Thèse finale V15
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Thèse finale V15
UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTÉ DE MÉDECINE LYON – NORD Année 2009 - N° LE RETOUR AU TRAVAIL APRÈS UN ACCIDENT DE LA ROUTE : FACTEURS ASSOCIÉS À UNE REPRISE TARDIVE. UNE ANALYSE DE LA COHORTE ESPARR. THÈSE Présentée à l’Université Claude Bernard – Lyon 1 et soutenue publiquement le 26 juin 2009 pour obtenir le grade de docteur en médecine par Émilie BOUFFARD née DUFLOS Née le 25 mars 1979 à Clermont-Ferrand (Puy de Dôme) UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTÉ DE MÉDECINE LYON – NORD Année 2009 - N° LE RETOUR AU TRAVAIL APRÈS UN ACCIDENT DE LA ROUTE : FACTEURS ASSOCIÉS À UNE REPRISE TARDIVE. UNE ANALYSE DE LA COHORTE ESPARR. THÈSE Présentée à l’Université Claude Bernard – Lyon 1 et soutenue publiquement le 26 juin 2009 pour obtenir le grade de docteur en médecine par Émilie BOUFFARD née DUFLOS Née le 25 mars 1979 à Clermont-Ferrand (Puy de Dôme) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ . Président de l'Université Lionel COLLET . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Gilles GAY FEDERATION SANTE UFR DE MEDECINE GRANGE-BLANCHE Directeur : Xavier MARTIN UFR DE MEDECINE RTH LAENNEC Directeur : Pierre COCHAT UFR DE MEDECINE LYON-NORD Directeur : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON-SUD Directeur : François-Noël GILLY UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Olivier ROBIN INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES Directeur : François LOCHER INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE FEDERATION SCIENCES UFR DE BIOLOGIE Directeur : Hubert PINON UFR DE CHIMIE ET BIOCHIMIE Directeur : Hélène PARROT UFR DE MATHEMATIQUES Directeur : André GOLDMAN UFR DE PHYSIQUE Directeur : Sonia FLECK UFR DE SCIENCES DE LA TERRE Directeur : Pierre HANTZPERGUE UFR DE GENIE ELECTRIQUE ET DES PROCEDES Directeur : Guy CLERC UFR D'INFORMATIQUE Directeur : Samir AKKOUCHE UFR DE MECANIQUE Directeur : Hamda BEN HADID UFR DES SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON INSTITUT DES SCIENCES ET DES TECHNIQUES DE L'INGENIEUR DE LYON (ISTIL) Directeur : Joseph LIETO I.U.T. A Directeur : Christian COULET I.U.T. B Directeur : Roger LAMARTINE INSTITUT DE SCIENCE FINANCIERE ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Jean-Claude AUGROS OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Bruno GUIDERDONI Personnels Enseignants de Santé PERSONNELS TITULAIRES FACULTE DE MEDECINE LYON NORD Année Universitaire 2008/2009 Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (Cl.Exceptionnelle ) S S S BAULIEUX Jacques ETIENNE Jérôme FLORET Daniel MAUGUIERE François PEIX Jean-Louis PETIT Paul PEYRAMOND Dominique ROBERT Dominique Chirurgie générale (2ème échelon) Bactériologie-Virologie (1er échelon) Pédiatrie (1er échelon) Neurologie (1er échelon) Chirurgie générale Anesthésio. et Réa. chirurgic. (1er échelon) Maladies infectieuses (1er échelon) Réa médicale (1er échelon) Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (1ère classe) S S ANDRE-FOUET Xavier BERARD Jérôme BEZIAT Jean-Luc BOISSON Dominique CHASSARD Dominique DALIGAND Liliane DISANT François DUCERF Christian GAUCHERAND Pascal GUERIN Jean Claude LABEEUW Michel LAVILLE Martine LERICHE Albert LLORCA Guy LYONNET Denis MORNEX Françoise NEYRET Philippe NINET Jean OVIZE Michel PEYRON François PONCHON Thierry PUGEAT Michel REVEL Didier ROUSSET Bernard RUDIGOZ René-Charles SALLES Gilles THIVOLET-BEJUI Françoise S = Surnombre universitaire Cardiologie Chirurgie infantile Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie Médecine Physique et de Réadaptation Anesthésiologie et réa chirurgicale Médecine légale et Droit de la santé Dominique O.R.L. Chirurgie digestive Gynécologie-Obstétrique Pneumologie Néphrologie Nutrition Urologie Thérapeutique Radiologie et Imagerie médicale Cancérologie ; Radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatol. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Physiologie (opt.clinique, cardiologie) Parasitologie et Mycologie Gastroentérologie ; Hépatologie Endocrinologie et maladies métaboliques Radiologie et Imagerie médicale Biologie cellulaire Gynécologie-Obstétrique Hématologie ; Transfusion Anatomie et cythologie pathologiques Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (2ème classe) ALLAOUCHICHE Bernard ANDRE Patrice ARGAUD Laurent BERTHEZENE Yves CHAPET Olivier COLOMBEL Marc DEVOUASSOUX Mojgan ECOCHARD René EDERY Charles GEORGIEFF Nicolas GUENOT Marc KODJIKIAN Laurent JANIER Marc LANTELME Pierre LEJEUNE Hervé MABRUT Jean-Yves MERTENS Patrick MION François PICAUD Jean-Charles ROUSSEAU Raphaël ROUVIERE Olivier RYVLIN Philippe SOUQUET Jean Christophe THOMAS Luc TILIKETE Caroline VANHEMS Philippe Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Bactériologie-Virologie Réanimation médicale Radiologie et Imagerie médicale Cancérologie, radiothérapie Urologie Anatomie et cytologie pathologiques Biostatistiques et Informatique médic. Génétique Pédopsychiatrie Neurochirurgie Ophtalmologie Biophysique et médecine nucléaire Cardiologie Biologie du développement et de la repr. Chirurgie générale Anatomie/Neurochirurgie Physiologie (option Gastro-Entérologie) Pédiatrie Cancérologie ; radiothérapie Radiologie et imagerie médicale Neurologie Gastroentérologie ; Hépatologie Dermato-Vénéréologie Physiologie Epidémiologie, Economie de la Santé Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (hors classe) BUI-XUAN Bernard CETRE J.Charles DAVEZIES Philippe GRENOT Catherine SABATINI Jean Anesthésiologie et Réa-chirurgicale Epidémiologie, Econ.Santé et Prévent. Médecine et Santé au travail Biochimie et Biologie moléculaire Médecine légale et Droit de la santé Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (1ère classe) BARNOUD Raphaëlle BENCHAIB Mehdi BILLOTEY Claire CHEVALLIER-QUEYRON P. COZON Grégoire CROISILLE Pierre FRANCO Patricia GENOT Alain GONZALO Philippe JARRAUD Sophie KOLOPP-SARDA Nathalie MASSIGNON Denis NATAF Serge RABILLOUD Muriel SAOUD Mohamed SAPPEY-MARINIER Dom. THOBOIS Stéphane VAN GANSE Eric VOIGLIO Eric WALLON Martine Anatomie et cytologie pathologiques Biologie et Médecine dévelop.et Reproduct. Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, Econ.Santé et Prévent. Immunologie Radiologie et Imagerie médicale Physique Biochimie et Biologie moléculaire Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-Virologie Immunologie Hématologie, transfusion Cytologie et Histologie Biostatistiques Psychiatrie d'adultes Biophysique et Médecine nucléaire Neurologie Pharmacologie clinique Anatomie/Chirurgie générale Parasitologie et Mycologie Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (2ème classe) HERVIEU Valérie KASSAI KOUPAI Behrouz ROMAN Sabine SANLAVILLE Damien Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale Physiologie Génétique Composition du Jury Président du jury Monsieur le Professeur Alain Bergeret Membres du jury Madame le Professeur Dominique Boisson Madame le Docteur Barbara Charbotel Monsieur le Docteur Bernard Laumon Madame le Docteur Martine Hours Remerciements A notre Maître et Président de Thèse, Monsieur le Professeur Bergeret, Nous tenons à vous remercier pour l’enseignement de qualité que vous nous avez dispensé au cours de nos années d’internat. Nous avons eu l’honneur d’assister à vos consultations et de bénéficier de votre grande expérience. Nous souhaitons vous remercier pour votre disponibilité pour vos internes et pour les stages que vous nous avez proposés durant notre cursus. Ils nous ont permis de découvrir les différentes facettes de notre métier. Nous tenons à vous remercier pour la confiance que vous nous avez accordée en nous proposant ce sujet. Vous nous faites l’honneur de présider ce jury. Soyez assuré de notre gratitude et de notre plus profond respect. A nos Maîtres et Juges, Madame le Professeur Boisson, Nous n’avons pas eu la chance de travailler à vos côtés. Vous avez néanmoins consacré un temps précieux à nous recevoir et à relire notre travail. Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de participer à notre jury. Soyez assurée de notre plus profond respect. Madame le Docteur Barbara Charbotel, Nous avons eu le privilège d’assister à vos consultations et de bénéficier de votre riche expérience. Nous avons été sensible à vos qualités de médecin et à la rigueur avec laquelle vous analysiez les dossiers. Nous avons beaucoup appris à vos côtés. Nous vous remercions infiniment d’avoir accepté de juger notre travail, Nous vous prions de trouver ici l’expression de notre grande estime et reconnaissance, Monsieur le Docteur Bernard Laumon, Nous n’avons pas eu la chance de travailler à vos côtés. Nous avons néanmoins bénéficié de la connaissance et de l’expérience des membres de votre équipe de recherche. Leurs remarques et leurs observations nous ont aidés à préciser notre travail. Nous sommes très honorés que vous ayez accepté de participer à notre jury Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères remerciements, Madame le Docteur Martine Hours, Vous avez dirigé notre travail. Nous vous remercions infiniment pour ces deux années passées à travailler avec vous. Vous nous avez offert de vivre une expérience enrichissante, nous avons beaucoup appris à vos côtés. Vous nous avez guidés avec attention, patience et gentillesse. Nous vous remercions pour l’aide et les encouragements que vous nous avez prodigués tout au long de ce travail. Vos conseils ont largement contribué à l’aboutissement de cette thèse. Nous vous prions de trouver ici l’expression de notre profonde gratitude. Un grand merci également à Monsieur Emmanuel Fort, statisticien à l’UMRESTTE, pour sa patience, sa réactivité et sa disponibilité. Ses connaissances et la précision de ses explications nous ont éclairés tout au long de notre travail. Nous lui exprimons notre plus vive reconnaissance pour les relectures méticuleuses de notre travail qui nous ont permis de préciser notre propos. Nous tenons aussi à remercier Madame le Docteur Agosti, médecin-conseil et chef de service à la Sécurité Sociale, et les médecins-conseils de son équipe pour nous avoir aidé à préciser notre sujet et nous avoir apporté des outils essentiels à l’avancée de notre travail. Nous remercions également les médecins du travail d’horizons variés qui ont bien voulu répondre à notre questionnaire. Nous sommes très reconnaissants de l’attention qu’ils ont portée à notre travail et du temps précieux qu’ils ont bien voulu nous consacrer. A tous les médecins, infirmières, aides-soignantes et secrétaires avec qui j’ai travaillé durant ces dix dernières années, vous nous avez appris la médecine, le respect des patients et la rigueur du praticien, nous vous en remercions. A Tanguy, Merci pour ta patience et ton soutien sans limite… A Juliette et Théodore, Nos enfants adorés. A mes très chers parents qui m’ont apporté un soutien précieux tout au long de mes études, A mes frères Guillaume et Nicolas qui m’ont encouragée pendant toutes ces années, A mon très cher Dad, pour ces moments de complicité familiale et professionnelle, A ma très chère Nane, dont la vivacité est un exemple, A ma famille, A toute ma belle-famille, A tous mes amis, A Pauline, Philippe, Elise, Claire, Carole, Camille, Sophie, Axelle, Stéphane, Céline… Chers amis internes et médecins du travail. SERMENT MEDICAL Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque. SOMMAIRE 1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................- 5 - 2. ÉTAT DE LA QUESTION ......................................................................................................................- 7 2.1 2.2 LE RETOUR AU TRAVAIL ..................................................................................................................... - 7 LA DUREE DE L’ARRET DE TRAVAIL.................................................................................................. - 10 - 3. OBJECTIF DE L’ETUDE.....................................................................................................................- 12 - 4. DEFINITION DU RETOUR AU TRAVAIL .......................................................................................- 13 - 5. MATERIELS ET METHODES............................................................................................................- 14 5.1 PRESENTATION D’ESPARR ............................................................................................................. - 14 5.2 CODAGE LESIONNEL : LA CLASSIFICATION AIS................................................................................ - 16 5.3 DEFINITION DE LA VARIABLE « RETOUR TARDIF AU TRAVAIL » ....................................................... - 18 5.3.1 Observation ESPARR..................................................................................................................- 18 5.3.2 Référentiel en accident du travail de la Sécurité Sociale ............................................................- 19 5.3.3 Enquête auprès de médecins du travail et de médecins-conseils ................................................- 21 5.3.3.1 5.3.3.2 Méthode.........................................................................................................................................- 22 Résultats ........................................................................................................................................- 22 - 5.3.4 Conclusion de cette première étape ............................................................................................- 24 5.4 DEFINITION DE LA POPULATION D’ETUDE DE LA THESE .................................................................... - 25 5.5 LES VARIABLES UTILISEES ................................................................................................................ - 28 5.5.1 La mesure du syndrome de stress post-traumatique ...................................................................- 28 5.5.2 Le syndrome post-commotionnel.................................................................................................- 29 5.5.3 L’évaluation des douleurs ...........................................................................................................- 30 5.5.4 Sélection des variables pertinentes pour l’étude.........................................................................- 30 5.6 METHODE STATISTIQUE.................................................................................................................... - 32 6. RESULTATS ..........................................................................................................................................- 33 6.1 ÉTAPE DESCRIPTIVE ......................................................................................................................... - 33 6.1.1 Description générale de la population d’étude ...........................................................................- 33 6.1.1.1 6.1.1.2 6.1.1.3 6.1.2 Données sociodémographiques......................................................................................................- 33 L’accident ......................................................................................................................................- 35 La gravité des lésions.....................................................................................................................- 36 - Description et comparaison de la population d’étude selon le retour au travail........................- 37 6.1.2.1 6.1.2.2 6.1.2.3 6.1.2.4 Description des données recueillies à l’inclusion ..........................................................................- 37 Description des données recueillies à 6 MOIS ..............................................................................- 52 Résultats complémentaires ............................................................................................................- 55 Comparaison de la population étudiée avec les « perdus de vue ».................................................- 65 - 6.2 ÉTAPE EXPLICATIVE ......................................................................................................................... - 71 6.2.1 Données recueillies à l’inclusion ................................................................................................- 71 6.2.1.1 6.2.1.2 6.2.2 Données recueillies 6 mois après l’accident ...............................................................................- 74 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 Analyse univariée ..........................................................................................................................- 71 Analyse multivariée .......................................................................................................................- 73 Analyse univariée ..........................................................................................................................- 74 Analyse multivariée .......................................................................................................................- 75 - Modèle commun ..........................................................................................................................- 76 Les lésions ...................................................................................................................................- 76 Les interactions ...........................................................................................................................- 79 6.2.5.1 6.2.5.2 Interaction « plainte et stress post-traumatique »...........................................................................- 79 Interaction « douleur et stress post-traumatique ». ........................................................................- 79 - -1- 7. DISCUSSION .........................................................................................................................................- 80 7.1 RESULTAT PRINCIPAL DE L’ETUDE ................................................................................................... - 80 7.2 VALIDITE DES RESULTATS : FORCE ET FAIBLESSE DU TRAVAIL ......................................................... - 81 7.2.1 Validité interne............................................................................................................................- 81 7.2.1.1 7.2.1.2 7.2.1.3 7.2.2 La source des données ...................................................................................................................- 81 Le score de gravité.........................................................................................................................