LE FINANCEMENT DES HOPITAUX en Belgique

LE FINANCEMENT DES
HOPITAUX EN BELGIQUE
Prof. G. DURANT
La Belgique (11 millions d’habitants) est un pays fédéral.
Le financement est organisé au niveau national
sauf le financement des infrastructures hospitalières
(bâtiments – équipements) qui est transféré
aux Régions (Flandre, Bruxelles, Wallonnie, Région
germanophone)
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Source:
Cliniques universitaires Saint-Luc – Prof. G. DURANT
LE SYSTME DES SOINS DE SANTE
Forces
Faiblesses
• assurance publique obligatoire :
solidarité entre riches et pauvres,
entre malades et bien-portants
• système non lucratif
• accessibilité géographique
• accessibilité financière (100% de la
population est couverte)
• liberté de choix
• accès rapide aux soins
• qualité bonne (90% des citoyens sont
satisfaits)
• ce n’est pas un « système de soins »
planifié/dirigé. Le système repose sur
des initiatives spontanées : il est
fragmenté/morcelé
• pas vraiment de visions à moyen et
long terme sauf un plan cancer
• croissance forte des dépenses : 2 à
3% au-dessus de l’inflation
• qualité pas assez mesurée
• prévention insuffisante (2% des
dépenses)
• quote-part des individus assez élevée
(25%)
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LE SYSTÈME HOSPITALIER
• 50 % des dépenses en soins de santé
(les dépenses en soins de santé représentent 10,4 % du Produit National Brut)
• les hôpitaux sont :
• soit privés SANS but lucratif = 65 %
• soit publics = 35 %
Même règles de financement et de fonctionnement
• forte autonomie (décentralisation) des hôpitaux mais ils doivent respecter une
législation + des réglementations très nombreuses
• complexité :
• de la gestion administrative et financière
• des réglementations
• des acteurs intervenant (Etat fédéral + Régions; mutuelles; partenaires
sociaux, prestataires de soins)
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LE SYSTÈME HOSPITALIER (suite 1)
• forte participation des mutuelles dans la gestion de l’assurance maladie
• importance de la concertation (plusieurs Commissions d’avis réunissant les
acteurs)
• quote-part des patients à l’hôpital modérée (7 % en chambre à plus de 1 lit)
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LE SYSTÈME HOSPITALIER (suite 2)
105 aigus
22 spécialisés en revalidation
8 spécialisés en gériatrie subaigüe
• 135 hôpitaux généraux
(mais 200 sites)
• 68 hôpitaux psychiatriques
• taille moyenne par site : 250 lits
• durée de séjour en hôpital aigu : 6,6 jours
• taux moyen d’occupation : 73 %
• beaucoup de lits aigus (5,6 lits reconnus par mille habitants) mais 80 % seulement
de lits justifiés par l’activité
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4 sources de financement
Le BUDGET DES MOYENS FINANCIERS : en moyenne 39 %
Les HONORAIRES MEDICAUX pour les prestations médicales : en moyenne 41 %
= rémunération des médecins (le plus souvent indépendants) + tous les frais
directs et indirects des services médicaux
Les MEDICAMENTS et DISPOSITIFS MEDICAUX (15 %)
autres : 5 %
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Ventilation des recettes selon le statut du malade
hospitalisation traditionnelle
75 % = malades HOSPITALISES
hospitalisation de jour
25 % = malades EXTERNES (consultations + actes
médico-techniques)
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I. LE BUDGET DES MOYENS FINANCIERS
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Grands principes
le financement est basé sur l’ACTIVITÉ liée aux patients
une activité justifiée est déterminée chaque année par hôpital par le Ministère de
la Santé publique en fonction du nombre et du type d’admissions d’une période
antérieure (2 ans avant).
Les pathologies sont mesurées par les APR-DRG : 355 groupes homogènes de
malades x 4 niveaux de sévérité x 3 groupes d’âges
l’activité justifiée est transformée en lits justifiés (on attribue la durée de séjour
standard à chaque séjour d’il y a 2 ans) auxquels sont attachés des euros
le payement se fait à 85 % en douzièmes
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Importance de la CODIFICATION des pathologies
• exhaustivité
• le diagnostic principal, les diagnostics secondaires et les
complications
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Qui paye les hôpitaux ?
