Formulaire de déclaration de carte Bloquée

Réservé à l’Imprimerie Nationale

Déclaration de carte Bloquée
Si la carte est extraite, remplir le formulaire 
Date : ……………………………..
1. IDENTIFICATION
Type de carte :
Numéro de la carte I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Conducteur
Entreprise
Atelier
Contrôleur
Titulaire (Nom et Prénom) Ou Raison Sociale : ………………………………………………………………………………………………….
2. BLOCAGE
Le chronotachygraphe
CONTINENTAL-VDO (SIEMENS)
ACTIA
N° de version :
STONERIDGE
Autre : ………………………
……………….
EFKON
Le blocage est-il survenu lors de la première utilisation ?
OUI
NON
La carte a t- elle déjà été bloquée dans un autre chronotachygraphe ?
Est-il démonté du véhicule ?
OUI
OUI
NON (si OUI, de quelle marque……………………..)
NON
retourné chez l'équipementier : …………………………………………………………………………..
Si ; oui l'appareil est
remis à son propriétaire : …….…………………………………………………………………….…….
autre : ……………………………………………………………………………………………………….
Détail sur le blocage…………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées Atelier :
Raison sociale……………………………………………………….…………….………………………………….…………………………..………
N° d'agrément I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Téléphone fixe : ……………….…….….…….…..
Mobile : …………….…….…...….….…..
Fax : …………….……..………….…….
Courriel :………………..……………………………………………..………@....................................................................................................
Cachet de l’atelier
RTS ou co-RTS
Nom
Visa
3. DECLARANT
Titulaire de la carte Conducteur
Gestionnaire désigné au contrat de services*
Je soussigné(e), Nom ………………………………………………….. Prénom ………………………………..........… atteste sur l’honneur
que la carte bloquée dans le chronotachygraphe est bien attribuée à : titulaire ou raison sociale ………..……………………………………
Déclare ces renseignements exacts
Numéro de contrat de services : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
* RTS ou co-RTS pour les cartes d’atelier
Raison Sociale :…………………………………………………...….
Cachet de l’entreprise
Signature du déclarant :
OBLIGATOIRE : Coordonnées d’expédition de la nouvelle carte pour garantir le délai de réception:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal: I__I__I__I__I__I
Ville……..…………………………………….……..…
Téléphone : ……..…….…….…….………....…
Mobile : …..……..……..………….……..…
Fax : .....…..…….……..…….…..……
Courriel : (Si vous souhaitez recevoir un accusé de réception du dossier)……………………….………………@ …………………………..
4. REGLEMENT :
par chèque joint : N° ………………………………….
sur contrat identifié ci-dessus
Autre : ……………………………….…..
5. ELEMENTS A JOINDRE A CETTE FICHE
Evénement du
Chronotachygraphe
Cas
!X
Carte restée bloquée dans le VU
Activité du Chronotachygraphe
24h
Ticket de la dernière conduite souhaitable
Activité carte
Données techniques
24h
Ticket souhaitable
A renvoyer à : IMPRIMERIE NATIONALE - CHRONOSERVICES - Centre de Gestion - Service BRC - BP 10061-59502 DOUAI Cedex
21PS02 FORM 022 V05.00
* Guide pratique disponible sur notre site www.chronoservices.fr