RESTE T-IL DES CONTRE-INDICATIONS A LA

OBSTETRIQUE
RESTE T-IL DES CONTRE-INDICATIONS
A LA PERIDURALE en obstetrique ?
S. Delaporte-Cerceau, P. Macombe-Prayssac, G. Boulay, J. Hamza. Département
d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 75014 Paris, France.
Introduction
Les contre-indications à la péridurale ont beaucoup évolué ces dernières années. Il
reste cependant à l’anesthésiste la responsabilité d’évaluer dans un certain nombre de
situations délicates, le rapport entre le bénéfice d’un tel geste et les risques encourus
par la patiente.
1. Refus du patient
Le refus du patient reste une contre-indication à la réalisation d’une anesthésie
péridurale. Mais ce refus doit être accompagné d’une information claire. Sur le plan
éthique et légal, il est important de s’assurer que le patient a reçu une information
assez compréhensible et complète pour prendre sa décision, qu’il a eu l’opportunité
d’exprimer et d’expliquer son opinion et que celle-ci va être dans la mesure du possible
respectée. Pourtant, pour un certain nombre d’anesthésistes, ce choix ne peut être pris
en compte que dans le cas d’analgésie péridurale pour le travail. Lors d’une anesthésie
péridurale, il devient plus contestable, car l’alternative à la péridurale est alors une
anesthésie générale avec ses risques connus et décrits, engageant alors la responsabilité
de l’anesthésiste dans le choix de la patiente. Le médecin doit alors pouvoir garder le
libre-arbitre de sa décision.
Le problème se pose aussi de la nature de l’information à fournir au patient et de
la forme de la présentation. Il est nécessaire que figure dans le dossier une trace de
l’information relative à l’anesthésie et à ses complications, mention rédigée par le
médecin ou document d’information signé du patient. Plus les explications fournies seront
complètes et notifiées dans le dossier, moins les éventuels problèmes médico-légaux sur
le manque d’informations seront possibles ultérieurement.
Le contenu de l’information doit aussi être évalué. En effet, certains praticiens
estiment qu’une information trop complète est source d’anxiété pour les patientes et
augmente donc la morbidité du geste anesthésique. En Grande-Bretagne, une étude
de Lanigan évaluait auprès de 523 anesthésistes en obstétrique les éléments devant
être discutés avec une patiente obèse avant une césarienne pour siège sous anesthésie
péridurale ou générale [1]. Les points consensuellement admis pour la péridurale
étaient : la technique de pose et l’efficacité analgésique de la péridurale, le risque de
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brèche et de céphalées et le risque de lombalgies. Pour beaucoup d’entre eux devait être
rajouté l’inconfort pendant l’intervention et la conversion possible en anesthésie générale. En fait les informations à fournir avant une anesthésie péridurale sont relativement
communes à tous les anesthésistes comme le montre une étude de Bush (Tableau I) et
un consensus y est beaucoup plus facile que pour l’anesthésie générale [2]. Pourtant on
observe dans cette étude que les complications rares ne sont que peu expliquées aux
patients. Elles restent pourtant les plus graves et peuvent faire l’objet de problèmes
médico-légaux.
Peu d’études évaluent l’information désirée par la patiente, élément important dans
la satisfaction de la prise en charge médicale. Une étude australienne évaluait en milieu
Tableau I
Eléments de l’information fournies au patientes lors
de la consultion d’anesthésie en fin de grossesse selon les praticiens.
Bénéfices ou complications
•Efficacité de l’analgésie
•Conséquences pour le foetus
•Immobilité pendant le travail
•Utilisation pour éventuelle césarienne
•Risque de céphalées
•Lombalgies post péridurale
•Incidence des manoeuvres instrumentales
•Sondage urinaire
•Séquelles neurologiques
•Rachianesthésie totale
Pourcentage d'anesthésistes
aux patients (%)
96
80
78
77
66
53
52
41
21
16
obstétrical, les éléments d’information que la patiente attendait de la consultation d’anesthésie (Tableau II). Les résultats de cette étude montre qu’une information complète est
désirée par la plupart des patientes [3]. Les plus jeunes sont désireuses d’une information
plus complète. Le classement des différents éléments est relativement inattendu, et ce
genre d’étude paraît important à développer afin d’associer à l’information médico-légale
stricto sensu celle attendue par les patientes.
Ainsi, l’information au patient afin d’obtenir son consentement est une obligation
médico-légale. Le contenu de cette information reste encore très variable en fonction
de l’anesthésiste, mais de plus en plus la rédaction de document consensuel devrait
Tableau II
Information sur la prise en charge anesthésique attendue
par les patientes lors de la consultation d’anesthésie.
Type d'information
• Délai alimentation/boisson
• Détails sur la douleur
• Complications communes
• Perfusion/sondage urinaire
• Alternatives à la péridurale
• Complications dangereuses
• Détails sur le matériel utilisé
Pourcentage de patients désirant
l'information (%)
97
92
92
89
87
82
82
OBSTETRIQUE
permettre d’uniformiser l’information donnée à la patiente, et permettre ainsi à chaque
partie d’avoir trace de l’entretien.
