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Reflux Vésico-­‐Urétéral Rappels anatomiques L'appareil urinaire correspond à l'ensemble des organes dont le rôle consiste en l'expulsion après filtrage des déchets humains liquides sous forme d'urine. L'appareil urinaire est composé des reins, des uretères, de la vessie, de l'urètre et du méat urinaire. L'urine est fabriquée par les reins puis est transportée par les uretères dans la vessie où elle est stockée. La miction permet l'évacuation de l'urine en passant par l'urètre qui débouche sur le méat urinaire. L'appareil urinaire peut être touché par des infections nommées néphrites pour le rein et urétrites pour l’urètre. L'urine peut également être infectée à plusieurs niveaux de l'arbre urinaire, la cystite est l'infection des urines au niveau de la partie terminale de cet appareil et si l'infection remonte au niveau des reins, on parle de pyélonéphrite. •
Le Rein: Le corps humain possède deux reins. Toutefois, un seul rein peut suffire à l'accomplissement des fonctions d'épuration et d'élimination. Les principales fonctions du rein sont:  Fonction endocrine : • Sécrétion de la rénine : régulation de la pression artérielle. • Sécrétion de l'érythropoïétine. • Transformation de la vitamine D dans sa forme active.  Fonction exocrine : • Production d'urine.  Elimination des déchets.  Maintien de la constante du milieu intérieur : • Equilibre hydrique. • Equilibre hydro-­‐électrolytique. • Equilibre acido-­‐basique. Ils ont la taille d'un poing, la forme d'un haricot et sont de couleur bordeaux. Les reins sont fixés sous les côtes de part et d'autre de la colonne vertébrale, ils sont en liaison avec l'artère rénale, par laquelle arrive le sang à filtrer. Le rein possède une fonction sécrétoire (filtration du sang au niveau des glomérules) puis excrétoire à partir du pyelon (triangle à base issue du hile rénal) origine de l'uretère. On parle de jonction pyelo-­‐
urétérale. Le sang est épuré au niveau du néphron, dans lequel certains éléments sont réabsorbés (ions minéraux, glucose, eau, acides aminés) et retourneront à la circulation sanguine par la veine rénale. Les déchets récupérés constituent une urine primitive qui sera déversée dans le bassinet, puis dans l'uretère attenant au rein dont elle est issue. •
Uretères: Ils sont le prolongement des reins. Leur rôle est de collecter l'urine au niveau du bassinet. Ils se présentent comme des tubes dont l'extrémité supérieure prend une forme d'entonnoir, composée de fibres musculaires lisses évitant les reflux d'urine. L'uretère se dirige vers le bas, en avant et en dedans pour rejoindre la partie postéro-­‐supérieure de la vessie. •
Vessie: La vessie se présente sous la forme d'une poche dont les parois sont faites de muscles lisses (le détrusor) et de tissu épithélial et voit s'aboucher à sa partie inférieure l'urètre : on parle de col vésico-­‐urétral. Elle recueille l'urine qui lui parvient par les uretères. Sa capacité est d'environ 85 ml à 100 ml chez l'enfant de 2ans. L'urine est évacuée au niveau de l'urètre lors de la miction. Le contrôle de la miction est réalisé par un sphincter lisse à commande involontaire et par un sphincter strié volontaire utilisé en cas de retenue forcée (ou en période post-­‐opératoire). •
L'urine: Constituée en majeure partie d'eau 95 %, de sels minéraux 2 % (chlorures, phosphates, sulfates, sels ammoniacaux) et des matières organiques 3 % (urée, créatine, acide urique, acide hippurique). Son nom vient d'une molécule issue de la dégradation des protéines: l'urée. Celle-­‐ci est en partie responsable de la couleur jaunâtre de l'urine. Définition: Le reflux vésico-­‐urétéral est le passage à contre courant de l’urine vésicale vers les voies urinaires supérieures, les reins et les cavités pyélocalicielles. Facteurs de risque : On le rencontre surtout chez les jeunes enfants mais aussi parfois chez l’adulte. Il atteint 5 fois plus la fille que le garçon car l'urètre est plus court chez la fille. Etiologie : 95% des reflux vésico-­‐urétral de l’enfant et beaucoup de ceux de l’adulte sont des reflux primitifs. Il s’agit donc d’une anomalie congénitale du système anti-­‐reflux. Parfois le reflux est secondaire à un obstacle sous-­‐vésical (valve de l’urètre,…). Il peut aussi être secondaire à un geste chirurgical, par exemple la résection