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Ateliers des 8 et 9 octobre 2016 Estime de soi
FICHE D’INSCRIPTION OBLIGATOIRE
Premier participant :
Monsieur – Madame – Mademoiselle Nom : ……………………………………. Prénom : ………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Téléphone :………………………………………… Mail : …………………………..
(Merci de renseigner les deux champs ci-dessus obligatoirement)
Deuxième participant :
Monsieur – Madame – Mademoiselle Nom : ……………………………………. Prénom : ………………………………..
A renseigner si différent :
Adresse : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Téléphone :………………………………………… Mail : …………………………..
(Merci de renseigner les deux champs ci-dessus obligatoirement)
 Parent adoptif : âge du ou des enfants ………………………………………………..
 Postulant : date d’obtention de l’agrément …………………………………………….
Souhaite(nt) participer au(x) :


Journée du 8 octobre 2016
Journée du 9 octobre 2016
Montant dû : 10€ par personne et par jour, repas compris (pris en commun sur
place).
L’inscription ne sera effective qu’à réception de ce bulletin et du chèque (libellé
à l’ordre d’EFA69) adressés à :
EFA69
12 bis rue J.Marie Chavant
69007 Lyon
et dans la limite des places disponibles.