Qu`apportent les recommandations de pratique clinique

L’Encéphale (2010) Supplément 5, S150–S154
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Qu’apportent les recommandations de pratique clinique
en ce qui concerne la prévention des récidives dépressives What is the contribution of clinical practice recommendations
concerning the prevention of depressive recurrences?
P.-M. Llorca
Service de Psychiatrie B, CHU Clermont-Ferrand, Hôpital Gabriel-Montpied, rue Montalembert, BP 69, 63000 ClermontFerrand, France
MOTS CLÉS
Dépression ;
Recommandations ;
Plan de traitement ;
Récidive.
KEYWORDS
Depression;
Recommendations;
Managing plan;
Recurrence;
Résumé La dépression se caractérise par le risque de récidive et ses conséquences fonctionnelles pour
le sujet. Les stratégies de prise en charge sont relativement bien connues mais il existe malgré tout, une
grande diversité de pratiques.
Les recommandations de pratique clinique, ont connu un essor dans tous les pays du monde depuis une
vingtaine d’années en psychiatrie. Elles ont des méthodologies souvent différentes, des objectifs variés
ce qui conduit parfois à des préconisations diverses. Elles présentent toutefois l’intérêt de s’appuyer sur
les données de la littérature. De plus, elles peuvent proposer des stratégies globales améliorant les
résultats des traitements antidépresseurs. En dépit de cela, elles restent mal suivies et devraient
bénéficier d’une plus grande diffusion.
L’Encéphale, Paris, 2010.
Summary Depression has to be managed using a combination of data-driven evidence and clinical
experience. Recommendations for clinical practice are various and heterogeneous, depending on their
objectives. The identification of their differences can provide informations on the difficulties that we
can have in treating depressed patients.
Treatment guidelines for depression support both early vigorous treatment, and continued therapy after
the acute phase. In recurrent depression, maintenance antidepressant therapy and regular monitoring is
advised, but pharmacological strategies should be tailored to the individual for treatment that matches
the phase of illness. Psychological strategies and more specifically Cognitive Behavioral Therapy should
be developed to prevent relapse specifically. Relapse prevention involves putting supports in place to
help the patient stay well and to reduce the likelihood of future illness. It includes developing a plan for
managing early relapse symptoms and to identify potential high-risk situations. But, a large proportion
of people with a depressive disorder do not receive minimally adequate treatment. Improving the
concordance of everyday practice with clinical recommendations should be an important goal for
clinicians.
L’Encéphale, Paris, 2010.
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (P.-M. Llorca)
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
Qu’apportent les recommandations de pratique clinique en ce qui concerne la prévention des récidives dépressives
Introduction
Les recommandations médicales et professionnelles sont
définies dans le domaine de la santé comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien
et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans
des circonstances cliniques données ». Elles visent :
•à aider les professionnels de santé en les informant de
l’état des connaissances ou des pratiques à propos d’une
stratégie médicale à visée diagnostique, thérapeutique
et préventive ;
•à faciliter l’intégration de connaissances nouvelles dans
la pratique courante ;
•à réduire l’écart entre l’état des connaissances scientifiques et les pratiques, ou les pratiques elles-mêmes c’està-dire à harmoniser les pratiques professionnelles.
Il existe différentes méthodes d’élaboration des recommandations professionnelles qui ont été décrites par l’HAS
(Haute Autorité de Santé) [9] :
Ces modalités d’élaboration posent toujours en préalable la réalisation d’une analyse critique de la littérature
disponible sur le thème à traiter.
Les informations ainsi obtenues sont ensuite discutées
par des professionnels. Cet échange permet de « confronter des avis contradictoires, dans le but de définir l’ampleur de l’accord au sein d’un groupe d’individus
sélectionnés » et d’aboutir ainsi à l’obtention d’un consensus sur le fond.
