08/12/2014 ACHILLE Jonathan L3 CR : AUDOUARD Justine SNP
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SNP – Sémiologie des états psychotiques 08/12/2014 ACHILLE Jonathan L3 CR : AUDOUARD Justine SNP Dr MAUREL. M 10 Pages Sémiologie des états psychotiques Plan A. Évolution des états psychotiques aigus : Trouble bipolaire ou schizophrénie I. Introduction II. Aspects cliniques III. Modèle de vulnérabilité IV. Aspects évolutifs V. Conclusion B. Schizophrénie : Quelques données essentielles I. Épidémiologie II. Clinique III. Neurobiologie IV. Évolution Avant toute chose, j'aimerais signaler que ce n'était pas la prof qui devait nous faire cours à la base. Elle a donc été pris un peu de court et a fait son cours en fonction de 3 diaporamas différents qu'elle avait sur son ordi d'où la désorganisation de certaines parties. J'ai fait au mieux, bon courage. En France et en Europe, on trouve de vieilles classifications où il y a une série de maladies délirantes (psychoses : penser pour parler aux martiens). Dans ces maladies délirantes, les gens n'étaient pas conscients que ce qui leur arrivait n'était pas normal. On a plein de variétés de psychoses différentes Ex : PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique), bouffée délirante aiguë (BDA), paraphrénie Par opposition aux névroses (lavage de mains compulsifs), où ils étaient conscients que ça n'allait pas. Pour les Américains, les choses sont beaucoup plus simples. Il y a d'un côté la schizophrénie (et maladies apparentées) et de l'autre côté les troubles bipolaires Les deux sont en réalité le long d'un continuum et ce sont deux maladies qui fonctionnent de la même façon. Elles ont les mêmes statistiques en épidémiologie génétique. On sait plus de choses sur le fonctionnement de la schizophrénie que sur les troubles bipolaires A. Évolution des états psychotiques aigus : Trouble bipolaire (TB) ou schizophrénie (SCHZ) I. Introduction : Multiples dénominations Absence de stabilité catégorielle Absence d'écho dans les pays anglo-saxons Défaut d'études épidémiologiques et thérapeutiques Contraste / pratique 1/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques II. Aspects cliniques : (Cette diapo est passée mais la prof ne l'a presque pas lu, il faut juste retenir la phrase en gras) – Bouffées délirantes polymorphes (BDA) Début brutal Délire polymorphe (thèmes et mécanismes) Rétrocession rapide – Psychoses réactionnelles Lien avec événement déclenchant Dépendance et intelligibilité – Psychoses psychogéniques Rôle du terrain Tant que cela rentre rapidement dans l'ordre, c'est un facteur en faveur d'un trouble bipolaire III. Modèle de Vulnérabilité : En épidémiologie générale : Le risque de schizophrénie est arrondi à 1% Le risque de trouble bipolaire est arrondi à 1% également La population des apparentés de 1er degré de personnes atteintes de schizophrénie (1 parent atteint) auront un risque de 10% – Les enfants de 2 parents schizophrènes ou bipolaires (assez rare car certains symptômes ne favorisent pas la parentalité. En particulier le retrait social, les retraits affectifs ou émotionnels et une hypofertilité). Dans cette population, 30% des personnes sont touchées – Si on prend 2 jumeaux homozygotes = Si l'un des deux est atteint de la maladie, l'autre à 50% de chances d'être malade. Ce qui signifie qu'il y a une forte influence de la génétique mais pas de l'ordre du 100% – – – C'est le phénomène de vulnérabilité qui intervient : L'existence d'émergence de la maladie est un conjonction entre une vulnérabilité génétique (plus ou moins marquée avec une notion de seuil) et également des facteurs environnementaux (stress) Il y a trois grandes familles de stress : – Les choses désagréables de la vie que l'on ne peut pas changer Ex : Service militaire, rupture sentimentale (le plus fréquemment), P1 – Les grands changements Ex : Immersion totale dans un nouveau pays – Coping = Stratégie d'ajustement, vient de l'anglais to cope with « faire avec » « se débrouiller avec » 2/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques IV. Aspects évolutifs : – – – Psychose • Schizophrénie • TAB (Trouble affectif bipolaire) • + Une infinité de formes intermédiaires entre les deux Récidive Guérison Évolution à 5 ans Après un épisode aiguë, il y a plus d'un tiers des patients qui sont guéris. a) Symptômes psychotiques et manie : Présents chez plus de 50% des TB Il y a une grande fréquence des idées délirantes de grandeur Absence de spécificité des symptômes (hallucinations, désorganisation idéique, idées délirantes non congruentes, catatonie) Mauvais pronostic NB : La catatonie est un symptôme très fréquent. Il y a suppression des mouvements, conservation des attitudes. On parle « d'oreiller psychique » (lorsqu'on lève l'oreiller au patient il peut garder la position plusieurs heures). b) Signes neurologiques : Anomalies neurologiques fines qui sont classiques dans la schizophrénie et moins de les TB Astéréognosie, rapidité mouvements stéréotypés, marche en tandem, opposition des doigts, défaut d’extinction SCHZ et TB << Témoins Pas de spécificité Certains troubles plus fréquents dans les TB c) Dimensions symptomatiques : Echelle PANSS (Positive And Negative Symptoms Scale) construite pour la schizophrénie Analyse factorielle compréhensive Assessement of symptoms and history Patients SCHZ et TB et familles Un épisode délirant aiguë n'est en aucun cas représentatif de ce qu'il va développer après Facteur positif, négatif, désorganisé présent dans tous les cas BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) est une échelle utilisée en psychiatrie qui comporte 24 items. Ces items sont eux-mêmes notés de 1 à 7. C'est la plus vieilles échelle pour évaluer les symptômes psychotiques 3/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques d) Clinique : Aspects évolutifs Au début d'évolution et ou en fin d'évolution, les deux maladies (schizophrénie et TB) sont très difficiles voir impossibles à différencier Début et Fin d'évolution : tableaux cliniques similaires Évolution diagnostique – Patients SCHZ → TA (Trouble Affectif) 10% – Patients TA → SCHZ 5% Pronostic fonctionnel : TB > TSA > SCHZ → Ces troubles n'ont pas de spécificité qualitative. Ce sont des problèmes transverses Les troubles cognitifs ont le même profil que les troubles ci dessus Avant, les seuls agents anti-psychotiques qu'on avait été des D2 (dopamine) bloqueurs type neuroleptique classique. Après, sont arrivés des anti-psychotiques atypiques qui relançaient la circulation dopaminergique en particulier dans le circuit négro-strié et permettaient donc d'éviter un certain nombre d'effet secondaire des neuroleptiques comme le syndrome parkinsonien. NB : Autre effet secondaire des neuroleptiques, Trouble de la motivation e) Au total : Les symptômes psychotiques ne sont pas utiles au diagnostic Importance seulement pronostique Importance de la réévaluation diagnostique Recherche de signes en faveur de TB V. Conclusion : Psychoses brèves – Validité clinique – Validité nosographique Indistinctions symptomatiques des deux principales psychoses B. Schizophrénie : quelques données essentielles I. Épidémiologie : Risque = 1% Parent atteint, R = 10% 2 parents atteints, R = 30% Jumeaux homozygotes, R = 50% Sur le plan de l'évolution, ce qui est intéressant à noter c'est que la fréquence de ces maladies est stable depuis le plus loin que l'on puisse dater. On peut se demander pourquoi le pourcentage est stable alors que ce sont des maladies qui entrainent une hypofertilité (surtout pour la schizophrénie) Culture, race, socio-économique Exemple de taux plus important : – Schizophrénie / TB : chez certaines communautés comme les amishs – Schizophrénie : lors d'augmentation des facteurs de stress et des changements culturels. On a remarqué un pic dans la première génération des migrants de guinée. 4/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques II. Clinique : PANSS Positive And Negative Symptoms Scale Sous échelle positive (7) Sous échelle négative (7) Echelle de psychopathologie générale (16) a) Sous échelle positive : Chaque item va être évalué en posant aux malades une question et les résultats vont nous donner un chiffre qui va de 1 à 7 (absence → présence à un degré extrême) La ligne de démarcation est à peu près à 4 À partir du moment où le symptôme induit une traduction comportementale, on bascule dans la partie sévère de l'échelle. – – Donc sous l'échelle positive, 7 items : Idée délirantes = Croyances non fondées (vient à nous). Les mécanismes qui vont concourir à cette idée délirante sont très différents de ceux qui concourent avec la superstition qui se fait dans l’imbibition d'un milieu (ça s'apprend). Hallucinations Cliniquement l'idée délirante et les hallucinations sont liées On retrouve 3 mécanismes délirants : HII • Hallucinations ◦ Sensorielle = Elle a les caractéristiques d'une sensation normal ▪ Auditives ▪ Visuelles ▪ Cénesthésiques ▪ Olfactives ▪ Gustatives ◦ Psychosensorielles = Elle perd le caractère normal de localisation ▪ Psychiques auditives (verbales) ▪ Automatisme mental. Ce cas précis est quand la voix vient de l'intérieur de la tête C'est une Hallucination auditive intrapsychique ▪ Commande hallucinatoire. Les voix lui demandent de faire quelque chose Dans ces hallucinations psychosensorielles, il y a toutes les bizarreries. Ex : Je peux lire dans vos pensées, je peux vous envoyer mes pensées, le présentateur tv dit ce que je lui demande de