comprendre ou identifier une addic-
loureux traité par
tion. Chez les patients douloureux, à
opioïdes. Le patient
l’inverse des utilisateurs illicites de
douloureux traité
drogues, la recherche d’opioïdes, même
par opioïdes évite
lorsqu’elle semble compulsive, n’est pas
généralement le
forcément un signe d’addiction. Il existe
stade de renforce-
de nombreuses raisons qui poussent
ment positif, et ils
les patients à rechercher les opioïdes,
ne se présentent
dont leur mémorisation d’une douleur
pas nécessaire-
non-traitée, le soulagement de symp-
ment avec un
tômes de manque, et le soulagement
profil de risque
d’une détresse (adaptation chimique).
d’addiction au
De manière importante, la dépen-
début de sa propre
dance, qui accompagne inévitablement
Fig. 2. Interdépendance de l’humeur, de la tolérance/dépendance, et de
la douleur. Même chez des individus normaux, la douleur et l’humeur sont
interdépendants, en partie en raison de mécanismes endogènes opioïdes. Les individus prenant des opioïdes exogènes de façon chronique
et continue s’adaptent en développant une tolérance et une dépendance.
Des facteurs psychologiques comme le stress et la détresse peuvent
altérer la tolérance et ainsi induire des symptômes de manque. Pour
l’individu dépendant, le besoin de plus d’opioïdes devient la réaction
prédominante au stress. Malgré le fait que la douleur soit vue comme la
raison principale à l’escalade posologique, la douleur est souvent secondaire à d’autres facteurs. A partir de Ballantyne et al.15
utilisation (voir
l’utilisation continue d’opioïde, est
Fig. 3).
une force motrice pour le comporte-
bien que pharmacologiques (non-asso-
Dy
rie
ho
p
Eu
sph
or i
e
ési
e
Réco
mpe
nse
An
alg
Stress
Détresse
Douleur
Tolérance
H ype
ra l g é
sie
Dépendance
Symptômes de manque
Recherche d’opioïdes
Envie irrésistible
Alors que les
ment de recherche d’opioïde, et un
mécanismes de
tel comportement peut s’apparenter à
renforcement lié
une addiction et même recouvrer les
au médicament
critères du DSM pour l’addiction. Une
décrits ici sont as-
telle dépendance est souvent spécifiée
sez bien connus, ce
comme « physique », encore qu’il y ait
qui est beaucoup
aussi des composants psychologiques
ciatives), le changement d’humeur ou
moins évident est comment et pourquoi
à la détresse produite par la dépen-
de situation peuvent produire un état
la prise de médicament devient com-
dance-manque, dont la déception et
de manque (ou une surdose).13,14 Ce qui
pulsive et ainsi entre dans le royaume
l’anhédonie - et ces symptômes ne sont
est observé avec la prise continue de
de l’addiction au médicament, qui, à
pas purement physiologiques. Même
médicament est que la tolérance et la
l’inverse de la tolérance et de la dépen-
après une diminution réussie des
dépendance déterminent ensemble le
dance, est considérée comme irrévers-
opioïdes, des symptômes de manque
besoin en médicament et deviennent
ible car les individus affectés restent
comme l’anhédonie et l’hyperalgésie
des forces motrices importantes pour
vulnérables aux rechutes même après
peuvent persister pendant des mois. La
les comportements de toxicomanie
l’arrêt du médicament. Dans la mesure
dépendance elle-même peut être tenace
(Fig. 2).15
où la mémoire et l’apprentissage sont
et ressembler à une addiction. Lorsque
des facteurs cruciaux, l’addiction à un
la prise d’opioïde semble problématique
manière continue pour le traitement
médicament semble être le résultat
chez les patients douloureux, savons-
d’une douleur chronique, les adapta-
d’un conditionnement, où le com-
nous réellement si c’est ou si ce n’est
tions qui apparaissent sont similaires à
portement de recherche répétée de
celle décrites précédemment : tolérance
médicament est combiné à l’utilisation
Lorsque les opioïdes sont pris de
pas une addiction ?15
Evolution des définitions de
l’addiction et du DSM-V
et dépendance sont attendues; elles
de ce médicament.16 Les mécanismes