Les critères de choix d’une méthode ou d’une autre
conservent une part de subjectivité et dépendent essentiellement :
•de la disponibilité des données de la littérature (quantité
et qualité de l’information) ;
•de l’importance d’une éventuelle controverse professionnelle ;
•de l’étendue du thème retenu, du nombre et de la précision des questions à résoudre.
Les différences entre les types de Recommandations
pour la Pratique Clinique (RPC) sont toutefois notables dans
la mesure où elles peuvent aboutir à des décisions médicales divergentes pour une même situation clinique.
Devant le foisonnement actuel des RPC dans toutes les
spécialités médicales, un outil permettant l’appréciation
qualitative d’une RPC a été développé. Cet instrument issu
de l’AGREE (Appraisal of Guidelines REsearch and
Evaluation), facile d’utilisation, permet d’évaluer et de
comparer les différentes RPC [1].
Il se compose de 23 items classés dans 6 domaines différents qui définissent les critères de qualité d’une RPC :
•sujets et objectifs ;
•participants engagés ;
•rigueur de développement ;
•clarté et présentation ;
•applicabilité ;
•indépendance de l’éditeur.
S151
L’année de publication joue également un rôle majeur
dans le choix d’une RPC, notamment du fait de l’apparition
de données scientifiques confirmant ou infirmant une stratégie donnée ou de la mise sur le marché de nouvelles
molécules.
Il existe à l’heure actuelle de nombreuses recommandations dans tous les pays du monde concernant la prise en
charge de l’épisode dépressif majeur. Sans être exhaustif,
Davidson [6] a référencé 6 recommandations européennes
et américaines. Dans le même numéro du Journal of Clinical
Psychiatry, Higuchi, Karamustafalioglu et Zhang présentent
les RPC développées respectivement au Japon, au MoyenOrient et en Chine [10,12,25].
En France, la HAS a publié en 2009 [8] un guide concernant les « Troubles dépressifs récurrents ou persistants de
l’adulte », dans le cadre des fascicules visant à repréciser
le champ des « Affections psychiatriques de longue durée ».
On ne peut pas parler véritablement de RPC en terme de
méthodologie employée, il s’agit toutefois d’un document
qui vise à encadrer la pratique psychiatrique.
En reprenant ces travaux, on peut définir des stratégies
qui se retrouvent dans les différentes recommandations ou,
à l’inverse qui constituent des zones de clivage témoignant
d’approches distinctes. Nous allons envisager ces différents
points, en soulignant surtout les aspects les plus intéressants pour la pratique clinique.
Nous allons nous centrer sur les recommandations les
plus récentes qui semblent le plus correspondre à la pratique clinique européenne.
Identification des facteurs de risque
de rechute et de récurrence justifiant
d’un traitement de maintenance
C’est le CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments) [16], qui propose le plus grand nombre de facteurs de risque dont la présence chez un sujet donnée justifie
le maintien d’un traitement (notamment pharmacologique)
pour prévenir le risque de rechute. Pour les auteurs de ce
consensus, la présence d’un ou plusieurs de ces facteurs
considérés comme augmentant le risque de rechute (sujet
âgé, récurrence des épisodes – identification d’un seuil de 3
ou plus – épisode d’évolution chronique, épisode avec une
composante psychotique, épisode sévère, épisode répondant
mal au traitement, comorbidité psychiatrique ou somatique,
symptômes résiduels lors de l’épisode en cours de traitement, histoire personnelle de récurrence lors de l’arrêt des
antidépresseurs) justifie le maintien d’un traitement médicamenteux pendant au moins deux ans après l’épisode index.
Il s’agit toutefois d’une option « maximaliste », les
autres RPC ne retenant qu’une partie (la plupart du temps
la notion de récurrence) de ces facteurs de risque comme
justifiant d’un traitement d’au moins 2 ans.
Ceci souligne la discordance consécutive aux approches
différentes qui président à l’élaboration des RPC. En pratique, la population qui peut (ou doit) bénéficier d’un traitement de maintenance est donc extrêmement variable.
