4-H Canada Shout out for Agriculture

4-H Canada
Shout out for Agriculture
Video Consent Form
The Canadian 4-H Council (4-H Canada)/Farm Credit Canada (FCC) Shout out for Agriculture Contest
videos are posted for viewing and voting on the 4-H Canada website and may be posted on the FCC
Agriculture More Than Ever website.
The video, either in its entirety or portions thereof may also be used for promotional purposes by either
4-H Canada or FCC online, in print or in video format for broadcast or non-broadcast purposes.
I hereby authorize the 4-H Canada and FCC to use my video outside of the Shout out for Agriculture
Contest for use in publications, video and online material that promotes 4-H activities and Agriculture
More Than Ever.
I do not authorize the 4-H Canada and FCC to use my video outside of the Shout out for Agriculture
Contest for use in publications, video and online material that promotes 4-H activities and Agriculture
More Than Ever.
Participant (Please print)
Signature
___________________________
Province
___________________________
4-H Club Name
Date
If you are under 18 years of age, a parent/guardian is required to sign this form.
Parent Guardian (Please print)
Signature
Date
The Canadian 4-H Council and Canadian 4-H Foundation protect your personal information by adhering to all legislative
requirements with respect to privacy. We use your personal information to provide services, to keep you informed about 4-H
activities, for statistical and research purposes, to satisfy government and regulatory obligations and we may contact you from
time to time regarding new Canadian 4-H Council and Canadian 4-H Foundation initiatives. If at any time you wish to be
removed from our database, simply contact us by phone (613) 234-4448, fax (613) 234-1112 or via our web site www.4-hcanada.ca and we will gladly accommodate your request
Concours Pleins feux sur l’agriculture
de FAC et du Conseil des 4-H du Canada
Formulaire de consentement pour l‘utilisation de la vidéo
Les vidéos soumises dans le cadre du concours Pleins feux sur l’agriculture du Conseil des 4-H du Canada
et de Financement agricole Canada (FAC) sont affichées dans le site Web de 4-H Canada aux fins de
visionnement et du vote et peuvent être affichées dans le site Web L’agriculture, plus que jamais de
FAC.
La vidéo, en totalité ou en partie, peut donc être utilisée à des fins promotionnelles par 4-H du Canada
ou par FAC en ligne, en format imprimé ou vidéo à des fins de diffusion ou autres.
J'autorise 4-H Canada et FAC à utiliser ma vidéo en marge du concours Pleins feux sur l'agriculture,
dans des publications, des vidéos et du matériel en ligne faisant la promotion des activités des cercles
des 4-H et de la cause L'agriculture, plus que jamais.
Je n’autorise pas 4-H Canada et FAC à utiliser ma vidéo en marge du concours Pleins feux sur
l'agriculture, dans des publications, des vidéos et du matériel en ligne faisant la promotion des activités
des cercles des 4-H et de la cause L'agriculture, plus que jamais.
Participant (en caractères d'imprimerie) Signature
___________________________
Province
Date
___________________________
Nom du cercle 4-H
Les participants âgés de moins de 18 ans doivent obtenir la signature d'un parent ou de leur tuteur.
Parent ou tuteur (en caractères d'imprimerie)
Signature
Date
Le Conseil des 4-H du Canada et la Fondation des 4-H du Canada protègent vos renseignements personnels en respectant toutes
les exigences juridiques se rapportant à la protection de la vie privée. Nous n'utilisons vos renseignements personnels que pour
vous offrir des services, vous renseigner sur les activités des 4-H, à des fins statistiques ou de recherche et pour satisfaire à nos
obligations réglementaires et gouvernementales. Vos renseignements pourraient aussi servir à vous communiquer
ponctuellement de l'information à l'égard des nouvelles initiatives du Conseil des 4-H du Canada et de la Fondation des 4-H du
Canada. Si vous désirez, à quelque moment que ce soit, faire enlever votre nom de notre base de données, vous n'avez qu'à
communiquer avec nous par téléphone, au 613-234-4448, par télécopieur, au 613-234-1112, ou par l'intermédiaire de notre site
web www.4-h-canada.ca, et c’est avec plaisir que nous donnerons suite à votre demande.