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24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
ONCOLOGIE - BIEN-ÊTRE ANIMAL
PROGRAMME GÉNÉRAL
Optimiser la prise en charge des tumeurs du foie chez le Chien et le Chat
Suspecter une tumeur hépatique :
quelques indices cliniques et biologiques à ne pas négliger
Franck FLOCH
DV, CEAV Médecine Interne - Ancien Résident ECVIM-CA (Oncology) - ONCOVET, Clinique Vétérinaire de Référés
Avenue Paul Langevin - 59650 VILLENEUVE D’ASCQ
Introduction
Les tumeurs hépatiques primitives sont peu
fréquentes en médecine vétérinaire. Elles
représentent moins de 1,5 % de l’ensemble
des tumeurs dans l’espèce canine, et de 1 %
à 2,9 % de l’ensemble des tumeurs dans l’espèce féline. Les tumeurs hépatiques primitives
malignes sont plus fréquentes chez le chien,
tandis que les tumeurs hépatiques primitives
bénignes sont plus fréquemment rencontrées
chez le chat.
Chez le chien, les métastases hépatiques sont
2,5 fois plus fréquentes que les tumeurs hépatiques primitives, et proviennent principalement de tumeurs spléniques, pancréatiques,
ou gastro-intestinales primitives. A l’inverse,
chez le chat, les tumeurs hépatiques primitives prédominent par rapport aux métastases
hépatiques.
Le parenchyme hépatique peut également
être le siège d’une infiltration tumorale plus
diffuse lors de tumeur maligne, telle qu’une
mastocytose systémique, un sarcome histiocytaire disséminé, ou un lymphome.
Les tumeurs hépatiques primitives sont en général classées en 4 grandes catégories, selon
leur type histologique : les tumeurs hépatocellulaires ; les tumeurs des voies biliaires ; les
tumeurs mésenchymateuses ; et les tumeurs
neuroendocrines (« carcinoïdes »). Ces différents types tumoraux peuvent se présenter
sous 3 formes morphologiques distinctes : une
forme massive, avec présence d’une tumeur
unique et localisée dans un seul lobe hépatique ; une forme nodulaire, avec présence de
multiples nodules multifocaux impliquant plusieurs lobes hépatiques ; et une forme diffuse,
avec des nodules multifocaux ou coalescents
envahissant l’ensemble des lobes hépatiques,
ou avec un envahissement diffus du parenchyme hépatique.
Les tumeurs hépatiques primitives sont en
général rencontrées chez des animaux âgés
de 10 à 12 ans en moyenne. Chez le chat, les
tumeurs malignes se rencontrent chez des
animaux de plus jeune âge. Il en est de même
chez le chien lors de tumeur neuroendocrine,
avec un âge moyen de 8 ans.
Classification des tumeurs
hépatiques primitives
Les tumeurs hépatocellulaires
Les tumeurs hépatocellulaires incluent les
adénomes hépatocellulaires (ou hépatomes),
les carcinomes hépatocellulaires (ou hépatocarcinomes), et les hépatoblastomes. Les
hépatoblastomes sont des tumeurs extrêmement rares en médecine vétérinaire, ayant
pour point de départ les cellules souches
hépatiques. Les adénomes hépatocellulaires
sont rarement à l’origine de signes cliniques,
et sont le plus souvent de découverte fortuite.
Parmi ces tumeurs hépatocellulaires, les adénomes sont plus volontiers rencontrés chez
le chat, tandis que les carcinomes sont plus
fréquents chez le chien. Aucun facteur favorisant ou déclenchant n’a à ce jour été clairement identifié dans le développement de ces
tumeurs hépatocellulaires chez le chien (par
opposition à l’homme, chez qui les hépatites
B et C, et la cirrhose sont des facteurs incriminés).
Les carcinomes hépatocellulaires sont les tumeurs hépatiques primitives les plus fréquemment observées chez le chien, représentant à
elles seules près de 50 % de l’ensemble des
tumeurs hépatiques primitives dans cette espèce. Les chiens de race Schnauzer miniature
et les chiens mâles pourraient y être prédisposés selon certaines études. D’un point de vue
morphologique, 53 % à 83 % des carcinomes
hépatocellulaires se présentent sous une
forme massive, 16 % à 25 % sous une forme
nodulaire, et jusqu’à 19 % sous une forme diffuse. Les lobes hépatiques gauches sont plus
volontiers impliqués lors de forme massive. Le
potentiel métastatique de ces tumeurs varie
selon la forme morphologique, de 0 % à 37 %
des cas pour les formes massives, et de 93 %
à 100 % des cas pour les formes nodulaires et
diffuses. Les principaux sites métastatiques
concernés sont les nœuds lymphatiques locorégionaux, le péritoine, et le parenchyme
1
pulmonaire, mais d’autres sites peuvent être
occasionnellement concernés (cœur, reins,
surrénales, pancréas, intestins, rate et vessie).
Chez le chat, les carcinomes hépatocellulaires
arrivent en seconde position des tumeurs
hépatiques malignes après les cholangiocarcinomes. Peu de données supplémentaires sont
disponibles dans la littérature vétérinaire du
fait de la rareté de ces cas.
Les tumeurs des voies biliaires
Les tumeurs des voies biliaires incluent les
adénomes des voies biliaires et les carcinomes des voies biliaires (ou cholangiocarcinomes). L’implication des trématodes est
suspectée dans le développement des cholangiocarcinomes chez le chien et le chat, de
même que les cholangites chroniques chez le
chat. En médecine humaine, sont impliqués
les trématodes, les lithiases des voies biliaires,
et les cholangites sclérosantes.
Les adénomes des voies biliaires sont les
tumeurs hépatiques primitives les plus fréquentes chez le chat, représentant plus de
50 % des tumeurs hépatiques dans cette
espèce. Ils prennent fréquemment un aspect
kystique et sont donc qualifiés de cystadénomes des voies biliaires. Les chats mâles
pourraient y être prédisposés. Ces adénomes
des voies biliaires entraînent en général
l’apparition de signes cliniques dès lors que
leur taille est suffisamment importante pour
occasionner une compression des organes
adjacents. Les formes massives et les formes
nodulaires sont rencontrées dans des proportions égales.