- 81 Le retour au travail ........................................................................................................................- 81 - Validité Externe...........................................................................................................................- 82 7.2.2.1 7.2.2.2 Représentativité des répondants.....................................................................................................- 82 Représentativité de la cohorte ESPARR........................................................................................- 83 - 7.3 BIAIS ................................................................................................................................................ - 83 7.3.1 Biais de sélection.........................................................................................................................- 83 7.3.2 Biais de mesure ...........................................................................................................................- 84 7.4 INTERPRETATION DES RESULTATS .................................................................................................... - 84 7.4.1 Données sociodémographiques...................................................................................................- 84 7.4.2 Caractéristiques de l’accident.....................................................................................................- 87 7.4.3 Données spécifiquement renseignées par les conducteurs.........................................................- 88 7.4.4 Données médicales......................................................................................................................- 89 7.5 PERSPECTIVES .................................................................................................................................. - 93 8. CONCLUSIONS.....................................................................................................................................- 95 - 9. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................................- 97 - 10. ANNEXES.............................................................................................................................................- 103 10.1 10.2 10.3 ANNEXE 1 : PRINCIPAUX DETERMINANTS D’UN NON-RETOUR AU TRAVAIL DANS LA LITTERATURE - 104 ANNEXE 2 : HISTOGRAMMES REALISES A PARTIR D’ESPARR ....................................................... - 106 ANNEXE 3 : RESULTATS DE L’ENQUETE « COMMENT DEFINIR UN RETOUR DIFFICILE AU TRAVAIL ? » ........................................................................................................................... - 109 10.4 ANNEXE 4 : CODAGE A PARTIR DE LA CLASSIFICATION AIS .......................................................... - 111 10.5 ANNEXE 5 : LISTE DES VARIABLES UTILISEES DANS NOS ANALYSES............................................... - 113 10.6 ANNEXE 6 : DESCRIPTION ET FREQUENCE DES LESIONS ETUDIEES.................................................. - 116 10.7 ANNEXE 7 : REPARTITION DU TYPE D’USAGERS, COMPARAISON AVEC LES DONNEES DU REGISTRE - 119 10.8 ANNEXE 8 : CONTRAINTES PROFESSIONNELLES DES CONDUCTEURS .............................................. - 120 10.9 ANNEXE 9 : REPRESENTATIVITE DE LA POPULATION ETUDIEE ........................................................ - 121 10.10 ANNEXE 10 : EVOLUTION DE LA REPARTITION DES ANTECEDENTS EN FONCTION DE L’AGE ....... - 122 10.11 ANNEXE 11 : FREQUENCE DU STRESS POST-TRAUMATIQUE PAR SEXE ........................................ - 123 10.12 ANNEXE 12 : POSTTRAUMATIC CHECK-LIST SCALE (PCLS) ...................................................... - 124 - -2- TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLEAU 1: CORRESPONDANCE DES SCORES AIS ET DES NIVEAUX DE GRAVITE. .............................................. - 16 TABLEAU 2: REPARTITION DE LA POPULATION ESPARR SELON LES DELAIS AVANT LA REPRISE DU TRAVAIL POUR CHAQUE SCORE MAIS.................................................................................... - 19 TABLEAU 3: COMPARAISON DES SEUILS DE L’ETUDE "ESPARR" ET DE LA CPAM, EN JOURS........................... - 20 TABLEAU 4: COMPARAISON DES DUREES D’ARRET DE TRAVAIL DE L’ENQUETE AUPRES DES MEDECINS ET DE L’ETUDE ESPARR.......................................................................................................... - 23 TABLEAU 5: DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE. ................................................. - 34 TABLEAU 6: QUALIFICATION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA POPULATION ETUDIEE. ........................... - 34 TABLEAU 7: CARACTERISTIQUES DE L'ACCIDENT DANS LA POPULATION ETUDIEE. ............................................ - 35 TABLEAU 8: GRAVITE DES LESIONS DE LA POPULATION ETUDIEE. ..................................................................... - 36 TABLEAU 9 : REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE PAR SEXE ET PAR CLASSES D’AGE SELON LE RETOUR AU TRAVAIL. ........................................................................................................................... - 38 TABLEAU 10 : SITUATION FAMILIALE DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ............................ - 39 TABLEAU 11: EVENEMENTS VECUS PAR LA POPULATION ETUDIEE DANS L’ANNEE PRECEDANT L’ACCIDENT ET RETOUR AU TRAVAIL. ....................................................................................................... - 40 TABLEAU 12: PROJETS POUR L'ANNEE A VENIR DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL............... - 41 TABLEAU 13: MODE DE VIE DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ........................................... - 41 TABLEAU 14: CARACTERISTIQUES PROFESSIONNELLES DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. - 44 TABLEAU 15: CARACTERISTIQUES DE L'ACCIDENT DANS LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL..... - 45 TABLEAU 16: DONNEES MEDICALES ANTERIEURES A L’ACCIDENT DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ............................................................................................................. - 46 TABLEAU 17: GRAVITE DES LESIONS DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ............................. - 47 TABLEAU 18: LESIONS DE L'EXTREMITE CEPHALIQUE DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ... - 48 TABLEAU 19: LESIONS DU TRONC DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL................................... - 49 TABLEAU 20: LESIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ... - 50 TABLEAU 21: LESIONS DES MEMBRES ET LESIONS "EXTERNES" DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL................................................................................................................................. - 51 TABLEAU 22: DONNEES DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE IMMEDIATE DE LA POPULATION ETUDIEE SUITE A L’ACCIDENT ET RETOUR AU TRAVAIL. .......................................................................................... - 52 TABLEAU 23: COMPLICATIONS MEDICALES SURVENUE DANS LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ............................................................................................................................................. - 53 TABLEAU 24: ETAT MEDICAL DE LA POPULATION ETUDIEE A 6 MOIS ET RETOUR AU TRAVAIL........................... - 54 TABLEAU 25: RESPONSABILITE DE L'ACCIDENT ET HABITUDES DE CONDUITE DES CONDUCTEURS ET RETOUR AU TRAVAIL................................................................................................................................. - 55 TABLEAU 26: DONNEES RELATIVES A L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE DES CONDUCTEURS ET RETOUR AU TRAVAIL................................................................................................................................. - 57 TABLEAU 27: DONNEES MEDICALES RECUEILLIES A 1 AN DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL................................................................................................................................. - 59 TABLEAU 28: REPERCUSSIONS FINANCIERES DE L’ACCIDENT DANS LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL................................................................................................................................. - 62 TABLEAU 29: CONSEQUENCES DE L'ACCIDENT SUR LA VIE PERSONNELLE DE LA POPULATION ETUDIEE A 1 AN ET RETOUR AU TRAVAIL. ................................................................................................................ - 63 TABLEAU 30: DEVENIR PROFESSIONNEL A 1 AN DE LA POPULATION ETUDIEE ET RETOUR AU TRAVAIL. ............ - 64 TABLEAU 31: COMPARAISON DE LA POPULATION ETUDIEE ET DES « PERDUS DE VUE » : DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES. .......................................................................................................... - 66 TABLEAU 32: COMPARAISON DE LA POPULATION ETUDIEE ET DES « PERDUS DE VUE » : NATURE DE L’ACCIDENT............................................................................................................................ - 67 TABLEAU 33: COMPARAISON DE LA POPULATION ETUDIEE ET DES « PERDUS DE VUE » : DONNEES MEDICALES. - 69 TABLEAU 34: COMPARAISON DE LA POPULATION ETUDIEE ET DES « PERDUS DE VUE » : ANTECEDENTS MEDICAUX. ........................................................................................................................ - 70 TABLEAU 35: RESULTATS DE L'ANALYSE UNIVARIEE DES DONNEES RECUEILLIES A L’INCLUSION. .................... - 72 TABLEAU 36: ANALYSE MULTIVARIEE : MODELE « INCLUSION »....................................................................... - 73 TABLEAU 37: RESULTATS DE L'ANALYSE UNIVARIEE DES DONNEES RECUEILLIES A 6 MOIS............................... - 74 TABLEAU 38: ANALYSE MULTIVARIEE : MODELE « 6 MOIS ».............................................................................. - 75 - -3- TABLEAU 39: ANALYSE MULTIVARIEE : « MODELE COMMUN ». ........................................................................ - 76 TABLEAU 40: INFLUENCE DE CHACUNE DES LESIONS SUR LE RETOUR AU TRAVAIL. .......................................... - 77 TABLEAU 41: RESULTATS DE L’ANALYSE MULTIVARIEE EN INTEGRANT LES LESIONS UNE A UNE DANS LE MODELE « COMMUN ». ................................................................................................................ - 78 TABLEAU 42: INTERACTION « PLAINTE ET STRESS POST-TRAUMATIQUE ». ........................................................ - 79 TABLEAU 43: INTERACTION « DOULEUR ET STRESS POST-TRAUMATIQUE ». ...................................................... - 79 - FIGURE 1: COMPARAISON, SELON LE SCORE MAIS, DES DUREES D'ARRET DE TRAVAIL POUR CHAQUE TYPE DE SERVICE DONT SONT ISSUS LES MEDECINS. .................................................................... - 23 FIGURE 2: REPARTITION DES CLASSES D'AGE DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE SEXE................................ - 33 FIGURE 3:COMPARAISON DU RETOUR AU TRAVAIL SELON LE SEXE DANS LA POPULATION ETUDIEE. ................. - 37 FIGURE 4: REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LES CLASSES D'AGES ET LE STATUT DE RETOUR AU TRAVAIL............................................................................................................................ - 38 FIGURE 5: REPARTITION DE LA POPULATION D’ETUDE PAR CATEGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE...................... - 42 FIGURE 6: REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE STATUT PROFESSIONNEL................................. - 43 FIGURE 7: REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE ET DES « PERDUS DE VUE » PAR CLASSES D'AGES. .......... - 65 FIGURE 8: REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE ET DES "PERDUS DE VUE" SELON LES SCORES DE GRAVITE AIS........................................................................................................................................ - 67 FIGURE 9 : ORGANIGRAMME DE LA POPULATION A L'INCLUSION D’ESPARR A NOTRE POPULATION D'ETUDE. .. - 26 - -4- 1. INTRODUCTION De 1995 à 2002, 82 343 victimes ont été notifiées dans le Registre du Rhône des victimes d’accidents de la circulation routière. Malgré une baisse notable des effectifs d’accidentés pendant cette période concernant plus particulièrement la catégorie des blessés sans séquelle (MAIS 1 : moins 24%) et des tués (moins 26%), il existe une augmentation de 13% des porteurs de lésions lourdes 1. L’étude descriptive de 614 accidents de la route en lien avec le travail, réalisée à partir des données du Registre de l’année 2001, rapporte que 82,7% des blessés ont bénéficié d’un arrêt de travail d’au moins 24 heures 2. En effet, un arrêt de travail est souvent prescrit dans la prise en charge thérapeutique faisant suite à l’accident, il correspond au temps de consolidation de l’état de santé. Celle-ci peut nécessiter de nombreux mois. Dans un certain nombre de cas, l’aptitude à l’emploi antérieur peut être remise en cause. La seule connaissance des lésions ne suffit pourtant pas à expliquer et prévenir les situations de difficultés de retour à l’emploi. En effet, le retour au travail est une question complexe impliquant l’individu, la pathologie et l’environnement socioéconomique. Il est un déterminant essentiel dans la qualité de vie des individus 3. Ainsi la prolongation de l’arrêt de travail peut s’avérer néfaste pour le patient et être le témoin du refuge dans la maladie, d’une chronicisation et enfin d’une désinsertion sociale et d’un isolement. Le contrôle systématique de la Sécurité Sociale instauré pour le suivi des arrêts de travail dans le cadre des accidents du travail et des maladies professionnelles permet de prévenir ces situations à risque pour les personnes et leur entourage 4. Les actions destinées à optimiser les procédures de contrôle des arrêts de travail de courtes et de longues durées ont été décidées, suite à la forte évolution du poste des indemnités journalières, par le Directeur général de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des travailleurs Salariés (CNAMTS) en 2003. Elles s’intègrent dans la mise en œuvre d’un plan d’actions nationales sur les arrêts de travail. En effet, l’indemnisation des arrêts de travail pour cause de maladies ou d’accidents du travail représente un poste de dépenses importantes : 6% des dépenses comptabilisées au régime général de l’Assurance Maladie soit 7,5 milliard d’euros dont 5,4 milliards au titre de la maladie et 2,1 milliards au titre des accidents du travail 5. En parallèle de cette politique de suivi, une étude dont l’objectif a été de décrire les motifs médicaux et l’environnement socioprofessionnel des assurés en fonction de -5- la durée de leur arrêt de travail a été mise en place. Les résultats révèlent que les pathologies traumatiques arrivent en troisième position des pathologies responsables d’un arrêt de travail (un assuré sur dix) après les maladies du système ostéoarticulaire (un assuré sur quatre) et les troubles mentaux (un assuré sur cinq) 6. Cette donnée confirme que les accidents de la route sont à l’origine d’un grand nombre d’arrêts de travail. Un tel évènement représente donc des conséquences lourdes tant pour l’individu que pour la société. Son retentissement sur la vie des victimes est toutefois mal connu : l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) met en évidence, dans une note de synthèse, l’ insuffisance des analyses sur la contribution respective des facteurs intervenant dans la mortalité et la morbidité des accidents de la route 7. En effet, l’organisation et la réponse en matière de secours immédiats et secondaires n’intègrent pas le suivi des conséquences du traumatisme. L’Étude du Suivi d’une Population d’Accidentés de la Route dans le Rhône (ESPARR) est une enquête de cohorte qui va rendre possible la surveillance des victimes à long terme. Elle rassemble 1373 victimes. Son objectif est de mieux connaître les conséquences médicales, sociales, familiales et professionnelles à court, moyen et long terme des accidents de la route sur le blessé et sa famille. A partir des données recueillies dans le cadre de l’enquête ESPARR, nous cherchons à mieux connaître le processus du retour au travail après un accident de la route et ainsi à apprécier son impact sur leur devenir professionnel. En effet, la seule connaissance des lésions ne suffit pas à expliquer et prévenir les situations à risque dans ce domaine. L’objectif est donc de mettre en évidence des facteurs prédictifs d’un retour « tardif » au travail à partir des données recueillies au moment de l’accident et en phase post-accidentelle auprès de 893 accidentés de la route en âge de travailler. -6- 2. ÉTAT DE LA QUESTION 2.1 Le retour au travail Le retour au travail est une question complexe qui fait intervenir l‘individu, la pathologie, l’environnement professionnel et le contexte socioéconomique. Il joue un rôle essentiel dans le bien-être physique, psychique et social des personnes 8. Le « non » retour au travail représente un coût social important : direct à travers les soins et les arrêts de travail 9 et indirect par l‘absentéisme au sein des entreprises 10 . Le retour au travail a donc des enjeux variés qui ont suscité l’intérêt de nombreux chercheurs. Ces derniers à travers leurs travaux essayent de mieux connaître le mécanisme complexe du retour au travail. Il est souvent, pour une question de simplicité, défini par une valeur dichotomique : « a repris le travail» ou « n’a pas repris le travail» à un instant « t » du suivi de l’étude 11 12 13 14 15 16 17 . Il n’est pas qualifié de « bon » ou de « mauvais », c’est le statut de « retour au travail » qui est mesuré. Certains auteurs apportent cependant quelques précisions dans leurs résultats en donnant des informations sur les modalités de la reprise du travail notamment en prenant en compte les ajustements du rythme de travail : reprise à temps plein ou à temps partiel 8 18 19 20 ou les aménagements de poste de travail nécessaires au moment de la reprise 21 22 23 . Le concept du travail est perçu de manière différente selon les auteurs 24. La reprise du travail peut être le retour au travail antérieur ou équivalent rémunérée quelle qu’elle soit 16 22 , le retour à une activité , à une activité professionnelle et non professionnelle comprenant les étudiants, les parents au foyer 25 ou sans précision particulière « retour au travail » 11 26. Tout ceci contribue à une grande hétérogénéité des données de la littérature et explique les difficultés rencontrées pour les comparer. La question du devenir professionnel intervient principalement dans le cadre d’études s’intéressant