La chirurgie des lésions méniscales

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Docteur Pierre-Marie JUGNET
La chirurgie des lésions méniscales
Les lésions des ménisques sont fréquentes et touchent l’ensemble de la population. Elles peuvent être
traumatiques et/ou dégénératives. Elles provoquent des douleurs, des blocages et des épanchements
articulaires. Leur traitement est simple et consiste en une résection ou une suture réalisées sous
anesthésie locale articulaire et en chirurgie ambulatoire. Le traitement arthroscopique permet un retour
très rapide aux activités.
Qu’est ce qu’une lésion méniscale ?
Arthrose et prothèse d’épaule
Il existe dans le genou 2 ménisques l’un du côté intérieur (le ménisque interne), l’autre du côté
extérieur (le ménisque externe). Ces ménisques sont des fibro-cartilages en forme de croissant
intercalés entre fémur et tibia. Ils ont un rôle de cales stabilisatrices du genou et augmentent
aussi de façon harmonieuse la surface de contact articulaire.
Ces lésions méniscales sont de 2 types :
- Dégénératives, c'est-à-dire liées à l’usure et au vieillissement du genou.
- Traumatiques, c'est-à-dire faisant suite à une entorse ou à une flexion forcée du genou.
Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe.On les distingue en
fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction
de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale).
Lorsque ces fissures s’agrandissent elles définissent des languettes ou des anses de seau. Ces lésions
plus importantes se luxent dans le genou et sont à l’origine, en plus des douleurs, de sensation de corps
étrangers mobiles à l’intérieur du genou ou de blocages temporaires ou permanents de l’articulation.
En plus de ces lésions méniscales, il existe 2 autres pathologies distinctes de l’appareil méniscal qui sont
: Les malformations et les kystes méniscaux.
Les malformations sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de
mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois
asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois elles sont à l’origine de douleurs et il est alors
réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie.
Les kystes méniscaux sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent
plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne. Ils sont souvent traités sous
arthroscopie lors de la régularisation méniscale. Un agrandissement de leur orifice articulaire est réalisé
pour que le kyste puisse se drainer.
Pourquoi une opération ?
La déchirure d’un ménisque est douloureuse, plus rarement à l’origine de blocages du genou. Quand cela
est nécessaire elle se traite soit par résection de la zone déchirée, soit par réparation par suture. Cette
chirurgie est pratiquée sous arthroscopie.
Elle est nécessaire pour traiter la lésion méniscale et éviter la douleur et les blocages. Elle est également
nécessaire pour traiter les conséquences possibles de cette lésion méniscale qui sont :
- L’extension de la lésion et donc une dégradation plus importante de l’appareil méniscal. La chirurgie
conservatrice devient moins évidente et la résection méniscale plus importante.
- L’apparition de lésions cartilagineuses en regard de la lésion méniscale. Elles sont généralement dues aux
luxations répétées de la languette méniscale. Elles sont irréversibles.
- L’apparition d’un kyste poplité en raison des épanchements récidivants de liquide synovial et de l’état
inflammatoire chronique du genou.
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Quel type d’intervention ?
3 possibilités thérapeutiques s’offrent à nous :
- L’abstention de tout traitement si la lésion est petite et très périphérique ou si elle ne traverse pas
totalement le ménisque et quelle survient sur un genou stable, c’est à dire sans lésions ligamentaires.
- La régularisation méniscale qui consiste à retirer essentiellement la lésion méniscale en essayant de
conserver le plus de ménisque possible.
- La suture méniscale qui consiste à réparer le ménisque à l’aide d’ancres ou de flèches résorbables. C’est
une intervention totalement conservatrice.
Ces interventions sont réalisées sous arthroscopie par 2 mini incisions de moins de 5 mm par lesquelles on
introduit une caméra et les instruments qui permettront de traiter la lésion méniscale. L’articulation est
ensuite gonflée d’eau ce qui permet de réaliser un lavage constant et de réduire les risques d’infection.
Ces interventions se font en chirurgie ambulatoire .
Les régularisations méniscales :
Actuellement 90% des lésions méniscales sont traitées par une régularisation méniscale. Il s’agit d’une
simple excision de la partie méniscale abîmée. Cette intervention dure en moyenne 20 minutes.
Elle se fait dans 70% des cas sous anesthésie locale pure, parfois une neuroleptanalgésie ou une
diazanalgésie complémentaires sont souhaitables. Il s’agit d’une injection intraveineuse de
benzodiazépines ou de morphiniques permettant une légère sédation si vous ne tolérez pas l’anesthésie
locale.
Les réparations méniscales :
La suture d'une déchirure méniscale est possible si la lésion méniscale siège près de l’insertion
périphérique du ménisque et quelle se situe dans le pan vertical longitudinal.
Cette suture se fait selon les mêmes modalités générales que la régularisation méniscale. Techniquement
la mise en place d’une ancre résorbable permet d’amarrer les fils de suture.
La réparation méniscale est surtout indiquée chez les sujets jeunes et chez les sujets ayant présenté
une lésion méniscale suite à une rupture du Ligament Croisé Antérieur. La suture méniscale sur
genou stabilisé permettra alors une évolution et une cicatrisation favorable dans les meilleures conditions
non seulement du ligament croisé mais aussi de l’appareil méniscal.