Toutefois, quand on connaît le coût humain et économique
S152
P.-M. Llorca
d’une rechute dépressive, prendre en compte les différents
facteurs de risque est probablement une option cliniquement pertinente.
Dose et durée du traitement
médicamenteux de maintenance
L’emploi, pour le traitement de maintien, de l’antidépresseur, à la même posologie que celle efficace lors de la phase
aiguë, est une donnée consensuelle. Elle s’appuie sur un
niveau de preuve élevé [2,4,5].
Par contre, la durée pendant laquelle il faut maintenir
le traitement est variable d’une RPC à une autre.
En l’absence de facteur de risque et/ou lors d’un premier épisode, le traitement doit être maintenu 6 à 9 mois
après la disparition des symptômes pour toutes les RPC.
Les recommandations de la BAP (British Association for
Psychopharmacology) [2] préconisent un ajustement individuel en proposant trois « niveaux » de durée en fonction du
risque :
•une durée de 1 an en cas de « risque de rechute » ;
•une durée de 2 ans en cas de « risque de rechute élevé »
(défini par la présence de plus de 5 épisodes dépressifs,
ou plus de 2 dans les dernières années) ;
•le maintien à long terme pour certains patients mais sans
préciser ni la durée, ni les caractéristiques de ce sousgroupe de patients.
La plupart des autres recommandations ne proposent
pas ces trois « niveaux », mais soulignent la nécessité de
l’ajustement individuel. La HAS [8] préconise une réévaluation biannuelle du rapport bénéfice/risque du maintien de
la thérapeutique médicamenteuse.
Les recommandations du NICE (National Institute for
Clinical Excellence) [21], au Royaume-Uni, insistent sur la
nécessité :
•de fournir l’information de façon précoce aux patients ;
•de discuter avec ceux qui sont le plus à risque de rechute
de la nécessité du maintien pour prendre une décision
conjointe.
Il faut également noter que seule la HAS suggère la
prise en compte des antécédents familiaux pour décider de
la durée du traitement de maintenance, sans que le niveau
de preuve ne soit précisé. Cette approche doit toutefois
être considérée plus comme relevant de la « bonne pratique clinique » que comme basée sur des preuves issues de
la littérature scientifique.
Place des interventions psychologiques
et de la psychothérapie
Dans les recommandations, seules les thérapies cognitivocomportementales sont proposées de façon consensuelles car
ce sont celles pour lesquelles le niveau de preuve, en utilisant les critères de la littérature scientifique, est évaluable
(Tableau 1). Comme le souligne le CANMAT [22], les prises en
charge psychodynamiques ont été évaluées et rapportées
dans une méta-analyse [17] pour la prise en charge de différents troubles chroniques dont les troubles dépressifs ; toutefois, il n’existe pas de données portant spécifiquement sur
leur action dans les troubles dépressifs qui permettraient
d’établir le niveau de preuve de leur efficacité.
Les thérapies interpersonnelles et la thérapie de pleine
conscience apparaissent également. Le NICE recommande
cette dernière pour les sujets « allant bien » mais ayant déjà
expérimenté à partir de trois épisodes de dépression. Cette
proposition est basée sur différentes études [3,15,18,24] qui
retrouvent un effet à 15 mois. Il faut noter que la mise en
œuvre de ce type de stratégie est associée à un taux d’arrêt
prématuré plus élevé qu’une prise en charge non spécifique
(le « classique » treatment as usual).
La HAS ne propose pas de critère de choix des psychothérapies.
Bien entendu, les préférences du patient sont déterminantes quant à la décision.