2. Etats infectieux
2.1. Infections bacteriennes
La réalisation d’une anesthésie locorégionale chez une patiente fébrile reste actuellement très controversée. Les rapports entre la température, le travail, la péridurale et
l’infection sont complexes. Les problèmes posés sont d’une part la corrélation entre
l’hyperthermie et la réalité d’une infection et le risque de dissémination en contexte
fébrile par la réalisation d’une péridurale.
Les mécanismes de thermorégulation sont modifiés pendant le travail. Les pertes
par évaporation sont majorées par l’augmentation de la fréquence respiratoire et de la
transpiration [4]. La réalisation d’une analgésie péridurale modifie aussi la régulation
thermique. Dans une étude de Fusi observant l’évolution des courbes thermiques avec et
sans péridurale, on observait une élévation des températures orale et vaginale dans l’heure
suivant la pose de la péridurale contrairement à ce qui était observé dans le groupe de
femmes sous péthidine [5]. Cette élévation thermique restait minime et mal corrélée au
rythme cardiaque fœtal. Macaulay retrouvant des résultats similaires les expliquait par
la mise en route d’une analgésie adaptée diminuant l’hyperventilation et la sudation et
entraînant l’apparition d’une vasodilatation [6].
Sur le plan infectieux, l’hyperthermie est faiblement corrélée à l’existence d’une
bactériémie. Des études menées en obstétrique ont montré que la moitié des patientes
ayant une bactériémie avaient une température inférieure à 38°8 et que seule 10 % des
femmes fébriles avaient une hémoculture positive [7].
De même l’hyperleucocytose n’est pas un élément fiable de la présence d’une
infection. Les globules blancs augmentent au cours de la grossesse normale, principalement par l’élévation des polynucléaires neutrophiles, à partir du 45e jour de grossesse
jusqu’à la 30e semaine pour rester en plateau jusqu’à la fin du 3e trimestre. Les critères
de suspicion d’infection lors du travail obstétrical sont donc difficiles à définir.
Par des travaux rétrospectifs on a tenté d’observer le risque de dissémination par
péridurale en contexte septique avéré. La chorioamniotite est une infection touchant
environ 1 % des grossesses avec dans 8 % des cas la présence d’une bactériémie. Dans
son étude, Bader regroupait 319 grossesses avec chorioamniotite avec dans 253 cas
la réalisation d’une anesthésie locorégionale [8]. Trois de ces femmes étaient bactériémiques lors de l’accouchement. Aucune n’a présenté de complication infectieuse.
Après revue de la littérature, les auteurs concluaient que les bénéfices potentiels d’une
anesthésie locorégionale chez ces patientes étaient supérieurs aux risques infectieux
théoriques encourus. Ces risques sont essentiellement de deux types : l’abcès péridural
et la méningite.
On évalue le risque d’abcès péridural a environ 0,2 à 1,2 pour 10 000 admissions
hospitalières. Le plus souvent foyer secondaire d’une infection à distance, dans un
tiers des cas aucune étiologie n’est retrouvée. Le germe le plus souvent retrouvé est le
staphylocoque. Les cas en obstétrique restent anecdotiques et les observations rapportées sont le plus souvent secondaires à des contaminations par l’aiguille, le cathéter ou
la seringue d’une solution contaminée ou à partir d’une infection cutanée locale [9].
Des règles d’asepsie soigneuses, l’utilisation d’un filtre anti-bactérien et d’une nouvelle
seringue pour chaque injection ont donc été préconisés. La contamination hématogène
est possible mais très exceptionnelle. Le rôle de la péridurale reste donc très difficile
à évaluer, des abcès périduraux ayant été décrits chez des femmes sans cathéter de
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péridurale [10].
Les cas de méningite après anesthésie péridurale en obstétrique restent peu décrits
dans la littérature. Ils sont secondaires à une contamination lors de la pose du cathéter
par du matériel souillé, une mauvaise asepsie cutanée [11] ou une dissémination hématogène pendant le travail [11, 12]. Dans des cas de bactériémie rapportés, aucune des
patientes ne présentait de facteurs de risque et elles étaient toutes deux apyrétiques lors de
la pose du cathéter. Deux cas ont été décrits après réalisation d’un blood patch [13, 14].
Les patientes apyrétiques lors du geste, révélaient rapidement une hyperthermie dans
les heures suivantes. En résumé, le blood patch est donc contre-indiqué en cas de
contexte infectieux.
2.2. Infections virales
2.2.1. herpes
Les virus du groupe herpès et en particulier HVS II posent le problème d’une
forme de primo-infection plus sévère pendant la grossesse et de la récidive des lésions.
