Défi diagnostic - STA HealthCare Communications

Défi diagnostic
Comment lui tirer l’épine du pied?
François Melançon, M.D.
La fasciite plantaire
l s’agit d’une condition très fréquente qui fait partie des cinq blessures musculo-squelettiques les plus fréquemment rapportées par les athlètes professionnels et qui entraîne chaque année aux États-Unis environ un million de
visites médicales.
La fasciite plantaire est l’inflammation de l’insertion du fascia plantaire sur
la tubérosité du calcanéum. Cette inflammation peut causer une douleur significative et limiter l’ensemble des activités d’un patient. Parce que le rayon-X
simple latéral du pied montre souvent une image d’« épine » partant du calcanéum dans l’axe du fascia plantaire, le grand public parle d’épine de Lenoir.
Cette image est en fait l’évidence d’un dépôt calcaire à l’insertion du fascia
plantaire dans le calcanéum, secondaire à l’inflammation. L’absence de cette
image n’invalide aucunement le diagnostic, pas plus que sa présence ne le connt
firme. La présence d’une épine calcaire au calcanéum veut simplement
uve nneldire
e
p
s causer,
epour
rso ou avoir
qu’il y a eu, ou qu’il y a, une inflammation suffisante
risé ge pe
o
t
causé, un dépôt de calcium. Rien de plus. s au r usa
I
Le cas de Nicolas
©
t
h rcia
g
i
r
y mme
p
o
C n co
es
t
i
d
r
e
t
n
le i
u
ne
son pour le
r
e
p
Vous recevez à votre bureau
Les coupie
.
e
Un peu d’anatomie
e et de biomécanique
bé
Nicolas. Cet homme de 35 ans,
ohi er un
r
p
coureur, se présente avec une
st
rim
appliquée
ée e et imp
s
douleur sous le talon droit
i
r
er
Letofascia
c’est une épaisse aponévrose qui s’attache au calcanéum et
au
sévissant depuis quelques
lisplantaire,
a
n
u
o
s
n
i
v
semaines. Au début, ce n’était
r,se dirige vers l’avant pour s’insérer dans les ligaments transverses des têtes
ion
isat affiche métatarsiennes, et continue encore vers l’avant pour former les gaines des
l
qu’un vague malaise,
maintenant,
i
t
L’u rger,et
la douleur est insupportable
ha
fléchisseurs de l’aspect plantaire des orteils. Le fascia plantaire a le rôle de
l’empêche detcourir.
éléc Il n’y a pas
et
e
t
Ven
io
t
u
rib
t
s
i
d
d’histoire de traumatisme
particulier, mais comme c’est
l’hiver et qu’il y a eu du verglas,
les routes sont glissantes et
Nicolas court à l’intérieur depuis
plusieurs semaines. Il vous dit
qu’il devrait probablement
changer ses espadrilles, dont la
semelle lui semble moins
absorbante qu’auparavant.
donner un support statique à l’arche longitudinale du pied et aide à l’absorption des chocs durant la marche et la course.
Durant la course, les forces verticales engendrées peuvent atteindre deux à
trois fois le poids du corps sur le talon. Le fascia plantaire et l’arche longitudinale du pied participent à l’absorption des chocs et se doivent d’absorber ce
poids.
D’après vous, quel est le
problème de Nicolas? Comment
allez-vous l’investiguer et le
traiter?
L’entraînement
Les causes de la fasciite plantaire
Il y a d’une part les erreurs d’entraînement, soit l’augmentation trop rapide de
l’intensité ou de la durée de l’entraînement, ou encore de la distance parcourue. L’entraînement à la vitesse ou la course en montant une côte sans réchauf-
le clinicien novembre/décembre 2009
1
Défi diagnostic
L
a présence
d’une épine
calcaire au
calcanéum
veut
simplement
dire qu’il y a
eu, ou qu’il
y a, une
inflammation
suffisante
pour causer,
ou avoir
causé, un
dépôt de
calcium.
Rien de plus.
Dr Melançon est
omnipraticien et
compte 25 années
d’expérience dont
18 en salle
d’urgence. Il a
pratiqué en cabinet
privé et en CLSC. Il
est récemment
revenu à ses premières amours, soit
la médecine d’urgence, la
traumatologie et la psychiatrie.