au devenir à long terme des blessés. Les populations étudiées sont variées. Certains se sont intéressés au devenir des accidentés de la route 27 28 . Ameratunga, dans une revue de la littérature sur la prévalence du handicap chez les victimes d’accident de la route, met en évidence une grand hétérogénéité liée aux critères de sélection, à la durée de suivi, aux définitions d’exposition et à l’évaluation des résultats 29. -7- D’autres ont étudié le devenir des polytraumatisés et des blessés graves. Soixante à quatre vingt dix pour cent sont issus d’accidents de la route. Leur taux de retour au travail oscille entre 13% et 90% 15 19 20 30 31 32 33 34 35 36 37 38. La question du devenir à long terme des traumatisés crâniens a été aussi largement étudiée. Le taux de reprise du travail dans cette population varie de 10% à 70%, il dépend en grande partie de la gravité du traumatisme (légère, modérée et sévère) 14 17 23 26 39 40 41 45 46 47 48 42 43 44 . Enfin certains ont approfondi la question du suivi et du passage à la chronicité des patients lombalgiques. Le taux de reprise du travail dans cette population varie de 73% à 90% 8 13 49 50 51 52 53 . Les objectifs de ces différentes études sont pour certains d’utiliser la mesure du retour au travail comme un indicateur permettant d’évaluer l’état de santé, l’efficacité des prises en charge (traitements et programmes de rééducation) et enfin le coût économique et social de ces situations 13 15 54. Poiraudeau a montré qu’un programme de réentraînement à l’effort chez un lombalgique chronique divise par 2 le nombre de jours d’arrêt de travail 55. Pour d’autres, il s’agissait d’identifier les déterminants pouvant influencer le devenir fonctionnel des patients, la qualité de vie et le retour au travail 56 . Les facteurs prédictifs du retour au travail les plus couramment retrouvés, dans la littérature (toutes pathologies confondues) sont l’âge, le sexe, le niveau d’étude, la gravité de la lésion, le fait d’être hospitalisé, l’autonomie fonctionnelle, le fait de travailler au moment de l’accident, la durée de l’arrêt de travail, le type d’emploi et un recours juridique. (Cf. Annexe 1) Krause, dans une revue de la littérature met en évidence les lacunes de la recherche dans le domaine de l’incapacité à travailler et du retour au travail 56. Comprendre les causes et les éléments prédictifs intervenant dans ce processus est une étape incontournable pour avancer dans les stratégies de prévention en la matière. Il identifie 100 déterminants pouvant influencer la durée de l’incapacité et le retour au travail. Il relève quatre challenges pour la recherche future. Le premier est la définition, le choix et la mesure des résultats en termes de retour au travail. Dans la littérature, les objectifs de la mesure de ce retour au travail sont d’indiquer le poids du handicap pour la société, de déterminer le niveau d’incapacité et d’évaluer l’efficacité de programmes d’intervention et des politiques menées pour le maintien dans l’emploi. Les « résultats » en termes de retour au travail font référence à une variété de concepts et de définitions du devenir professionnel après un traumatisme. Ils sont utilisés pour décrire la durée d’une incapacité à travailler. Cette dernière peut être définie de manière -8- cumulative : cela consiste à comptabiliser le nombre de jours d’arrêt de travail rattachés à une pathologie donnée, de manière catégorielle : le fait d’être retourné ou non au travail à un instant « t » et enfin de manière continue : c’est le nombre de jours sans travailler depuis le traumatisme jusqu’à la première tentative de reprise du travail. Ce dernier modèle méconnaît les possibilités de rechute. La reprise du travail peut être mesurée selon des critères différents: occuper un emploi, ne plus percevoir d’indemnités journalières, évaluer l’habilité à travailler, retourner à son précédent poste de travail ou chez le même employeur. La durée d’arrêt de travail est un élément essentiel que tout intervenant devrait inclure dans la mesure du retour au travail. L’objectif du deuxième challenge est de construire un cadre de travail de référence pour unifier les travaux de recherche et comparer les différents résultats dans le domaine. En effet ce travail met en évidence une grande disparité des données de la littérature avec un large éventail des pathologies, des traitements et des prises en charge, des sources d’informations différentes (administratives ou individuelles) affichant un manque certain de consensus. Le troisième challenge est la prise en compte du caractère multifactoriel du processus de retour au travail et du handicap. Les différents déterminants impliqués incluent des caractéristiques liées à l’individu, au mécanisme lésionnel, à la prise en charge médicale, aux contraintes physiques et psychiques du poste de travail, à l’entreprise, à la politique sociale et au contexte économique. Enfin, en quatrième challenge, Krause soulève l’intérêt de constituer des équipes de travail pluridisciplinaires pour unir les complémentarités et ainsi enrichir les travaux de recherche. Dans une revue de la littérature, Wasiak souligne également le manque de connaissances concernant la question du retour au travail. Les différents instruments utilisés pour sa mesure sont nombreux mais la plupart n’ont pas de fondement théorique 57 . Ces derniers ne prennent pas en compte la globalité de la question. Ceci est un élément limitant pour la compréhension du retour au travail et compromettant l’avancée de la recherche. Selon lui, il n’est pas seulement un état mais aussi un processus complexe. Il élabore donc un concept du retour au travail et le propose comme cadre pour intégrer la bibliographie. Il est découpé en quatre phases : avant la reprise, la réintégration du milieu professionnel, le maintien au travail et le devenir à plus long terme au travail. Selon le contexte et les objectifs -9- de l’étude, l’intérêt porté à l’une ou l’autre phase est différent : par exemple, pour une recherche en traumatologie la réflexion porte essentiellement sur la période avant le retour au travail et la reprise du travail, but ultime de la prise en charge. Les déterminants mis en évidence sont plus ou moins pertinents selon les phases étudiées. Il tente ainsi de soumettre une approche plus systématique et compréhensive de mesure du retour au travail pour la recherche future. Malgré toute l’attention portée à la question du retour au travail après un accident, un manque d’unité persiste dans la recherche pour l’étudier et le qualifier. 2.2 La durée de l’arrêt de travail Dans la littérature, un certain nombre d’études nous alerte sur le fait que la durée d’un arrêt de travail peut être délétère pour le patient. Plus l’éloignement du milieu du travail dure, plus les chances de retourner au travail diminuent 13 . Ainsi l’arrêt de travail prescrit dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique peut s’avérer finalement néfaste pour le patient 49. Dans cette même étude, sur une population de patients lombalgiques chroniques, Bontoux décrit qu’au delà d’un arrêt de 6 mois les chances de retourner au travail sont 20 fois plus faibles. Fayad rapporte, pour le même type de population, qu’une durée d’arrêt proche des 2 ans est synonyme de chance de reprise presque nulle durée est estimée à 3 ans 43 50 . Pour les traumatisés crâniens, cette . Galizzi, à partir des données issues du service des prestations compensatoires des arrêts de travail de l’Etat de Washington, observe une diminution de l’employabilité future dès 6 mois 58 . En effet, la prolongation d'un arrêt peut être le témoin d’une inadaptation socioprofessionnelle ou d’une décompensation physique et psychique, l’expression d'un mal-être à considérer. Un terme mis à l'arrêt de travail en vue d’une reprise a, dans certaines situations, valeur d'éléments thérapeutiques 59 60. A l’inverse, un repos minimum reste indispensable dans certaines situations pour la rééducation, c’est ce que décrit MacKenzie dans une étude prospective d’une population de blessés sévères : le taux de reprise, dans ce cas, augmente plus vite après les 4 premiers mois faisant suite à l’accident 18 . Enfin Pétry rapporte, dans une population de traumatisés du membre supérieur, que le « facteur temps » contribue à la désadaptation professionnelle et à l'installation dans un état de dépendance mais joue aussi un rôle dans la réinsertion en contribuant au « deuil » du traumatisme et à la maturation des projets 61. - 10 - En conclusion, le médecin prescripteur de l’arrêt de travail a le rôle difficile de trouver le bon compromis entre le temps nécessaire à la récupération de l’état de santé et la prévention du risque d’une désinsertion socioprofessionnelle. - 11 - 3. OBJECTIF DE L’ETUDE L’objectif de l’étude est de mettre en évidence les facteurs prédictifs d’un retour « tardif » au travail. Il s’agit d’identifier ces facteurs et de déterminer leur influence sur le retour au travail des personnes accidentées de la route en comparant deux groupes : l’un considéré en situation « normale » et l’autre en situation « tardive » face à une reprise du travail. Ceci dans le souci : de mieux identifier les situations de retour « tardif » au travail, d’améliorer la prise en charge des accidentés, d’éviter les situations à risque de désinsertion professionnelle, d’informer les différents intervenants de l’intérêt d’aborder rapidement