Celles-ci sont présentes chez 0,5 à 1 % des femmes enceintes, et les formes asymptomatiques chez 0,6 à 1,4 % des parturientes. Une étude prospective de Stagno chez
la femme enceinte avec antécédents d’infection herpétique montre une récurrence
élevée des lésions pendant la grossesse de 84 % [15]. Le fœtus pouvant être infecté
par un passage transplacentaire du virus lors de la primo-infection ou lors d’une de ces
récidives, une césarienne sera préférée en présence de lésions herpétiques ou de notion
d’infection récente. Trois études rétrospectives totalisant 247 patientes ont étudié les
conséquences d’une anesthésie locorégionale chez ces femmes [16]. Une patiente
a présenté une récidive attribuée à un traitement par corticoïde avant l’accouchement. Une récidive d’herpès buccal a peut-être été favorisée par un prurit important
notamment facial lors de l’adjonction de morphinique dans la péridurale. Aucune
autre complication en particulier infectieuse n’a été observée. Ainsi actuellement une
anesthésie locorégionale peut être réalisée chez les patientes présentant une infection
à herpes virus, en l’absence de localisation cutanée à proximité du point de ponction.
2.2.2. SIDA
Le risque infectieux, la crainte de séquelles neurologiques ou de réactivation de la
maladie avait fait contre-indiquer pour la plupart des équipes l’anesthésie locorégionale chez les patientes séropositives. Peu d’études ont réellement évalué ces risques.
Hughes dans une étude prospective chez 30 parturientes HIV positif compare avant
accouchement et 4 et 6 mois plus tard l’évolution clinique et biologique dans un groupe
péridurale et un groupe sans péridurale (morphine titrée par voie IV ou aucune analgésie) [17]. Chez les 18 patientes ayant bénéficié d’une analgésie locorégionale aucune
modification des paramètres immunologiques, ni aucune aggravation de la maladie
n’étaient observées dans la période du péripartum. D’autres études avec de plus petits
effectifs ne retrouvent aucune complication neurologique après péridurale. De plus il a
été montré in vitro que l’anesthésie générale peut avoir des effets immunologiques de
réactivation et de stimulation de la reproduction en culture des cellules infectées [18].
Ainsi, on peut considérer que la séropositivité de la parturiente ne constitue pas, en
tant que telle, une contre-indication à la réalisation d’une anesthésie locorégionale. La
réalisation de blood patch reste plus controversée et même si peu d’effets secondaires
ont été décrits sa réalisation n’est pas actuellement recommandée.
2.2.3. hepatite
Dans le groupe des hépatites, les formes B et C peuvent être associées à une
évolution sévère. Des troubles de la coagulation peuvent survenir empêchant la réa-
OBSTETRIQUE
lisation d’une anesthésie locorégionale. Dans les formes actives, le traitement par
interféron peut entraîner une thrombopénie qui a été associée à la survenue d’hémorragie
massive [19]. De plus chez ces patientes un traitement par aspirine pour retard de
croissance intra-utérin est souvent associé rendant difficile la réalisation d’une
anesthésie locorégionale.
3. Troubles de la coagulation
Problème fréquemment rencontré par les anesthésistes, l’association anticoagulants
et anesthésie locorégionale est un sujet toujours d’actualité.
3.1. Thrombopenies
Une thrombopénie gestationnelle est rencontrée chez environ 8 % des parturientes.
Elle serait liée à l’hémodilution de la grossesse, à une augmentation du turnover
plaquettaire ainsi qu’à des phénomènes de coagulation intravasculaire au niveau de
la circulation placentaire. Le choix d’une valeur inférieure limite du nombre de plaquettes nécessaires à la réalisation d’une péridurale est complexe. Le chiffre de 100 000
plaquettes a été retenu par certains auteurs comme la valeur seuil permettant la
réalisation d’une anesthésie régionale périmédullaire. Dans une étude de Simon et col.
sur les pratiques anesthésiques dans 435 maternités françaises, cette valeur limite de
100 000 plaquettes était retenue par 51 % des équipes [20]. Cependant de nombreux
auteurs ont rapporté des exemples de locorégionale sans complication chez des patientes
ayant des chiffres de plaquettes inférieurs. L’étude des numérations plaquettaires de
2204 patientes par Rolbin et col avait retrouvé 3 femmes sous péridurale sans aucune
complication avec une thrombopénie inférieure à 100 000 [21)]. Dans une étude
similaire de Rasmus 24 patientes sur 2 929 étaient thrombopéniques, 5 avaient pu
bénéficier d’une locorégionale sans problème particulier [22]. Récemment, une série
de 30 patientes avec un nombre de plaquettes compris entre 69 000 et 98 000 ayant
bénéficié d’une analgésie péridurale a été étudiée.Aucune complication n’a été
observée [23]. Cependant la fréquence des hématomes périduraux est trop faible pour que
ces séries permettent de déterminer un seuil de sécurité de la numération plaquettaire.
Ainsi, la contre-indication de réalisation d’une péridurale est pour tous les auteurs de ces
études à adapter au contexte étiologique et clinique plutôt qu’à une limite numérique stricte.
3.2. Anticoagulants
L’augmentation du risque d’hématome péridural sous anticoagulants est réelle et
l’indication ou la contre-indication d’une péridurale chez les parturientes traitées reste
un problème géré souvent différemment en fonction des équipes.
