BULLETIN D`INSCRIPTION BALADE DES PERES

BULLETIN D’INSCRIPTION BALADE DES PERES NOEL
2013
L’association ASPHALTE 85 organise pour la 6ème édition
sa balade des Pères Noël le Samedi 14 décembre 2013.
Nous vous donnons donc rendez-vous à 12h sur le parking du magasin Moto
Expert de la Roche sur Yon.
Afin de valider votre inscription, nous avons besoin de quelques
informations :
(Pour rappel l’inscription à la balade est obligatoire)
IDENTITE :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
N° Permis :
Passager le jour de la manifestation :  OUI
MOTO :
Marque :
N° Plaque minéralogique :
Pseudo du forum :
 NON
Modèle :
ASSURANCE :
Nom de la compagnie :
Numéro de Police :
Je soussigné(e)
atteste par la présente la conformité des renseignements
ci-dessus et m’engage à respecter le code de la route durant la durée de l’événement ainsi que les règles sécurité
mises en place par l’organisation.
Je certifie que la moto et le conducteur respectent les lois et normes en vigueur.
Fait à :
Le :
Signature :
Merci de retourner ce document dûment rempli à l’une des adresses suivantes
avant le 7 décembre 2013 :
( Niko )
Mr POLTEAU Nicolas
30 rue de la Source
85150 LA MOTHE ACHARD
( LaTenaille )
Melle COUTANCEAU Elodie
160, rue du 8 mai 1945
85440 TALMONT ST HILAIRE
( Frappouille )
Mr FRAPPIER Aurélien
Villeneuve
85480 BOURNEZEAU
( JUL3S )
Mr KOLODZIEJCZAC Julien
12, rue de la vergne
85000 LA ROCHE SUR YON
N’oubliez pas de vous inscrire pour plus d’informations sur le forum de l’association :
www.Asphalte85.fr
Pour toutes questions contactez le 06 83 47 39 11