Les carcinomes des voies biliaires sont les tumeurs hépatiques primitives malignes les plus
fréquentes chez le chat, et arrivant en seconde
position chez le chien (après les carcinomes
hépatocellulaires comme vu précédemment).
Chez le chien, les femelles et la race Labrador Retriever pourraient y être prédisposées,
tandis qu’aucune prédisposition de race ou de
sexe n’a été identifiée chez le chat. Ces carcinomes des voies biliaires peuvent être de
localisation intra-hépatique, extra-hépatique,
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ou concerner la vésicule biliaire, même si
cette dernière situation est rare chez nos animaux de compagnie : la localisation intra-hépatique prédomine chez le chien, tandis que
les localisations intra- et extra-hépatiques
sont retrouvées en proportions égales chez le
chat. Des formes solides et kystiques peuvent
être rencontrées, sans influence sur la prise
en charge thérapeutique ou sur le pronostic.
Chez le chien, les cholangiocarcinomes se
présentent sous forme massive dans 37 % à
46 % des cas, sous forme nodulaire dans 0 %
à 46 % des cas, et sous forme diffuse dans
17 % à 54 % des cas.
Les carcinomes des voies biliaires présentent
la plupart du temps une évolution clinique
agressive, avec un potentiel métastatique élevé. Chez le chien, près de 56 % à 88 % des cas
présenteront des métastases ganglionnaires
ou pulmonaires, d’autres organes pouvant
également être concernés (cœur, rate, surrénales, pancréas, reins, et moelle épinière).
Chez le chat, des métastases intrapéritonéales avec carcinomatose associée peuvent
être observées dans 67 % à 78 % des cas.
Les tumeurs neuroendocrines
Les tumeurs neuroendocrines hépatiques
primitives sont rares en médecine vétérinaire. Le recours à l’immunohistochimie est
le plus souvent nécessaire pour les différencier des carcinomes. Elles sont en général de
localisation intra-hépatique, même si des cas
occasionnels sont décrits au sein de la vésicule biliaire. Ces tumeurs sont rencontrées
chez des chiens et chats de plus jeune âge par
rapport aux autres tumeurs hépatiques primitives. Les formes morphologiques massives
sont peu décrites, tandis que les formes nodulaires (33 %) et diffues (67 %) prédominent.
Ce sont des tumeurs extrêmement agressives
sur le plan clinique, avec des métastases ganglionnaires, péritonéales et pulmonaires dans
la grande majorité des cas (80-90 %) au moment du diagnostic.
Les tumeurs mésenchymateuses
Les tumeurs mésenchymateuses hépatiques
primitives restent peu fréquentes dans l’ensemble chez le chien et le chat, et sont le plus
souvent malignes. Elles sont principalement
représentées par des hémangiosarcomes et
des léiomyosarcomes, voire par des fibrosarcomes, des rhabdomyosarcomes, des liposarcomes, et des ostéosarcomes. Chez le chat, les
hémangiosarcomes primitifs sont les plus fréquemment rencontrés. Chez le chien, il s’agit
plutôt de léiomyosarcomes, dans la mesure
où les hémangiosarcomes hépatiques sont
le plus souvent des métastases dans cette
espèce, et que les hémangiosarcomes hépa-
tiques primitifs représentent seulement 4 %
à 6 % de l’ensemble des hémangiosarcomes
canins. Les tumeurs mésenchymateuses
bénignes sont rares (quelques hémangiomes
décrits). Enfin, des sarcomes histiocytaires
peuvent être rencontrés chez le chien, mais il
s’agit le plus souvent de formes disséminées
ou multicentriques, avec atteinte concomitante des nœuds lymphatiques, de la rate,
du parenchyme pulmonaire, et de la moelle
osseuse.
Aucune prédisposition de race ou de sexe
n’a été décrite à ce jour. Les formes diffuses
ne sont pas documentées, et les tumeurs
mésenchymateuses se présentent majoritairement sous une forme massive (36 %) ou
nodulaire (64 %) chez le chien. Les sarcomes
hépatiques ont également un comportement
clinique agressif, avec des métastases spléniques et pulmonaires rapportées dans 86 %
à 100 % des cas chez le chien. Chez le chat,
lors d’hémangiosarcome viscéral, des lésions
multifocales sont observées dans 77 % des
cas au moment du diagnostic (Tableau 1).
Approche clinique des tumeurs
hépatiques primitives
Signes cliniques
Les tumeurs hépatiques primitives sont associées à la présence de signes cliniques dans
50 % des cas chez le chat, et dans 75 % des
cas chez le chien. La présence de symptômes
est plus volontiers associée à l’évolution d’une
tumeur maligne.
Les signes cliniques sont le plus souvent généraux et non spécifiques : dysorexie ou anorexie, perte de poids, abattement ou léthargie,
fièvre, vomissements ou diarrhée, et polyuro-polydipsie. Des troubles neurologiques
(faiblesse, ataxie, crises convulsives, hypovigilance) peuvent être rapportés lors d’encéphalopathie hépatique, d’hypoglycémie paranéoplasique, ou de métastase cérébrale ou
médullaire. Un ictère d’origine hépatique ou
post-hépatique peut être rencontré, notamment lors de carcinome des voies biliaires extra-hépatiques ou de tumeur neuroendocrine
de forme diffuse. Une distension abdominale
peut être observée, secondairement à la pré
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sence d’une tumeur hépatique volumineuse,
d’une hépatomégalie diffuse, ou d’un épanchement abdominal. L’épanchement abdominal peut être d’origine multifactorielle lors de
tumeur hépatique primitive : hémoabdomen
lors de rupture de la masse hépatique (principalement un carcinome hépatocellulaire de
forme massive ou un hémangiosarcome) ou
de troubles de l’hémostase ; épanchement
tumoral carcinomateux lors de carcinomatose péritonéale, principalement rencontrée
lors de carcinome des voies biliaires chez le
chat ; transsudat modifié lors d’hypertension
portale associée ; et enfin, transsudat pur en
cas d’hypoalbuminémie marquée. A noter que
la seule présence d’un processus tumoral au
sein de la cavité abdominale (incluant le parenchyme hépatique) peut induire la formation d’un transsudat modifié ou d’un exsudat
non septique.