Le risque d’hématome après anesthésie périmédullaire a été évalué dans une population
essentiellement chirurgicale. Une grande enquête épidémiologique réalisée en 1993 par
l’équipe de Bicêtre sur une période de 5 ans a étudié 730 000 rachianesthésies [24].
Quatorze accidents à type d’hématomes ont été recensé soit une fréquence de 1 pour
50 000 ponctions. D’autres études anglo-saxonnes ont évalué le risque à 1/50 000
pour une péridurale et 1/22 000 pour une rachianesthésie [25]. En obstétrique le risque
d’hématome sous anesthésie locorégionale est faible. Une étude rétrospective de Scott
et Hibbard sur 2 580 000 accouchements dont 505 000 sous locorégionale retrouve
un hématome compressif avec évolution favorable et récupération complète après
chirurgie [26]. Cette étude fut suivie d’une évaluation prospective incluant 108 133
femmes sous péridurale et 14 856 sous rachianesthésie [27]. Quarante-six cas d’atteinte
neurologique isolée étaient constatées. Aucun cas d’hématome perimédullaire n’était
observé.
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Une revue exhaustive des accidents d’anesthésie périmédullaire sous anticoagulants et antiagrégants depuis 1906 a été publiée par Vandermeulen. Il retrouvait 61 cas
publiés dont 42 imputables aux anticoagulants. Cinq femmes enceintes figuraient dans
cette série [28]. L’utilisation récente de plus en plus large en obstétrique des héparines
de bas poids moléculaire est plus difficile à évaluer, car peu de grandes séries ont fait
l’objet de publications. Dans un essai regroupant les études prospectives évaluant une
injection d’HBPM avant réalisation d’une anesthésie locorégionale pour chirurgie,
aucun problème neurologique sur 9 006 patients n’était retrouvé [29]. Aucune grande
étude de ce type n’a encore été réalisée en obstétrique. Ainsi aucune règle formelle n’est
actuellement applicable, mais différentes recommandations peuvent être appliquées :
une anesthésie péridurale peut être réalisée de manière relativement sûre entre 12 et 24 heures après la dernière injection d’HBPM en prophylaxie [30]. En cas de dose thérapeutique, un dosage de l’activité antiXa est souhaitable avant tout geste à proximité
médullaire. En cas de reprise du traitement anticoagulant, l’ablation du cathéter de
péridurale doit être fait à distance de l’injection. Une surveillance neurologique attentive
est particulièrement indispensable afin de permettre une prise en charge rapide en cas
de suspicion d’hématome péridural.
4. Maladies neurologiques
Les troubles neurologiques ont longtemps été considérés comme de contreindications à la réalisation d’une anesthésie péridurale en raison du risque d’aggravation
potentielle. Les publications régulières de cas cliniques et la meilleure connaissance de
ces pathologies ont fait revoir un certain nombre de ces attitudes.
L’épilepsie ne représente pas une contre-indication à la péridurale. Les taux épileptogènes des anesthésiques locaux sont bien supérieurs aux doses thérapeutiques et
ils peuvent être utilisés chez la parturiente épileptique. La survenue de convulsions
lors de la manipulation de la péridurale doit faire rechercher un passage vasculaire des
produits avant un déséquilibre du traitement antiépileptique.
La grossesse est une période de survenue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC)
chez la femme jeune. Leur incidence est de 1/12 000 grossesses (étude sur les hôpitaux de l’Ile de France) [31]. Ils se partagent de manière équilibrée entre les accidents
hémorragiques (1/22 000) et les accidents ischémiques (1/23 000). La prise en charge
anesthésique lors du travail des AVC non-hémorragiques doit limiter les modifications
tensionnelles brutales et l’analgésie péridurale est donc recommandée. Un certain
nombre de précautions peuvent être cependant soulignées : les chiffres tensionnels devront
être surveillés lors de la pose de la péridurale, des réinjections lentes ou une administration
continue sont recommandées, le risque de brèche dure-mèrienne doit être minimisé (anesthésiste expérimenté) l’utilisation d’Ephedrine® et de Syntocinon® devra être évitée.
Les atteintes dégénératives neurologiques ont longtemps été considérées comme
des contre-indications absolues de gestes de locorégionales. Leur éventuelle responsabilité dans l’induction de nouvelle poussée ou d’aggravation de déficits préexistants
était les principaux arguments avancés. La sclérose en plaque (SEP) est la plus fréquente
de ces atteintes dégénératives chez la femme jeune. Régulièrement des cas cliniques
ont été publiés de poussée de SEP après anesthésie locorégionale ou générale, mais la
responsabilité des agents d’anesthésie reste difficile à établir, la survenue de nouvelles
lésions pouvant être l’évolution naturelle de la maladie notamment en post-partum [32].
