Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie

Transcription

FICHE MÉMO
Urétrites et cervicites non
compliquées : stratégie diagnostique
et thérapeutique de prise en charge
RAPPORT D’ÉLABORATION
Octobre 2015
La méthode d’élaboration des fiches mémo est une méthode pour produire des
recommandations ou messages clés dans un temps court (6 mois environ) et dans un format
court (recto-verso).
Les fiches mémo s’inscrivent dans un objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
Les fiches mémo ne sauraient dispenser le professionnel de santé de faire preuve de
discernement dans la prise en charge du patient qui doit être celle qu’il estime la plus
appropriée, en fonction de ses propres constatations et des préférences du patient.
Cette fiche mémo a été élaborée selon la méthode décrite dans le guide méthodologique de la
HAS disponible sur son site : Méthode d’élaboration des fiches mémo. La recherche
documentaire est précisée en annexe 1.
Tableau 1. Grade des recommandations
A
Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs
randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs
randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.
B
Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de
preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des
études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte.
C
Faible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de
preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des
biais importants (niveau de preuve 4).
AE
Accord d’experts
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe
de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les
recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des
études complémentaires.
La fiche mémo est téléchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorité de Santé
Service communication – information
2, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a été adopté par le Collège de la Haute Autorité de Santé en octobre 2015.
© Haute Autorité de Santé – 2015
Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie diagnostique et thérapeutique de prise en charge
Table des matières
Préambule ...................................................................................................................................... 4
1.
1.1
1.2
1.3
Données issues de la recherche documentaire ................................................................ 5
Généralités ....................................................................................................................................... 5
Recommandations publiées ............................................................................................................. 9
Traitement des urétrites et cervicites non compliquées selon les recommandations
françaises et internationales........................................................................................................... 14
2.
Version soumise aux parties prenantes........................................................................... 23
3.
Avis des parties prenantes ............................................................................................... 25
4.
4.1
4.2
Validation ........................................................................................................................... 34
Avis de la commission .................................................................................................................... 34
Adoption par le Collège de la HAS ................................................................................................. 34
Annexe 1. Recherche documentaire............................................................................................................... 35
Références ................................................................................................................................... 37
Participants ................................................................................................................................... 39
Remerciements ............................................................................................................................. 39
Fiche descriptive ........................................................................................................................... 40
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2015
3
Préambule
Contexte d’élaboration
Le thème « Traitement des urétrites et cervicites non compliquées » est inscrit au programme
2015 de la HAS. Il est dans la continuité des travaux déjà engagés par la HAS sur la prescription
des antibiotiques en premier recours.
Il fait suite à une demande de la Direction générale de la santé (DGS) intitulée : « Stratégie de
traitement des urétrites et cervicites non compliquées en médecine ambulatoire en particulier pour
Neisseria gonorrhoeae dans un contexte d’augmentation des résistances aux antibiotiques », dans
le cadre du plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 mis en place par le ministère de
la Santé qui vise à une juste utilisation des antibiotiques.
Il existe des recommandations françaises et internationales de prise en charge thérapeutique des
infections à Neisseria gonorrhoeae qui font l’objet d’un consensus.
La recrudescence des gonococcies dans le monde et en France et l’augmentation de la résistance
aux antibiotiques expliquent la nécessité de mettre à disposition des professionnels de santé des
informations claires et précises pour une prescription appropriée des antibiotiques selon les
recommandations de prise en charge probabiliste de ces infections.
Objectif de la fiche mémo
L’objectif est de mettre à disposition des médecins des recommandations pour une juste
prescription des antibiotiques dans les urétrites et cervicites non compliquées.
4
1.
Données issues de la recherche documentaire
1.1
Généralités
1.1.1
Épidémiologie
Les agents infectieux le plus souvent isolés en France au cours des urétrites et des cervicites non
compliquées sont Neisseria gonorrhoeae (gonocoques) et Chlamydia trachomatis seuls ou
associés entre eux. Les agents infectieux moins fréquemment en cause sont Trichomonas
vaginalis et Mycoplasma genitalium.
Ils sont à l’origine d’infections sexuellement transmissibles.
► Infections à gonocoques
Cette partie a été rédigée à partir d’une étude de l’évolution des résistances du gonocoque aux
antibiotiques en France de 2001 à 2012 (1) complétée par les résultats d’une étude de surveillance
des infections à gonocoques en France entre 1996 et 2009 (2).
L’infection à gonocoques ou gonococcie est habituellement une infection génitale non compliquée
(des localisations extra-génitales pharyngées ou ano-rectales peuvent être associées à l’infection
génitale).
Cependant, l’infection à gonocoques peut être à l’origine de complications graves et faciliter la
transmission du VIH.
L’incidence de la gonococcie du fait d’une incubation courte et d’une symptomatologie bruyante
chez l’homme représente un indicateur sensible du relâchement des comportements sexuels de
prévention et un signal d’alerte précoce par rapport au risque accru d’infection par le VIH.
Une progression des gonococcies
En France, la surveillance des infections à gonocoques est réalisée par deux réseaux sentinelles
volontaires :
•
•
le réseau RésIST : constitué de cliniciens des centres d’information, de dépistage et de
diagnostic des IST (Ciddist), qui envoient à l’InVS des questionnaires avec les données
cliniques, thérapeutiques et comportementales documentées pour chaque patient ;
le réseau national des gonocoques - réseau Rénago : constitué de laboratoires qui envoient
les souches isolées au Centre national de référence (CNR) des gonocoques avec une fiche
d’informations épidémiologiques pour chaque patient. Les patients sont diagnostiqués
majoritairement en médecine de ville. Les cas déclarés par les microbiologistes du réseau sont
diagnostiqués par culture ou par un test de biologie moléculaire (test d’amplification des acides
nucléiques - TAAN). Le CNR teste la sensibilité des gonocoques à six antibiotiques. La
sensibilité est évaluée par la concentration minimale inhibitrice (CMI).
Les données de surveillance du réseau Rénago montrent que le nombre de gonocoques isolés par
laboratoire chaque année augmente régulièrement depuis 2001 (tableau 2). La tendance à la
hausse des infections à gonocoques concerne les deux sexes et affecte l’ensemble des régions
(Nguyen 2011, InVS 2007, Gallay 2008) (2-4).
5
Tableau 2. Évolution du nombre de souches de gonocoques isolées par an et du nombre moyen de
gonocoques isolés par laboratoire actif et par an en France d’après les données Rénago, France,
2001-2012 (Nguyen 2011, InVS 2007, Gallay 2008, La Ruche 2014 (1-4))
2001
Nombre de
souches de
gonocoques
isolées/an
322
Nombre moyen de
gonocoques isolés/
laboratoire/an
1,5
2002
2003
2005
2006
2008
718
1,6
2,0
2,5
3,75
4,16
TAAN (utilisé
comme méthode
exclusive de
diagnostic) en % de
patients
Nombre de
laboratoires
participant à la
surveillance
2009
2010
2011
2012
1 422
1 807
2 211
2 961
7,5
13,7
28,4
161
132
6,32
1,9
97
151
210
TAAN : test d’amplification des acides nucléiques.
Entre 2001 et 2012, 13 386 cas d’infections à gonocoques ont été déclarés par les laboratoires du réseau Rénago dont 11 920 ont été
diagnostiqués par culture. Parmi ces cas, 10 501 souches ont été envoyées au CNR, dont 8 649 ont pu être remises en culture.
Le nombre de cas d’infections à gonocoques rapporté par RésIST est passé de 99 en 2004 à 534
en 2010 (le nombre de sites participant à ce réseau est passé de 7 à 45 sur la même période) (5).
Caractéristiques des patients
Les hommes étaient largement majoritaires (sur la période 2001-2009, les femmes représentaient
13 % des cas, mais leur proportion, en augmentation, a atteint 31 % en 2012).
La tranche d’âge la plus touchée était celle des 15-34 ans.
L’âge médian chez les hommes était de 30 ans sur la période 2001-2009, il a diminué à 26 ans en
2012 ; l’âge médian chez les femmes était de 24 ans sur la période 2001-2009, il a diminué à 21
ans en 2012 (1, 2).
L’information sur le caractère symptomatique ou non de l’infection n’était pas renseignée dans
26 % des cas chez l’homme et dans 43 % des cas chez la femme. Quand l’information était
disponible, l’infection était le plus souvent symptomatique chez l’homme (98 %) et chez la femme
(76 %) (1, 2).
Il a été rapporté à partir de RésIST que la progression des infections à gonocoques sur la période
2001-2009 existait quelle que soit l’orientation sexuelle des patients (hommes ayant des rapports
sexuels avec des hommes, hommes hétérosexuels, femmes hétérosexuelles) et que l’utilisation
systématique d’un préservatif était insuffisamment appliquée (2).
En conclusion, il y a eu une augmentation du nombre d’infections à gonocoques déclarées au
sein du réseau Rénago sur la période 2000-2012. Cette augmentation a été attribuée à plusieurs
6
facteurs qui sont : un accroissement réel des infections, une augmentation de la détection par
TAAN, une augmentation du nombre de laboratoires participants et le regroupement des
laboratoires (1).
Incidence des gonococcies
L’estimation du nombre de gonococcies en France en 2012 a été réalisée à l’occasion d’un
contrôle national de qualité des laboratoires de bactériologie par l’Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé (ANSM) et l’InVS (6). Le taux de participation des
laboratoires en métropole et DOM a été de 96 % (1 342/1 399). Pour calculer le taux d’incidence,
le nombre total d’infections à gonocoques extrapolé à partir des données des laboratoires
répondants (soit 15 100 gonococcies) a été rapporté à la population française âgée de 15 à 59 ans
(tranches d’âge regroupant 98 % des cas de gonococcies diagnostiqués en France). Le taux
d’incidence des gonococcies était de 39 pour 100 000 personnes de 15 à 59 ans (IC 95 % : 36,541,5), plus élevé dans les DOM qu’en métropole (respectivement 88 et 37 pour 100 000
personnes). Ce taux d’incidence sous-estime la réalité car les cas biologiquement confirmés ne
représentent qu’une partie des infections.
Une augmentation des résistances aux antibiotiques
Le CNR a testé la sensibilité aux antibiotiques de 8 649 souches de gonocoques entre 2001 et
2012 (1).
• Pénicilline G : la proportion de souches résistantes a fluctué entre 10 % et 21 % entre 2001 et
2012 (moyenne : 13 %). En 2012, elle était de 13,6 % [intervalle de confiance à 95 % (IC
95 %) : 11,6-15,7], et seulement 26 % des souches de gonocoques étaient sensibles à la
pénicilline (du fait des souches intermédiaires).
• Tétracycline : la proportion de souches résistantes a augmenté de 29 % à 56 % entre 2001 et
2012. En 2012, 17 % des souches de gonocoques restaient sensibles à la tétracycline.
• Ciprofloxacine : la proportion de souches résistantes a augmenté de 14 % en 2001 à 47 % en
2006. Elle était de 39,1 % en 2012 (dont 37,4 % de résistance de haut niveau définie par une
CMI ≥ 1 mg/L ; et 1,7 % de résistance de bas niveau).
• Spectinomycine : aucune souche résistante n’a été détectée entre 2001 et 2012.
• Cefixime : la proportion de souches résistantes (CMI > 0,125 mg/L) était inférieure à 1 %
jusqu’en 2011. Elle était de 0,7 % en 2011. Elle a augmenté à 3 % [IC 95 % : 2,1-4,2] en 2012.