Quoi qu’il en soit, ces signes cliniques sont rarement suffisants pour différencier l’évolution
d’une affection hépatique tumorale (primitive
ou métastatique) d’une hépatopathie d’une
autre nature.
Examen clinique
L’examen clinique peut entre autres révéler
un ictère, la palpation d’une hépatomégalie
ou d’une masse au sein de l’abdomen crânial, ou encore une distension abdominale
(cf. paragraphe précédent), avec éventuelle
présence d’un signe du flot positif. Une masse
hépatique peut être palpée dans près de 75 %
des cas chez le chien et le chat lors de tumeur
hépatique primitive. Néanmoins, la palpation
abdominale peut se révéler tout à fait normale, notamment lorsqu’une hépatomégalie
est absente en cas de tumeur de forme nodulaire ou diffuse, ou alors en raison de la localisation très crâniale du foie au sein de la cavité
abdominale, sous le cercle de l’hypochondre.
Syndromes paranéoplasiques
Les syndromes paranéoplasiques associés
aux tumeurs hépatiques primitives sont rares
en médecine vétérinaire.
Une hypoglycémie peut être observée chez
le chien lors d’adénome ou de carcinome
hépatocellulaire, d’hémangiosarcome, ou de
tumeur musculaire lisse (léiomyome ou léio,1*+,4)#1GXH ,1*# 42GXH
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Tableau 1 : Formes morphologiques des tumeurs hépatiques primitives chez le chien
2
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myosarcome). Le développement de cette hypoglycémie n’est pas lié à une hyperinsulinémie, mais plutôt à une consommation accrue
de glucose par la tumeur, à une diminution de
la glycogénolyse ou de la néoglucogenèse hépatique, ou encore à la production d’IGF-1 ou
d’IGF-2 par les cellules tumorales. En général,
lors d’hypoglycémie paranéoplasique, la tumeur hépatique est volumineuse et peut donc
être suspectée ou détectée facilement par
examen clinique ou par imagerie médicale.
Des cytopénies (anémie et/ou thrombopénie)
sont fréquemment rapportées lors d’hémangiosarcome viscéral, de même que lors de
lymphome ou de sarcome histiocytaire.
Une alopécie paranéoplasique est décrite
dans l’espèce féline en association avec des
carcinomes des voies biliaires, voire avec des
carcinomes hépatocellulaires. Il s’agit en général d’une alopécie d’apparition rapide, bilatérale et symétrique, non prurigineuse, avec
atteinte préférentielle de la tête, du ventre, et
de la face médiale des membres. Le poil est facilement retiré, pour laisser place à une peau
lisse, brillante (probablement par perte de la
couche cornée), et non fragilisée. Une atteinte
concomitante des coussinets est fréquemment rapportée, occasionnant douleur et
boiterie. Des signes cliniques généraux (abattement, perte de poids, anorexie, troubles
digestifs) sont systématiquement associés à
cette alopécie paranéoplasique féline du fait
de l’agressivité de la tumeur hépatique primitive sous-jacente. La plupart des chats est
alors euthanasiée dans un délai de 8 semaines
à la suite du diagnostic.
Enfin, un cas unique de carcinome des voies
biliaires, avec suspicion de myasthenia gravis
paranéoplasique associée, a été décrit chez le
chien.
Approche biologique des tumeurs
hépatiques primitives
Un bilan sanguin est fréquemment réalisé
lors de l’investigation des tumeurs hépatiques
primitives chez le chien et le chat, soit parce
qu’une affection hépatique est suggérée par
les signes cliniques présentés ou par l’examen
clinique, soit dans le cadre de l’exploration de
signes cliniques généraux et non spécifiques.
Numération-formule sanguine
Chez le chien, une leucocytose, une anémie,
et une thrombocytose sont régulièrement
observées. Une leucocytose est rapportée
dans près de 54 % à 73 % des cas, probablement en lien avec l’inflammation et la nécrose
associées aux volumineuses tumeurs hépatiques massives. Une anémie est rapportée
dans près de 27 % à 51 % des cas. Il s’agit le
plus souvent d’une anémie discrète à modérée, normocytaire, normochrome, et non
régénérative. L’étiologie de cette anémie peut
être multifactorielle, impliquant un processus
inflammatoire chronique, une séquestration
des hématies, une destruction mécanique
par micro-angiopathie, et une carence en fer.
Plus rarement, une anémie plus prononcée et
régénérative peut être observée, notamment
lors de rupture tumorale et/ou de troubles de
l’hémostase avec hémoabdomen. Une thrombocytose est rapportée dans près de 50 % des
cas de carcinome hépatocellulaire de forme
massive chez le chien, dont l’origine reste
incertaine (anémie, carence en fer, production
de cytokines inflammatoires et de thrombopoïétine). Une anémie et une thrombopénie
sont fréquemment observées et associées
dans les cas d’hémangiosarcomes. Enfin,
d’autres modifications peuvent être observées selon le type tumoral incriminé (éosinophilie et mastocytes circulants lors de mastocytose systémique ; anémie, thrombopénie,
éosinophilie et cellules lymphoïdes blastiques
circulantes lors de lymphome ; anémie, leucocytose et thrombopénie lors de sarcome
histiocytaire).
Hémostase secondaire
Des troubles de l’hémostase secondaire
peuvent être rencontrés lors de tumeur hépatique primitive chez le chien et le chat, même
s’ils se traduisent rarement d’un point de vue
clinique. On retiendra par exemple une augmentation des différents temps de coagulation (temps de Quick, temps de thrombine,
temps de céphaline activée), ou encore des
modifications des concentrations en fibrinogène ou en produits de dégradation du fibrinogène (PDF). Même si l’impact clinique
est faible, la réalisation d’un bilan d’hémostase complet (primaire et secondaire) est
vivement recommandée lors de l’exploration
d’une tumeur hépatique et préalablement à
toute prise en charge chirurgicale.