De plus, il s’agit de cas clinique isolé difficilement transposable à grande échelle. Une
étude multicentrique européenne a récemment étudié 254 femmes atteintes de SEP,
OBSTETRIQUE
pendant leur grossesse puis tous les 3 mois pendant un an [33]. Parmi elles quarantedeux patientes bénéficièrent d’une anesthésie péridurale. Les auteurs retrouvent un
risque de poussée de la maladie diminuée pendant la grossesse, en particulier lors du 3e
trimestre, et un risque accru les 3 premiers mois du post-partum pour retrouver ensuite
un risque identique au prépartum. Aucune influence de la péridurale sur le risque de
poussée ni sur les lésions préexistantes n’est retrouvée. D’autres études à effectif plus
réduit retrouvent ces résultats et les auteurs concluent à l’innocuité de la péridurale chez
ces patientes, contrairement à la rachianesthésie qui reste très controversée [34].
La neurofibromatose de Recklinghausen reste aussi une contre-indication classique de
la péridurale. Aucune grande série de patientes n’a été publiée dans la littérature, et seuls
des cas isolés de prise en charge de patiente atteinte de neurofibromatose ont été décrit.
Ainsi actuellement seules des recommandations peuvent être énoncées : une péridurale
pendant le travail ne peut être envisagée qu’après une exploration radiographique du
rachis (résonance magnétique nucléaire ou tomographie) à la recherche d’un neurofibrome rachidien. Le risque de brèche dure-mérienne en présence d’une hypertension
intracrânienne reste le principal risque [35].
5. Pathologies cardiaques
Les pathologies cardiaques nécessitent toujours lors du travail et de l’accouchement
une prise en charge spécialisée qui peut s’avérer difficile. En effet lors du travail, les
modifications importantes et brutales du débit cardiaque et des résistances vasculaires
systémiques en font une période à haut risque de décompensation. La question de
l’indication d’une anesthésie locorégionale est une étape clé de cette prise en charge.
Dans les cas d’insuffisance mitrale ou d’insuffisance aortique, l’indication de péridurale ne pose pas de réel problème. Celle-ci est même recommandée dans le cas
d’un accouchement par voie basse car elle prévient la vasoconstriction périphérique
et la tachycardie associées à la douleur et facilite les manœuvres d’extraction instrumen-tales limitant ainsi les efforts d’expulsion [36]. Dans tous les cas l’administration
continue ou les réinjections lentes d’anesthésiques locaux seront préférées afin de limiter
au maximum les épisodes hypotensifs. L’utilisation d’éphédrine®, et le remplissage
massif seront évité. Chez les patientes atteintes de rétrécissement aortique, l’indication de
la péridurale est beaucoup plus controversée, car peut être l’occasion de décompensation
grave. L’hypotension artérielle, la bradycardie et la diminution du retour veineux sont
très mal tolérées chez ces patientes qui ont un volume d’éjection systolique relativement fixe et donc des mécanismes d’adaptation fréquence dépendant limités entraînant
rapidement une diminution du remplissage ventriculaire. La péridurale induit des
modifications hémodynamiques importantes avec un bloc sympathique et une hypotension artérielle malgré le remplissage vasculaire. Ainsi le rétrécissement aortique reste
une contre-indication relative à la péridurale. Si celle-ci était réalisée, en particulier dans
les formes peu serrées, l’hypotension artérielle doit être prévenue par un remplissage
modéré et de l’éphédrine.
Les cardiopathies congénitales avec un shunt gauche-droite (ductus arteriosus,
defect septum ventriculaire, défect du septum atrial) ne présentent pas de contreindication à la réalisation de locorégionale pendant le travail. L’hypotension liée à la
péridurale est bien tolérée. La disparition des stimuli douloureux permet d’éliminer
l’augmentation de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque pendant le travail, à
l’origine de l’augmentation du shunt et d’une éventuelle décompensation ventriculaire.
Les techniques d’analgésie continue seront préférées car elles permettent de limiter les
accès hypotensifs nécessitant le recours aux drogues vasopressives très délétères sur ce
35
36
MAPAR 2000
terrain. Les cardiopathies cyanogènes (Tétralogie de Fallot, syndrome d’Eisenmenger)
ainsi que la Coarctation de l’aorte et la cardiopathie hypertrophique posent les mêmes
problèmes que la sténose aortique. La baisse des résistances vasculaires systémiques et
du retour veineux sont très mal tolérés, les indications de péridurale y sont donc très
réservées mais des cas cliniques sont régulièrement publiés de patientes atteintes de
cardiopathies à haut risque ayant pu bénéficier d’analgésie locorégionale [37, 38]. Les
techniques de surveillance inverse peuvent alors être nécessaires.
6. Pathologies rachidiennes
6.1. lombalgies
Elles représentent la pathologie rachidienne la plus fréquente pendant la grossesse
puisqu’elles surviennent chez une femme enceinte sur deux. Des facteurs mécaniques et
hormonaux peuvent expliquer la fréquence élevée de ces phénomènes douloureux [39].
Sur le plan hormonal, l’augmentation du taux de relaxine produit par le corps jaune
entraîne une instabilité de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques. Les
facteurs mécaniques apparaissent plus tardivement et sont directement liés à l’augmentation du volume utérin entraînant une bascule vers l’avant du sacrum et une augmentation
de la lordose lombaire.