2
fement adéquat sont des activités particulièrement à risque, de même que la
course sur des surfaces très dures sans
chaussures suffisamment absorbantes.
Les chaussures
Les athlètes qui s’entraînent beaucoup
devraient changer leurs souliers après
avoir couru entre 400 et 800 km.
Après avoir parcouru ces distances, le
matériel absorbant est beaucoup
moins efficace et les patients sont à
risque non seulement de fasciite plantaire, mais aussi de blessures aux
genoux.
Les particularités physiques
Certaines particularités structurelles,
comme le pied plat et le pied creux, la
pronation exagérée, la torsion tibiale
latérale, l’antéversion fémorale excessive et l’inégalité non compensée des
deux jambes augmentent le risque de
fasciite plantaire.
D’autres problèmes structurels,
comme une tension excessive dans le
gastrocnémius, le soléus et le tendon
d’Achille ou une faiblesse de ces muscles, réduisent la dorsiflexion du pied
et augmentent en corollaire le risque
de fasciite plantaire.
Finalement, le vieillissement
naturel cause une atrophie du coussinet graisseux sous-calcanéen, ce qui
augmente l’intensité des chocs ressentis lors des activités physiques par le
fascia plantaire.
Le diagnostic
L’élément essentiel du diagnostic est
une douleur aiguë ressentie au talon
lors des premiers pas le matin. Cette
le clinicien novembre/décembre 2009
douleur va changer progressivement
au cours de la journée pour devenir un
malaise plus diffus en fin de journée.
La douleur est moins intense avec l’activité physique, une fois qu’il y a eu
« réchauffement ». Elle revient cependant après des périodes de repos.
Associées à la douleur, il y a parfois
une certaine raideur et, à l’occasion, de
l’œdème.
En général, la palpation de l’insertion
du fascia plantaire sur le calcanéum
provoquera la douleur. On reproduira
aussi souvent la douleur en effectuant
une dorsiflexion passive des orteils ou
en demandant au patient de se tenir et de
marcher sur la pointe des pieds.
Il faudra envisager d’autres conditions, comme une fracture de stress ou
des syndromes de compression
nerveuse. L’histoire et l’examen physique devraient cependant permettre de
facilement préciser le diagnostic.
L’imagerie utile
Un rayon-X simple du pied sera utile
pour éliminer une fracture de stress ou
une rarissime tumeur osseuse, surtout
avant d’infiltrer localement un corticostéroïde. La présence d’une épine de
Lenoir n’est absolument pas pathognomonique de la condition : presque le
quart de la population asymptomatique porte une épine de Lenoir, et
beaucoup de patients avec fasciite
plantaire n’ont pas d’épine de Lenoir.
À l’occasion, on pourra utiliser une
scintigraphie osseuse pour éliminer
une fracture de stress à son début,
invisible radiologiquement. Rarement,
on aura besoin d’une échographie ou
d’une IRM pour s’assurer de l’intégrité du fascia plantaire.
Défi diagnostic
Le traitement
Retour sur le cas
de Nicolas
Votre diagnostic
Vous constatez une sensibilité
exquise à l’insertion du fascia
plantaire sur le calcanéum.Votre
examen vous permet de
constater l’absence d’anomalie
structurelle des membres
inférieurs.
Le traitement choisi
Vous décidez de traiter Nicolas
de façon présomptive comme
souffrant de fasciite plantaire.
Vous lui prescrivez des antiinflammatoires pour contrôler
sa douleur, vous l’adressez en
physiothérapie et vous lui
demandez de changer ses
souliers. De plus, vous modifiez
avec lui son programme
d’entraînement.
Le suivi
À votre suivi de deux mois, vous
le revoyez. Il n’a plus de douleur
et pratique régulièrement ses
exercices.