Rééducation post-opératoire et la reprise des activités
En cas de résection méniscale, la marche avec appui complet est reprise immédiatement. Il n’y a pas de
limitation dans les mouvements de flexion-extension du genou.
Une attelle amovible vous sera placée sur le genou en salle d’intervention. Cette attelle a pour but de vous
permettre de reprendre la marche avec appui le plus tôt possible, dans les meilleures conditions. Elle sert
en fait à palier les petites déficiences musculaires que vous pouvez avoir suite à la chirurgie. Vous pouvez
l’enlever rapidement à partir du 3ème jour suite à une résection méniscale. En cas de suture méniscale, le
port de l’attelle est conseillé durant 3 semaines voir plus si vous avez eu une chirurgie du Ligament Croisé
Antérieur.
Une fois l’attelle enlevée, vous pouvez déambuler librement, monter et descendre les escaliers à votre
guise à partir du moment où vous ne provoquez pas de douleur au niveau de votre genou.
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La reprise précoce des activités physiques modérées est possible mais doit impérativement se
faire sans douleur.
Dans le cas contraire, l’activité douloureuse doit immédiatement être stoppée et vous devez contacter
votre chirurgien.
Des pansements doivent être refaits tous les 2 jours à votre domicile par une infirmière diplômée
Un traitement préventif de la phlébite est à suivre pendant 3 semaines. Les injections doivent vous être
faites par une infirmière diplômée.
La surveillance du traitement comprend des prises de sang 2 fois par semaine pour doser le taux des
plaquettes ; vous devez prendre vos dispositions soit avec l’infirmière soit avec le laboratoire d’analyses
pour que cette surveillance obligatoire soit effective.
Un rendez-vous est prévu avec Le Docteur JUGNET au bout de 3 semaines, Johanna sa secrétaire doit vous
l’avoir fixé lors de la consultation précédant l’intervention chirurgicale. Dans le cas contraire n’hésitez pas à
prendre contact avec elle.
Ce n’est qu’après cette consultation que Le Docteur JUGNET jugera si vous avez besoin de soins de
kinésithérapie. Généralement 80% des patients ayant bénéficié d’une résection méniscale, marchent
rapidement sans douleurs et sans rééducation. Parfois cependant (20%) en raison d’une petite faiblesse
musculaire ou d’une raideur articulaire modérée, une prise en charge fonctionnelle comportant une
quinzaine de séances de rééducation est souhaitable.
En cas de suture méniscale, une rééducation sera systématiquement prescrite au bout de 3 semaines
surtout si vous avez bénéficié en plus d’une chirurgie du Ligament Croisé Antérieur.
La reprise des activités fonctionnelles normales et non contraignantes peut être envisagée au bout de 3
semaines en cas de résection méniscale, au bout de 6 semaines en cas de suture méniscale isolée et à
partir du 3ème mois en cas de chirurgie du Ligament Croisé Antérieur.
La reprise du sport doit attendre la 6ème semaine pour les résections méniscales. Pour les autres
interventions cette reprise ne peut se faire avant le 3ème mois mais tout dépend du sport entrepris et de
vos souhaits. La décision doit alors être prise avec votre chirurgien qui jugera au cas par cas.
Risques et complications de l’intervention
En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons
quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :
- Un hématome peut se développer dans votre genou suite à l’intervention et nécessiter un nouveau
lavage arthroscopique.
- Une infection articulaire peut survenir dans les semaines qui suivent le geste arthroscopique. Cette
complication reste exceptionnelle en raison du lavage per opératoire. Cependant si un écoulement survient
une consultation en urgence avec votre chirurgien est souhaitable. Cette infection sera traitée par un
nouveau lavage arthroscopique accompagné d’une antibiothérapie dont le protocole et le suivi sera réalisé
dans le service de Maladies Infectieuses du CHU de Nice. Le traitement peut dans certains cas être long
(plusieurs mois) et se solder par un enraidissement articulaire.
-Une algodystrophie se traduisant par un enraidissement douloureux de l’épaule. Le diagnostic est fait
grâce à la scintigraphie osseuse et le traitement comprend des injections de calcium.
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- Une hypoesthésie cutanée antérieure qui se traduit par un changement de la sensibilité de la face
antérieure de votre genou (impression cotonneuse au touché). Ce phénomène est généralement résolutif
au bout de quelques mois.
- Une chondrolyse exceptionnelle peut survenir lors du traitement de certaines lésions méniscales
externes. Une déambulation avec des cannes Anglaises est alors justifié jusqu’à asséchement du genou.
Les risques énumérés ci-dessus sont rares mais ne constituent pas une liste exhaustive. Votre
chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour
évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de
l’intervention.
Les résultats attendus de votre opération
La disparition des douleurs, des blocages et des épanchements articulaires est très rapide après
l’opération.
La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général à partir de la 3ème
semaine.
La marche et les activités physiques sont reprises rapidement et dans les meilleures conditions si
l’indication opératoire a été correctement posée.
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