PSB PARIS SCHOOL OF BUSINESS Registration Form 2015-2016

PSB PARIS SCHOOL OF BUSINESS
Short Programs / Programmes courts
Registration Form 2015-2016 / Dossier d’inscription 2015-2016
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PSB Paris School of Business is a private institute of higher education recognized by the French State.
PSB Paris School of Business est un établissement d’enseignement supérieur privé reconnu par l’État.
SAS ESGCV - PSB - 59 rue nationale -75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 55 25 61 98 - [email protected] - www.psbedu.paris
Siret : 752 535 476 - 00119 - APE : 8542Z
To be completed and sent to / À retourner complété à :
Admissions Office, PSB Paris School of business: 59 rue nationale - 75013 Paris - France
Tel.: +33 (0)1 55 25 61 98 - e-mail: [email protected]
Short Programs*/Programmes courts*
Luxury Brand Management
3rd to 17th July 2016 / du 3 AU 17 JUILLET 2016
LUXURY, LIFESTYLE & FASHION MARKETING
Modern & Contemporary Art in Paris
INternational Entrepreneurship
Geopolitics & Diplomacy
EVent Management
*The opening of the short programs is subject to a minimum number of registrations
/*L’ouverture des programmes courts est soumise à un nombre minimum d’inscriptions
PERSONAL INFORMATION / ÉTAT CIVIL
Title / Civilité :
Mr / M.
Mrs / Ms / Mme Surname / Nom de famille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First Name / Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maiden Name (if applicable) / Nom de jeune fille :
Date of Birth / Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationality / Nationalité :
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Place of Birth / Lieu de naissance :
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Address /Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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City / Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zip Code / Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country / Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telephone Number (include country and area codes) / Téléphone (y compris les codes de pays et de zone) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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How did you find out about the Short Programs? / Par quel moyen avez-vous eu connaissance de nos programmes courts ?
Agent in your home country / Agent dans votre pays d’origine. Please specify / Merci de préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Your University / Votre université. Please specify / Merci de préciser :
Other / Autre. Please specify / Merci de préciser :
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Without Accommodation / Sans logement : € 3,000
With Accommodation / Avec logement : € 3,900
The final deadline for registration and tuition fee payment is 16th May 2016 / Date limite d’inscription et de paiement des frais de scolarité : 16 mai 2015.
The tuition fee is only applicable to the 2015-16 academic year. Fees are subject to change for the 2016-17 academic year. / Ces tarifs sont valables uniquement
pour l’année scolaire 2015/16. Ils sont susceptibles d’évolution pour les années scolaires suivantes.
Tuition fee and funding / Comment régler vos frais de scolarité
Payment Details / Modes de paiement: -By French check payable to ‘ESGCV-PSB’. Please indicate the student’s full name on the back of the check. / Si vous réglez par chèque bancaire ou postal, veuillez
libeller le chèque bancaire ou postal à l’ordre de ESGCV-PSB. N’oubliez pas d’inscrire au verso du chèque le nom et prénom de l’élève inscrit.
-By credit card or cash: pay on site at the school / Paiement par carte bleue ou paiement en espèces : règlement sur place à l’école
-By money transfer, the bank details are as follows / Virement bancaire, coordonnées bancaires : ‘ESGCV-PSB’ / Bank Name: Credit du nord / Bank Address: AG Institutionnels, 50 rue d’Anjou 75383 Paris Cedex 08/ IBAN: FR76 3007 6023 5211 6110 0020 176/ Swift N°: NORDFRPP
Terms of Cancellation / Résiliation
If the student attends classes and decides to cancel: no refund is granted.
If the student withdraws and requests refund 15 days or less before start of
program, 50% of the tuition fee is refunded.
If the student withdraws and requests refund more than 15 days before the start
of program, 100% of the tuition fee is refunded.
PSB Paris School of business reserves the right to cancel the programs in the
event of an insufficient number of registered participants. 100% of the tuition
fee would be refunded to the student.
Si l’étudiant a commencé à suivre les cours, aucun remboursement ne peut être
effectué.
En cas de désistement moins de 15 jours avant le début du programme, 50 % des
frais de scolarité sera remboursé.
En cas de désistement plus de 15 jours avant le début du programme, 100 % des
frais de scolarité sera remboursé.
PSB -Paris School of Business se réserve le droit d’annuler les programmes dans le
cas où il y aurait un nombre insuffisant d’inscriptions. Les frais de scolarité seront
remboursés à 100%.
Registration becomes effective upon the return of the present Registration Form, signed and accompanied by the tuition fee. / L’inscription devient effective lors du
renvoi du présent dossier d’inscription, signé et accompagné du paiement de l’acompte.
Date / Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date / Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature of Student / Signature de l’étudiant :
Stamp and Signature of the Institution / Cachet et signature de l’établissement :
According to Article 27 of the French Data Protection Act, it is stated that this information is not subject to transfer and that you have the right to access and modify data
concerning you by contacting the PSB Paris School of business Admissions Office. / En application de l’article 27 de la loi Informatique et Liberté, il est précisé que ces informations ne
font pas l’objet de cession et que vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification auprès du Service des Admissions de PSB – Paris School of Business.