Biochimie
Une majoration des paramètres biochimiques
hépatiques lésionnels est fréquemment observée lors de tumeur hépatique primitive,
reflétant ainsi une cytolyse hépatique et/
ou une cholestase, mais elle reste très peu
spécifique. Ces paramètres biochimiques
lésionnels regroupent notamment : l’alanine
aminotransférase (AlAT ou SGPT), l’aspartate
aminotransférase (AsAT ou SGOT), la phosphatase alcaline (PAL), la gamma glutamyltransférase (GGT), et la bilirubine.
Il n’existe pas de corrélation entre la sévérité
de l’envahissement hépatique et la magni-
3
tude de l’élévation des paramètres lésionnels.
Toutefois, certains critères peuvent permettre
de suspecter plus volontiers un type tumoral
plutôt qu’un autre, notamment chez le chien :
une majoration des PAL et des AlAT est plus
fréquente lors de tumeur hépatique primitive ;
une majoration des AsAT et de la bilirubine
est plus fréquente lors de tumeur hépatique
métastatique ; un ratio AsAT/AlAT inférieur
à 1 évoque en priorité un carcinome hépatocellulaire ou un cholangiocarcinome ; un ratio
AsAT/AlAT supérieur à 1 évoque en priorité
une tumeur neuroendocrine ou un sarcome.
Chez le chat, une majoration des AlAT, des
AsAT et de la bilirubine totale reste assez
classique lors de tumeur hépatique primitive,
et leur élévation semble être plus prononcée
lors de tumeur maligne. Parfois, aucune modification des paramètres hépatiques n’est
rapportée, et seule une azotémie est présente
dans l’espèce féline.
Concernant les paramètres biochimiques hépatiques lésionnels, il convient néanmoins de
retenir que :
- les AlAT et les AsAT témoignent d’une cytolyse hépatique. Les AsAT sont beaucoup
moins spécifiques d’une affection hépatique
que les AlAT, étant donné leur présence en
grande quantité dans le tissu musculaire.
- les PAL et les GGT témoignent d’une cholestase. Les PAL sont peu spécifiques d’une
affection hépatique chez le chien, étant donné
l’existence d’une iso-enzyme osseuse et d’une
iso-enzyme cortico-induite.
- chez le chat, l’iso-enzyme PAL cortico-induite est inexistante. Les PAL sont donc un
marqueur spécifique d’une affection hépatique, tandis que les GGT semblent être plus
sensibles.
D’autres modifications biochimiques peuvent
être observées lors de tumeur hépatique primitive, incluant notamment une hypoglycémie, une hypoalbuminémie, une hyperglobulinémie, et une majoration des acides biliaires
à jeun et post-prandiaux. Ces modifications
traduisent préférentiellement des signes de
dysfonctionnement hépatique, mais elles ne
sont pas non plus spécifiques d’une affection tumorale. A noter qu’une hypoglycémie
paranéoplasique est décrite chez le chien en
association avec des tumeurs hépatocellulaires (adénomes et carcinomes), mais aussi
avec des hémangiosarcomes et des tumeurs
musculaires lisses (léiomyomes et léiomyosarcomes). L’évaluation de la glycémie (et si
besoin des fructosamines) doit donc systématiquement faire part du bilan initial dans l’exploration des tumeurs hépatiques primitives.
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Tableau 2 : Modifications biologiques fréquentes lors de tumeur hépatique primitive
Enfin, 2 autres marqueurs semblent prometteurs à l’avenir dans le diagnostic et le suivi
des tumeurs hépatiques primitives, notamment chez le chien. D’une part, la ferritinémie est fréquemment élevée lors de sarcome
histiocytaire. Elle peut cependant l’être également lors d’anémie hémolytique à médiation immune, et il convient donc d’écarter
cette hypothèse au préalable, afin de pouvoir
différencier un sarcome histiocytaire hépatique d’une autre hépatopathie. D’autre part,
l’alpha-foetoprotéine (AFP) est régulièrement
utilisée dans le diagnostic et le suivi des carcinomes hépatocellulaires en médecine hu-
maine. Chez le chien, une majoration de l’AFP
est rapportée dans 75 % des cas de carcinomes hépatocellulaires, et dans 55 % des cas
de carcinomes des voies biliaires. Néanmoins,
son utilisation à visée diagnostique reste à ce
jour limitée en oncologie canine par sa faible
spécificité, avec une élévation également
retrouvée lors d’autres affections hépatiques
tumorales (lymphome) ou non. L’AFP pourrait
alors trouver un rôle plus intéressant dans le
suivi des carcinomes hépatocellulaires traités
chirurgicalement, avec un retour au sein des
valeurs usuelles dans un délai de 1 à 2 mois
après la chirurgie chez l’ensemble des chiens.
4
Conclusion
Même si les tumeurs hépatiques primitives
restent peu fréquentes chez le chien et le chat,
que les signes cliniques sont le plus souvent
non spécifiques voire absents, que l’examen
clinique peut être normal, et que les modifications biologiques ne permettent pas de les
différencier d’une autre affection hépatique,
il convient de garder en tête les premières
étapes de cette démarche diagnostique. La
multitude de types tumoraux pouvant être
rencontrés et les formes morphologiques distinctes peuvent significativement impacter le
pronostic et la prise en charge thérapeutique.
Ainsi, la démarche diagnostique doit absolument être complétée par des examens d’imagerie médicale, notamment l’échographie abdominale et l’examen tomodensitométrique,
ainsi que par un examen morphologique des
lésions hépatiques visualisées, en cytologie
et/ou histologie.