déterminent les besoins en médica-
sous-tendant l’irréversibilité d’un tel
ment; et elles peuvent devenir des
conditionnement pourraient être une
Des définitions et des critères de mala-
forces importantes sur le comporte-
régulation de gène et un véritable
die sont créées dans le but d’obtenir un
ment de recherche de médicament. Il
remodelage physique de synapses et
consensus sur ce qui constitue un état
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
3
BIOLOGIQUE
Facteurs génétiques
Traits de personnalité
Disponibilité
des médicaments
Prise de risque
Contrôle des pulsions
Pharmacocinétique
Pharmacodynamique
ENVIRONNEMENTAL
Début de
l’utilisation du
médicament
Psychopathologie
Anxiété
Dépression
Troubles de la
personnalité
Réponse au stress
Utilisation
intermittente
à régulière
Influence de l’entourage
Chômage
Abus dans l’enfance
Formulation, mode de
délivrance
Modifications neurochimiques induites par
le médicament
Addiction
et
rechute
Causes sociales de
stress
Signaux liés aux
médicaments
Taille de l'effet
Grand
Modéré
Faible
Fig. 3. Influences sur les stades de l’addiction. Les traits de personnalité possèdent l’influence la plus forte sur le début de la phase d’utilisation de
médicament. Les pressions sociales, la formulation du médicament, et la mise à disposition pharmacocinétique du médicament (celle-ci étant en grande
partie déterminée par la génétique) contribuent significativement à la fois à l’initiation et l’utilisation précoce répétée. Des facteurs de personnalité
contribuent probablement moins à l’addiction et à la rechute, longtemps après que l’utilisation chronique de médicament a induit des modifications dans
le cerveau. Les facteurs de la personnalité, la pharmacocinétique du médicament, les co-morbidités et la réponse au stress, l’utilisation continue de médicament, et des facteurs environnementaux interagissent en influençant la progression de l’utilisation initiale vers l’addiction. Les facteurs génétiques,
interagissant aussi avec les facteurs environnementaux, contribuent à des degrés variables à chaque type d’influence biologique. A partir de Ballantyne
et LaForge.6
pathologique particulier. De plus, la
ainsi cruciales pour les prestations
d’opioïde est en pleine expansion et
terminologie et le codage du diagnostic
des services. Les besoins des services
où un énorme besoin non satisfait de
sont utilisés tous les deux à l’échelon
ont été une force motrice importante
service existe. Il existe peu de con-
national et global pour déterminer
pour l’évolution des définitions de
sensus sur ce qui constitue la dépen-
quels services et traitements sont
l’addiction, et ils seront de nouveau un
dance ou l’addiction chez les patients
appropriés ou nécessaires et où. Des
facteur important, spécialement aux
douloureux traités par opioïde. Il n’y a
définitions consensuelles deviennent
Etats Unis, où la prescription abusive
pas de critères d’accord, et des efforts
4
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
Tableau I
Un modèle maladaptatif d’utilisation de substance conduisant
à une détresse ou un handicap significatif, se manifestant par
deux ou plus des critères suivants :
Comportements suggérant l’abus de médicaments prescrits
• Échec à satisfaire à des obligations majeures lié à un rôle au
travail, à l’école ou à la maison
• Utilisation poursuivie dans des situations dans lesquels cela
est physiquement hasardeux (e.g., conduire)
• Problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents ou persistants
• Substance prise en grande quantité ou plus longtemps que
cela n’était prévu
• Envie persistante et effort infructueux pour s’arrêter
• Énormément de temps passé dans des activités nécessaire
pour obtenir la substance, utiliser la substance, ou récupérer
après l’utilisation de la substance
• Abandon et réduction d’activités de détente, professionnelles,
ou sociales importantes
• Utilisation continue malgré la connaissance des dégâts