L’anesthésie péridurale n’est pas contre-indiquée chez les femmes souffrant de
lombalgies pendant la grossesse, mais des précautions doivent être prises :
• Un examen neurologique en consultation d’anesthésie afin d’effectuer un bilan
complet avant la réalisation de la péridurale, évitant ainsi de lui imputer une anomalie
préexistante.
• L’utilisation de solutions diluées d’anesthésiques locaux (AL) afin de limiter
l’apparition d’un bloc moteur.
• Eviter de placer la patiente sous péridurale dans une position mal tolérée pendant la
grossesse.
• Préférer une mobilisation simultanée des deux jambes afin d’éviter une torsion du
rachis.
6.2. Sciatiques et lombalgies chroniques
Les femmes souffrant de lombalgies chroniques présentent souvent des récidives
pendant la grossesse. Dans environ 1 % des cas l’étiologie de ces lombalgies est une
hernie discale L4-L5 ou L5-S1.Chez ces patientes l’anesthésie péridurale n’est pas
contre-indiquée mais la patiente doit être prévenue d’un taux d’échec plus important de
la péridurale.
En cas de hernie discale non opérée, on peut observer un retard d’installation de
l’anesthésie avec un retard de blocage des racines nerveuses affectées comparées aux
racines nerveuses controlatérales sans doute lié à la difficulté de diffusion de l’anesthésique local sur les racines lésées. Cette hypothèse a été confirmée par une étude
de Luyendijk [40] qui montrait par la réalisation de 600 épidurogrammes chez des
patients présentant une hernie discale que le produit de contraste ne pouvait atteindre la
racine dans un tiers des cas et ne pouvait diffuser en aval de la hernie chez 5 % des patients.
En cas de chirurgie rachidienne pour hernie discale, le taux de succès de l’anesthésie péridurale est élevé (91,2 %) mais inférieur à celui observé chez des patients
sans antécédents de chirurgie rachidienne. Ce taux plus élevé d’échec est lié à
l’adhésion de la dure-mère au ligament jaune au niveau de la cicatrice cloisonnant
ainsi l’espace péridural. Ainsi sans être contre-indiquée chez les patientes aux antécédents de chirurgie rachidienne, celles-ci doivent être prévenus du taux d’échec plus
OBSTETRIQUE
important. Certains auteurs conseillent de réaliser la péridurale un à deux espaces intervertébraux au-dessus du segment rachidien opéré afin d’augmenter le taux de réussite.
En cas d’obstruction totale de la diffusion le l’AL en aval un niveau supérieur élevé de
bloc peut être observé. Une titration de l’AL est donc nécessaire. En cas de césarienne
la rachianesthésie peut être préférée devant son taux de succès plus élevé.
6.3.scoliose
Les scolioses sévères sont rares chez les parturientes et leur incidence varie de 1
pour 1500 à 1 pour 12 000 grossesses selon les centres. La réalisation d’une anesthésie
péridurale n’est pas contre-indiquée même dans les formes sévères de scoliose, mais elle
peut s’avérer de réalisation très difficile et nécessite certaines précautions.
Dans les formes mineures, il n’est pas nécessaire de changer la technique de ponction.
En cas de scoliose majeure l’espace péridural peut être difficile à identifier en raison de
la rotation vertébrale qui tend à dévier le milieu de l’espace péridural vers la convexité
de la courbure. L’aiguille doit être dirigée vers la convexité de la courbure et la sensation
de perte de résistance des ligaments inter-épineux et du ligament jaune est un guide utile
pour maintenir correcte la direction de l’aiguille vers l’espace péridural.
Pour les scolioses opérées, la notion de contre-indication relative à l’utilisation ultérieure d’une anesthésie péridurale a été contestée par plusieurs auteurs qui proposent des
anesthésies péridurales chez certaines patientes malgré la chirurgie correctrice. Certains
problèmes doivent cependant être considérés :
• Une douleur lombaire résiduelle existe chez la moitié des patientes opérées, douleur
corrélée à l’importance de la greffe vertébrale.
• Ces patientes ont souvent une anxiété importante concernant leur dos et une anes-thésie
régionale n’est pas facile à accepter.
• Les modifications dégénératives rachidiennes (spondylolisthésis et rétrolisthésis)
au-dessous de la zone de greffe sont plus fréquentes.
• Près du quart des patientes greffées l’ont été jusqu’au niveau de l’espace L4-L5,
laissant peu d’espaces intervertébraux possibles.
• L’insertion de l’aiguille dans la zone greffée peut être impossible en raison de
l’existence de l’instrumentation, des greffons osseux et des tissus cicatriciels.
• Des lésions peropératoire du ligament jaune peuvent entraîner des cloisonnements de
l’espace péridural et gêner la diffusion de l’AL dans l’espace péridural.
• L’obstruction de l’espace péridural risque d’augmenter le risque de brèche duremérienne et de rendre impossible la réalisation d’un blood-patch.