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
• Aucun conflit d’intérêt à déclarer
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ONCOLOGIE - BIEN-ÊTRE ANIMAL
PROGRAMME GÉNÉRAL
Optimiser la prise en charge des tumeurs du foie chez le Chien et le Chat
Comment optimiser le traitement des tumeurs hépatiques
Sébastien ETCHEPAREBORDE
DV. PhD. DESV chirurgie des petits animaux, Dipl. ECVS
CHV des Cordeliers - 29 avenue du Maréchal Joffre - F-77100 MEAUX
L’optimisation du traitement des tumeurs
hépatiques s’articule sur trois points clefs :
connaître les indications chirurgicales, la maitrise d’une anatomie complexe et la gestion
des hémorragies sur un organe particulièrement bien vascularisé et centré sur les principales veines de l’organisme.
Connaitre les indications
chirurgicales
Les tumeurs du foie se décrivent de deux manières différentes. La description histologique
des tumeurs permet de dresser le tableau des
différents types de tumeurs rencontrées et facilite ainsi la discussion avec le propriétaire en
apportant une notion statistique face à une tumeur dont on ne connait pas encore l’origine.
Cette discussion se veut rassurante compte
tenu du grand nombre de tumeurs opérables
chez le chien et le chat. On distingue 5 types
de tumeurs : les tumeurs hépatocellulaires,
les tumeurs cholangiocellulaires, les tumeurs
neurendocriniennes, les tumeurs mésenchymateuses et les hyperplasies nodulaires.
Cette description histologique n’est cependant pas le critère de choix le plus important
pour décider d’intervenir ou non.
C’est la description macroscopique qui va motiver cette décision. En effet, cette description
concerne trois types de tumeurs et leur taux
de métastases respectifs, confirmant le bien
fondé d’une intervention ou son inutilité. Quel
que soit le type histologique de la tumeur elle
peut donc se présenter sous une forme dite «
massive » : une tumeur unique, en général de
taille imposante, n’impliquant qu’un seul lobe
initialement. Une autre forme est dite « nodulaire » : plusieurs nodules sont répartis sur un
ou plusieurs lobes du foie et finalement une
forme diffuse se caractérisant par une modification plus ou moins homogène du parenchyme hépatique sans masse distincte.
Chez le chien
Les tumeurs hépatocellulaires
Les tumeurs hépatocellulaires représentent
75 % des tumeurs hépatiques rencontrées. Si
les études cliniques anciennes montraient que
les carcinomes hépatocellulaires représentaient 50 % à 70 % (1,2) des tumeurs hépatiques, les avancées récentes dans l’identification des tumeurs permettent de constater
que 78 % de ces tumeurs sont maintenant des
adénomes hépatocelluaires (3). 61 % de ces
tumeurs sont massives, 29 % nodulaires et
10 % diffuses. La forme massive est localisée
dans les lobes gauches du foie dans 67 % des
cas, dans la division centrale dans 13 % à 19 %
des cas et dans la division droite dans 12 % à
20 % des cas. Ce qu’il est important de noter
c’est que les études nécropsiques montrent
que la forme massive n’est associée à des métastases que dans 36 % des cas alors que les
formes nodulaires ou diffuses sont associées
à 93 % de métastases. Ces métastases sont
décrites principalement au niveau des nœuds
lymphatiques (39 % des cas), des poumons
(38 % des cas) et du péritoine (18 % des cas)
et secondairement dans les reins, les surrénales, le pancréas, les os, le cœur, la rate, le
tractus intestinal et la moelle osseuse.
Le pronostic des tumeurs hépatocellulaires
massives excisées chirurgicalement est excellent avec une survie moyenne au-delà de
1460 jours (contre 270 jours pour des chiens
traités uniquement médicalement) (4,5).
Compte tenu du pourcentage important de
métastases pour les tumeurs nodulaires et
diffuses, la chirurgie n’est pas conseillée.
Les tumeurs cholangiocellulaires
Ces tumeurs représentent 10 % à 22 % des
tumeurs hépatiques et sont d’après les dernières études la plupart du temps des carcinomes (2). La moitié des cas sont des tumeurs
massives, 28 % nodulaires et 22 % diffuses.
Bien que résécables dans la moitié des cas,
une étude nécropsique a mis en évidence la
présence de métastases dans 88 % des cas.
Les tumeurs mésenchymateuses
Ces tumeurs sont rares. De très nombreux
types ont été décrits et, bien que le traitement
de choix soit la chirurgie, le pronostic reste
réservé à cause de la fréquence élevée de
métastases.
Chez le chat
Les tumeurs hépatocellulaires
Ces tumeurs représentent 20 % à 34 % des
tumeurs hépatiques (6,7). Les adénomes hépatocellulaires sont six fois plus fréquents que
les adénocarcinomes qui sont rares. Donc,
bien que les informations soient limitées sur
ce type de tumeurs chez le chat, ces données
orientent vers un traitement chirurgical.
Les tumeurs cholangiocellulaires
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes chez
le chat, représentant au moins 41 % des cas.
Parmi ces tumeurs, les adénomes bénins du
conduit biliaire aussi appelés cystadénomes
biliaires sont deux fois plus fréquents que les
carcinomes. Le pronostic associé au retrait
chirurgical d’un cystadénome est excellent. En
revanche, la mortalité périopératoire associée
à l’excision d’un carcinome cholangiocellulaire
est de 100 % d’après une étude.
Les tumeurs neurendocriniennes
Elles représentent 4 % à 6 % des tumeurs hépatiques. Tout comme chez le chien, ce sont
des tumeurs extensives associées à un très
sombre pronostic.
Les tumeurs mésenchymateuses
L’hémangiosarcome est le plus fréquent. Le
pronostic est très sombre avec une étude
reportant 71 % des cas euthanasiés durant la
période postopératoire et le reste vivant avec
une moyenne de 77 jours (23 à 296 jours).
Les tumeurs neurendocriniennes
L’anatomie du foie
Elles représentent 3 % à 14 % des tumeurs hépatiques. 100 % de ces tumeurs sont diffuses
et associées à un taux de métastases de 93 %.
Le pronostic est sombre.