dire et ce qu'il dit a une signification cachée qui m'est exclusivement destinée • Interprétation = La conception est bonne. Il analyse bien la situation qui lui fait face mais il en fait une interprétation erronée Ex : Il y a 3 voitures bleues en bas de chez moi, je suis Dieu • Intuition délirante Ex : Ce matin je me suis réveillé et j'ai senti que j'étais Dieu • (+Imagination) 5/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques – Désorganisation conceptuelle = Avoir les idées en vrac. La pensée commence, elle s'arrête, elle peut repartir au même endroit ou totalement ailleurs Ex : Je suis en train de faire la liste des cadeaux de noël. Je reçois un coup de téléphone. Et ensuite je fais tout autre chose d'un coup en oubliant la liste. Cela reflète une désorganisation conceptuelle lorsque cela arrive sans coup de téléphone – Agitation psychomotrice – Idées de grandeur (Mégalomanie de ces sujets) – Méfiance / persécution On doit leur dire ce qu'on leur donne, ce qu'on leur fait pour ne pas qu'il ne se sentent méfiant et délirent. C'est le cas le plus classique de manifestation. – Hostilité Mélange agitation psychomotrice et agressivité. Cela peut aller du simple ton sarcastique à l'extrême à une agression physique. Il y a dans les troubles bipolaires, en plus, des symptômes d'humeur : – Quand l'humeur est déprimée = On parle de dépression – Quand l'humeur est exaltée = On parle d'état maniaque – Etat mixte si on a des symptômes d'humeur des 2 phases à l'intérieur d'un même état b) Sous échelle négative : – Elle est composée également de 7 items Retrait émotionnel = C'est le défaut d'implication par rapport aux événements de vie vécus Ex : Pas de tristesse suite à la perte d'un proche – Retrait affectif = C'est visible à l'observation, on remarque un déficit de la mimique. – Contact interpersonnel En général assez pauvre. Il y a quelque chose de bizarre qui gène la communication – Repli social passif C'est pour ça qu'on en trouve moins dans la population générale. Ils n'ont plus l'envie ou la motivation d'aller vers les autres et d'avoir des relations humaines et sociales (Différent du repli social actif. Ex : Parce que les martiens pointent des armes sur nous quand on sort) – Troubles de l'abstraction Pour fournir une réponse abstraite, il faut se concentrer. Problème de mémoire catégorielle Ex : Quelle est le point commun entre une pomme et une poire ? Ils donnent une différence (pousse sur un pommier/poirier) ou un point commun précis (elles sont sucrées) sans penser à intégrer l'ensemble pour dire que ce sont des fruits (catégorie qui rassemble un ensemble de critères) Il y a aussi une absence de compréhension des proverbes (absence de compréhension de la métaphore). 6/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques – Fluidité verbale Quant on souffre de schizophrénie, on a un débit verbal qui est moins important Dans la phase d'humeur exaltée d'un TB on a une logorrhée – Pensée stéréotypée c) Echelle de psychopathologie générale : – Préoccupations somatiques Ils ont des préoccupations sur leur santé. Il y a quelque fois des épisodes délirants de négation d'organe. Ils vont avoir l'impression que leur cœur ou leur cerveau se liquéfie. Ils peuvent aussi avoir l'impression que leur corps « pourri » de l'intérieur – Anxiété – Culpabilité – Tension Facile à reconnaître. Il va amener au passage à l'acte hétéro-aggressif Ex : « J'ai la haine » La tension interne est dangereuse, c'est une situation très explosive – Maniérisme Façon de faire en inadéquation avec le contexte Ex : Maniérisme vestimentaire – Dépression – Ralentissement psychomoteur – Coopération – Contenu inhabituel de pensée – Désorientation Plus fréquent dans les épisodes aigus – Manque d'attention On doit leur répéter les choses – Jugement Le jugement se voit dans la capacité du patient à reconnaître qu'il est malade La prof a un tiers de ses patients en autogestion (consultation tous les 8 mois). Même si l'ancienne classification nous dit que les troubles psychogènes sont inconscients, en réalité la majorité des patients savent quelle est leur condition. – Troubles de la volition La difficulté à décider (Ex : choix dans le menu au restaurant) – Contrôle pulsionnel On le voit surtout dans les antécédents puis dans ce que nous dit famille et le personnel – Préoccupation (autisme) – Évitement social actif d) Clinique : • Anciennes classifications Elles donnaient un diagnostic parmi les variétés de schizophrénie en fonction de ce qui était prépondérant mais on ne parlait pas de symptômes ni positifs ni négatifs. 