Tableau 1 Recommandations (et niveaux de preuves) concernant les différents types de psychothérapies
pour le traitement de maintenance (adapté du CANMAT [22])
Première ligne
- Thérapies cognitivo-comportementales (Niveau 1)
Deuxième ligne
- Activation comportementale (Niveau 2)
- Thérapie interpersonnelle (Niveau2)
- CBASP* (Niveau 2)
- Thérapie cognitive de pleine conscience (Niveau 2)
Troisième ligne
- Aucune
Données insuffisantes pour faire une
recommandation
- Thérapies psychodynamiques
- Thérapies centrées sur les émotions
- Thérapie par téléphone
- Thérapie avec pour support l’ordinateur
*Cognitive-Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP) : il s’agit d’une forme de thérapie cognitivocomportementale développée pour la dépression chronique [20].
Qu’apportent les recommandations de pratique clinique en ce qui concerne la prévention des récidives dépressives
La HAS [8] est la seule parmi les recommandations à
préconiser la psychothérapie seule dans le cas d’un patient
présentant « 2 épisodes dépressifs caractérisés en 4 ans,
voire un seul ».
Le NICE [21] propose la prise en charge psychothérapeutique pour les patients à risque de rechute.
Le CANMAT [22] ne propose pas la psychothérapie seule
pour la prévention des rechutes.
Pour la WFSBP (World Federation of Societies of
Biological Psychiatry) [4,5] seules des situations très particulières (grossesse, désir du patient) doivent faire employer
la psychothérapie seule en prévention des rechutes. Mais
les auteurs précisent que leurs recommandations sont surtout centrées sur la prise en charge biologique.
Les recommandations s’accordent sur le fait que l’association psychothérapie/traitement médicamenteux est la plus
efficace pour la prévention des rechutes (CANMAT, WFSBP,
NICE). Ceci correspond à une pratique fréquente. Dans ce cas,
comme fréquemment, pratique clinique et recommandations
se rejoignent. Pour la BAP [2], les thérapies cognitivo-comportementales doivent être associées au traitement médicamenteux chez les sujets présentant des symptômes résiduels ou un
risque élevé de rechute (ces deux propositions sont considérées comme ayant le niveau de preuve le plus élevé).
La question d’un intérêt d’une association séquentielle
(pharmacothérapie puis psychothérapie) dans le cadre de
la prévention de la rechute reste posée (notamment par le
CANMAT [22]. Les données manquent, mais cette proposition reste identifiée comme ayant un intérêt. Il s’agit d’une
perspective de recherche à développer, particulièrement
dans le cas de la prévention de la rechute dépressive.
Autres stratégies utilisées
dans la prévention des rechutes
Rôle du lithium
Le lithium est évoqué dans plusieurs recommandations.
Si celle de la WFSBP [4,5] souligne son intérêt dans le
traitement de prévention des rechutes pour la dépression
unipolaire, les propositions plus récentes sont plus prudentes quand à son emploi.
Pour la BAP [2], le Lithium doit être poursuivi chez les
patients chez qui il a été efficace en adjuvant lors de la phase
aiguë. Il ne doit être associé aux antidépresseurs pour la prévention des rechutes qu’en cas de risque élevé de rechute ou
de risque suicidaire (dans ce cas le niveau de preuve est
maximal). Mais il ne doit jamais être utilisé en première
ligne, mais comme une alternative aux antidépresseurs.
La HAS [8] ne précise pas réellement sa position dans
les stratégies de maintenance.
Le NICE [21] quant à lui déconseille son emploi seul en
prévention de la récidive.
S153
du maintien de la réponse à 2 traitements médicamenteux
ou plus.
Plus récemment, la BAP [2] considère la première proposition comme de haut niveau de preuve élevé, contrairement à la seconde qui ne recueille qu’un niveau médiocre.
Le NICE [21] conclue à l’intérêt probable de cette stratégie comme traitement de maintenance mais ne fait pas
de recommandations du fait du manque de données fiables
disponibles. Il propose la constitution de registres pour
évaluer l’impact de cette stratégie au long cours.