de l’orifice urétral lors d’une résection de tumeur vésical. Physiopathologie : Le dispositif anatomique normal s’oppose au reflux d’urine de la vessie vers le rein. Pendant le remplissage, l’urine arrive des uretères et est déversée dans la vessie sous pression liée au péristaltisme de l’uretère, pression supérieure à celle existant dans la vessie au repos, si celle-­‐ci est normale. Pendant la miction, la contraction active du trigone ferme le méat urétéral et la pression intra-­‐vésicale comprime l’uretère sous-­‐muqueux. Le reflux survient lorsqu’il existe une anomalie anatomique de la jonction urétéro-­‐vésicale, en cas d’incoordination de la vessie et du sphincter lors de la miction, créant une véritable obstruction en dessous de la vessie, une vessie instable, un résidu, une altération des structures anatomiques de la jonction urétéro-­‐vésicale. Les signes de la maladie Il est découvert dans la grande majorité des cas lors d'une infection urinaire. Celle-­‐ci doit être recherchée de parti pris chez le nouveau-­‐né et le nourrisson devant des symptômes banals : vomissements, diarrhée, anorexie, chute de poids, fièvre, ictère néonatal etc... Chez l'enfant plus grand, les signes sont plus évocateurs : douleurs à la miction, difficultés pour uriner (dysurie), envie incessante d'uriner, hématurie etc... Les douleurs sont évocatrices lorsqu'elles sont lombaires et surviennent durant la miction. Malheureusement, elles sont souvent abdominales antérieures ou médianes et peuvent simuler une appendicite. La fièvre est inconstante. La découverte d'une infection urinaire est le symptôme révélateur le plus fréquent. Les critères pour affirmer une infection urinaire sont très précis. Les urines doivent être fraîchement émises, recueillies chez le tout petit dans une pochette stérile (Urinocol®) collée pendant un laps de temps court (30 minutes) après une toilette locale. Mise en évidence d'un reflux Attention, il est important de traiter d'abord l'infection urinaire pour éviter d'injecter les microbes dans les reins lors de l'urographie. Urographie La mise en évidence d'un reflux vésico-­‐urétéral fait appel à l'opacification radiologique de la vessie par l'urographie. Elle consiste à injecter directement dans la vessie un produit radio-­‐opaque (urographine) et suivre sa destinée sur un écran de contrôle. Non seulement, cet examen permet d'affirmer le reflux en l'objectivant, mais en plus il donne une idée du pronostic pour l'indication chirurgicale car il permet de le classer selon l'aspect des uretères plus ou moins fins ou dilatés. Plus l'uretère a une insertion perpendiculaire à la paroi de la vessie, plus il ya reflux (à cause du jeu des pressions à l'intérieur de la vessie). L'aspect du rein et des cavités excrétrices intra-­‐rénales sont étudiées. On distingue ainsi 4 grades : •
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Le grade I : Reflux dans l'uretère mais il reste fin et les cavités rénales sont non distendues, Le grade II : Il y a reflux même dans la cavité rénale; Le grade III : Dilatation de l'uretère et les calices sont un peu éversé, gonflement rénal. Le grade IV : Les calices sont tout à fait éversés et présence de méga-­‐uretère (importante dilatation urétéro-­‐pyélo-­‐calicielle). Examens complémentaires : -­‐
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Echographie de l’appareil urinaire à la recherche d’une éventuelle dilatation pyélique. Scintigraphie rénale au DMSA comporte des renseignements quantitatifs sur la fonction rénale. Indication thérapeutique On commence par le traitement médical pendant au moins 6 mois. Chez le nouveau-­‐né et le nourrisson, la persistance d'un reflux au-­‐delà de l'âge de 18 mois ou après 1 an d'évolution autorise à poser l'indication opératoire. Si la désinfection urinaire et la surveillance sont bien effectuées (prise régulière des médicaments, contrôles bactériologiques tous les mois, examens radiologiques réguliers etc...), on peut attendre plus longtemps en fonction des désirs des familles et du contexte médico-­‐social. Chez l'enfant plus grand, un reflux persistant après 6 mois doit être opéré. Le traitement est médical et chirurgical. Non traité, le reflux vésico-­‐urétéral entraîne par engorgement une dilatation des cavités rénales (hydronéphrose). Le reflux dans le rein des urines ayant