Ainsi la réalisation de la péridurale chez les patientes opérées est pour plusieurs
auteurs à l’origine d’une incidence élevée de complication :
• Impossibilité d’identifier l’espace péridural.
• Multiplication des essais.
• Fausses pertes de résistance.
• Brèches dure-mérienne accidentelles.
• Echec d’analgésie partiel ou complet.
Ces échecs sont plus fréquents lorsque la greffe s’étend jusqu’aux dernières
vertèbres lombaires voire les premières sacrées. Récemment une technique de guidage
par échographie lors de la pose de la péridurale a été utilisée avec succès chez une
patiente présentant une scoliose sévère opérée à l’âge de 11 ans selon la technique de
Harrington [42].
Ainsi, chez des patientes ayant bénéficié d’une instrumentation vertébrale, la réalisation d’une anesthésie péridurale même si elle reste controversée n’apparaît plus comme
une contre-indication formelle mais reste de réalisation difficile avec un taux élevé
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d’échec et de complications. L’information de la patiente doit donc être précise et claire
et d’autres alternatives analgésiques (PCA …) doivent être évoquées.
6.4.spina bifida
Cette malformation peu fréquente (1 à 3/1000 naissances) consiste en un défaut de
fermeture de l’arc vertébral postérieur. Les déficits neurologiques ou sphinctériens surviennent chez presque toutes les patientes. La résonance magnétique nucléaire montre
que la moelle épinière est souvent fixée avec un cône médullaire bas situé en L2-L3.
Lors de la consultation anesthésique, le niveau supérieur de la lésion doit être
évalué, le travail pouvant n’être pas douloureux si la lésion est située entre D5 et
D8. Une allergie au latex doit être systématiquement recherchée. Chez les patientes
présentant une fonction neurologique bien préservée l’anesthésie péridurale n’est pas
contre-indiquée, mais la ponction devra être réalisée le plus bas possible. L’analgésie
pourra cependant n’être que partiellement efficace en raison d’un espace péridural
souvent discontinu. La rachianesthésie reste la technique de choix sur ce terrain car elle
permet d’assurer une anesthésie de meilleure qualité.
7. situations d’urgence
Les situations d’urgence d’extraction du fœtus restent des contre-indications à la
mise en place d’une péridurale de novo. En effet, l’efficacité d’une péridurale nécessite l’attente d’un délai incompressible entre sa réalisation et son efficacité. Le délai
d’action est relativement long et ne peut donc être envisagé dans les situations mettant
en jeu le pronostic vital. Celui-ci peut être maternel (choc hypovolémique par placenta
praevia …) ou fœtal (procidence du cordon …), une anesthésie générale devra alors
être réalisée.
Conclusion
Une meilleure connaissance des affections traditionnellement connues comme des
contre-indications à la péridurale a permis d’élargir ses indications. L’amélioration des
produits et du matériel d’anesthésie utilisés et l’évolution des techniques de surveillance
des patientes contribuent également à étendre certaines indications dans des conditions
de sécurité acceptables. La consultation d’anesthésie en obstétrique est une étape clé
de l’évaluation des rapports bénéfices/risques de la péridurale et du dialogue avec la
patiente. Tout ceci doit permettre d’améliorer la prise en charge de ces patientes à haut
risque anesthésique.
References bibliographiques
[1] Lanigan C, Reynold F. Risk information supplied by obstetric anaesthetists in Britain and Ireland to
mother awaiting elective caesarean section. Inter J Obstet Analg 1995;4:7-13
[2) Bush D. Consent for obstetric anaesthesia and analgesia. In Russell I, Lyons G, eds. Clinical Problems
in Obstetric Anaesthesia. London 1997;13:179-185
[3] Farnill D, Inglis S. Patients’desire for information about anesthesia: Australian attitudes. Anaesth
1993;48:162-4
OBSTETRIQUE
[4] Swanson L, Madej TH. The febrile obstetric patient. In Russell I, Lyons G, eds. Clinical Problems in
Obstetric Anaesthesia. London 1997;123-131
[5] Fusi L, SteerPJ, Maresh MJ et col. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in
labour. Lancet 1989;1:1250-2
[6] Macaulay JH, Bond K, Steer PJ. Epidural analgesia in labor and fetal hyperthermia. Obstet and Gynecol,
1992;80:665-669
[7] Blanco JD, Gibbs RS, Castaneda YS. Bacteremia in obstetrics: clinical course Obstet and Gynecol
1981;58:621-5
[8] Bader AM, Gilberson L, Kirz L et coll. Regional anesthesia with chorioamnionitis Regional
Anesth,1992;17:84-6
[9]Ngan Kee WD, Jones MR, Thomas P et col. Extradural abcess complicating extradural anaesthesia for
Caesarean section. Br J Anaesth. 1992;69:647-52
[10] Kitching AJ, Rice ASC. Extradural abcess in the postpartum period. Br J Anaesth. 1993;70:703
[11] Ready LB, Helfer D. Bacterial meningitis in parturients after epidural anesthesia. Anesthesiol
1989;71:988-90
[12] Davis L, Hargraves C. Postpartum meningitis. Anaesthesia 1993,48;788-9
[13] Berga S, Trierweiller MW. Bacterial meningitis following epidural anesthesia for vaginal delivery. Obstet
and Gynecol 1989;74:437-9
[14] Harding SA, Collis RE, Morgan BM. Meningitis after combined spinal-epidural anesthesia in obstetrics.