• Envie irrésistible
• Prescripteurs multiples
• Fréquentes consultations aux urgences
• Intolérances à de multiples médicaments décrits comme « allergie » et refus de poursuivre des traitements non-opioïdes
• Escalade posologique fréquente et auto-escalade des doses
• Cessation rapide fréquente de médicament
• Fréquents appels aux cabinets de consultation
• Focalisation principalement sur les avantages des médicaments opioïdes au cours des consultations
• Perte répétée de prescription avec des excuses « classiques
» comme le chien a mangé mon ordonnance, la compagnie
aérienne a perdu mes bagages, les médicaments ont été volés
Critères comportementaux utilisés pour les troubles de l’utilisation de
substances, Manuel de Diagnostic et Statistique des Pathologies Mentales, 5ème édition (DSM-V).9
Adapted from Wilsey and Fishman.24
pour modeler les critères du DSM pour
comme critères en même temps que
un médicament est que cela produit de
satisfaire à l’état de dépendance ou
des facteurs sociaux et culturels. Cette
la confusion lorsque cela survient pour
l’addiction chez les patients douloureux
édition était aussi la première à utiliser
traiter la douleur avec des opioïdes,
ont été largement inutiles et même
formellement le terme de « dépen-
parce que les patients douloureux trai-
préjudiciables.
dance » pour indiquer l’addiction à un
tés en continu peuvent être considéré
médicament. La « dépendance » est
comme étant dépendants (i.e., avoir des
était considérée comme une faiblesse
distinguée de l’ « abus », qui est une
difficultés à interrompre un traite-
de caractère ou de contrôle, pas
utilisation maladaptée sans tolérance,
ment) mais ne sont pas nécessairement
comme une pathologie médicale. A
manque, ou schéma d’utilisation
addicts (i.e., recherche compulsive de
cette époque, la compréhension de la
compulsive. Le lecteur verra facile-
médicament).
neurobiologie de l’addiction était rudi-
ment que la définition de ces termes
mentaire, et l’existence des systèmes
dans le DSM-III et le DSM-IV (reflé-
l’addiction médicamenteuse ont été
opioïdes endogènes était seulement
tant la Classification Internationale
publiées par l’APA en mai 2013 dans le
imaginée. Dans les années 50, les
des Maladies - CIM) n’est pas la même
DSM-V.19 Deux changements signi-
critères pour l’addiction étaient recher-
que celle habituellement comprise en
ficatifs ont été réalisés, à l’égard des
chés dans le but de le médicaliser et
anglais familier.17,18 Cette différence
problèmes vécus, pour conceptualiser
faciliter le traitement. Le premier DSM
en soi produit plus de confusion. Au
la dépendance et l’addiction lorsqu’ils
(Diagnosis and Statistic Manual) de
cours des années, plusieurs mots ont
apparaissent chez des patients doulou-
l’Association Américaine de Psychiatrie
trouvé leur voie dans et en dehors de la
reux traités par opioïdes. Le premier
(APA - American Psychiatric Associa-
nosologie de l’addiction, dont les termes
changement a été d’abandonner le
tion), publié en 1952, regroupait l’abus
« habituation », « mésusage », « abus »,
terme « dépendance à une substance »,
d’alcool et de substances sous le terme
« dépendance », et « addiction ». Le mot
qui a été utilisé à la fois dans le DSM-III
Perturbation de la Personnalité de type
« addiction » dans les définitions médi-
et le DSM-IV pour indiquer l’addiction
Sociopathique et ne reconnaissait pas
cales a été évité récemment en raison
à un médicament.17 Dans le DSM-V, la
le rôle clé de la tolérance et du manque
de ces connotations associés. Ce qui est
« dépendance à une substance » a été
dans l’addiction médicamenteuse. Ce
particulièrement problématique dans
remplacé par des termes comme « trou-
n’est qu’à partir du DSM-III en 1980 que
le choix du terme « dépendance à une
ble de l’utilisation d’une substance » et
la tolérance et le manque ont été inclus
substance » pour décrire l’addiction à
« trouble de l’utilisation d’un opioïde ».