Le foie est partagé en 3 divisions qui regroupent les 6 lobes. La division gauche comprend le lobe latéral gauche et le lobe médial
gauche. La division centrale comprend le lobe
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carré et le lobe médian droit. La divison droite
comprend le lobe latéral droit et le lobe caudé
qui se divise lui-même en processus caudé et
processus papillaire. Le foie est maintenu en
place par différents ligaments. Le ligament coronaire le lie au diaphragme : c’est une continuation du péritoine recouvrant le foie. De
cette structure on distingue nettement plusieurs ligaments dits triangulaires : l’un reliant
le diaphragme au lobe latéral droit (un plus
discret part du lobe médial droit) et un autre
reliant le lobe médial gauche. Un ligament
hépato-rénal relie le lobe caudé au rein droit.
du lobe latéral droit ou du processus caudé du
lobe caudé par exemple. Ces mesures doivent
être anticipées avant la chirurgie de manière à
pouvoir prévoir la tonte de l’animal.
Cette anatomie est importante dans la mesure
où tous les lobes ne peuvent pas être retirés
indépendamment. Le lobe latéral gauche est
le lobe le plus volumineux et peut s’individualiser facilement permettant une résection
hilaire. Il en va de même pour le lobe médial
gauche qui peut se retirer entièrement en préservant les autres lobes. Les lobes formant la
division centrale : lobe carré et lobe médial
droit sont en revanche anatomiquement très
difficile à distinguer l’un de l’autre. Lorsqu’une
lobectomie complète est à réaliser sur l’un de
ces deux lobes, il faudra envisager de faire une
lobectomie de la division en entier, à savoir
les deux lobes sus cités et la vésicule biliaire.
Les lobes latéral droit et processus caudé du
lobe caudé peuvent être séparés mais une dissection mousse d’une petite partie du parenchyme qui les relie doit être réalisée. On peut
donc choisir de les enlever ensemble ou séparément. Le processus papillaire du lobe caudé
peut s’exciser seul.
Le foie est un organe indispensable pour la
synthèse des facteurs procoagulants (fibrinogènes, vitamine K entre autres). En cas
d’affection hépatique, plus de la moitié des
chiens présentent des troubles de la coagulation. Dans certains cas, il peut être nécessaire
de transfuser avant la chirurgie du sang frais,
du plasma frais congelé ou de la vitamine K.
Le foie est un organe fragile qui saigne facilement. De nombreux vaisseaux importants sont
concernés : veine cave caudale, veine porte,
artère hépatique. Une exposition correcte en
fonction de la chirurgie à réaliser est nécessaire
pour éviter des tractions trop importantes qui
pourraient léser les organes concernés. Une
incision abdominale depuis le processus xyphoïde du sternum permet une visualisation
de tous les lobes du foie dans la mesure où un
assistant exerce une rétraction crâniale des tissus mais ne permet pas une manipulation aisée
de tous les lobes. Avec une telle incision, en
fonction des races, souvent seul le lobe latéral
gauche est facilement manipulable. Pour des
procédures sur d’autres lobes, l’extension de
l’incision crânialement à travers le processus
xyphoïde est nécessaire. Cette incision, bien
qu’améliorant nettement la visualisation du
foie, entraine une effraction dans le thorax par
incision du diaphragme au niveau du processus
xyphoïde. Une ventilation est alors nécessaire
pour assurer la respiration de l’animal. Lorsque
ce geste ne suffit pas à une visualisation suffisante, une incision paracostale droite peut être
réalisée. Cela peut être utile pour des tumeurs
Gérer les hémorragies
Avant la chirurgie
Dans notre contexte, le foie est atteint par une
tumeur et cela peut interférer avec sa fonction. Un bilan complet comprenant numération formule, biochimie, temps de coagulation
et typage sanguin est donc indispensable.
Bien que l’hypoglycémie soit rarement associée aux hépatopathies terminales, la glycémie est un facteur important à prendre en
compte chez des animaux de petit format ou
malades ainsi que lors de lobectomie importante.
Pendant la chirurgie
La grande majorité des saignements sont des
saignements diffus provenant de la capsule.
Ces saignements peuvent être traités par
une simple compression et lorsque cela n’est
pas suffisant l’utilisation d’agents hémostatiques locaux est à privilégier. Ces agents se
rencontrent sous la forme de compresses de
cellulose (Surgicel) ou d’éponges de collagène
(Pangen, Gelfoam) à appliquer directement
sur les tissus qui saignent. Ces matériaux sont
totalement biocompatibles et n’interfèrent
pas avec la cicatrisation, voire la promeuvent.
Les compresses de cellulose sont complètement absorbées en 45 jours et les éponges
de gélatine persistent après ce délai et se
retrouvent encapsulées dans une fine couche
de tissu fibreux.
Lors d’hémorragie plus importante, des occlusions vasculaires peuvent être nécessaires
pour arrêter temporairement le saignement. La
manœuvre de Pringle permet d’occlure temporairement la veine porte et l’artère hépatique.
Cette manœuvre consiste à passer un doigt
dans le foramen épiploïque après rétraction du
duodénum vers la gauche. Ce foramen est localisé à l’entrée du foie entre la veine cave dorsalement et la veine porte ventralement. Une
fois qu’un doigt est passé dans le foramen, une
compression est réalisée entre deux doigts pour
comprimer les tissus et va alors occlure la veine
porte et l’artère hépatique. L’occlusion peut
6
être continue ou intermittente. Dans ce dernier
cas, bien que les pertes sanguines soient plus
importantes, le risque de lésion de reperfusion
est diminué. Une occlusion continue ne doit pas
être maintenue plus de 20 minutes.
Dans des cas extrêmes, la veine cave caudale
suprahépatique peut aussi être occluse temporairement. Cette manœuvre nécessite un
monitoring soutenu car le retour veineux vers
le cœur est alors réduit à l’extrême.
Enfin, la technique elle-même de lobectomie
va être associée avec plus ou moins de saignements. La lobectomie hépatique peut être
réalisée par squelettisation. Cette technique
consiste à disséquer le parenchyme hépatique
à l’aide d’un instrument mousse (l’embout
d’une sonde d’aspiration de pool est en général utilisé) pour dégager tous les vaisseaux
sanguins. Les vaisseaux sont alors ligaturés un
à un pour terminer la lobectomie. portale, de
la veine lobaire hépatique, de l’artère lobaire
et du conduit biliaire hépatique, des ligatures
sont utilisées sur chaque vaisseau avant de
retirer l’entièreté du lobe. Les lobectomies
partielles sont réalisées soit à l’aide d’une
agrafeuse TA or GIA soit à l’aide d’une pince
à ligafusion permettant une dissection du lobe
hépatique tout en coagulant les vaisseaux
rencontrés.