Les valeurs hautes de CMI (≥ 0,125 mg/L) ont augmenté régulièrement entre 2008 et 2012.
• Ceftriaxone : deux souches sur les 8 649 testées ont été résistantes à la ceftriaxone (CMI >
0,125 mg/L) en 2010 (dont une était un échec thérapeutique du cefixime (7)) ; mais aucune en
2011, ni en 2012. Les valeurs hautes de CMI (≥ 0,125 mg/L) n’ont pas augmenté en 2011 et
2012.
• Multirésistance : exceptionnelle entre 2001 et 2011 (5 souches en tout sur cette période), la
proportion de souches multirésistantes a augmenté à 1,6 % [IC 95 % : 1-2,6] en 2012.
La proportion de souches de gonocoques ayant une sensibilité abaissée pour le cefixime
(définie par une CMI ≥ 0,094 mg/L) était de 6,4 % (385/6 004, cefixime testé à partir de 2008).
Cette baisse de sensibilité était 2,7 fois plus fréquente en 2012 que sur la période 2001-2009
(p < 0,001).
La proportion de souches de gonocoques ayant une sensibilité abaissée pour la ceftriaxone
(définie par une CMI ≥ 0,032 mg/L) était de 6,4 % (554/8 645). Cette baisse de sensibilité était en
augmentation en 2010, 2011 et 2012 par rapport à la période 2001-2009, particulièrement en 2010
(où elle était multipliée par 2,5 (p < 0,001).
Pour ces deux molécules, la sensibilité abaissée augmentait avec l’âge des patients et elle était
quatre fois plus fréquente pour les souches pharyngées que pour les souches urétrales (OR : 4,21
[IC 95 % : 1,62-10,91] ; p = 0,003).
7
En résumé, il existait une progression régulière de baisse de la sensibilité au cefixime entre 2010
et 2012 ; et la proportion de souches de gonocoques résistantes au cefixime (CMI > 0,125 mg/L) a
été multipliée par 4 entre 2011 et 2012, toutefois en 2012 cette proportion restait inférieure à 5 %.
À l’étranger
Aux États-Unis, l’évolution de la sensibilité aux antibiotiques des gonocoques entre 2006 et 2012 a
été décrite à partir d’un système sentinelle étendu à tout le territoire (Gonococcal Isolate
Surveillance Project - GISP) surveillant la sensibilité aux antibiotiques des souches de gonocoques
isolées à partir des prélèvements urétraux d’hommes symptomatiques âgés de 25 à 30 ans (8).
•
•
•
•
La proportion de souches ayant une diminution de la sensibilité au cefixime (CMI ≥ 0,25 µg/mL)
a augmenté de 0,1 % en 2006 à 1,4 % en 2010-2011, elle était de 1,1 % en 2012.
La proportion de souches ayant une diminution de la sensibilité à la ceftriaxone
(≥ 0,125 µg/mL) a augmenté de 0,1 % en 2006 à 0,3-0,4 % entre 2009 et 2012.
Il n’y avait pas d’évolution de la sensibilité à l’azithromycine (CMI ≥ 2 µg/mL : 0,2 %-0,5 %).
La prévalence de la résistance restait élevée pour la pénicilline (11,2 %-13,2%), la tétracycline
(16,7 %-22,8 %) et la ciprofloxacine (9,6 %-14,8 %).
En 2012, 20 États membres de l’Union européenne ont participé à l’European Gonococcal
Antimicrobial Surveillance Programme (Euro-GASP) (9). Au total, 1 927 souches de gonocoques
ont été collectées et testées. La plupart des souches (84 %) ont été isolées à partir de
prélèvements d’hommes. La proportion de souches de gonocoques ayant une sensibilité diminuée
au cefixime a baissé de 7,6 % en 2011 à 4 % en 2012 (seuil > 0,125 mg/L). Des souches avec ce
phénotype ont été détectées dans 14 pays (nombre de pays en diminution par rapport à 2011).
Trois souches de gonocoques ayant une sensibilité diminuée à la ceftriaxone (> 0,125 mg/L) ont
été détectées contre 10 souches en 2011. (Cette diminution a été également observée en France
en 2013. Selon les chiffres du réseau Rénago au 31/12/2013, la proportion de souches de
gonocoque résistantes au cefixime était de 1,7 % (chiffres non précisés). Et il n’y a pas eu de cas
rapporté de résistance à la ceftriaxone (6)).
En résumé, après une augmentation alarmante de la résistance des gonocoques aux
céphalosporines de troisième génération entre 2010 et 2012, il a été observé en Europe et en
France une légère baisse de cette résistance en 2013.
Conclusion
•
•
•
•
Des données de surveillance des infections à gonocoques, il résulte que les pénicillines, les
cyclines (dont la doxycycline) et les fluoroquinolones (dont la ciprofloxacine) ne peuvent plus
être utilisées pour le traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées.
La spectinomycine1, compte tenu des échecs cliniques (une fois sur deux) en cas de
localisation pharyngée, est un traitement de deuxième intention en cas d’allergie aux bêtalactamines.
Le cefixime, en raison des données de résistance et des échecs thérapeutiques qui ont été
rapportés pour des souches de Neisseria gonorrhoeae en Asie, en Europe, en Afrique du Sud
et au Canada (10), ne devrait être utilisé qu’en dernier recours.
La ceftriaxone est l’antibiotique à utiliser en première intention.
► Infections à Chlamydia
Cette partie a été rédigée à partir des données de surveillance des infections sexuellement
transmissibles de l’InVS (6).
La surveillance des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis est réalisée par le réseau de
laboratoires Rénachla. En 2013, les patients du réseau Rénachla ont été diagnostiqués
1
Il y a des signaux de tensions en approvisionnement avec cet antibiotique, les industriels pourraient vouloir en arrêter
la production (cf. 3. Avis des parties prenantes).
8
majoritairement (51 %) dans des structures spécialisées : centres de dépistage anonyme et gratuit
(CDAG), Ciddist ou centres de planification et d’éducation familiale (CPEF). Le nombre d’infections
uro-génitales à Chlamydia a continué d’augmenter chez l’homme comme chez la femme dans les
sites à participation constante les 3 dernières années. Cette augmentation reflète en partie un
accroissement des pratiques de dépistage. Les femmes ayant une infection uro-génitale à
Chlamydia étaient plus jeunes que les hommes : âge médian de 22 ans contre 25 ans. Les
tranches d’âge les plus touchées sont les 15-24 ans chez les femmes et les 20-29 ans chez les
hommes.
En 2012, en France, le taux d’incidence des infections à Chlamydia était de 257 pour 100 000
personnes de 15 à 49 ans (IC 95 % : 156-358), plus élevé dans les DOM qu’en métropole
(respectivement 522 et 249 pour 100 000 personnes). Le taux d’incidence a été calculé à partir du
nombre total d’infections à Chlamydia extrapolé à partir des données des laboratoires répondants
(soit 77 000), rapporté à la population française âgée de 15 à 49 ans (tranches d’âge regroupant
98 % des cas d’infections à Chlamydia diagnostiquées en France).
1.1.2
État des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en
charge
Il n’y a pas eu d’enquête récente en France sur les prescriptions de céphalosporines de troisième
génération dans le traitement des urétrites non compliquées.
La seule étude identifiée à ce sujet a eu pour objectif de décrire les pratiques de traitement
antibiotique des patients ayant des symptômes évocateurs d’urétrite non compliquée en médecine
générale (11). Elle a été conduite entre juin et août 2008 auprès des médecins généralistes du
réseau sentinelles. Le but était de déterminer si les généralistes avaient abandonné la prescription
des fluoroquinolones en première intention qui n’était plus recommandée à partir de 2005. Les
auteurs ont fait une vignette clinique d’un homme ayant des signes d’urétrite gonococcique typique
pour amener des questions sur le traitement antibiotique. Ils ont envoyé ce questionnaire à un
échantillon aléatoire de 1 000 médecins généralistes. Seuls 20 % des généralistes (66/350
répondants à l’enquête) ont prescrit dans ce cas clinique fictif les antibiotiques de première ligne
recommandés pour le traitement simultané antigonococcique et anti-chlamydia (selon les
recommandations de l’Afssaps 2005 qui ont été réitérées en 2008).
1.2
Recommandations publiées
L’Afssaps a publié en 2008 une mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des
urétrites et cervicites non compliquées (12). Il s’agit d’une actualisation des recommandations
qu’elle avait élaborées en 2005.
Les recommandations publiées depuis 2008 sont celles :
•
•
•
•
•
•
•
du comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie (CIAFU) (13) ;
de la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) (14) : ces recommandations sont
une actualisation des recommandations publiées en 2005 par la BASHH. Elles sont destinées
aux médecins de deuxième recours ;
des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (10) : le CDC a décidé d’actualiser ses
recommandations publiées en 2010 ;
les recommandations européennes élaborées en 2012 (15) ;
de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) : le chapitre sur les infections
gonococciques des Lignes directrices sur les infections transmissibles sexuellement a été
révisé en juillet 2013 (16) ;
du Royal College of General Practitioners : ces recommandations sont une adaptation des
recommandations de la BASHH (destinées aux médecins de deuxième recours) pour une
utilisation pragmatique en soins de premier recours (17) ;
de la Commission fédérale pour la santé sexuelle (CFSS) (18).
9
Ces recommandations sont présentées dans le tableau 3.
Les recommandations de l’European Association of Urology n’ont pas été retenues car elles
s’appuient sur les recommandations du CDC de 2002 qui ont été actualisées depuis (19).
Les recommandations de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)
(20) sur le traitement pharmacologique des infections transmissibles sexuellement mises à jour en
2013 n’ont pas été retenues car elles sont une adaptation des lignes directrices canadiennes sur
les infections transmissibles sexuellement retenues pour cette revue (cf. ci-dessus).
10
Tableau 3. Présentation des recommandations françaises et internationales
Auteur,
année, référence,
pays
Afssaps
2008 (12)
France
Titre - Méthode
Questions abordées
Traitement antibiotique
probabiliste des urétrites
et cervicites non
compliquées
Stratégie de prise en
charge thérapeutique
Recherche
systématique de la
littérature
Non précisé
Gradation
Non
Groupe d’experts
pluridisciplinaire
Oui
Actualisation
CIAFU
2010 (13)
France
Recommandations de
bonnes pratiques
cliniques : diagnostic et
traitement des uréthrites
aiguës non compliquées
de l’homme
Quels sont les examens
complémentaires à
réaliser devant une
suspicion ?
Quels traitements
antibiotiques instituer en
fonction du terrain ?
Quelle dose
d’antibiotique
administrer ?
(adaptée de celle de la
Société américaine des
maladies infectieuses IDSA)
Présentation à un groupe
de travail externe
Validé par la commission
d’AMM
Relecture par un groupe
multidisciplinaire
Oui
Revue de littérature
(systématique : non
précisé)
Relecture (R) –
Validation externe
(V)
Oui
Recommandations
présentées publiquement
et discutées au congrès
français d’urologie en
2008
Pas de validation externe
Quel suivi réaliser ?