Br J Anaesth 1994;73:545-7
[15] Stagno S, Whitley RJ, Herpes virus infections in pregnancy. N Engl J Med 1985;313:1327-30
[16] Bader AM, Camann WR, Datta S. Anesthesia for cesarean delivery in patients with herpes simplex virus
type II infections. Regional Anaesth 1990;15:261-3
[17] Hughes SC, Dailey PA, Landers D et col. Parturients infected with human immunodeficiency virus and
regional anesthesia. Anesthesiol 1995;82:32-7
[18] Gershon RY, Manning-Williams DM, Berry AJ et col. The effects of anaesthesia on the HIV infected
parturient. Anesthesiol 1991;77:A1037
[19] Coleman M, Traynor C. Anesthesia for a patient on interferon therapy. Acta Anesthesiol Scand
1999;43;115-6
[20] Simon L, Sacquin P, Souron V et col. Evaluation de l’hémostase avant anesthésie péridurale obstétri-cale
: enquête dans 435 maternités françaises. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:107-13
[21] Rolbin SH, Abbott D, Musclow E et col. Epidural anesthesia in pregnant patients with low platelet
counts. Obstet Gynecol 1988;71:918-20
[22] Rasmus KT, Rottman RL, Kotelko DM et col. Unrecognized thrombocytopenia and regional anesthesia
in parturient: a retrospective review. Obstet Gynecol 1989;73:943-6
[23] Beilin Y, Zahn J, Comerford M. Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet count between
69000 and 98000 mm-3. Anesth analg 1997;85:385-8
[24] Auroy Y, Rouvier B, Samii K. A survey of 730 000 spinal anesthesias Br J Anaesth,1994;72:2
[25] Halajamae H. Thromboprophylaxis, coagulation disorders and regional anesthesia. Acta Anesthesiol
Scand 1996;40:1024-1040
[26] Scottt DB, Hibbard BM. Serious non fatal complications associated with extradural block in obstetric
patients. Br J Anaesth 1990;64:537-540
[27] Scott DB, Tunstall ME, Serious complications associated with epidural/spinal blockade in obstetrics: a
two year prospective study. Int J Obstet Anesth 1995;4:133-139
[28] Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth
Analg 1994;79:1165-77
[29] Wolf H. Experience with regional anesthesia with patients receiving low molecular weight heparins.
Semin Thromb Hemost 1993;19:152-154
[30] Breivik H. Combinaison of low molecular weight heparin thromboprophylaxis and spinal/ epidural
anaesthesia: safe practice recommended. Acta Anesthesiol Scand 1999;43:116
[31] Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of stroke associated with pregnancy and the puerperum. A study in public hospitals of Ile de France Stroke 1995;26:930-6
[32] Holdcroft A, Gibberd FB,Hargrove RL et coll. Neurological complications associated with pregnancy.
Br J Anaest 1995;75:522-6
39
40
MAPAR 2000
[33] Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM et coll. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis.
N Engl J Med 1998;339:285-291
[34]Nelson LM, Franklin GM, Jones MC. Multiple Sclerosis Study Group. Risk of multiple sclerosis exacerbation during pregnancy and breast-feeding. JAMA 1988;259:3441-3
[35] Dounas M, Mercier F, Lhuissier C, Benhamou D. Epidural analgesia for labour in a parturient with
neurofibromatosis Can J Anaest 1995;42:420-424
[36] Mangano D. Anesthesia for the pregnant cardiac patient. In Shnider S and Levinson G eds. Anesthesia
for obstetrics-third edition-Baltimore 1993;485-524
[37] Autore C, Brauneis S, Apponi F et coll. Epidural anaesthesia for cesarean section in patients with hypertrophic cardiomyopathy: A report of three cases. Anesthesiology 1999;90:1205-7
[38] Lockhart H, Penning D, Olufolabi A et coll. SvO2 monitoring during spinal anaesthesia and cesarean
section in a parturient with severe cyanotic congenital heart disease. Anesthesiology 1999;90:1213-5
[39] Hamza J, Simon L, Boulay G et coll. Rachis pathologique et anesthésie péridurale. CARO 1998;103-113
[40] Luyendijk W, Van Voorthuisen AE. Contrast examination of the spinal epidural space. Acta Radiol (Diag)
1966;5:1051-66
[41] Crosby E. Scoliosis and major spinal surgery in Gambling and Douglas. Obstetric anesthesia and
uncommon disorders, Saunders company eds, Philadelphia,1998;195-212
[42] Yeo ST, French R.Combined spinal epidural in the obstetric patient with Harrington rods assisted by
ultrasonography. Br J Anaest 1999;83:670-2