Avant les années 50, l’addiction
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
Les nouvelles définitions pour
5
était de préciser que deux éléments
Conceptualiser la dépendance
et l’addiction
sont nécessaires dans la liste de com-
Avec l’histoire qui se déroule,
portements suggérant une utilisation
nous pouvons voir comment notre
compulsive (voir tableau I) dans le but
compréhension de l’addiction a
de remplir les critères des troubles
radicalement changé sur la base
de l’utilisation d’une substance. La
de l’exploration scientifique (neu-
tolérance et le manque ne sont pas pour
robiologie), aussi bien que sur
ceux qui prennent des médicaments
l’intellectualisation de l’addiction com-
Maria Adele Giamberardino, MD
prescrits sous contrôle médical comme
Médecine Interne, Physiologie
Italie
me une maladie digne d’être traitée que
des analgésiques, des antidépresseurs,
comme un défaut (développement des
des médications anti-anxiété, ou des
définitions et critères de l’addiction).
Psychologie, Prise en charge de la Douleur
USA
bêtabloquants. Pour le DSM-IV, trois
Pourtant, plusieurs incertitudes restent
éléments étaient nécessaires pour rem-
sur ce qu’est exactement l’addiction et
Patricia A. McGrath, PhD
plir les critères de dépendance à une
quel est le meilleur moyen de la traiter.
substance, et il était possible d’inclure
Cette incertitude est particulièrement
la tolérance et le manque. Ainsi, pour
problématique dans le cas d’addiction
des patients traités sans interruption
iatrogène (addiction apparaissant com-
qui manifesteront presque toujours une
me une conséquence directe d’un trait-
certaine tolérance et un manque, seule-
ement médical avec un médicament
ment un seul critère comportemental
addictif), comme cela est reflété par les
était nécessaire. Cela était plus facile,
efforts pour développer des définitions
toutefois, pour les patients doulou-
pour la dépendance et et l’addiction
reux traités par opioïde, de remplir les
chez les patients douloureux, chez
critères de l’addiction sous le DSM-IV
qui persiste une insatisfaction. Alors
que cela ne le sera avec le DSM-V.
que chez les utilisateurs de drogues
Le second changement important
Comité de rédaction
Rédacteur en chef
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
Anesthésiologie, Médecine de la Douleur
USA
Comité consultatif
Michael J. Cousins, MD, DSC
Médicine de la Doleur, Médecine Palliative
Australie
Robert N. Jamison, PhD
Psychologie, Douleur de l’enfant
Canada
M.R. Rajagopal, MD
Médicine de la Doleur, Médecine Palliative
Inde
Maree T. Smith, PhD
Pharmacologie
Australie
Claudia Sommer, MD
Neurologie
Allemagne
Harriët M. Wittink, PhD, PT
Médecine Physique
Pays bas
Edition
Daniel J. Levin, Directeur de publications
Elizabeth Endres, Conseiller en édition
Les sujets opportuns en recherche sur la douleur et son traitement ont été sélectionné pour
publication, mais les informations fournies et
les opinions exprimées n’ont pas impliqué de
vérification des découvertes, conclusions, et
opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions exprimées dans Douleur: Mises au point cliniques
ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou
de ses dirigeants et conseillers. Aucune responsabilité n’est engagée par l’IASP concernant toute lésion ou dommage aux personnes
ou propriétés en matière de responsabilité,
négligence, ou par suite à toute utilisation de
toutes méthodes, produits, instructions, ou
idées contenues dans le présent matériel.
En raison des avancées rapides des sciences médicales, l’éditeur recommande une
vérification indépendante des diagnostics et
des posologie des médicaments.