Diagnostic, traitement et
principes de prévention
des infections
gonocociques anogénitales et pharyngées
BASHH
2011 (14)
Royaume-Uni
European guideline
2013 (15)
UK national guideline for
the management of
gonorrhoea in adults
2012 European guideline
on the diagnosis and
treatment of gonorrhoea
S’adresse principalement
aux personnes de 16 ans
et plus reçues dans les
services offrant des
soins de niveau 3 pour
la prise en charge des
infections sexuellement
transmissibles au
Royaume-Uni
Diagnostic et traitement
des gonococcies en
Europe
Revue systématique de
littérature depuis 2005
(date de publication de la
précédente
recommandation)
Oui
Spécialité et discipline
non précisées dans
l’article
littérature depuis 2008
(depuis l’élaboration de
Oui
Spécialité et discipline
non précisées dans
l’article
11
Consultation publique
Pas de relecture
Auteur,
pays
Titre - Méthode
Europe
in adults
Questions abordées
Recherche
systématique de la
littérature
Gradation
la précédente
recommandation)
Groupe d’experts
pluridisciplinaire
Relecture (R) –
Validation externe
(V)
Plusieurs organismes ont
contribué à l’élaboration :
. European Branch of the
International Union
against Sexually
Transmitted Infections
(IUSTI Europe)
. the European Academy
of Dermatology and
Venereology (EADV); the
European Dermatology
Forum (EDF)
. the Union of European
Medical Specialists
(UEMS).
. the European Centre for
Disease Prevention and
Control (ECDC)
. the European Office of
the World Health
Organization (WHOEurope)
ASPC
2013 (16)
Canada
Lignes directrices sur les
infections transmissibles
sexuellement. Chapitre :
infections gonococciques
des infections à
gonocoques
Non précisé
Non
Oui
Sexually transmitted
infections in primary care
Prise en charge des
infections sexuellement
transmissibles et du VIH
Non
Non
Non
Gonorrhée : nouvelles
recommandations en
matière de diagnostic et
de traitement
de la gonorrhée en
cabinet et en
établissement hospitalier
RCGP/BASHH
2013 (17)
Royaume-Uni
CFSS
2014 (18)
Suisse
Non précisé
Non
12
Non précisé
Oui
Oui
Recommandations
soutenues par la Société
suisse d’infectiologie et la
Société suisse de
dermatologie et de
vénérologie
Auteur,
pays
Titre - Méthode
Questions abordées
Recherche
systématique de la
littérature
CDC
Sexually transmitted
diseases treatment
guidelines, 2015
Traitement des
personnes qui ont une
infection sexuellement
transmissible ou à risque
d‘infection sexuellement
transmissible
la littérature à partir de
Medline
2015 (10)
États-Unis
(actualise les
recommandations de
2010)
Gradation
Non
Groupe d’experts
pluridisciplinaire
Oui
Relecture (R) –
Validation externe
(V)
Relecture par un groupe
d’experts cliniques et de
santé publique
Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (devenue l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé [ANSM]) ; ASPC : Agence de la santé
publique du Canada ; BASHH : British Association for Sexual Health and HIV ; CDC : Centers for Disease Control and Prevention ; CFSS : Commission fédérale pour la santé sexuelle ; CIAFU :
comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie ; RCGP : Royal College of General Practitioners
13
1.3
Traitement des urétrites et cervicites non compliquées selon les
recommandations françaises et internationales
Il s’agit d’un traitement probabiliste (12) (ou empirique (17)). C’est un traitement monodose, qui
permet d’interrompre rapidement la contagiosité, qui peut être administré lors d’une consultation,
ce qui favorise l’observance et limite la pression antibiotique, facteur de résistance (12). Il doit être
efficace contre Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis puisque ce sont les deux
bactéries le plus fréquemment en cause (12, 13, 15, 16).
1.3.1
Traitement antibiotique recommandé
La ceftriaxone par voie intramusculaire en une dose unique est recommandée en première
intention dans toutes les recommandations identifiées, avec des différences (tableau 4).
•
•
•
La dose préconisée de ceftriaxone est de 500 mg dans les recommandations des pays
européens (France, Royaume-Uni, Suisse) (12-14, 17, 18) et dans les recommandations
européennes (15) et de 250 mg dans les recommandations américaines (10) et canadiennes
(16).
La voie d’administration intraveineuse est préconisée uniquement dans les recommandations
de l’Afssaps (12).
L’azithromycine est recommandée en traitement associé à la ceftriaxone dans les infections
gonococciques non compliquées dans les recommandations du Royaume-Uni (quels que soient
les résultats du test de dépistage des Chlamydiae (IV, C)) (14, 17), de Suisse (18), des États-Unis
(10), du Canada (16) et dans les recommandations européennes (15). Cette recommandation
est fondée sur une théorie selon laquelle une association thérapeutique utilisant deux
antibiotiques avec des mécanismes d’action différents permettrait d’améliorer l’efficacité du
traitement (10) et de retarder potentiellement l’émergence et la progression de la résistance
aux céphalosporines (10, 14, 16-18). Elle est du niveau de l’accord d’experts (niveau de
preuve IV, grade C) (14, 15).
L’azithromycine est recommandée en traitement associé à la ceftriaxone de préférence à la
doxycycline dans les recommandations de l’ASPC (16) et du CDC en raison de la plus grande
prévalence de la résistance des gonocoques à la tétracyline qu’à l’azithromycine parmi les souches
isolées par le Gonococcal Isolate Surveillance Project, en particulier parmi celles ayant une CMI
élevée pour le cefixime (10).
Dans deux guides il est précisé que l’azithromycine sera aussi efficace en cas de co-infection par
Chlamydia (15, 18), ce qui rejoint la position des recommandations françaises dans lesquelles
l’azithromycine ou la doxycycline sont recommandées en tant que traitement anti-chlamydia à
associer systématiquement au traitement antigonococcique en raison de la fréquence des coinfections (12, 13).
La dose d’azithromycine recommandée est de 1 g par jour sauf dans les recommandations
européennes où cette dose est de 2 g par jour, avec une note au sujet des effets indésirables
gastro-intestinaux. Les effets indésirables gastro-intestinaux de l’azithromycine à forte dose sont
évoqués dans deux autres recommandations (14, 16).
L’ASPC est la seule à privilégier également en première intention l’association, par voie orale,
cefixime 800 mg (niveau de preuve I, grade A) - azithromycine 1 g (NPII, grade B).
1.3.2
Autres traitements
En cas de contre-indication aux bêtalactamines, le traitement préconisé est la spectinomycine2 2 g
en une seule injection intramusculaire en association avec l’azithromycine 1 g dans les
recommandations françaises (12, 13), du Royaume-Uni (14, 17), du Canada (16), et en
2
Il y a des signaux de tensions en approvisionnement avec cet antibiotique, les industriels pourraient vouloir en arrêter
la production.
14
association avec l’azithromycine 2 g dans les recommandations européennes (15). Selon les
recommandations suisses (18) et américaines (10), en cas d’allergie, il est recommandé que le
médecin discute du traitement antibiotique avec un infectiologue.
En cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale :
cefixime 400 mg en une prise orale unique. Cet autre traitement est également préconisé en
association avec l’azithromycine 1 g dans les recommandations du Royaume-Uni (14, 17), du CDC
(10), et en association avec l’azithromycine 2 g dans les recommandations européennes (15).
Les autres traitements proposés sont :
•
•
au Royaume-Uni, l’association cefotaxime 500 mg IM - azithromycine (14, 17) ;
au Canada, l’azithromycine seule à forte dose (2 g) (16).
Dans les recommandations américaines, européennes et canadiennes, les infections du pharynx
sont envisagées à part (10, 15, 16). Si le traitement recommandé dans les infections du pharynx
est identique à celui recommandé dans les infections ano-génitales, les autres traitements
proposés dans les infections du pharynx sont plus limités.
15
Tableau 4. Traitement antibiotique des urétrites et cervicites non compliquées selon les recommandations françaises et internationales
Afssaps, 2008
CIAFU, 2010
BASHH, 2011
(12)
(13)
(14)
European
guideline, 2013
ASPC, 2013
RCGP/BASHH,
CFSS, 2014
CDC, 2015
(16)
2013 (17)
(18)
(10)
(15)
Schéma thérapeu-
T anti-
T recommandé
Infections du col,
Infections ano-
Infections ano-
tique recommandé :
gonococcique
- ceftriaxone 500 mg
urètre, rectum chez
génitales chez les
génitales chez les
T anti-
IM en 1 seule dose et
l’adulte ou
adultes et les
adultes
gonococcique
IM en 1 injection
azithromycine 1 g
l’adolescent
jeunes ≥ 9 ans
•
tique recommandé‡
1) ceftriaxone 500 mg
ceftriaxone 250 mg
IM + azithromycine
et azithromycine 1 g
IM en 1 seule dose
PLUS
p.o. en 1 seule dose
(IV, C)
injection
bilité d’un T / voie
ceftriaxone 500 mg
ceftriaxone 250 mg
1 g p.o. immédiate-
p.o.
- si CI aux bêtalacta-
parentérale : cefixime
IM en 1 seule dose et
IM en dose unique (I,
ment
•
azithromycine 2 g
A) PLUS azithromy-
cine 1 g p.o. en dose
(IV, C)
unique (II, B)
•
OU
Autres T*
mines : spectinomy-
400 mg en 1 prise
cine 2 g IM en 1
unique p.o.
injection
- si allergie aux
(1b, A) si IM CI ou si
- si refus ou impossi-
bêtalactamines :
bilité d’un T / voie
spectinomycine 2 g
parentérale : cefixime
IM en 1 injection
400 mg en 1 prise
unique
p.o.
ou
associé au T anti-
ciprofloxacine 500 mg
chlamydia
p.o. sous contrôle de
- azithromycine 1 g
l’antibiogramme
en 1 prise p.o.
ET T anti-chlamydia
- cefixime 400 mg
refus du patient
- spectinomycine 2 g
IM en 1 seule dose
(1b, A)
- autres céphalosporines : cefotaxime
500 mg IM en 1 seule
dose (IIb, A)
Tous ces T doivent
être associés à
azithromycine 1 g
Autres T
Dans
les
azithromycine 1 g
2) autre T (à discuter
situations
de
p.o. en 1 dose
avec
traitement
le
laboratoire
d’analyse
et
l’établissement
cefixime 800 mg p.o
urètre, rectum
IM en 1 dose unique
- si refus ou impossi-
T privilégié
Infections du col,
. Schéma thérapeu-
unique
•
premier
IM ou IV en 1 seule
T recommandé
de
choix
•
T
clinique
de
complexes
. Autre schéma
(germe résistant
thérapeutique
selon
si ceftriaxone n’est
- cefixime 400 mg
en dose unique (I, A)
PLUS azithromycine
(Ib, A) et azithromy-
1 g p.o. en dose
cefixime† 400 mg p.o
cine 2 g p.o. en 1
unique (II, B)
+ azithromycine 1 g
il est recommandé de
PLUS
p.o. immédiatement
toujours discuter du
azithromycine 1 g
OU
traitement
spectinomycine 2 g
antibiotique
IM + azithromycine
avec un infectiologue
céphalosporines ou
ou un
d’allergie à la pénicil-
ment
dermatologue/vénéro
line (allergie immé-
OU
-logue expérimenté
seule dose (IV, C), si
ceftriaxone indisponible ou si administration AB injectables
•
Autre T
spectinomycine 2 g
vénérologie)
l’antibiogramme,
pas disponible :
allergie
cefixime 400 mg p.o
aux
antibiotiques)
choisi
en 1 seule dose
En cas d’allergie aux
ou
systématiquement
- doxycycline
associé
200 mg/j en 2 prises
- azithromycine 1 g
p.o. x 7 jours
en monodose p.o.