stagné dans la vessie est le moyen idéal pour ensemencer celui-­‐ci et ce d'autant plus volontiers que ce va-­‐et-­‐vient d'urines les transforme facilement en bouillon de culture. L'infection urinaire diffusé au rein le détruit petit à petit, le menant à la pyélonéphrite chronique et l'insuffisance rénale. Le traitement médical a pour but la stérilisation des urines et son maintien. Il repose sur les antibiotiques et les antiseptiques urinaires. Cette attitude conservatrice est préconisée pour les Grades I et II. Généralement on y obtient une bonne évolution. Chez le nouveau-­‐né et le nourrisson, le traitement médical bien conduit aboutit à 40% de guérison (reflux de grade I). Le reflux disparaît en 6 à 18 mois avec le seul traitement médical si le diagnostic a été porté tôt. Cette guérison sous traitement médical est due à la maturation des jonctions urétéro-­‐
vésicales au cours de la croissance physiologique et à la suppression des lésions inflammatoires du "trigone" dont la musculature peut alors se développer. Chez l'enfant de plus de 2 ans, l'espoir de guérison spontanée du reflux avec le seul traitement médical est plus faible : 25% pour les reflux grade I, 15% pour les reflux grade II. L'essentiel des guérisons s'observent après 6 mois de traitement médical. Le facteur essentiel de disparition du reflux à cet âge semble être la guérison des lésions inflammatoires de la muqueuse de la vessie au niveau du trigone. La surveillance de ces enfants doit durer plusieurs années afin de s'assurer de l'absence de récidive. Le traitement chirurgical vise à rétablir une jonction urétéro-­‐vésicale continente, c'est une opération "anti-­‐reflux". Son but est de supprimer le reflux qui diffuse l'infection urinaire basse vers le rein. En d'autres mots, on effectue une réimplantation vésico-­‐urétérale qui consiste à réinsérer l'uretère plus en oblique et ainsi supprimer sa perpendicularité causant les reflux. Cette intervention est indiquée pour les grades III et IV. Technique de chirurgie : TECHNIQUE DE COHEN : La plus fréquente, consiste en un avancement urétéral qui est transversal en travers du trigone. Le tunnel sous muqueux est créé depuis l’orifice d’extraction de l’uretère jusqu’au-­‐dessus de l’orifice urétéral controlatéral. Le pourcentage global de succès des interventions anti-­‐reflux est supérieur à 95%. La complication la plus redoutée est la sténose de la réimplantation. Une technique plus récente consiste à intervenir par cystoscopie et injecter un produit synthétique dans l'épaisseur de la muqueuse vésicale au niveau de l'abouchure des uretères. Cette intervention bénigne ambulatoire donne d'excellents résultats dans des mains expérimentées. Le reflux vésico-­‐urétéral avec duplicité pyélo-­‐urétérale Il s'agit d'une malformation urinaire. Deux uretères au lieu d'un arrivent à la vessie du même coté. Un des uretères s'abouche normalement à la vessie mais le deuxième présente un défaut de jonction entraînant un reflux. La guérison spontanée est impossible et le traitement est uniquement chirurgical. Une nouvelle technique est réalisable par endoscopie. Il s'agit d'injecter au cours d'une cystoscopie un produit type silicone dans la paroi vésicale à l'endroit de l'abouchure de l'uretère. Le chirurgien crée ainsi un clapet artificiel anti-­‐reflux. Les reflux vésico-­‐urétéraux secondaires Il s'agit de reflux secondaires à une obstruction des voies urinaires basses (valvules de l'urètre postérieur chez le garçon), méga-­‐uretères, vessie neurologique (myélo-­‐méningocoele, tumeur médullaire, traumatisme médullaire....). Il s'agit de problèmes difficiles qui nécessitent l'avis de spécialistes. Bibliographie  http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1129_reflu_vesi_uret.htm  http://www.uroinfo.ca/brochures_pediatric_fr/vesicouretericReflux_fr.html  http://www.google.be/imgres?newwindow=1&client=firefox-­‐
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Bw&iact=rc&dur=2365&page=1&start=0&ndsp=19&biw=1366&bih=639  http://www.google.be/imgres?newwindow=1&client=firefox-­‐
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=639  http://sante-­‐medecine.commentcamarche.net/faq/8137-­‐appareil-­‐urinaire-­‐definition  http://fr.wikipedia.org/wiki/Appareil_urinaire  http://fr.wikipedia.org/wiki/Reflux_v%C3%A9sico-­‐ur%C3%A9t%C3%A9ro-­‐r%C3%A9nal