Les techniques de physiothérapie
Il faut insister sur l’étirement du fascia
plantaire et du complexe gastrocnémius-soléus-tendon d’Achille en
travaillant de concert avec un physiothérapeute. Plusieurs techniques seront utilisées :
• l’étirement du fascia plantaire en
utilisant une marche d’escalier;
• l’étirement du mollet le long d’un
mur;
• la dorsiflexion forcée du pied avec
une serviette;
• l’élévation du pied en position
assise;
• le rouler d’une boîte de conserve
gelée avec le pied;
• le lever de la serviette avec les orteils.
”
Quoique l’entraînement ne doive pas
nécessairement être cessé, on doit en
diminuer la durée et l’intensité. Aussi,
de façon à éviter les rechutes, les
patients devraient régulièrement pratiquer leurs exercices d’étirement.
Finalement, les erreurs d’entraînement
doivent être corrigées.
Les orthèses/prothèses
Les défauts structurels doivent être
corrigés, au besoin, par le port
d’orthèses plantaires, et les souliers
trop usés doivent être remplacés si
nécessaire. Parfois, des orthèses gardant les pieds en position neutre la
nuit aideront au processus de guérison
des cas récalcitrants.
La glace
La médication
Il est essentiel d’utiliser de la glace
après l’exercice. La glace ne sera en
contact direct avec la peau que s’il y a
déplacement constant (massage).
Dans le cas contraire, la glace sera
séparée de la peau par une serviette.
On ne laissera la glace en place que
pour un maximum de 15 minutes de
façon à éviter une hyperhémie compensatoire après des périodes prolongées d’application.
L’utilisation d’anti-inflammatoires peut
aider à diminuer la douleur. À l’occasion, devant des cas récalcitrants, on
pourra procéder à une infiltration d’un
corticostéroïde (40 mg de méthylprednisolone) au site de douleur maximale.
Le taux de succès varie selon les
études, mais se situe en général autour
de 70 %. C
œ
?;97
L’ajustement de l’entraînement
E\\[hj [d YWfikb[i } ' c]"
} ( c] [j } * c] ikh
jekj[i b[i b_ij[i
Z[ cƒZ_YWc[dji
fhel_dY_Wb[i
B6K>@ Zhi ^cY^fj‚ Vegƒh jc ^c[VgXijh V^\j Yj bndXVgYZ X]Zo YZh eVi^Zcih
B6K>@ Zhi ^cY^fj‚ YVch aZ igV^iZbZci YZ eVi^Zcih ViiZ^cih
YÉ]neZgiZch^dc ZhhZci^ZaaZ a‚\ƒgZ dj bdY‚g‚Z edjg aZhfjZah aZ
igV^iZbZci eVg jc Y^jg‚i^fjZ dj jc W„iV"WadfjVci cZ Xdck^Zci eVh# >a eZji
„igZ ji^a^h‚ hZja dj Zc VhhdX^Vi^dc VkZX jc Y^jg‚i^fjZ i]^Vo^Y^fjZ#
Xa^c^fjZbZci hiVWaZh eg‚hZciVci jc Ynh[dcXi^dccZbZci Yj kZcig^XjaZ \VjX]Z!
VkZX dj hVch hnbeibZh YÉ^chj[ÒhVcXZ XVgY^VfjZ! edjg Vb‚a^dgZg aV hjgk^Z Zi
g‚Yj^gZ aZh ]dhe^iVa^hVi^dch a^‚Zh | aÉ^chj[ÒhVcXZ XVgY^VfjZ# Dc cÉV eVh edjg aÉ^chiVci *
VhhZo YÉZme‚g^ZcXZ YVch aZ igV^iZbZci YZ eVi^Zcih ViiZ^cih YÉ^chj[ÒhVcXZ
XVgY^VfjZ
\gVkZ
* Une promesse
pour la vie
Veuillez consulter la monographie
du produit
connaître
XVi‚\dg^Z
>K YZpour
aV CN=6
^bb‚Y^ViZbZci Vegƒh jc ^c[VgXijh Yj bndXVgYZ#
igVcYdaVeg^a
les renseignements thérapuetiques complets.
† Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
w\VaZbZci d[[Zgi Zc XVehjaZh YZ %!* b\#
* Une promesse pour la vie
Monographie du produit offerte sur demande.
Laboratoires Abbott, Limitée
Saint-Laurent (Québec), Canada
H4S 1Z1
*