Pour la HAS [8], l’ECT ne doit être employée qu’en « en
dernier recours », ce qui reste surprenant en regard de la
littérature et correspond probablement plus à la faible
offre de soin dans ce domaine en France.
Une étude [13] reprise dans le CANMAT [14] souligne la
possibilité après une efficacité initiale de l’ECT de prendre
le relais par l’association nortriptyline/lithium avec une
efficacité comparable à la maintenance par ECT, ce qui
peut constituer une stratégie alternative intéressante.
Les autres stratégies développées récemment telles
que la stimulation magnétique trans-crânienne et la stimulation du nerf vague ou la stimulation profonde implantée,
n’ont pas encore été suffisamment validées sur le plan
scientifique pour intégrer les recommandations de pratique
courante.
Notion de plan de traitement
Dans une recommandation récente d’origine australienne [19], les auteurs proposent, pour diminuer le risque
de rechute, d’aider le patient à développer des stratégies
permettant :
– de faire avec (« cope with ») les facteurs de stress ;
– de reconnaître les signes précoces d’alerte avant une
rechute ;
– de développer des moyens de réagir rapidement.
La mise en place d’un tel plan passe par :
– l’identification des situations à risque (favorisant et
entretenant le stress) ;
– l’identification individuelle et précoce des symptômes
spécifiques précédant la rechute ;
– la définition conjointe avec le patient de l’attitude à
avoir quand ces signes cliniques apparaissent : modification éventuelle du traitement, personne ressource à
contacter.
Howell et al. [11] proposent ainsi l’utilisation d’un
document remis à chaque patient et à compléter avec lui
permettant d’appréhender ces trois domaines.
Cette modalité de prise en charge est une façon globale
d’envisager le risque de rechute. Elle constitue une avancée certaine dans le travail conjoint avec les patients.
Rôle de l’ECT (ElectroConvulsivoThérapie)
Intérêt de la mise en œuvre
des recommandations
Pour la WFSBP [4,5], l’électroconvulsivothérapie est recommandée pour le traitement de maintenance uniquement si
elle a été efficace au cours de phase aiguë ou en cas d’échec
Dans une étude menée au Québec, Sewitch et al. [23] ont
recueilli et analysé les données concernant les modalités
de traitement de 2 742 patients (âge moyen : 42 ans) soi-
S154
gnés pour un épisode dépressif soit en soin primaire, soit
par un psychiatre. Ils ont évalués la concordance entre les
prescriptions observées (type de traitement, dose, durée)
et les recommandations du CANMAT.
71 % ont reçu un traitement de première ligne approprié en regard des recommandations, 63 % à la dose adaptée et 15 % pendant la durée préconisée. Si on prend en
compte les trois critères, seuls 8 % des patients étaient
traités de façon adéquate.
L’analyse multivariée montre que les patients suivis
selon les recommandations sont plus fréquemment vus par
leur médecin, mais sont moins hospitalisés lorsque le traitement prescrit est adéquat. On peut donc penser qu’un tel
suivi permet une prise en charge plus « resserrée » qui
entraine une diminution du nombre d’hospitalisations
nécessaires, et a donc un effet en termes de conséquence
individuelle et de coûts.
La faible concordance aux recommandations est confirmée par une autre étude canadienne [7] qui, dans un
échantillon de 1563 patients présentant un épisode dépressif majeur dans l’année précédente, montre un taux de
concordance aux recommandations de 48 à 71 %, en fonction des critères de définition.
Au total
Les recommandations permettent la traduction des connaissances scientifiques dans la pratique clinique. Elles sont
nombreuses et leurs objectifs variés peuvent avoir un
impact en ce qui concerne les stratégies préconisées.
Toutefois, leur mise en œuvre dans tous les domaines, et
plus spécifiquement celui de la prise en charge de la dépression et de la prévention des récidives, permet d’améliorer la
qualité des soins tant sur le plan individuel que de façon
collective. Il reste à inventer des modalités de diffusion plus
efficaces de ces recommandations, permettant leur réappropriation par les cliniciens dans l’intérêt des patients.