• les mutuelles pour les soins aux patients hospitalisés
• les mutuelles ou les patients (qui se font rembourser après) pour les
soins en ambulatoire
• le payement est tardif : en moyenne 3 mois de délai
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Les infrastructures hospitalières
• immeubles : possibilité de subvention « cash » par les Régions à
raison de 10 %, le solde étant payé à l’hôpital en 33 ans
• gros travaux d’entretien : l’hôpital reçoit un forfait
• équipements : l’hôpital reçoit des forfaits
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Le financement des services généraux
(chauffage, entretien, administration, alimentation, linge, …)
L’hôpital reçoit la moyenne par unité d’œuvre (le m², la journée
d’hospitalisation, les ETP, …) du groupe (5) auquel il appartient
Si l’hôpital est PERFORMANT, il peut garder la différence
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Les unités de soins
(médecine, chirurgie, maternité, …)
• chaque hôpital reçoit un financement pour 15 infirmières et aidessoignantes par 30 lits (0,5/lit)
• les unités de soins avec une plus grande intensité de l’activité
infirmière peuvent recevoir de 0 à 30 % de budget supplémentaire.
La mesure de l’activité infirmière se fait par le RÉSUMÉ INFIRMIER
MINIMUM (78 paramètres) rempli pour chaque patient 4 fois par an
pendant 15 jours
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Le Bloc opératoire
3 infirmières par salle d’opération
combien de salles d’opération ? déterminé sur base du nombre et
du type d’interventions chirurgicales et sur base d’un temps
standard infirmier déterminé par des experts pour chacune des
2.153 interventions chirurgicales
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De nombreux postes font l’objet de forfaits (40)
Exemples :
• médecin-chef
• équipes de codification
• infirmière hygiéniste
• médiation avec les patients
• financement de la qualité (peu élevé)
• ….
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Il existe un sur-financement pour les
hôpitaux académiques (7)
de la recherche clinique
• pour le financement
de l’enseignement
du développement des nouvelles technologies
• il représente 4,6 % du total du budget des recettes de l’hôpital
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Il existe aussi un sur-financement pour les
hôpitaux traitant beaucoup de patients
plus faibles sur le plan économique (40 mios €)
• car durées de séjour plus longues
• car moins d’hospitalisation de jour
• car plus de service social
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L’HOPITAL EST INCITÉ À
réduire la durée de séjour
augmenter l’hospitalisation de jour (± 40 % des interventions
chirurgicales)
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II. LE FINANCEMENT DE L’ACTIVITÉ MÉDICALE
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La règle générale est le financement
par prestation (9.000 actes)
mais il y a de plus en plus de forfaits
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BIOLOGIE CLINIQUE
75 % financés par des forfaits (fonction du case-mix)
25 % à l’acte
Utilisation des APR-DRG
RADIOLOGIE
30 % forfaits
25 % à l’acte
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Les tarifs des actes sont
fixés par une convention entre
les prestataires médicaux
et les mutuelles
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III. LES MÉDICAMENTS
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75 % financés selon un forfait par admission
(utilisation des APR DRG)
25 % à l’acte
mais 300 médicaments chers et innovateurs
sont remboursés à 100 %
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QUALITÉS DU FINANCEMENT
HOSPITALIER en BELGIQUE
• il vise l’ÉQUITÉ car utilisation de nombreux paramètres objectifs
pour répartir les ressources
• il est totalement lié à l’ACTIVITÉ
• il incite à réduire la durée de séjour et accroître l’hospitalisation de
jour
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LES FAIBLESSES
complexe
peu transparent
pas de vision sur le financement de plusieurs années successives = incertitude
financement DUAL : d’un côté le budget des moyens financiers, d’un autre côté les
honoraires
• système COMPOSITE : mélange de :
•
•
•
•
•
•
•
•
à l’acte
au forfait
au forfait partiel
rétrospectif et prospectif
• la nomenclature des actes est obsolète : elle ne représente plus le prix de revient
des actes
• inflatoire : plus d’actes = plus de ressources
• pas d’incitatif à développer la qualité
• sous-financement structurel
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DECISION DU GOUVERNEMENT
DE REFORMER LE FINANCEMENT
Un système :
• stable
• simple
• équitable
• qui rend les acteurs responsables
• centré sur les résultats plutôt que sur le volume des actes
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PROBABLEMENT
DES FORFAITS « ALL IN » PAR PATHOLOGIE
•
•
•
x euros pour une prothèse de hanche
y euros pour un pontage coronaire
z euros pour …
AVEC INTEGRATION pour certaines maladies chroniques :
• de ce qui se passe les 30 jours précédant l’hospitalisation
• de ce qui se passe les 60 jours après (la revalidation)
tarifs fixés après des études objectives de coûts (Activity Based Costing)
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Avec un financement séparé pour
• les urgences
• les missions académiques
• les DRG très hétérogènes
• les séjours particulièrement longs (« outliers »)
• les médicaments chers ou pour les maladies rares
• les séjours en psychiatrie
• les soins palliatifs
• les transplantations
et l’espoir de récompenser la qualité
par un système de bonus
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pour 2016
avec application progressive
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