© Copyright 2014 Association Internationale
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Pour toute permission pour ré-imprimer ou
traduire cet article, contacter :
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1510 H Street NW, Suite 600,
Washington, D.C. 20005-1020, USA
Tel: +1-202-524-5300
Fax: +1-202-524-5301
Email: [email protected]
www.iasp-pain.org
6
ZONE GRISE
ADDICTION
PAS D’ADDICTION
Remplit les critères du
DSM pour l’addiction
Pas de perte de prescription
Pas de consultation aux
urgences
Pas de requêtes répétées ou
non sanctionnées pour
augmenter les posologies
Pas d’UDT aberrant
Pas de nomadisme médical
(PMP)
Fig. 4. Echelle de dépendance et d’addiction. ER, salle d’urgence; PMP, programme de monitorage des prescriptions (maintenant disponible dans plusieurs états des Etats Unis, en perpétuel
développement); UDT, test médicamenteux urinaire. Le nomadisme médical existe aux Etats Unis
car de nombreux patients ont plusieurs fournisseurs de soin, à l’inverse de pays avec des systèmes
nationaux de soins, où les patients ont une « maison » médicale.
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
illicites, une voie vers l’addiction (des
pourraient être considérés comme des
charge et aider les nombreux patients
débuts risqués vers l’habituation, Fig.
signes d’addiction.
qui tombent entre les deux extrémités
3)6,20 peut être relativement facilement théorisée, le patient douloureux
de l’échelle douleur-addiction.
Différences en terme
d’évolution de la maladie
Conclusion
Il est généralement accepté que les
Aux Etats Unis, la popularisation du
patients traités continuellement avec
traitement chronique par opioïde a
des opioïdes sont susceptibles de dével-
produit une augmentation par trois de
opper une tolérance (nécessite une
la prescription d’opioïde pour la douleur
escalade périodique de posologie) et une
chronique, une augmentation paral-
dépendance physique (expérimente un
lèle des cas connus d’abus d’opioïde, et
manque en cas de dose inadéquate). Il
des milliers de patients qui ont dével-
peut exister des exceptions, mais des
oppé une dépendance complexe aux
neuro-adaptations similaires à celles
opioïdes.15,21 D’autres pays développés
qui apparaissent au cours de l’usage
ont témoigné d’une tendance similaire,
illicite d’opioïde peut être rencontré au
encore que moins marquée. Lorsque
cours du traitement de la douleur avec
la dépendance aux opioïdes devient
des opioïdes. La principale différence
complexe et difficile à renverser, cela
est que les comportements qui se
ressemble à une addiction. Elle part-
Si quelqu’un regarde les comporte-
développent et deviennent fixés dans
age suffisamment de similitudes avec
ments listés dans le DSM-V (colonne de
les mémoires sont différents (Tableau
l’addiction qu’elle requiert un traite-
gauche du tableau I, qui sont similaires
I). La dépendance est importante car,
ment similaire, rendue encore plus
aux comportements listés dans le
comme cela a déjà été discuté, que ce
stimulante par la coexistence d’une
DSM-IV), il est facile de voir que malgré
soit ou non une des raisons du trouble
douleur.
le fait qu’un patient douloureux traité
de l’utilisation d’un médicament, c’est
par opioïde peut remplir ces critères,
un moteur puissant du comportement
convienne à tous les patients. Même la
le pourcentage qui est diagnostiqué
de recherche/demande d’opioïde. Chez
décision de base d’essayer de diminuer
comme une addiction est ouvert à
un patient douloureux, la raison pour
ou d’interrompre l’opioïde est complexe:
l’interprétation. Tous les comporte-
laquelle les opioïdes sont recherchés
le maintien fonctionnera-t-il mieux
ments sont assez communs chez les
n’est jamais parfaitement clair. Ce qui
pour le patient et pour la douleur que
patients douloureux traités par opioïde,
est clair, toutefois, est que la dépen-
l’abstinence ? La posologie devient-elle
mais ils sont habituellement attribués
dance joue un rôle important dans la
élevée de manière inacceptable ? Com-
à la douleur plutôt qu’à l’addiction ?
