ASSOCIATION « LES AMIS DE L`ESPRIT DE LA SALAMANDRE

ASSOCIATION « LES AMIS DE L’ESPRIT DE LA SALAMANDRE -1999 »
Association Loi 1901 créée en 2005
Siège : Domaine de la Source - Demeure du chaos - 69270 Saint Romain au Mont d'Or
.
FORMULAIRE MEMBRE D’HONNEUR 2008 (1)
Nom et
Prénom (2)
Date et lieu de
naissance
Adresse(2)
Téléphone
E-mail
Profession
J’autorise l’association à mentionner les informations ci-dessus me concernant sur leur site
Internet.(3)
Fait à
Le
Signature
(1)
Conformément à l’article 5 des statuts de l’association « les amis de l’esprit de la salamandre – 1999 », les
membres d’honneur sont dispensés du règlement de la cotisation annuelle.
(2)
Renseignements obligatoires
(3)
En application de l'article 27 de la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un
droit d'accès et de rectification sur les données vous concernant.