la question de la reprise du travail et ce dans le cadre d’équipes multidisciplinaires afin d’associer leurs compétences. - 12 - 4. DEFINITION DU RETOUR AU TRAVAIL Qu’est-ce qu’un retour « normal » au travail ? C’est une notion a priori subjective pour laquelle il existe un manque certain de consensus dans la littérature. Il peut être caractérisé de différentes manières soit à partir de la durée d’arrêt de travail, notion quantitative soit à partir de la complexité des conditions de reprise, notion qualitative. Dans une revue de la littérature, Wasiak 57 suggère que le retour au travail soit qualifié de manière différente selon le contexte et les objectifs de l’étude. Dans l’analyse qui suit, en amont de la reprise, il semble adapté de porter l’attention sur la durée de l’arrêt de travail, valeur quantitative, pour qualifier le retour au travail. Il n’existe pourtant pas de référentiel officiel à utiliser dans la prescription d’arrêt de travail indiquant la date à laquelle les personnes doivent reprendre leur travail ou peuvent basculer dans la zone à risque de retour « tardif » au travail 62. En effet, il n’y a pas de critères précis ni de corrélation constante entre la nature du diagnostic et la durée de l'arrêt de travail 59. Dans les données de la littérature, il existe un seuil de durée d’arrêt de travail de « 6 mois » qui semble être un délai au-delà duquel la situation se complique dans bons nombres de cas 58. Cheadle souligne, par ailleurs, dans une étude rétrospective menée à partir d’informations recueillies dans le cadre des prestations compensatoires des travailleurs de l’Etat de Washington, l’importance d’ajuster la durée d’incapacité de travail à la lésion et à sa gravité 63. Dans notre étude, nous qualifierons donc le retour au travail des accidentés à partir de la durée d’arrêt de travail en fonction de la gravité de la lésion. Nous parlerons de retour « tardif » ou « normal » au travail. - 13 - 5. MATERIELS ET METHODES 5.1 Présentation d’ESPARR Les données sont recueillies dans le cadre de l’Etude de Suivi d’une Population d’Accidentés de la Route dans le Rhône, « ESPARR ». La cohorte rassemble 1373 blessés. Les premières victimes admises dans l’étude ont été inscrites en Octobre 2004. Est incluse dans l’étude toute personne, adulte ou enfant, consultant dans un service de soins, suite à un accident de la circulation, l’accident impliquant au moins un moyen de transport mécanique de locomotion, survenant dans le Rhône. Pour recruter une population d’étude représentative de l'ensemble des victimes, mais devant la forte disproportion entre les victimes atteintes légèrement (90% des victimes du Registre) et celles atteintes plus gravement, le schéma de recrutement est basé sur un pourcentage d'inclusion variable selon le MAIS initial. Ainsi le schéma de recrutement a visé à inclure tous les sujets ayant un MAIS au moins égal à 3 et une personne sur 4 ayant un MAIS égal à 1 ou 2. Les objectifs de l’étude ESPARR sont, à travers un groupe représentatif des accidentés de la route : de mieux connaître les conséquences de l’accident, à long terme : médicales, sociales, professionnelles et affectives, d’évaluer les besoins en termes de soins, d’étudier les facteurs de risque d’accident afin de mettre en place des actions de prévention adaptée, d’identifier des populations à risque de handicap. Cette étude est coordonnée par une équipe pluridisciplinaire associant des cliniciens hospitaliers et des épidémiologistes spécialisés dans le domaine de la sécurité routière. Elle associe donc des chercheurs de l’Unité Mixte de Recherche Épidémiologique et de Surveillance Transport Travail Environnement (UMRESTTE), de l’Institut National de Recherche sur les Transports et leur Sécurité (INRETS) et des Hospices Civils de Lyon. - 14 - Elle bénéficie d’un grand réseau de soins dans le département associant les services d’urgences, de réanimation et de rééducation fonctionnelle. Les différents questionnaires administrés au cours de l’inclusion et du suivi de la cohorte recueillent des données personnelles, accidentelles, lésionnelles et de devenir après l’accident. Pour étudier l’évolution des blessés, un suivi régulier est organisé. La phase d’inclusion, d’octobre 2004 à Novembre 2005 (prolongé jusqu’en Août 2006 pour les blessés graves), repose sur des entretiens avec les victimes ou leur famille après repérage dans les services suscités. Les modalités de recueil de données sont les suivantes : la phase de suivi s’étale sur 5 ans, elle débute à 6 mois par auto-questionnaire adressé par voie postale, elle concerne l’état de santé et la recherche d’un stress post-traumatique. Le recueil d’informations à un an (octobre 2005 à Août 2007), réalisé également par auto-questionnaire, consiste à évaluer l’état de santé et les conséquences ressenties par le sujet dans sa vie quotidienne. Ces deux étapes sont terminées. A 3 ans et 5 ans après l’accident, le recueil d’informations est prévu par auto-questionnaire. Le retentissement sur la famille sera apprécié à ces dates-là. Le suivi à 3 ans est en cours. Dans le souci de ne pas perdre contact, un autoquestionnaire simple est adressé dans les périodes intermédiaires. L’accès à un site Internet (http://esparr.inrets.fr/) permet de connaître l’actualité et l’avancée de l’étude. La représentativité de la cohorte a pu être appréciée en la confrontant aux données du Registre des victimes d’accidents de la circulation du département du Rhône 64. Le Registre a été mis en place en 1995 à partir des services hospitaliers publics et privés du Rhône. Il est une base de données exceptionnelle reposant sur un réseau sanitaire couvrant l’ensemble du département : 96 services de soins de première ligne, 160 services de suite et 11 centres de convalescence regroupés au sein de l’ARVAC (Association pour le Registre des Victimes des Accidents Corporels de la Circulation Routière dans le département du Rhône). Toute personne quel que soit son âge, victime d'un accident corporel de la circulation (sur voie publique ou privée, quel que soit le type de véhicule) survenu dans le département du Rhône, est éligible 65 . L'accès direct aux victimes dans un contexte sanitaire d'urgence permet d'obtenir d'une part les caractéristiques de leur accident (lieu, date, heure, véhicules impliqués, etc.), d'autre part leurs caractéristiques personnelles (âge, sexe, etc.), leur bilan lésionnel et leur devenir. Les données médicales sont codées selon la Classification AIS. Un recoupement des données avec la base de données des BAAC (Bulletins d’Analyse d’Accident Corporel) et des vérifications actives dans les services hospitaliers permettent de parfaire l’exhaustivité du - 15 - registre 2 66 Ainsi les informations descriptives issues de l’étude ESPARR sont de très bonne qualité 67. 5.2 Codage lésionnel : la Classification AIS L’étude ESPARR utilise la Classification Abbreviated Injury Scale (AIS) pour coder les lésions des personnes accidentées. L’AIS a été initialement développé pour les accidentologistes afin de standardiser les données relatives à la fréquence et à la gravité des blessures des victimes d’accidents de la route. Son usage a été étendu aux épidémiologistes et aux services de traumatologie pour prédire la probabilité de survie, à l’évaluation du devenir des patients et aux analyses des systèmes de santé. Il est universellement reconnu et traduit en français par des médecins 68 69 . Cet outil permet de hiérarchiser et comparer les blessures par degré de sévérité. Il s’agit d’un codage anatomique des lésions : l’échelle AIS résulte d’un consensus fondé sur un repère anatomique qui classe une blessure sur un territoire corporel selon une échelle de sévérité à 6 chiffres variant de 1 (« blessure mineure ») à 6 (« au-delà de toute ressource thérapeutique »). On note 9 régions corporelles et 1300 lésions élémentaires. (Cf. Annexe 4) Tableau 1: Correspondance des scores AIS et des niveaux de gravité. Score Gravité AIS 1 mineure AIS 2 modérée AIS 3 sérieuse AIS 4 sévère AIS 5 critique AIS 6 maximale L’AIS maximum ou MAIS est l’AIS le plus élevé recensé chez un blessé ayant subi des lésions multiples. Il est utilisé pour définir le niveau global de sévérité des lésions. - 16 - L’Injury Severity Score (ISS) est la somme des carrés de l’AIS de la lésion la plus grave, observée dans trois territoires corporels différents. Il donne une bonne corrélation entre la gravité globale des blessures et la probabilité de survie. - 17 - 5.3 Définition de la variable « Retour tardif au travail » Il a fallu définir une norme, un référentiel prenant en compte la gravité de la lésion (score AIS) et pour chacune d’entre elles fixer une durée d’arrêt de travail dite valeur « seuil ». Au-delà de cette frontière, le retour au travail est qualifié de « tardif ». Plusieurs outils vont permettre de définir les seuils : l’observation, à partir des données recueillies dans ESPARR, de la répartition de la population en fonction du délai avant la reprise du travail pour chaque score MAIS, la comparaison de la Classification AIS utilisée dans l’étude et du barème indicatif utilisé dans le suivi des accidents du travail par les médecins-conseils de la Sécurité Sociale, une enquête menée auprès de médecins-conseils et médecins du travail, reflet de leur expérience dans les situations de reprise du travail. 