7/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques On parlait de : – Délire = Majorité de symptômes positifs C'est de meilleur pronostic, plus près du trouble de l'humeur. Il commence souvent brutalement – Dissociation = Une partie des symptômes négatifs Si ce sont les symptômes négatifs qui prédominent, la maladie commence lentement. Le pronostic est moins bon, il y a une désorganisation de la pensée (problème de mémoire catégorielle) – Autisme = Un syndrome autistique a comme caractéristiques principales le repli sur soi et l'incurie. Il y a aussi une absence des nécessités de la vie Ex : Se lever le matin ; Se laver ; Communiquer C'est la situation de plus mauvais pronostic • Formes actuelles Productives et négatives (hébéphréniques) III. Neurobiologie : HTH dopaminergique (1ère Hypothèse) Les neuroleptiques améliorent la schizophrénie (bloquent les hallucinations) et bloquent la dopamine (au niveau post-synaptique). On a donc pensé que la schizophrénie est liée à un excès de dopamine. HTH dopaminergique (2ème Hypothèse) Les NL bloquent la dopamine mais aggravent les symptômes négatifs de la schizophrénie Donc on pourrait dire de la même façon que la schizophrénie est liée à un manque de la dopamine Conclusion des deux hypothèses En fait, il y a des variations du taux de dopamine en fonction de la zone du cerveau – Défaut de dopamine = Hypodopaminergie Dans les régions corticales et en particulier préfrontale – En revanche, on a une Hyperdopaminergie dans les régions mésolimbiques Le cortex préfrontal est en fait utilisé dans la vie de tous les jours pour faire la routine. Quand on fait des études supérieures, on a beaucoup de dopamine en région frontale, donc on a beaucoup de routine. Si on se retrouve dans une situation non routinière, on va devoir aller chercher de la dopamine dans d'autres régions (région limbique) pour essayer de rapprocher la situation d'une situation de routine que l'on connait. Quand on a trop de dopamine dans ces régions limbiques, cela explique le délire et les hallucinations (symptômes sous l'échelle positive). Ce surplus NM active les zones associatives diverses et variées qui vont créer ces symptômes. Et comme ces malades n'ont pas beaucoup de dopamine en pré-frontal, cela veut dire qu'ils n'ont pas beaucoup de routine, donc de nombreuses situations vont être vécues comme étrangères, nouvelles. Chez des sujets normaux, il y a un rétrocontrôle du taux de dopamine limbique par la dopamine préfrontale Les symptômes négatifs sont liés à l'hypodopaminergie préfrontale et les symptômes positifs (productifs) sont liés à l'hyperdopaminergie meso-limbique 8/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques Etiologie (Diapo non lue par la prof mais passée en amphi) Neurosciences cognitives • Troubles élémentaires ◦ Attention ◦ Concentration ◦ Mémoire • Théories globales ◦ Théorie du filtre ◦ Comparateur IV. Evolution : a) Facteurs influençant les rechutes : • • Deux facteurs principaux Stress environnementaux = notion d'EE Interruption du traitement (Inobservance) b) Stratégies éducatives : • Familiales Ceux qui travaillent là dessus parlent de niveau d'émotion exprimé (EE) au sein d'une famille. Ce niveau n'influe pas sur la survenue d'une maladie mais sur la fréquence des rechutes Les deux facteurs dans ces échecs qui rendent compte de la variance sont la sur-implication émotionnelle et les critiques excessives • Individuelles Exemple, je cite la prof « C'est comme ça qu'on explique au patient » : Blond / yeux bleus + Soleil = Coup de soleil, cancer peau, rides, tâches Sensibilité + Stress = Tristesse, gaieté, voix, arrêt pensée, concentration, mémoire, anxiété c) Etats délirants non thymiques : • • • • Hallucinations ◦ Sensorielle ◦ Psychosensorielle → BDA / SCHZ / PHC Interprétation → Paranoïa Intuition Imagination → Paraphrénie NB : La PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique) est une schizophrénie particulière où il y a relativement peu de symptômes négatifs donc finalement un fonctionnement social pas trop mauvais donc un début plus tardif et beaucoup de symptômes productifs Les facteurs de stress sont très importants dans le développement de la maladie et peuvent commencer directement in utéro À retenir, que les TB comme la schizophrénie sont des maladies neuro développementales c'est à dire que chaque épisode laisse des séquelles 9/10 SNP – Sémiologie des états psychotiques Pas de dédicace mais 2-3 blagues pour briller en société : Quelle est la différence entre les épinards et la sodomie ? – Aucune, tu peux mettre autant de beurre que tu veux les enfants n'aiment pas À partir de quel moment peut-on appeler une fille « princesse » ? – Quand elle te laisse venir dans son palais Et la dernière qui plaira seulement à la moitié d'entre vous Que dit-on à une femme qui a un œil au beurre noir ? – On lui dit rien, on lui a déjà expliqué une fois 10/10