poursuite continuelle d’un traitement
ment la diminution devrait-elle être
Les signes d’utilisation compulsive
malgré un effet pauvre et peut con-
envisagée si cette stratégie est décidée
dans le milieu de la douleur peuvent
tribuer à observer des comportements
? Par exemple, devrions-nous diminuer
être différents, et un plan suggéré est
de recherche d’opioïde. Il n’existe pas de
lentement, réaliser une réduction
représenté dans la colonne de droite du
démarcation claire entre dépendance et
rapide avec buprénorphine, une rota-
Tableau I. Même en acceptant qu’il y a
addiction chez les patients douloureux,
tion des opioïdes, ou un réduction avec
des signes d’utilisation compulsive, de
même bien qu’il puisse exister des avis
relai par méthadone ?
tels comportements sont aussi souvent
clairs aux deux extrémités du spectre
présente une trajectoire bien moins
certaine vers l’addiction. De plus, à
l’inverse de l’utilisateur de drogues
illicites qui persiste dans l’utilisation,
le patient douloureux qui persiste dans
l’usage du médicament peut ne pas être
dépendant.
Deux distinctions majeures
entre addiction iatrogène et non-iatrogène sont dignes d’être mentionnées: les différences de présentation
et les différences dans la progression
de la maladie.
Différences de présentation
attribués à une douleur incontrôlée et
(Fig. 4.).
Il n’existe pas de formule facile qui
Pourtant une nouvelle couche
essentielle d’aide à la décision, pour
les traitements qui se compliquent,
pas à une addiction, et les présenta-
Ces différences en présentation
tions peuvent varier en fonction de
et évolution de la maladie pointe un
est comment encourager et moti-
certains facteurs culturels et contex-
besoin urgent à la fois de poursuivre la
ver le patient à travers le processus
tuels. Il n’y a réellement pas d’accord
réévaluation et l’amélioration des défi-
d’optimisation du traitement. Des ser-
actuel sur le moment où les comporte-
nitions de l’addiction pour ce groupe de
vices appropriés et des soignants cor-
ments compulsifs observés chez des
patients et d’aller à la rencontre du défi
rectement formés existent en quantité
patients douloureux traités par opioïde
clinique actuel de comment prendre en
très limitée aux Etats Unis alors qu’ils
PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
7
sont particulièrement surchargés à
bien que nous puissions entrevoir un
cliniciens, qui ont besoin qu’on leur
cause de l’utilisation prolifique des opi-
réveil de ces approches dans le contexte
fournisse les bonnes constructions,
oïdes. De façon similaire, au Royaume
de apparition concomitante de la dou-
formations, ressources et les bons
22
Uni, bien qu’il existe un but public
leur et de l’addiction.
avoué pour que les services d’addiction
malheureuse est la poursuite d’une
La conséquence
outils pour un travail collaboratif, qui
sont tous nécessaires pour prendre en
puissent aider les patients indépendam-
approche fragmentée, polarisée qui
charge cette pathologie.
ment de leur parcours dans la dépen-
se termine souvent par la négligence
dance, ces services n’ont ni les res-
de la dépendance, la négligence de la
l’addiction peuvent avoir ôté quelques
sources ni l’expertise pour prendre
douleur, ou même la perte d’espoir que
unes des confusions associées au mot
en charge une douleur qui émerge ou
la médecine peut apporter une aide.
« dépendance », les nouveaux critères
qui s’aggrave lorsque les opioïdes sont
Le résultat catastrophique est souvent
laissent une encore plus grande ques-
réduits. La disponibilité de soins bio-
le recours à des sources illicites de
tion qui est comment pouvons-nous at-
psycho-sociaux multidisciplinaires avec
médication pour la douleur. Lorsqu’une
teindre un consensus pour le diagnostic
une composante importante d’auto-ges-
douleur chronique intense réfractaire
d’addiction aux opioïdes au cours du
tion, généralement acceptée comme un
et une dépendance aux opioïdes ap-
traitement de la douleur par opioÏdes
gold-standard du soin dans la douleur
paraissent ensemble, la combinaison
de façon à ce qu’on puisse la reconnaî-
chronique, ont disparu aux Etats Unis,
représente un défi énorme pour les
tre et la traiter.23
Les nouveaux critères de
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