5.3.1 Observation ESPARR (Cf. Annexe 2) L’objectif de cette partie est de définir la variable d’intérêt de retour « tardif » au travail permettant de discriminer les personnes ayant une durée « normale » d’arrêt de travail des personnes ayant un délai avant la reprise du travail trop important. Pour qualifier le retour au travail, nous avons utilisé la durée d’arrêt de travail calculée à partir de la date de l’accident et de la date de reprise renseignée à 6 mois et/ou 1 an. Pour chaque MAIS, nous avons observé, sur des histogrammes, la répartition des accidentés en fonction du délai avant leur reprise du travail : les durées d’arrêt de travail sont très différentes d’un sujet à l’autre. La gravité n’est pas le seul élément à pouvoir expliquer cette disparité ; ceci est d’autant plus vrai que l’arrêt est prolongé. Ainsi pour chaque score de gravité, nous avons retenu le troisième quartile de la durée pour chaque niveau de MAIS comme valeur « seuil » au-delà de laquelle les accidentés se retrouvent en situation de retour « tardif » au travail. - 18 - Tableau 2: Répartition de la population ESPARR selon les délais avant la reprise du travail pour chaque score MAIS. Effectifs Moyenne (jours) Médiane (jours) 3ème quartile (jours) MAIS 1 183 46 19 42 MAIS 2 113 90 61 108 MAIS 3 88 167 131 225 MAIS 4-5 22 127 70 187 En raison des petits effectifs, les blessés présentant une lésion MAIS 4 ou 5 ont été regroupés. Pour les personnes du groupe MAIS 3, la valeur du troisième quartile est supérieure à celle des blessés MAIS 4 et 5, nous retiendrons donc, pour ce score de gravité, comme valeur seuil celle de la médiane soit 131 jours. Les valeurs retenues pour classer les sujets en situation de retour « tardif » ou « normal » au travail sont : MAIS 1 = 42 jours (1,4 mois) MAIS 2 = 108 jours (3,6 mois) MAIS 3 = 131 jours (4,4 mois) MAIS 4-5 = 187 jours (6,2 mois) Afin de valider ce choix arbitraire, nous avons comparé ces valeurs à celle d’un outil construit et utilisé par les médecins-conseils de la Sécurité Sociale et d’une enquête menée auprès de médecins. 5.3.2 Référentiel en accident du travail de la Sécurité Sociale Dans le cadre du contrôle et de la gestion des arrêts de travail en accident du travail, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) utilise un outil mis à jour en Juin 2004 4 intitulé : « Contrôle et suivi des arrêts de travail en accident du travail », inspiré de barèmes utilisés en droit commun et d’études effectuées par les médecins-conseils de la Sécurité Sociale. - 19 - Ce référentiel indicatif de suivi médicalisé de l’arrêt de travail des victimes d’accidents du travail est un outil d’aide à la décision pour les médecins-conseils. Il propose une date pertinente pour assurer le contrôle et le suivi des arrêts de travail en fonction de la lésion déclarée. Il a pour but d’harmoniser et d’optimiser les mesures du suivi des arrêts de travail. Cette gestion a également pour objectif de mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter la désinsertion professionnelle. Le référentiel de la Sécurité Sociale est bâti de la façon suivante : il met en regard les affections les plus souvent rencontrées en accidents du travail organisées par ordre anatomique puis alphabétique (les lésions générales, du crâne et de la face, du rachis et de la moelle épinière, du membre supérieur, du membre inférieur, du thorax, de l’abdomen, de l’appareil génito-urinaire) et l’échéance à laquelle le dossier doit être traité par le médecinconseil allant de 3 semaines pour les problèmes du rachis jusqu’à un an maximum, date à laquelle tout assuré bénéficiera d’un bilan socioprofessionnel. Il regroupe 205 affections spécifiques des accidents du travail. Il n’est pas exhaustif et non opposable aux prescripteurs et aux victimes. Dans l’échelle AIS, l’organisation est similaire : les lésions sont également classées par ordre anatomique (9 régions : tête, face, cou, thorax, abdomen et contenu pelvien, colonne vertébrale, membre supérieur, membre inférieur et lésions externes) ; en regard est indiqué le code AIS. Les durées d’arrêt de travail attribuées dans la circulaire et celles fixées à partir des données d’ESPARR sont comparées dans le tableau 3. Pour cela, les lésions répertoriées dans le référentiel de la Sécurité Sociale ont été classées par niveau de gravité selon la Classification AIS. Pour chacun des 4 groupes constitués, la moyenne des durées d’arrêt de travail autorisées par le médecin-conseil est calculée. Tableau 3: Comparaison des seuils de l’étude "ESPARR" et de la CPAM, en jours Seuil ESPARR Seuil CPAM MAIS 1 42 64 MAIS 2 108 90 MAIS 3 131 172 MAIS 4-5 187 310 - 20 - Les durées d’arrêt de travail autorisées par la sécurité sociale sont globalement plus élevées. Les écarts observés s’expliquent par un biais de sélection. En effet les deux outils ne s’adressent pas au même type d’utilisateurs et ciblent des populations différentes. Cent quarante quatre lésions répertoriées par la circulaire CPAM ont un équivalent dans la Classification de l’AIS : 87 ont une durée d’arrêt de travail similaire. Exemples : Contusion : à convoquer immédiatement (au plus tard à 60 jours) = lésion AIS 1 (soit 42 jours d’arrêt). Fracture-disjonction pubienne simple : à convoquer à 90 jours d’arrêt selon le barème = lésion AIS 2 (soit 108 jours d’arrêt). Luxation acromio-claviculaire : à convoquer à 80 jours d’arrêt selon le barème = lésion AIS 2 (soit 108 jours d’arrêt). Rupture musculaire du biceps : à convoquer à 90 jours d’arrêt selon le barème = lésion AIS 2 (soit 108 jours d’arrêt). Amputation du pied : à convoquer à 120 jours d’arrêt selon le barème = lésion AIS 3 (soit 131 jours d’arrêt). Malgré ces divergences de points de vue, la comparaison que nous avons pu faire nous conforte pour près de 60% des lésions dans le choix du 3° quartile comme valeur seuil au-delà de laquelle le retour au travail est jugé « tardif ». 5.3.3 Enquête auprès de médecins du travail et de médecinsconseils (Cf Annexe 3) Dans la pratique quotidienne du médecin, il n’existe pas d’outil validé auquel se référer pour déterminer une durée d’arrêt de travail en fonction d’une affection donnée. Chaque situation est appréciée au cas par cas, dans le souci d’une prise en charge globale du patient. Cependant, l’expérience donne à chacun une idée des durées d’arrêt de travail raisonnables pour telle ou telle lésion. L’attitude des médecins est relativement homogène malgré l’absence de tableau de référence. - 21 - 5.3.3.1 Méthode Une enquête destinée à des médecins confrontés quotidiennement à la problématique de la reprise du travail est élaborée. L’objectif est de définir et de mieux comprendre le processus de retour au travail à travers quatre questions. Dans un premier temps, ils ont dû citer les facteurs et les lésions repérés dans le cadre de leur pratique pouvant compliquer le retour au travail, deuxièmement, ils ont dû indiquer une durée d’arrêt de travail au-delà de laquelle le retour au travail est souvent difficile et enfin il leur a été demandé de fixer pour quatre groupes de lésions correspondant aux niveaux de gravité MAIS 1 à 4 une durée d’arrêt de travail qui leur semblait justifiée. Ces groupes ont été constitués à partir de la Classification lésionnelle internationale AIS et des lésions les plus fréquemment retrouvées dans ESPARR. 5.3.3.2 Résultats Trente médecins ont répondu au questionnaire: 19 médecins du travail et 11 médecins conseils de la Sécurité Sociale. Les médecins du travail sont issus de services interentreprises et de services autonomes relevant du secteur privé ou public. Les différents éléments cités pouvant influencer le retour au travail sont nombreux. Nous les avons regroupés en différentes catégories : les données personnelles, médicales, psychologiques et professionnelles, et enfin le contexte médico-légal et socio-économique. D’après ces médecins, les lésions pouvant être à l’origine d’une reprise du travail difficile, sont celles touchant le rachis en particulier les entorses cervicales, le traumatisme crânien simple compliqué d’un syndrome post commotionnel, un syndrome anxiodépressif, une algodystrophie et des douleurs. La durée d’arrêt de travail « critique » au-delà de laquelle la reprise est difficile est de 6 mois, il s’agit de la moyenne des valeurs recueillies. Pour chacun des quatre groupes de lésions, la durée d’arrêt de travail qui semblait la plus juste a été moyennée sur les 30 médecins et est portée dans le tableau 4 ci-dessous. Les résultats sont comparés aux valeurs seuils fixées à partir des données ESPARR pour qualifier le retour au travail. - 22 - Tableau 4: Comparaison des durées d’arrêt de travail de l’enquête auprès des médecins et de l’étude ESPARR. Résultats de l'enquête Seuils ESPARR jours mois jours mois AIS 1 46 1,5 42 1,4 AIS 2 96 3,2 98 3,3 AIS 3 151 5 131 4,4 AIS 4-5 198 6,6 213 6,3 Les durées d’arrêt de travail annoncées par les médecins-conseils sont supérieures à celles des médecins du travail (figure 1). L’évaluation des médecins-conseils de Sécurité Sociale aboutit à des durées supérieures, essentiellement pour les pathologies les plus graves, par rapport à celle des autres médecins. Ceci s’explique par le fait qu’il s’agit des cas souvent les plus lourds vus alors par les médecins-conseils en expertise Sécurité Sociale, ce qui entraîne une approche un peu biaisée de la question. 