Bibliographie
Patnaik AK et coll. Canine hepatic neoplasms: a clinicopathological study. Vet Pathol. 1980 ; 17:553–564.
Trigo FJ et coll. The pathology of liver tumors in the
dog. J Comp Pathol. 1982 ; 92:21–39.
Van Sprundel R et coll. Classification of primary hepatic tumours in the dog. Vet J. 2013 ;197 :596-606.
Blakman C. Hepatobiliary neoplasia in dogs and cats.
Vet Clin Small Anim. 2009 ; 39 :617-625.
Mayhew PD, Weisse C. Liver and Biliary system. In :
Tobias KM, Johnston SA, ed, Veterinary surgery small
animal. First ed. Saint Louis : Elsevier saunders ; 2012 :
1601-1623.
Lawrence HJ et coll. Nonlymphomatous hepatobiliary
masses in cats: 41 cases (1972–1991). Vet Surg. 1994 ;
23:365–368.
Van Sprundel R et coll. Classification of primary hepatic tumours in the cat. Vet J. 2014 ; 202 :255-266.
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
• néant
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LILLE GRAND PALAIS
ONCOLOGIE
PROGRAMME GÉNÉRAL
Optimiser la prise en charge des tumeurs du foie chez le Chien et le Chat
Cytoponctions ou biopsies du foie :
indications respectives et réalisations
Hugues GAILLOT
DV. M.Sc. Dip. ECVDI, Spécialiste en Imagerie Médicale
Clinique ADVETIA – PARIS 12
L’échographie fondamentale (mode B avec
échelle de gris) est couramment utilisée dans
l’exploration des maladies parenchymateuses
du foie. Les machines actuelles offrent une
excellente sensibilité dans la détection des
lésions localisées du foie (nodules et masses).
Cependant les images échographiques fondamentales ont une très faible spécificité et
ne permettent pas de distinguer les lésions
bénignes des lésions malignes. L’échographie de contraste permet d’étudier la perfusion des organes et des lésions. Comparée à
l’échographie fondamentale, l’échographie
de contraste s’accompagne d’une meilleure
détection des lésions localisées du foie et
d’une meilleure précision dans la recherche
de malignité. Elle fait appel à un équipement
spécifique, nécessite un produit de contraste
relativement onéreux et requiert une expertise dans l’interprétation des images. Si elle
permet d’orienter le diagnostic entre bénin et
malin avec un faible taux d’erreur, elle ne peut
en aucun cas remplacer l’analyse cytologique
et/ou histologique pour l’établissement d’un
diagnostic définitif.
Sous certaines conditions d’accessibilité et
de sécurité, les prélèvements cytologiques et
biopsiques hépatiques peuvent être réalisés
sous guidage échographique. Le guidage échographique offre un contrôle visuel constant de
l’aiguille au cours de ses déplacements, de la
lésion d’intérêt et des structures adjacentes à
éviter. Il permet d’obtenir des prélèvements de
grande précision tout en limitant les risques
de complication par lacération des tissus et
perforation d’organe creux.
Indications des cytoponctions
et biopsies échoguidées du foie
La fiabilité des analyses cytologiques et histologiques du foie dépend de plusieurs paramètres dont les plus importants à prendre en
compte par le prescripteur sont :
- la qualité de la méthode de prélèvement
cytologique ou biopsique
- la nature même de l’affection hépatique explorée (cf tableaux I et II)
- l’expertise du lecteur (cytologiste versus
anatomopathologiste)
Pour une affection hépatique donnée, l’examen histologique et l’examen cytologique du
foie ne vont pas obligatoirement présenter
la même précision diagnostique. Par conséquent l’affection hépatique suspectée ou les
affections hépatiques les plus probables indiquées dans la liste du diagnostic différentiel
influencent le choix entre cytoponction et
biopsie du foie.
Le tableau I présente les affections hépatiques
qui sont couramment diagnostiquées sur des
prélèvements cytologiques (sous réserve de
prélèvements cytologiques de bonne qualité
et de l’intervention d’un cytologiste expérimenté). Ces affections représentent donc les
indications de cytoponctions du foie.
Lipidose (chat)
Hépatopathie vacuolaire (chien)
Histiocytose maligne (chien)
Lymphome
Mastocytome (chat)
Hémopathies malignes
Metastases
Tableau I : hépatopathies couramment diagnostiquées sur prélèvement cytologique du foie
Le tableau II présente les affections hépatiques dont le diagnostic cytologique est délicat voire impossible. Ces affections constituent des indications de biopsies hépatiques.
Amyloïdose
Hépatocarcinome / Hépatome
Cystadénome / cystadénocarcinome
Maladies inflammatoires
Cirrhose
Tableau II : hépatopathies dont le diagnostic
définitif fait appel à l’examen histologique
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Réalisation des cytoponctions
hépatiques échoguidées
Les cytoponctions échoguidées des lésions
tissulaires du foie s’effectuent à « main levée ». Cette méthode offre une grande liberté
de positionnement de l’aiguille. Il est ainsi
possible d’orienter l’aiguille le plus perpendiculairement possible à l’axe des ultrasons
(meilleure visualisation de l’aiguille à l’écran)
tout en évitant certaines structures dans le
champ proche (vaisseaux sanguins, vésicule
biliaire, autre organe que le foie) et en limitant
la lacération des tissus.
Matériel
La cytoponction ou « ponction à l’aiguille
fine » utilise une aiguille hypodermique de
23 gauge. Pour des régions relativement
superficielles du foie, une aiguille de 20 ou
25 mm de longueur est suffisante. Pour des
régions hépatiques plus profondes une aiguille spinale à ponction lombaire de diamètre
similaire et de 3 à 9 cm de longueur est choisie. A l’aide d’une lame de scalpel l’opérateur
peut gratter l’extrémité de l’aiguille pour créer
des fines aspérités qui rendront l’extrémité de
l’aiguille plus échogène.