ou
IM en 1 seule dose
OU
- doxycycline
(IV, C) si azithromy-
azithromycine
g
IM + azithromycine
recommandé que le
200 mg/j en 2 prises
cine indisponible ou
p.o. en dose unique*
médecin discute avec
p.o. x 7 jours
administration par
(I, A)
ment
impossible ou refusée
par patient
A)
PLUS
azithromycine
1
g
p.o. en dose unique
(II, B)
cefotaxime 500 mg
2
voie orale impossible
Infections du pha- spectinomycine 2 g
rynx chez les
IM en 1 seule dose
adultes et les
16
diate IIgEdépendante) il est
un spécialiste en
maladies infectieuses
Afssaps, 2008
CIAFU, 2010
BASHH, 2011
(12)
(13)
(14)
European
guideline, 2013
ASPC, 2013
RCGP/BASHH,
CFSS, 2014
CDC, 2015
(16)
2013 (17)
(18)
(10)
(15)
(Ib,
A)
azithromycine
et
jeunes ≥ 9 ans
Infections du pha-
g
•
rynx
2
T privilégié
ceftriaxone 250 mg
(IV, C) si anaphylaxie
ceftriaxone 250 mg
à la pénicilline ou
PLUS
allergie
A) PLUS azithromy-
azithromycine 1 g
céphalosporines
Infections du pha-
unique (III, B)
rynx
•
•
aux
T recommandé
ceftriaxone 500 mg
Autre T
cefixime 800 mg p.o
en dose unique (III,
IM en 1 seule dose
B) PLUS azithromy-
et azithromycine 2 g
(IV, C)
•
IM en 1 seule dose
unique (II, B)
OU
azithromycine 2 g
Autres T
p.o. en 1 dose* (I, A)
ceftriaxone 500 mg
IM en 1 seule dose
L’ASPC propose des
(IV, C) si azithromy-
recommandations
cine indisponible ou
spécifiques pour les
administration par
HARSAH
voie orale impossible
AB : antibiotique ; CI : contre-indiqué ; HARSAH : hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ; IM : intramusculaire ; p.o. : per os ; T : traitement.
* : ne devrait être envisagé comme traitement de remplacement que s’il y a des antécédents d’allergie sévère aux céphalosporines ; † : le cefixime et les autres céphalosporines orales devraient
être utilisés si une injection intramusculaire est contre-indiquée ou refusée ; ‡ : les traitements recommandés devraient être utilisés avant tout. Les autres traitements peuvent être envisagés en cas
d’allergie médicamenteuse notable ou d’autres contre-indications médicales aux traitements recommandés.
17
1.3.3
Autres mesures
► Mesures générales
Un prélèvement bactériologique est indispensable avant
recommandations convergent sur ce point (10, 12-18) (tableau 5).
traitement.
Toutes
les
Dans les recommandations du RCGP, compte tenu de la complexité de la prise en charge des
gonococcies en médecine générale il est fortement recommandé d’adresser les patients à un
établissement clinique de vénérologie (17). Un traitement empirique (traitement au moment de la
consultation avant d’avoir les résultats des tests) peut être adapté dans certaines circonstances
(quand l’accès à un établissement clinique de vénérologie s’avère difficile).
Les méthodes d’identification de Neisseria gonorrhoeae dans un contexte de prise en charge
thérapeutique ont été précisées par la HAS en 2010 (21).
« Chez un individu symptomatique, la culture est la méthode de référence pour le diagnostic de
Neisseria gonorrhoeae.
La culture peut être associée à l’utilisation des techniques d’amplification des acides nucléiques
(TAAN) :
•
•
si les conditions de transport risquent d’affecter la survie des pathogènes pour la mise en
culture (principalement, délai d’acheminement et température) ;
dans les localisations rectales et pharyngées.
Les souches isolées par culture doivent faire l’objet d’une analyse de sensibilité aux
antibiotiques. »
Toutes les recommandations sont concordantes sur le fait que la prise en charge doit
également intéresser le (ou les) partenaire(s) récent(s) et/ou habituel(s). Pour les infections à
gonocoques, il est recommandé de dépister tous les partenaires sexuels des 60 jours précédant le
début des symptômes, et de les mettre sous traitement le jour même, avant même que le résultat
des tests soit connu, en raison du taux élevé de transmission (10, 15, 18). Si la dernière exposition
sexuelle potentielle du patient est ˃ 60 jours avant le début des symptômes, le partenaire sexuel le
plus récent devrait être dépisté (10, 15).
Dans les recommandations anglaises et canadiennes, il y a une notification aux partenaires (de
préférence par un conseiller en santé) : toute personne ayant eu des relations sexuelles avec le
cas index (homme ayant une urétrite symptomatique) dans les 2 semaines (14, 17) ou dans les
2 mois (16) avant l’apparition des symptômes devrait être avisée, avoir un test et recevoir un
traitement empirique quelles que soient les observations cliniques et sans attendre les résultats
des analyses (14, 16).
La recherche d’autres infections sexuellement transmissibles comporte au minimum la recherche
de Chlamydiae (10, 16-18), et les sérologies de la syphilis et du VIH (10, 12, 16-18). Sont
également citées la sérologie de l’hépatite B (12, 13), la sérologie de l’hépatite C en tenant
compte des délais de séroconversion (12) et la recherche de condylomes (13).
► Mesures de prévention
Selon les recommandations françaises, les rapports protégés (utilisation de préservatifs)
doivent être préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la
fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes (12, 13 26).
Dans les autres recommandations, les rapports sexuels doivent être protégés ou évités (18), ou
bien il est conseillé l’abstention (15, 17) pendant 7 jours.
Selon les recommandations canadiennes, les rapports doivent être protégés au minimum 3 jours
après la fin du traitement (16).
18
Ces mesures de prévention concernent à la fois le cas index et le ou les partenaires dans les
recommandations anglaises (17), suisses (18) et américaines (10).
Les rapports protégés doivent être préconisés systématiquement avec tout partenaire
occasionnel ou inconnu (12).
Il est conseillé de proposer la vaccination contre l’hépatite B aux patients non immunisés
(12, 13, 16, 18).
► Suivi
Le suivi est réalisé en consultation (12-15, 17) et au minimum il s’agit d’un suivi téléphonique (18).
Le but est de :
•
•
•
•
•
•
confirmer l’adhésion au traitement (14, 15), ou aux conseils (17) ;
s’assurer de la disparition des symptômes (12-15, 17) ;
rechercher des effets secondaires (14) ;
rechercher une possible réinfection (14, 15) ;
s’assurer de la notification au(x) partenaire(s) (14, 15, 17) ;
donner les résultats des sérologies (12, 13) et les conseils de prévention (12).
Selon les recommandations anglaises et européennes, un test de guérison est recommandé chez
tous les patients traités pour une infection à gonocoques (14, 15, 17), tandis que selon les
recommandations américaines, ce test n’est pas nécessaire chez une personne ayant eu un
diagnostic de gonococcie ano-génitale non compliquée traitée selon les schémas thérapeutiques
recommandés ou autre (10). En revanche, une personne ayant une localisation pharyngée traitée
avec un antibiotique autre que la ceftriaxone devrait avoir un contrôle microbiologique de guérison
à J7 (12, 13) ou un test de guérison 14 jours après le traitement par culture ou TAAN (10).
Quand les symptômes persistent à J3 : selon les recommandations françaises, le patient doit être
informé qu’il doit revenir en consultation au 3e jour pour adapter le traitement aux résultats de
l’antibiogramme si nécessaire (12, 13).
Quand les symptômes persistent après la fin du traitement : une culture bactérienne est
recommandée (10) au moins 72 heures après la fin du traitement (14), ou entre 3 et 7 jours après
la fin du traitement (15, 16, 18).
Il est possible d’utiliser un TAAN lors du test de guérison, soit en plus de la mise en culture
(sensibilité augmentée si la culture est négative mais spécificité variable des tests commercialisés
en particulier au niveau du pharynx en raison de la présence d’espèces de Neisseria non
gonococciques) (15), soit à la place d’une mise en culture si celle-ci n’est pas possible (16). Un
contrôle par TAAN ne devrait pas être effectué moins de 2 ou 3 semaines suivant le traitement en
raison de la possibilité de résultats faussement positifs dus à la présence de bactéries non viables
(16).
Une infection à gonocoques identifiée après traitement peut être due à une réinfection (10, 14) par
défaut de traitement des partenaires sexuels ou suite à des rapports avec un nouveau partenaire
infecté (10).
Une urétrite ou une cervicite persistante peut aussi être due à un autre agent infectieux (10).
Selon les recommandations canadiennes et américaines, il est conseillé de refaire un test de
détection 3 mois (10) ou 6 mois (16) après le traitement chez toutes les personnes ayant eu un
diagnostic d’infection gonococcique.
19
Tableau 5. Mesures générales, mesures de prévention, suivi
Afssaps, 2008
CIAFU, 2010
BASHH, 2011
(12)
(13)
(14)
European guideline,
2013
ASPC, 2013
(16)
(15)
RCGP/BASHH,
2013
(17)
CFSS, 2014
CDC, 2015
(18)
(10)
Mesures générales
Prélèvement bactério-
Prélèvement bactério-
logique indispensable
logique indispensable
avant traitement
avant traitement (II, A)
Culture bactérienne
dans tous les cas de
gonococcies
diagnostiquées par
TAAN avant
traitement, si possible
(non gradé)
Test diagnostique
indiqué (IV, C)
+
Un traitement sans
prélèvements et
échantillons
préalables n’est pas
recommandé
Toujours réaliser un
diagnostic par TAAN
complété d’une mise
Pour tout TAAN
positif, culture
bactérienne avant
traitement
en culture avant
Notification aux
des 60 derniers jours
traitement
Diagnostic bactériologique spécifique de N.