Conflits d’intérêt
P.-M. L. : Consultant (Astra Zeneca, BMS, Lilly, Lundbeck,
Sanofi-Aventis, Servier)
Références
[1]Development and validation of an international appraisal
instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:1823.
[2]Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, et al. Evidence-based
guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2008;22:343-96.
[3]Barnhofer T, Crane C, Hargus E, et al. Mindfulness-based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: A preliminary study. Behav Res Ther 2009;47:366-73.
[4]Bauer M, Whybrow PC, Angst J, et al. World Federation of
Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1:
Acute and continuation treatment of major depressive disorder. World J Biol Psychiatry 2002;3:5-43.
P.-M. Llorca
[5]Bauer M, Whybrow PC, Angst J, et al. World Federation of
Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 2:
Maintenance treatment of major depressive disorder and
treatment of chronic depressive disorders and subthreshold
depressions. World J Biol Psychiatry 2002;3:69-86.
[6]Davidson JR. Major depressive disorder treatment guidelines in
America and Europe. J Clin Psychiatry 2010;71(Suppl E1):e04.
[7]Duhoux A, Fournier L, Nguyen CT, et al. Guideline concordance of treatment for depressive disorders in Canada. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44:385-92.
[8]Haute Autorité de Santé. Affections psychiatriques de longue
durée. Troubles dépressifs récurrents ou persistants de
l’adulte. Guide Affection de Longue Durée-HAS. 2009.
[9]Haute Autorité de Santé. Bases méthodologiques pour
l’élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé. HAS. 2006.
[10]Higuchi T. Major depressive disorder treatment guidelines in
Japan. J Clin Psychiatry 2010;71(Suppl E1):e05.
[11]Howell C, Marshall C, Opolski M, et al. Management of recurrent depression. Aust Fam Physician 2008;37:704-8.
[12]Karamustafalioglu O. Major depressive disorder, mental health
care, and the use of guidelines in the Middle East. J Clin Psychiatry 2010;71(Suppl E1):e07.
[13]Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium
for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen
Psychiatry 2006;63:1337-44.
[14]Kennedy SH, Milev R, Giacobbe P, et al. Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the
management of major depressive disorder in adults. IV. Neurostimulation therapies. J Affect Disord 2009;117(Suppl 1):S44-53.
[15]Kuyken W, Byford S, Taylor RS, et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J
Consult Clin Psychol 2008;76:966-78.
[16]Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines
for the management of major depressive disorder in adults. III.
Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009;117(Suppl 1):S26-43.
[17]Leichsenring F, Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. JAMA 2008;300:1551-65.
[18]Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for
depression: replication and exploration of differential relapse
prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004;72:31-40.
[19]Malhi GS, Adams D, Porter R, et al. Clinical practice recommendations for depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 2009:8-26.
[20]McCullough JP, Jr. Treatment for chronic depression using
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
(CBASP). J Clin Psychol 2003;59:833-46.
[21]National Collaborating Center for Mental Health. Depression.
The treatment and management of depression in adults (update
edition). National Clinical Practice Guideline 90 National Institute for Health & Clinical Excellence The Bristish Psychological
Society & The Royal College of Psychiatrists 2010.
[22]Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for
the management of major depressive disorder in adults. II.
Psychotherapy alone or in combination with antidepressant
medication. J Affect Disord 2009;117(Suppl 1):S15-25.
[23]Sewitch MJ, Blais R, Rahme E, et al. Receiving guideline-concordant pharmacotherapy for major depression: impact on
ambulatory and inpatient health service use. Can J Psychiatry
2007;52:191-200.
[24]Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, et al. Prevention of
relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based
cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68:615-23.
[25]Zhang M. Major depressive disorder treatment guidelines in
China. J Clin Psychiatry 2010;71(Suppl E1):e06.