Le matériel complémentaire inclut une seringue de 5 ml et des lames d’étalement pour
microscope.
Préparation du patient
Le prélèvement étant rapide et peu traumatique, il est souvent réalisé sur patient vigile,
lorsque ce dernier est coopératif. Chez un
patient agité une sédation ou une anesthésie
générale peuvent être nécessaires.
L’aire cutanée de prélèvement est tondue, nettoyée et désinfectée.
Méthodes de cytoponction
Le prélèvement cytologique requiert l’intervention d’un seul opérateur. L’échographiste
tient la sonde d’une main et visualise à l’écran
la région à prélever. Son autre main tient la
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LILLE GRAND PALAIS
seringue montée de l’aiguille. En observant un
angle compris entre 60 et 80° entre l’axe de la
sonde et celui de l’aiguille, l’opérateur insère
l’aiguille à travers la peau, dans l’abdomen
puis dans le foie. Il fait cheminer l’aiguille dans
le plan du faisceau ultrasonore en contrôlant
la visualisation de l’aiguille à l’écran jusqu’à
placer l’extrémité de l’aiguille dans la région
d’intérêt du foie.
tériel spécifique et plus onéreux, et imposent
une anesthésie générale du patient. Leur coût
supérieur et leur mise en œuvre plus complexe
expliquent pourquoi les biopsies échoguidées
du foie sont moins souvent pratiquées que les
cytoponctions hépatiques et sont réservées à
des situations ciblées.
La méthode par capillarité consiste à effectuer
des petits mouvements de va-et-vient de l’extrémité de l’aiguille dans la lésion hépatique à
prélever. Lors de lésion à faible cohésion cellulaire des cellules remontent dans l’aiguille
par capillarité. L’aiguille est ensuite retirée
du patient, puis enlevée de la seringue ; la
seringue est remplie d’air ambiant ; l’aiguille
est replacée sur la seringue ; en chassant l’air
de la seringue à travers l’aiguille le contenu
de l’aiguille est expulsé sur une lame microscopique ; le matériel ainsi expulsé est étalé à
l’aide d’une seconde lame. La méthode par capillarité permet de limiter l’aspiration de sang
et l’hémodilution du prélèvement.
Les biopsies échoguidées peuvent être réalisées soit à « main levée » soit « assistées d’un
guide ».
La méthode par aspiration est réservée aux
lésions à forte cohésion cellulaire, pour lesquelles la méthode par capillarité ne rapporte
pas de matériel significatif. Lorsque l’aiguille
est en position intra-lésionnelle, l’opérateur
tire le piston de la seringue plusieurs fois
créant une pression négative dans la seringue
et l’aiguille après avoir effectué des petits
déplacements intra-lésionnels de l’aiguille. Le
matériel récupéré dans l’aiguille est expulsé et
traité de la même manière qu’avec la méthode
par capillarité.
Réalisation des biopsies
échoguidées du foie
Comparées aux cytoponctions échoguidées,
les biopsies échoguidées du foie exigent un
bilan hémostatique préalable, utilisent un ma-
Matériel
Le guide échographique est propre à chaque
fabricant d’échographe et spécifique de la
sonde utilisée. L’équipement comprend (1) un
adaptateur, sorte d’anneau fixé à la base de
la tête de la sonde et qui va recevoir le guide,
(2) le guide, fixé sur l’adaptateur et qui possède un canal dans lequel l’aiguille à biopsie
sera insérée, (3) un logiciel qui permet de faire
apparaître à l’écran de la machine une ligne
représentant le trajet attendu de l’aiguille
lorsque celle-ci est insérée dans le guide puis
dans le patient.
Quelle que soit la méthode, à main levée ou
assistée d’un guide, le prélèvement biopsique est réalisé à l’aide d’une aiguille à biopsie (type Tru-Cut) de diamètre moyen de
16 gauge (14G à 18G) et de longueur adaptée
à la profondeur de la région d’intérêt, montée sur un « pistolet à biopsie ». Les pistolets
automatiques (Biopty gun) sont plus faciles
d’utilisation, plus efficaces et d’utilisation plus
sûre que les pistolets manuels. Ils offrent deux
longueurs de course de l’aiguille (11 et 22 mm)
selon les dimensions de la zone à prélever et la
présence de structure à éviter en profondeur.
Méthodes de biopsie
Avec la méthode assistée d’un guide, l’échographiste tient la sonde équipée du guide
d’une main et le pistolet équipé de l’aguille
de l’autre main. La ligne de prévisualisation
du trajet de l’aguille est apparente à l’écran et
l’échographiste place la sonde sur l’abdomen
de manière que, sur l’écran, la ligne traverse la
zone du foie à prélever. Il insère alors l’aiguille
dans le canal du guide. Après avoir traversé
la paroi abdominale, il introduit l’aiguille dans
l’abdomen en s’assurant que l’aiguille apparaisse à l’écran le long de la ligne de prévisualisation du trajet. Une fois l’extrémité de
l’aiguille placée en marge de la région à prélever, l’opérateur retire la sécurité du pistolet
et déclenche le mouvement automatique de
l’aiguille.
Avec la méthode à main levée, l’échographiste n’utilise pas de guide. Après ponction
de la paroi abdominale, il insère l’aguille dans
le foie en adaptant les positions relatives de
l’aiguille et du faisceau ultrasonsore de manière à conserver une visualisation de l’aiguille
à l’écran. Cette méthode est plus délicate et
demande un entraînement de la part de l’opérateur. Cependant, elle offre plus de liberté
quant au positionnement de l’aiguille et permet plus facilement d’éviter les organes et
structures superficiels qui ne doivent pas être
pénétrés.
Préparation du patient
L’anesthésie générale est indispensable.
L’aire cutanée de prélèvement est tondue, nettoyée et désinfectée chirurgicalement.
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Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
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