gonorrhoeae chez toute
personne à risque ou
chez laquelle on suspecte une gonococcie
Notification aux
partenaires :
Contacter les parte-
en cas d’urétrite
naires et leur proposer
Notification aux
partenaires :
symptomatique chez
un dépistage, un
toute personne ayant
l’homme, à tous les
traitement et des
eu des relations
partenaires avec
conseils pour
sexuelles avec le cas
Tous les partenaires
Prise en charge du
lesquels le patient a
l’infection à gono-
index dans les 60
partenaires : en cas
doivent être dépistés
Les partenaires récents
(des) partenaire(s)
eu un contact sexuel
coques et à Chlamy-
jours précédant
d’urétrite symptoma-
et traités le jour
doivent être adressés
récent(s) ou habituel(s)
Dépister et traiter les
partenaires (II, B)
dans les 2 semaines
dia (IV, C)
l’apparition des
tique chez l’homme, à
même, avant même
pour examen, dépistage
précédentes ; ou à
En cas de gonococ-
symptômes devrait
tous les partenaires
que le résultat des
et traitement probabi-
leur dernier partenaire
cie, tous les parte-
être avisée, dépistée,
dans les 2 dernières
tests soit connu, en
liste
si délai supérieur
naires des 60 jours
et traitée (quelles que
semaines
raison du taux élevé
Proposer un dépis-
précédant le début
soient les observa-
tage et un traitement
des symptômes
tions cliniques et sans
probabiliste anti-
doivent être dépistés
attendre les résultats
gonococcique aux
et traités (IV, C)
des analyses)
de transmission
partenaires (IV, C)
Recherche d’autres
IST (sérologies
syphilis, VIH, hépatite
B, C)
Sérologies syphilis,
VIH, VHB ; recherche
condylomes (II, B)
Dépistage
systématique d’autres
IST chez les patients
ayant une / ou à
risque de gonococcie
NA
IST, Chlamydia,
sérologies syphilis,
VIH
IST au minimum,
Chlamydia, syphilis,
VIH
20
Dépistage d’autres
Recherche d’autres IST
IST telles que Chla-
incluant Chlamydia,
mydiae, syphilis, VIH
syphilis et VIH
Afssaps, 2008
CIAFU, 2010
BASHH, 2011
(12)
(13)
(14)
European guideline,
2013
ASPC, 2013
(16)
(15)
RCGP/BASHH,
2013
CFSS, 2014
CDC, 2015
(18)
(10)
(17)
(III, C)
Mesures de prévention
Rapports protégés
Rapports protégés
pendant 7 jours en
pendant 7 jours en
cas de dose unique,
cas de dose unique,
ou jusqu’à la fin du
ou jusqu’à la fin du
traitement en plu-
traitement en plu-
sieurs prises, et
sieurs prises, et
jusqu’à la disparition
des symptômes
des symptômes (II, B)
Proposer la vaccina-
Proposer la vaccina-
tion contre l’hépatite B
tion contre l’hépatite B
aux patients non
aux patients non
immunisés
immunisés (II, B)
S’abstenir de relations
Conseiller l’abstention
de rapports sexuels
jusqu’à ce que le
patient et son
partenaire aient
accompli le traitement
(IV, C)
Conseiller l’abstention
de contact sexuel
pendant 7 jours après
le traitement et
des symptômes (IV,
C)
sexuelles non protégées jusqu’à 3 jours,
au moins, après la fin
du traitement et
des signes et symptômes
NA
+
NA
Pas de relations
sexuelles jusqu’au 7e
jour après le
traitement, et que les
signes aient disparu et
que le(s) partenaire(s)
aient été traités avec
succès
Pour les partenaires
attendre ˃ 7 jours
avant de reprendre les
relations sexuelles
Rapports sexuels
évités ou protégés,
pendant 7 jours
suivant l’initiation du
traitement (aussi bien
le cas primaire que les
partenaires) et ce
jusqu’à disparition des
symptômes
NA
+
(et hépatite A)
S’abstenir de rapports
sexuels non protégés
pendant 7 jours après
la fin du traitement pour
le patient et son/ses
partenaires et après
disparition des symptômes
NA
Suivi
Consultations de
Consultation de
Une consultation
Une consultation
. Refaire un test de
Une consultation de
. Réaliser au moins un
. Un test de guérison
suivi
suivi
après traitement peut
après le traitement est
détection 6 mois
suivi a sa place pour :
suivi téléphonique du
n’est pas nécessaire en
À J3 si les
À J3 si les
être utile pour (IV, C) :
recommandée pour :
après le traitement
. confirmer l’adhésion
patient
cas de diagnostic de
symptômes persistent
symptômes persistent
chez toutes les
aux conseils,
. Si persistance des
gonococcie ano-génitale
(pour adapter le
(pour adapter le
au traitement,
au traitement,
personnes ayant eu
. confirmer la
symptômes plus de 3
non compliquée traitée
traitement aux
traitement aux
. s’assurer de la
. confirmer la
un diagnostic
disparition des
à 5 jours après
selon le schéma
résultats de
résultats de
disparition des
disparition des
d’infection
symptômes,
l’initiation du
thérapeutique
l’antibiogramme si
l’antibiogramme si
symptômes,
symptômes,
gonococcique
. les résultats de la
traitement ou si
recommandé ou l’autre
nécessaire)
nécessaire) (III, B)
.rechercher des effets
. exclure une
notification aux
récidive après la prise
schéma (cf. tableau 4)
À J7
À J7
secondaires,
réinfection
Culture de contrôle de
partenaires
en charge initiale,
(mais toute personne
systématiquement
systématiquement
. rechercher une
. s’assurer de la
tous les sites positifs 3
répéter le diagnostic
ayant une localisation
pour :
pour :
possible réinfection,
notification au
à 7 jours après la fin
Un test de guérison
(TAAN, mise en
pharyngée traitée par
. vérifier la guérison
. vérifier la guérison
. s’assurer de la
partenaire
de traitement, en
est nécessaire chez
culture avec
« l’autre schéma
clinique,
clinique,
notification au
particulier pour :
tous les patients ayant
antibiogramme) et
thérapeutique » devrait
. contrôle
. contrôle
partenaire
est recommandé dans
. toute infection
une gonococcie :
discuter de la situation
avoir un test de
21
Afssaps, 2008
CIAFU, 2010
BASHH, 2011
(12)
(13)
(14)
European guideline,
2013
ASPC, 2013
(16)
(15)
RCGP/BASHH,
2013
(17)
CFSS, 2014
CDC, 2015
(18)
(10)
microbiologique de
microbiologique de
tous les cas
pharyngée,
. si TAAN, faire le test
avec un spécialiste
guérison 14 j après le
guérison notamment
guérison notamment
est recommandé
d’infection à
. persistance des
2 semaines après le
. Dans les situations
traitement par culture ou
en cas de localisation
en cas de localisation
chez tous les patients
gonocoques
signes
traitement, si TAAN
de traitement
TAAN)
pharyngée avec un
pharyngée avec un
traités pour une
Quand les symptômes
positif, mise en culture
complexes (germe
. Si les symptômes
traitement autre que la
traitement autre que la
infection à gono-
persistent culture
Si TAAN seul test de
. si culture, elle est à
résistant, allergie aux
persistent après
ceftriaxone,
ceftriaxone,
coques (IV, C)
bactérienne
contrôle possible, à
réaliser > 72 h après
antibiotiques),
traitement, effectuer une
. donner les résultats
. donner les résultats
le traitement
des sérologies,
des sérologies (III, B)
recommandée entre 3
effectuer pas moins
contrôler l’efficacité du
culture bactérienne (±
Méthode et moment
et 7 jours après la fin
de 2 ou 3 semaines
traitement par une
TAAN), avec réalisation
. donner les conseils
du test de guérison
du traitement (± TAAN
après le traitement
mise en culture 1
d’un antibiogramme
de prévention
(opinion d’experts) :
1 semaine après si
semaine après
. Une urétrite ou une
. Si persistance des
culture négative)
l’initiation du
cervicite persistante
traitement
peut être due à un autre
signes : culture à
réaliser au moins 72 h
agent infectieux
après la fin du
. Une infection à
traitement
gonocoques après
. Si patient
traitement anti-
asymptomatique,
gonococcique peut être
TAAN 2 semaines
due à une réinfection
après la fin du
. Refaire un dépistage 3
traitement ; si TAAN
mois après le traitement
positif : mise en
(que le partenaire ait été
culture
traité ou non), voire
dans les 12 mois
Une infection
identifiée après
traitement peut être
due à une réinfection
suivant le traitement
initial à l’occasion d’une
consultation médicale
pour un autre motif
* : personne ayant eu un contact sexuel avec le patient infecté durant les 60 jours précédant le début des symptômes. Si la dernière exposition sexuelle potentielle du patient est ˃ 60 jours avant le début
des symptômes, le partenaire sexuel le plus récent devrait être traité.
22
2.
Version soumise aux parties prenantes
LOGO 1
LOGO 2
LOGO 3
Fiche Mémo
Traitement des urétrites et
cervicites non compliquées
Juin 2015
Préambule
Les urétrites et cervicites non compliquées doivent être recherchées devant tout signe clinique évocateur d’infection
génitale basse :
-
chez l’homme : urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles ;
-
chez la femme : cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie.
Les localisations pharyngées ou ano-rectales sont des atteintes extra-génitales non compliquées. Elles peuvent être
associées ou non à une urétrite ou une cervicite.
Les agents infectieux le plus souvent isolés en France au cours des urétrites et des cervicites non compliquées sont
Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) et Chlamydia trachomatis, seuls ou associés entre eux.
Dans un contexte de recrudescence des gonococcies dans le monde et en France, et d’augmentation de la résistance aux
antibiotiques, en particulier l’émergence de résistances aux céphalosporines de troisième génération, l’objectif est de
mettre à disposition des professionnels de santé des messages clés pour une juste prescription des antibiotiques dans les
urétrites et cervicites non compliquées.
Messages clés
Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée par un examen microbiologique
Un prélèvement bactériologique est indispensable avec réalisation d’un antibiogramme
Le traitement antibiotique probabiliste doit être mis en œuvre aussitôt après le prélèvement
Le traitement antigonococcique recommandé en première intention est la ceftriaxone 500 mg en une injection
unique (IM ou IV)
Un traitement anti-chlamydia doit être systématiquement associé
23
Comment traiter ?
La prise en charge doit également intéresser le (ou les) partenaire(s) récent(s) ou habituel(s)
L’établissement d’un dialogue entre le médecin et le patient sur les pratiques sexuelles et leurs risques ainsi que
la manière de prévenir ces risques est indispensable
1. Traitement antibiotique recommandé
Traitement antigonococcique
Ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intramusculaire ou intraveineuse)
En cas de contre-indication aux bêtalactamines : spectinomycine 2 g en une seule injection intramusculaire
En cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale : cefixime 400 mg en une
prise orale unique
Associé au traitement anti-chlamydia
azithromycine : 1 g en monodose
ou doxycycline : 200 mg/j en deux prises par voie orale pendant 7 jours
2. Autres mesures - prévention
Des sérologies (syphilis, infection à VIH, hépatite B et C) sont à pratiquer en tenant compte des délais de séroconversion
La vaccination contre l’hépatite B doit être proposée à tout patient non immunisé
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés :
pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin du traitement en plusieurs prises et
jusqu’à disparition des symptômes
de façon générale, systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu
Consultation de suivi
À J3 si les symptômes persistent : le patient doit être systématiquement informé qu’il doit impérativement
e
revenir en consultation si les symptômes persistent au 3 jour, pour adapter le traitement aux résultats de
l’antibiogramme, si nécessaire
À J7 systématiquement, pour :
vérifier la guérison clinique
effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée, avec un
traitement autre que la ceftriaxone
donner les résultats des sérologies
Liste des recommandations sources
Mise au point. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées. Actualisation. Afssaps – 2008
~
Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables
Fiche Mémo – Traitement
des
urétrites et cervicites non compliquées
sur
www.has-sante.fr
| 1
24
© Haute Autorité de santé mois année
Recommandations de bonnes pratiques cliniques : diagnostic et traitement des urétrites aiguës non
compliquées de l’homme. CIAFU - 2010
3.
Avis des parties prenantes
COMMENTAIRES FORME
Parties prenantes
SFBC CNP
de
médicale
Éléments positifs
-
biologie
-
Éléments négatifs
couleurs
attractives
texte aéré
- titre : Traitement mais le contenu du document reprend
les mesures de prise en charge : diagnostic et traitement.
Pour favoriser la prise de connaissance par le lecteur, la
fiche memo pourrait tenir sur une feuille A4 recto
uniquement.
La partie préambule peut être allégée.
CNGOF
Collège national des
gynécologues et
obstétriciens français
Bien rédigé
Bien présenté
Très clair
CNR gonocoques
Homogénéisation
pratiques en France
SFM
RAS
des
Pas de nouveauté par rapport aux anciennes
recommandations
Absence de discussion des choix thérapeutiques faits en
France par rapport aux recommandations européennes
Absence de prise en compte des nouvelles techniques
diagnostiques
Faut-il garder le terme de cervicites ou définitivement
parler
de
« endocervicites »
puisqu’il
s’agit,
anatomiquement, d’infections de l’endocol (muqueuse
cubique).
COMMENTAIRES « PRÉAMBULE »
SFBC CNP
de
médicale
biologie
Commentaires :
C’est dans un contexte plus large de résistance aux antibiotiques dont
fluoroquinolones qui sont encore utilisées à tort en première intention du traitement des
gonococcies qu’il est nécessaire de rappeler les bonnes pratiques et de mettre en
avant le traitement de première intention par une C3G IV.
Serait-il utile de préciser que les fluoroquinolones n’ont plus leur place dans le
traitement des gonococcies compte-tenu de l’essor des résistances acquises ces 15
dernières années.
Le texte cite une augmentation de la résistance aux C3G pour préconiser plus loin un
traitement probabiliste par C3G. C’est un peu contracdictoire !
La phrase sans « en particulier l’émergence de résistances aux céphalosporines de
troisième génération », me semble moins contradictoire avec le message à faire
passer aux professionnels de santé qui prennent en charge ces patients.
Le préambule peut être allégé comme suis :
Les urétrites et cervicites non compliquées doivent être recherchées devant tout signe
clinique évocateur d’infection génitale basse : - chez l’homme : urétrite avec
écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles ;
- chez la femme : cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie.
Les localisations pharyngées ou ano-rectales sont des atteintes extra-génitales non
compliquées. Elles peuvent être associéesou non à une urétrite ou une cervicite.
Les agents infectieux le plus souvent isolés sont Neisseria gonorrhoeae (gonocoque)
25
et Chlamydia trachomatis, seuls ou associés entre eux.
Société française de
santé publique
1. J’inverserais l’ordre des paragraphes :
1. En premier : « dans un contexte…
2. En deuxième : « Les urétrites et les cervicites….
3. En troisième : Les agents infectieux le plus souvent isolés…
4. Et enfin : « les localisations pharyngées…
2. Ligne 3 et 4 : retirer « urétrite avec »
CNGOF
gynécologues et
Bon état des lieux des reco actuelles
CNR gonocoques
Peut-être faudrait-il évoquer l’implication, possible et sans doute sous-estimée, de
Mycoplasma genitalium
L’objectif principal est « La juste prescription des antibiotiques dans les urétrites et
cervicites non compliquées »
Il faudrait peut-être aussi tenir compte des tableaux cliniques moins stéréotypés avec
des personnes pauci-symptomatiques ayant des conduites à risque de transmission et
qui seront diagnostiquées et traitées si les examens bactériologiques sont positifs.
SFM
Commentaires :
Pour une efficacité optimale et afin de contenir le réservoir de souches de gonocoques
pouvant devenir résistantes aux céphalosporines de 3eme génération, ce schéma
devrait intégrer la juste prescription du traitement en fonction de la bactérie isolée.
Cela repose sur une adéquation clinico-biologique optimale.
Deux points semblent importants :
I) - Il parait difficile, en 2015, de parler des « urétrites » et « endocervicites » sans
envisager en plus de Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, les
mycoplasmes et, plus particulièrement : Mycoplasma genitalium, agent sexuellement
transmis incontestablement responsable d’endocervicites en l’absence d’autres
facteurs de risque (complications : endométrite et salpingite). A noter que le diagnostic
au laboratoire de M. genitalium est tout à fait faisable par PCR multiplex
commercialisées. (Voir les publications de « Tottem PA » sur M. genitalium).
II) – Le diagnostic clinique de cervicite (porte d’entrée des infections génitales hautes
[IGH] dont la gravité des complications est reconnue : GEU, stérilité et douleurs
chroniques) est difficile si on se limite à « cervicite clinique avec leucorrhée, dysurie
(signes d’urétrite associée) et dyspareunie » (signes de complication pelvienne ou
lymphangite). En effet, ces signes ne sont guère présents que dans un tiers de cas.
Il paraît utile actuellement (recommandations du CGNOF sur les IGH de 2012) de
penser aux cervicites (+ associées à une urétrite) et de demander de réaliser une
recherche systématique de N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium à partir
des éléments cliniques et paracliniques suivants :
- Signes cliniques d’endocervicite (écoulement cervical séro-purulent ou col
inflammatoire ou saignant au contact) ;
- En cas de signes d’infection urinaire à ECBU négatif mais aussi de leucocyturie à
ECBU négatif ;
- Présence de plus de 10 leucocytes/champ microscopique d’un prélèvement vaginal
ou d’endocol (Lusk 2008, Marrazzo 2007) ;
- Vaginoses récidivantes ou associée à ≥ 5 leucocytes/champ microscopique (Geisler
2004).
Le meilleur rendement est obtenu à partir d’arguments indirects : leucocyturie sans
germe, vaginoses récurrentes et prélèvement vaginal avec un nombre élevé de
leucocytes sans sensation pour autant de leucorrhées inhabituelles.
Prendre correctement en charge les endocervicites, souvent non ou peu
symptomatiques, c’est prévenir les IGH aux conséquences majeures.
26
Au total, on pourrait remplacer :
-Chez la femme : cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie.
PAR :
Chez la femme :
- Signes cliniques d’endocervicite (écoulement cervical séropurulent ou col
inflammatoire ou saignant au contact) ;
- Signes d’infection urinaire ou leucocyturie à ECBU négatif ;
- Présence de plus de 10 leucocytes/champ microscopique d’un prélèvement vaginal
ou d’endocol (X100) ;
- Vaginoses récidivantes ou associée à ≥ 5 leucocytes/champ microscopique (Geisler
2004).
Par ailleurs, il n’est pas exact de dire que les localisations ano-rectales sont des
atteintes extra-génitales non compliquées. En cas de mise en évidence d’une
localisation anale, il doit être recommandé de faire une recherche (envoi au CNR) pour
typage pour étabir le diagnostic de LGV ou non. La LGV est une infection compliquée.
COMMENTAIRES « MESSAGES CLÉS »
Association AIDES
SFBC CNP
de
médicale
Commentaires :
- dans la partie Message clé, expliquer qu'il n'est plus aujourd'hui nécessaire de faire
des prélèvements urétraux aux patients masculins (et si on veut vraiment le faire, le
liquide en excès suffit, pas besoin d'enfoncer l'écouvillon !) un prélèvement urinaire
suffit (sans miction dans les 2h avant ce prélèvement).
- Ce n’est peut-être pas clair ni pour le médecin généraliste ni pour le patient au niveau
des examens microbiologiques et prélèvement bactériologique, il faudrait mettre
clairement les examens paracliniques à demander.
-
biologie
-
citer les techniques de diagnostic à l’évocation d’examen microbiologique car
je doute que tous les médecins de ville face à la différence entre PCR et
examen cyto-bactériologique.
Prélèvement bactériologique ne veut pas dire grand-chose : c’est un
er
prélèvement de 1 jet urinaire, de gorge, urétral, cervico-vaginal… pour
réaliser un examen microbiologique ou bactériologique par Examen
direct+culture ou PCR pour recherche d’agents d’IST
er
Le 1 message clé pourra être plus explicite sur la méthode utilisée :
Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée par un examen
microbiologique (TAAN ET prélèvement bactériologique au laboratoire de Biologie
médicale).
nd
Concernant le 2 message, il me semble du coup inutile et pourrait être remplacé par :
La prescription de l’examen microbiologique doit comporter les renseignements
cliniques. (e.g : recherche de gonocoque, suspicion de gonococcie, écoulement
purulent, douleurs pelviennes etc. Devant la présence d’un gonocoque en culture, le
biologiste médical effectuera forcément un antibiogramme selon les recommandations
en vigueur (EUCAST/CA-SFM).
Le gonocoque est une bactérie fragile. La sensibilité du prélèvement ne pourra être
optimale que si le biologiste médical qui effectue le prélèvement prend toutes les
précautions pour l’isoler (milieu de transport, ensemencement de géloses au sang cuit
directement après le prélèvement). La recherche doit donc être orientée.
santé publique
Dernière ligne (traitement anti chlamydiae) : Préciser l’Antibiotique recommandé
CNGOF
gynécologues et
Trop vague
- quel prélèvement bacterio ?
- définir le traitement anti-chamydia
CNR gonocoques
il me semble que le traitement recommandé devrait être un traitement antigonococcique ET anti-Chlamydia, avec précision des molécules et doses pour chacun
La prescription des examens de biologie médicale devrait être plus explicite dans ces
27
« messages clés ». IL s’agit aussi de faire de la « juste prescription biologique ».
1. « Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée par un examen
microbiologique »
Cet item pourrait être plus clair
Proposition de remplacer par :
«Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée par un examen de
bactériologie recherchant la présence de N. gonorrhoeae et C. trachomatis».
Commentaires : En 2014, la nomenclature regroupe seulement deux examens pour les
urétrites et cervicites non compliquées:
- pour N. gonorrhoeae : acte 5202 pour la mise en culture
des sécrétions génitales à la recherche de Neisseria
gonorrhoeae en culture
- pour C trachomatis : acte 5257 pour la détection de l’ADN
de C. trachomatis. par les
TAANs (Techniques
d’Amplification des Acides Nucléiques)
Or, les TAANs peuvent aussi être utiles pour le diagnostic des infections à gonocoques
qui sont des bactéries fragiles et la sensibilité des TAANs est supérieure à celle de la
culture qui est considéré comme un ancien « gold standard ».
De plus, il faut savoir que la quasi-totalité des trousses commerciales de TAANs,
vendues actuellement en France, donne le résultat de l’amplification de l’ADN de N.
gonorrhoeae (NG) en même temps que celui de C trachomatis (CT).
L’examen de biologie médicale 5257 devrait donc être modifié afin de permettre la
prescription spécifique de TAANs pour CT et NG dans un seul examen de biologie
médicale à la nomenclature.
2. « Un prélèvement bactériologique est indispensable avec réalisation d’un
antibiogramme. »
Proposition redondante avec le premier item à
remplacer par :
« Si la culture est positive à N. gonorhoeae, un antibiogramme avec
détermination des CMIs (par Etest) est indispensable en suivant les
recommandations du CNR des gonocoques (cf rapport du Centre National des
gonocoques 2014). »
Autres item : RAS
Proposition d’ajouter d’autres items :
3. Proposition de mettre un message clé pour les TAANs : « Les TAANs sont
utiles au diagnostic d’urétrite et cervicite en association avec la culture car leur
sensibilité est supérieure à celle de la culture, mais ils ne permettent pas de
détecter la résistance aux antibiotiques» ;
SFM
- Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée par un examen
microbiologique. Ajouter ? : (N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium dans les
endocervicites + autres mycoplasmes dans les urétrites).
- Un prélèvement bactériologique est indispensable (déjà dit dans la première
proposition) avec réalisation d’un antibiogramme. A remplacer par : La réalisation d’un
antibiogramme pour N. gonorrhoeae est indispensable.
COMMENTAIRES « COMMENT TRAITER ? »
Association AIDES
Commentaires :
Nous reformulerions la première partie de Comment traiter ? car il n'est pas fait mention du fait que : 1- la recontamination est possible (surtout si on ne demande pas à
ses partenaires habituels d'être traités); 2- Ces IST peuvent être asymptomatiques et
le partenaire peut "honnêtement" ignorer les transmettre.
Proposition : La prise en charge doit également intéresser le(s) partenaire(s) et à ce
titre il faut informer le patient des risques de recontaminations, justifiant de prévenir
le(s) partenaire(s) récent(s) ou habituel(s). En effet, ces IST pouvant être asymptomatiques dans leur localisation pharyngée, génitale ou ano-rectale, le(s) partenaire(s)
28
peuvent transmettre ces IST sans en avoir aucunement conscience.
- sur le point « La prise en charge doit également intéresser le ou les partenaires récent(s) ou habituel(s). »
•
•
On peut regretter qu'à notre connaissance il n'existe pas de solution qu'on
pourrait promouvoir comme dans d'autres pays, pour prévenir anonymement
ses partenaires, via un site web.
Une formulation de type « la recherche de signes cliniques, le dépistage et le
traitement du ou des partenaires récents sont indispensables. » serait plus engageante
- A la phrase « L’établissement d’un dialogue entre le médecin et le patient sur les
pratiques sexuelles et leurs risques, ainsi que la manière de prévenir ces risques est
indispensable », Nous avons un commentaire important qui concerne la santé
sexuelle plus globalement à cette occasion de traitement.
La formulation centrée sur les pratiques et les risques (comme si les médecins
savaient en parler toujours aisément, positivement, pour avoir un dialogue
véritablement informatif) fait fi des ressources dont ils manquent : CEGIDD (en
remplacement des CDAG CIDDIST avec missions étendues sur la santé sexuelle),
Centres de santé sexuelle, associations de lutte contre le VIH et IST, Planning
familiaux, offres de santé sexuelles.... Notamment en cas d'une infection répétée, il
faudrait que le médecin puisse penser à passer la main sur ces aspects et orienter.
SFBC CNP
de
médicale
les partenaires récents et/ou habituels
biologie
Il serait bien de faire apparaître une notion de délai d’incubation et de contagiosité
dans cette phrase. Partenaires récents, c’est en jour, semaine ou mois ?
CNGOF
gynécologues et
TRES BIEN
SFM
Envisager les mycoplasmes, en particulier Mycoplasma genitalium qu’on ne peut plus
ignorer en 2015. Passer à côté alors que les laboratoires ont à disposition des moyens
diagnostiques, c’est faire prendre un risque évitable actuellement et préjudiciable en
terme de santé mais aussi financier vu le cout de IGH (stérilité, GEU, douleurs
chroniques).
De ce point de vue, il faut maintenant que cette recherche par PCR soit à la
nomenclature.
- les arguments pour la voie veineuse de ceftriaxone ne figurent pas
- le traitement unique administré en présence du médecin et associant ceftriaxone 500
IM et azithro 1g, en l’absence d’allergie, a largement ma préférence pour diminuer les
défauts d’observance, ce sont les reco CDC, européenne, etc.
- la prise en charge du partenaire devrait figurer en fin de chapitre et plus détaillée.
Paragraphe : « 1. Traitement antibiotique recommandé »
dermatologie
Commentaires :
Si un traitement par spectinomycine est recommandé, ne faut-il pas s’assurer de la
négativité du portage pharyngé du fait de la mauvaise diffusion tissulaire de cet
antibiotique ?
CNGOF
gynécologues et
OK pour ceftriaxone 500 IM, la voie IV n’a pas lieu d’être (sauf contre indication IM) et
ne figure dans aucune autre reco.
C’est ce que nous avons aussi retenu dans les reco CNGOF sur les infections
génitales hautes (JGOBR 2012)
CNR gonocoques
il est important de préciser que la spectinomycine est inefficace dans les localisations
pharyngées et l’utilisation du céfixime à éviter dans le traitement de ce type de
29
localisation.
Le céfixime reste toujours dans le schéma thérapeutique et ces recommandations ne
mettent pas assez en évidence que son utilisation peut favoriser l’augmentation des
souches résistantes.
En France, ce chiffre a été proche de 2,25 % en 2012 et reste contenu en 2014 à
0,88%, peut être grâce aux recommandations qui ont mises en première intention la
ceftriaxone.
Proposition d’ajouter :
« Le choix et l’utilisation du céfixime doit être effectué en dernier recours. Si ce choix
s’avère nécessaire, le patient doit être informé de la nécessité de bien se présenter
aux visites de contrôles car ce traitement peut être inactif en cas de souche de
sensibilité diminuée au céfixime. »
Attention à la recommandation de la spectinomycine. Il faut vérifier avec l’ANSM la
pérennité de la disponibilité de cette antibiotique « orphelin » dont les industriels
pourraient vouloir arrêter la production
SFM
L’éventuelle présence de « Mycoplasma genitalium » modifie la recommandation «
doxycycline : 200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours ». En effet
pour M. genitalium, des échecs avec la doxycycline et les fluoroquinolones ont été
observés. Le traitement recommandé deviendrait azithromycine (500 mg puis 250 mg
les 4 jours suivants, associé au métronidazole 2 fois par jour pendant 5 jours).
Paragraphe : « 2. Autres mesures - prévention »
Commentaires :
Autres mesures - prévention
- Des sérologies (syphilis, infection à VIH, hépatite B et C) sont à pratiquer (ajouter « et
à renouveler ») en tenant compte des délais de séroconversion.
Association AIDES
- Il faudrait dire en cas d’absence de guérison à J7 de voir en fonction de
l’antibiogramme ou examen à faire (PCR génitalium chez l’homme…)
dermatologie
Commentaires :
Manque la recherche de sites de « portage » le plus souvent asymptomatique chez les
patients ou patientes ayant une urétrite ou une cervicite gonococcique (portage
pharyngé si pratique à risque MSM et femmes hétérosexuelles ; portage ano-rectale
chez MSM ou femmes hétérosexuelles si rapports à risque
Chez la femme, la culture au col à un très mauvais rendement et ne faut-il pas plus
largement recourir à la PCR ?
CNGOF
gynécologues et
Il faut être plus précis sur le site des prélèvements : uretral, endocervical, exocervical,
vaginal ?…
Dans les reco CNGOF, nous avions retenu 1) l’examen direct du PV de façon à
compter les leucocytes altérés, à rechercher une vaginose ou un trichomonas associé,
et procéder aux tests moléculaires TAAN ; 2) la culture sur le prélèvement
endocervical.
La prise en charge du partenaire n’est pas assez informative.
CNR gonocoques
Non seulement il est important de rappeler que le port de préservatifs doit être
systématique avec tout partenaire occasionnel mais il faudrait insister sur le fait que
cet usage doit être systématique quelles que soient les pratiques sexuelles et le type
de rapport (fellation notamment)
SFM
L’hépatite C n’est pas une IST en tant que telle. Le virus doit être recherché en cas de
rapport sanglant. Cette sérologie est à réserver aux cas particuliers (MSM avec rapport
sanglant).
30
Paragraphe : « 3. Consultation de suivi »
dermatologie
SFBC CNP de biologie
médicale
Commentaires :
Une culture de contrôle est recommandée dans tous les cas (15, 17)
en particulier dans les infections pharyngées
quand on connait la sensibilité de la culture à la gorge, peut-on recommander de
contrôler la culture ??
-
-
donner les résultats de sérologie à J7 ou les prescrire selon le délai de
séroconversion. La phrase « interpréter les sérologies infectieuses » me
semble plus juste pour un public médical.
La phrase évoque le traitement d’une localisation pharyngée alors que rien
n’est mentionné plus haut dans le paragraphe comment traiter :
Effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas
de localisation pharyngée, avec un traitement autre que la ceftriaxone.
A J7, la phrase « Effectuer un contrôle microbiologique de guérison » n’est pas claire.
Par quelle méthode ? Culture bactérienne ou TAAN. Pour les TAAN, ils peuvent être
faussement positifs par détection d’ADN de bactéries mortes. Le contrôle par culture
bactérienne n’a de sens que s’il y a des signes cliniques encore présents.
CNGOF
gynécologues et
LA CONSULTATION APRES UN DELAI DE 3 JOURS EN CAS D’ECHEC EST
LOGIQUE MAIS IL N’EST PAS CERTAIN QUE LES RESULTATS
MICROBIOLOGIQUES SERONT DEJA DISPONIBLES
PLUTOT QU’UNE CONSULTATION A J7 IL SERAIT P¨LUS UTILE DE PREVOIR UN
CONTROLE 7 JOURS APRES LA FIN DU TRAITEMENT, NOTAMMENT SI CHOIX
DU TRAITEMENT LONG (DOXY 7 JOURS)
CNR gonocoques
A J7, contrôle microbiologique par culture (gonocoque) uniquement car risque de faux
positifs avec les TAAN. Contrôle par TAAN (pour Chlamydia ou gonocoque si culture
négative) de préférence à J21.
En cas d’échec thérapeutique, évoquer la possibilité d’une infection à Mycoplasma
genitalium.
Autres commentaires
Association AIDES
Il n’est pas mentionné dans le document en version longue les autres germes
possibles et comment les rechercher en dehors de l’ex bactério en l’absence de
guérison à J7 (ex mycoplasma génitalium chez l’homme)
Le terme IST n’est pas utilisé dans le document.
ème
T. vaginalis est le 3
agent bactérien responsable d’IST et il n’est pas cité dans le
document.
SFBC CNP de biologie
médicale
CNGOF
gynécologues et
CNR gonocoques
Le traitement unique associant ceftriaxone 500 IM et azithro 1g devrait figurer en
position plus forte dans le rapport.
Il serait bon que les reco CNGOF 2012 soit en accord avec HAS 2015 sur les thèmes
partagés de l’infection génitale féminine.
Dans le rapport d’élaboration des recommandations, il est noté que la résistance du
gonocoque à la pénicilline est de 10 à 21% mais il faut surtout retenir que, du fait des
souches intermédiaires, moins de 30% des souches restent sensibles à cette
molécule. De même, moins de 20% des souches restent sensibles aux cyclines.
Les urétrites ou cervicites à Mycoplasma genitalium ne sont pas vraiment évoquées :
peut-être faudrait-il revenir sur ce point et discuter du fait de préserver l’azithromycine
pour le traitement de ces infections, en recommandant préférentiellement la
doxycycline pour le traitement des Chlamydia ?
- Les recommandations sont peu modifiées par rapport à l’émergence des souches
résistantes et par rapport à l’utilisation massive des techniques de TAANs.
31
- Pour le traitement :
Bien qu’il s’agisse de recommandations dans le cas d’uretrite non compliquées, il
manque une recommandation en cas de patient suspect d’héberger une souche de
sensibilité diminuée au céfixime.
Est-ce que cela entre dans le cadre d’urétrites et cervicites compliquées ?
Les auteurs ont choisi de ne pas suivre les recommandations européennes associant
2g d’azithromycine mais cela n’est pas discuté. Ils ne discutent pas non plus les
recommandations si le patient est identifié comme un patient à risque de porter une
souche résistante (population MSM avec diffusion du clone ST1407)
- Pour les techniques de TAANs, les résultats pour le gonocoque sont soumis à des
règles d’interprétation nécessitant une discussion clinico-biologiste en cas de difficulté
diagnostique. Car s’ils sont plus sensibles que la culture, ils sont aussi moins
spécifiques (réactions de croisements possibles avec les Neisseria commensales et
les faux négatifs liés à la non détection de certains variants de gonocoque déficient au
niveau du gène porA).
ANSM
Liste des recommandations sources : il faudrait ajouter les recommandations
européennes de l’ECDC.
Commentaires généraux
Proposer une fiche mémo actualisée en 2015 sur le traitement des urétrites et
cervicites non compliquées répond à une problématique actuelle de recrudescence
des IST dans un contexte critique d’antibio-résistance.
Cette fiche est centrée sur les urétrites et cervicites non compliquées en identifiant
deux agents pathogènes, Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis.
Cependant si ces deux pathogènes constituent effectivement des cibles, d’autres
seraient également à considérer (Treponema pallidum, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma spp.) en vue de l’établissement de recommandations prenant en compte
de façon plus large les « infections sexuellement transmissibles ».
Le document de travail HAS fait référence et s’appuie tout au long du texte sur la Mise
au Point de l’Afssaps révisée en 2008 «Traitement antibiotique probabiliste des
urétrites et cervicites non compliquées, l’argumentaire du document concluant par la
phrase suivante : « En 2015 les recommandations de l’Afssaps publiées en 2008
restent d’actualité. Ces recommandations vont être reprises pour la rédaction de la
fiche mémo » (cf. paragraphe 1.5 Conclusion, page 19). Les professionnels de santé
pourraient s’interroger, au regard de l’évolutivité des données épidémiologiques dans
le domaine des IST, sur la reprise dans ce travail de recommandations de l’Afssaps
datant d’environ 7 ans et qui ne figurent plus, même sur le site internet de l’ANSM.
D’autre part dans la mesure où ces recommandations seront le fruit d’un travail de
l’HAS, il semble préférable pour la lisibilité et l’adhésion des professionnels de santé
de faire référence à une source de recommandation officielle unique et de ne plus se
positionner dans l’ensemble de ce texte par rapport aux recommandations de l’Afssaps
de 2008.
Compte tenu de l’enjeu de santé publique sur l’antibio-résistance, le choix des
antibiotiques (ceftriaxone, cefixime, spectinomycine) à recommander pour la prise en
charge des urétrites et cervicites nécessiterait probablement une discussion collégiale
confrontant le point de vue de microbiologistes, pharmacologues et cliniciens. De plus,
des infections pharyngées associées à une urétrite à gonocoque peuvent survenir,
nécessitant une prise en charge spécifique en tenant compte d’un différentiel attendu
de sensibilité aux antibiotiques en défaveur des souches pharyngées.
32
Commentaires spécifiques
Concernant les choix thérapeutiques, le document HAS ne relate pas le rationnel soustendant la sélection/le positionnement des antibiotiques entre eux. Ce document cible
exclusivement les antibiotiques pouvant être prescrits (y compris dans les messages
clés –cf.page1-), alors qu’il est nécessaire d’insister également sur la non
recommandation des quinolones en traitement probabiliste au regard des données de
résistance.
Il est à noter que la ceftriaxone a fait l’objet d’un travail européen d’harmonisation des
libellés d’AMM et qu’à l’issue de ce travail, seul le recours à la voie IM est reconnu
pour l’indication gonorrhée.
Le traitement anti-gonococcique par spectinomycine IM est recommandé en cas de
contre-indication aux bêta-lactamines. A noter qu’il y a, à ce jour, des signaux de
tensions en approvisionnement avec cet antibiotique.
33
4.
Validation
4.1
Avis de la commission
Lors de la délibération du 22 septembre 2015, la commission des stratégies de prise en charge a
donné un avis favorable à la fiche mémo avec demande de modifications mineures qui ont été
intégrées.
4.2
Adoption par le Collège de la HAS
Lors de la délibération du 14 octobre 2015, le Collège de la HAS a donné un avis favorable à la
fiche mémo avec demande de modifications mineures qui ont été intégrées.
34
Annexe 1. Recherche documentaire
► Méthode de recherche documentaire
La recherche a porté sur les sujets et les types d’études définis en phase de cadrage et a été
limitée aux publications en langue anglaise et française.
Elle a porté sur la période de janvier 2008 à avril 2015.
Les sources suivantes ont été interrogées :
pour la littérature internationale : la base de données Medline ;
pour la littérature francophone : la Banque de données en santé publique ;
la Cochrane Library ;
les sites Internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique
ou économique ;
les sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.
La base de données Medline a été interrogée à partir de l’équation de recherche suivante :
(gonorrh* OR gonococ* OR Urethritis OR Cervicitis)/ti,ab OR (Urethritis OR Uterine Cervicitis OR Neisseria
gonorrhoeae OR Gonorrhea)/de)
AND
(recommendation* OR guideline* OR statement* OR consensus OR position paper)/ti OR health planning
guidelines/de OR (practice guideline OR guideline OR Consensus Development Conference OR Consensus
Development Conference, NIH)/pt
► Sites consultés
Adelaide Health Technology Assessment - AHTA
Agence de la santé publique du Canada - ASPC
Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ
Alberta Heritage Foundation for Medical Research - AHFMR
Alberta Medical Association
American College of Physicians - ACP
Australia and New Zealand Horizon Scanning Network - ANZHSN
Bibliothèque interuniversitaire de médecine - BIUM
Bibliothèque médicale Lemanissier
Blue Cross Blue Shield Association - Technology Evaluation Center - BCBS
BMJ Clinical Evidence - BMJ CE
Canadian Task Force on Preventive Health Care - CTFPHC
Catalogue et index des sites médicaux francophones - CISMeF
CDC Infection Control Guidelines - CDC
Centers for Disease Control and Prevention - CDC
Centre fédéral d'expertise des soins de santé - KCE
CMA Infobase
CNR des gonocoques - CNRG
Cochrane Library
Collège national des gynécologues et obstétriciens français - CNGOF
College of Physicians and Surgeons of Alberta - CPSA
CRD databases
eguidelines
European Association of Urology - EAU
European Centre for Disease Prevention and Control - ECDC
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases - ESCMID
Expertise collective Inserm
Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
- FSRH
Fédération française d'infectiologie - FFI
Guideline Advisory Committee - GAC
35
Guidelines and Protocols Advisory Committee - GPAC
Guidelines Finder (National Library for Health)
Haut Conseil de la santé publique - HCSP
Haute Autorité de Santé - HAS
Horizon Scanning
INAHTA
Infectious Diseases Society of America - IDSA
Institut de veille sanitaire - InVS
Institut national de santé publique du Québec - INSPQ
Institut national d'excellence en santé et en services sociaux - INESSS
Institute for Clinical Systems Improvement - ICSI
International Union against Sexually Transmitted Infections - IUSTI
National Guideline Clearinghouse - NGC
National Health and Medical Research Council - NHMRC
National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE
National Institutes of Health: Sexually Transmitted Diseases - NIH
New Zealand Guidelines Group - NZGG
Ontario Agency for Health Protection and Promotion
Public Health Agency of Canada - Diseases Prevention and Control Guidelines - PHAC
Public Health England - PHE
Queensland Health Clinical Practice Improvement Centre
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG
Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN
Singapore Ministry of Health
Société de pathologie infectieuse de langue francaise - Spilf
Société française de médecine générale - SFMG
Société française de microbiologie - SFM
Tripdatabase
U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF
WHO: Infectious diseases - WHO
WHO: Sexually transmitted infections - WHO
► Critères de sélection des articles
La revue systématique de la littérature a été limitée aux recommandations publiées par des
organismes gouvernementaux ou des organismes professionnels à partir de 2008.
Méthode : recommandations de bonne pratique et autres
Population : personnes ayant des signes cliniques évocateurs d’infection génitale basse
► Résultats
Nombre de références identifiées : 101
Nombre de références analysées : 55
Nombre de références retenues : 21
36
Références
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gonocoque aux antibiotiques en France de 2001 à
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3. Institut de veille sanitaire. Lutte contre le VIH/sida et
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treatment of uncomplicated male gonoccocal urethritis.
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d'urologie, Cariou G, Sotto A, Bugel H, Escaravage L,
Mignard JP, et al. Recommandations de bonnes
pratiques cliniques : diagnostic et traitement des
uréthrites aiguës non compliquées de l’homme, par le
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in adults. Int J STD AIDS 2013;24:85-92.
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Ottawa: ASPC; 2013.
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Association for Sexual Health and HIV, Lazaro N.
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37
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matière de diagnostic et de traitement. Forum Med
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19. European Association of Urology, Grabe M,
Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Cek M, Naber KG, et
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2013.
mucopurulente atteinte inflammatoire pelvienne (AIP)
urétrite
épididymite/orchi-épididymite.
Québec:
INESSS; 2013.
21. Haute Autorité de Santé. Dépistage et prise en
charge de l’infection à Neisseria gonorrhoeae : état des
lieux et propositions. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2010.
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201103/argumentaire_gonocoque_vf.pdf
20. Institut national d'excellence en santé et en services
sociaux. Traitement pharmacologique ITSS. Cervicite
38
Participants
Les parties prenantes suivantes ont été consultées pour avis :
•
Organismes professionnels
Association française de promotion de la santé scolaire et universitaire (AFPSSU)
Association française d’urologie (AFU)
Centre national de référence des gonocoques (CNR)
Collège de la médecine générale (CMG)
Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF)
Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale (FNCGM)
Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf)
Société française de biologie clinique (SFBC)
Société française de dermatologie (SFD)
Société française de gynécologie (SFG)
Société française de microbiologie (SFM)
Société française de santé publique (SFSP)
Société nationale française de médecine interne (SNFMI)
•
Institutionnels
ANSM
Cnamts, RSA, RSI
DGS
DGOS
Inpes
•
Représentants d’usagers du système de soins
AIDES
Collectif interassociatif sur la santé (Ciss)
Remerciements
La HAS tient à remercier l’ensemble des participants cités ci-dessus.
39
Fiche descriptive
Titre
Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie diagnostique et thérapeutique de
prise en charge
Méthode de travail
Fiche mémo
Objectif(s)
Mettre à disposition des médecins des recommandations pour une juste prescription
des antibiotiques dans les urétrites et cervicites non compliquées
Patients ou usagers
concernés
Personnes ayant des signes cliniques évocateurs d’infection génitale basse :
•
chez l’homme : urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures
mictionnelles
•
chez la femme : cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie
Professionnel(s)
concerné(s)
Médecins généralistes, gynécologues, urologues, dermatologues, infectiologues,
médecins de médecine universitaire, microbiologistes, associations de patients et
usagers impliquées dans la lutte contre les infections sexuellement transmissibles
Demandeur
Direction générale de la santé
Promoteur
Haute Autorité de Santé (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles
Financement
Fonds publics
Pilotage du projet
Coordination : Mme Muriel Dhénain, chef de projet, service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS (chef de service : M. Michel Laurence)
Secrétariat : Mme Marie-Catherine John
Recherche
documentaire
De janvier 2008 à avril 2015 (cf. stratégie de recherche documentaire décrite en
annexe 1)
Réalisée par Mme Marie Georget, avec l’aide de Mme Renée Cardoso (chef du
service documentation – veille : Mme Frédérique Pagès)
Auteurs du rapport
d’élaboration
Mme Muriel Dhénain, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles
de la HAS
Participants
Parties prenantes consultées : cf. liste des participants
Validation
Adoption par le Collège de la HAS en octobre 2015
Actualisation
L’actualisation de cette fiche mémo sera envisagée en fonction des données
publiées dans la littérature scientifique ou des modifications de pratique significatives
survenues depuis sa publication
Autres formats
Rapport d’élaboration téléchargeable sur www.has-sante.fr
~
40
www.has-sante.fr
© Haute Autorité de Santé octobre 2015
Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur

Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie

Transcription

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