300 durée en jours 250 Services interentreprises 200 Services autonomes 150 Sécurité Sociale 100 50 0 MAIS 1 MAIS 2 MAIS 3 MAIS 4-5 Score de gravité Figure 1: Comparaison, selon le score MAIS, des durées d'arrêt de travail pour chaque type de service dont sont issus les médecins. Les résultats de cette enquête auprès de médecins du travail et de médecins conseil sont tout à fait superposables aux valeurs initiales fixées pour chaque MAIS selon les données recueillies dans l’étude ESPARR. - 23 - 5.3.4 Conclusion de cette première étape Ces deux sources différentes nous ont permis de valider le choix arbitraire du troisième quartile comme valeur seuil au-delà de laquelle la reprise du travail est jugée « tardive ». Elles ont également apporté des précisions sur l’approche et les interrogations des médecins sur la question du retour au travail. - 24 - 5.4 Définition de la population d’étude de la thèse Elle regroupe les personnes de 16 à 65 ans, en âge de travailler au moment de l’accident, travaillant à l’inclusion ou considérées comme tel. Sont exclues de la cohorte initiale (n=1373) les personnes trop jeunes pour travailler (n=261, 19%) et une partie de celles ne travaillant pas au moment de l’accident (n=215, 16%). Cette dernière catégorie rassemble les étudiants et les lycéens, les femmes au foyer, les personnes retraitées ou en préretraite, les personnes en longue maladie ou en invalidité. L’effectif de la population cible est de 893 personnes soit 65% des individus de la cohorte. Elle rassemble les personnes occupant un emploi au moment de l’accident (n=764) mais également celles en formation, en recherche d’emploi, en congé parental et les étudiants en alternance (n=129). Cent quatre vingt quatre personnes, soit 1 personne sur 4, sont perdues de vue après la phase d’inclusion. Parmi les 709 « répondants » : 400 ont répondu aux deux questionnaires à 6 mois et à 1 an, 40 uniquement à 6 mois et 269 uniquement à 1 an. L’objectif est de répartir cet effectif en deux groupes : les personnes avec un retour « normal » et celles avec un retour « tardif » au travail. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur l’arrêt de travail et sa durée, calculée à partir de la date de l’accident et de celle de la reprise du travail renseignée sur les questionnaires à 6 mois et à 1 an, confrontée aux valeurs seuil fixées pour qualifier le retour au travail. Les personnes présentant une situation de retour « normal » au travail sont : Celles travaillant à l’inclusion n’ayant pas eu besoin d’arrêt de travail (n=113) Celles travaillant à l’inclusion avec une durée d’arrêt de travail inférieure aux seuils fixés (n=289). - 25 - Les personnes présentant une situation de retour « tardif » au travail sont : Celles travaillant à l’inclusion : avec une durée d’arrêt de travail supérieure aux valeurs seuils (n=120), n’ayant pas repris leur travail à 1 an (n=23), avec une lésion MAIS 1, 2 ou 3 n’ayant pas repris leur travail à 6 mois (n=36). Celles ne travaillant ni à l’inclusion ni à 1 an (n=52). La population étudiée regroupe donc 633 personnes : 231 en situation de retour « tardif » au travail et 402 en situation de retour « normal » au travail. Soixante seize blessés (10,1%) ont des données manquantes sur une ou des variables nécessaires à leur affectation dans un des deux groupes : ils sont donc exclus de l’analyse. Il s’agit des : 39 personnes ne travaillant pas lors de l’accident mais nous signalant à un an qu’elles ont un emploi : le questionnaire dans ce cas ne permettait pas d’avoir la date de début du travail ; par ailleurs, même si le délai entre l’accident et le début du travail dépassait le délai seuil, il pouvait s’agir d’une autre raison que l’accident (par exemple, fin d’un congé parental). 10 personnes ne travaillant pas lors de l’accident et n’ayant donné aucune information sur un début de travail ou non depuis l’accident. 17 personnes ayant eu un arrêt de travail mais qui ne nous ont pas donné d’information sur une reprise ou non. 10 personnes avec un score de gravité MAIS supérieur ou égal à 3 qui ne nous ont répondu qu’à six mois et qui n’avaient pas repris leur travail à ce moment là. - 26 - Population à l’inclusion, N=1373 Population hors d’âge de travailler, N=261 Population en âge de travailler (16-64 ans) N=1112 Ne travaille pas au moment de l’accident (T0), N=215 Manquant, N=4 Population CIBLE, N=893 (100%) Travaille à l’inclusion, N=764 (86%) Considérés comme travaillant à l’inclusion (étudiants en alternance, chômeurs, personnes en congé parental), N=129 (14%) Perdus de vue N=184 (21%) Répondants, N=709 (79%) A 6 mois, N=40 A 6 mois et 1 an, N=400 A 1 an, N=269 Ne travaille pas à T0, N=101 (11%) Travaille à T0, N=608 (68%) Travaille à 1 an, N=39 Avec arrêt de travail, N=495 (55%) Sans arrêt de travail, N=113 (13%) Délai de reprise inconnu, N=17 Pas de reprise du travail à 1 an, N=23 Ne travaille pas à 1 an, N=52 Pas d’information, N=10 Retour tardif au travail, N=120 Délai avant la reprise connu, N=409 Retour normal au travail, N=289 MAIS < ou = à 3, N=36 Délai inconnu, pas de reprise à 6 mois, N=46 MAIS >3, N=10 Retour tardif au travail Retour normal au travail => N=231 (26%) => N=402 (45%) Figure 9 : Organigramme : de la population à l’inclusion d’ESPARR à notre population d’étude. - 27 - 5.5 Les variables utilisées 5.5.1 La mesure du syndrome de stress post-traumatique (Cf. Annexe 12) La mesure des troubles psychologiques à la suite d’un accident est essentielle ; ces derniers sont responsables de symptômes invalidants pour la personne et son entourage. La Posttraumatic Check-list Scale (PCLS) est un instrument créé dans le but de mesurer les syndromes qui découlent des désordres post-traumatiques chez des individus ayant subi un événement traumatisant. Il est l’un des rares instruments auto-administrés mesurant ces troubles. C’est un outil de dépistage et de suivi. Il s’agit d’un auto-questionnaire validé et traduit en français en 1996 qui bénéficie d’une bonne évaluation 70 71. Il a été administré dans le questionnaire à 6 mois et permet ainsi d’être en accord avec le critère de durée qui le définit selon le DSM IV 28 . En effet, un syndrome de stress post-traumatique n’est retenu que si les symptômes persistent pendant au moins un mois après l’évènement traumatisant. Trois domaines de syndromes définis par le DSM IV sont mesurés par l’instrument, soit : les syndromes de réexpérience; les syndromes d’évitement; les syndromes d’hypervigilance. Dix-sept items composent l’inventaire, gradués de 1 (pas du tout) à 5 (extrêmement). Les participants graduent leurs symptômes en se basant sur les quelques mois précédant la passation du questionnaire. Un syndrome de stress post-traumatique est communément jugé présent pour un score total supérieur ou égal à 44. - 28 - 5.5.2 Le syndrome post-commotionnel Au cours des jours suivant un traumatisme crânien même léger, les individus présentent généralement des symptômes physiques, affectifs et cognitifs. Chez certains individus, ils persistent dans le temps. Au-delà de 3 mois, les patients ont développé un syndrome post-commotionnel chronique 72. Les critères diagnostiques utilisés dans l’étude reposent sur ceux définis par le DSMIV. Le diagnostic est retenu lorsque le patient présente: un antécédent de traumatisme crânien au moins 3 des symptômes suivants : fatigabilité troubles du sommeil céphalées vertiges ou étourdissements et/ou troubles sensoriels (intolérance au bruit et à la lumière) troubles de la mémoire et/ou de l’attention irritabilité ou agressivité en réponse à des provocations minimes ou en l’absence de provocation anxiété, dépression ou labilité thymique modifications de la personnalité apathie et manque de spontanéité. Le syndrome post-commotionnel est recherché dans le questionnaire à 1 an après l’accident. Une variable dichotomique est créée à partir des données du questionnaire et évalue la présence ou non d’un syndrome post-commotionnel. - 29 - 5.5.3 L’évaluation des douleurs Plusieurs critères sont abordés dans les questionnaires à 6 mois et à 1 an après l’accident: la persistance ou non de douleurs, le type de douleurs : permanentes, spontanées ou provoquées dans certaines circonstances, la prise d’un traitement antalgique, l’intensité de la douleur évaluée à l’aide d’une échelle visuelle analogique. Cette échelle d’autoévaluation est sensible, reproductible, fiable et validée dans les situations de douleurs aiguës ou chroniques. Une extrémité correspond à « pas de douleur » et l’autre à la « douleur maximale imaginable ». Elle mesure 60 mm et est graduée de la gauche vers la droite (8 lettres allant de A à H). Pour l’analyse statistique, 3 groupes d’intensité de douleur sont définis: A+B+C : faible D+E : moyenne F+G+H : forte 5.5.4 Sélection des variables pertinentes pour l’étude (Cf. Annexe 5) Un grand nombre d’informations est issu des cahiers d’entretien à l’inclusion, à 6 mois et 1 an. Afin de travailler sur des variables concernant la population sélectionnée susceptibles d’influencer le retour au travail, une sélection préalable des données a été réalisée. Le choix a pu être orienté par des données de la littérature et les observations de l’enquête réalisée auprès des médecins. Les critères retenus et testés appartiennent aux catégories suivantes : des caractéristiques sociodémographiques des personnes accidentées : familiales, personnelles et professionnelles, des renseignements médicaux antérieurs à l’accident, liés à l’accident : à la prise en charge initiale, à 6 mois et à 1 an, des données de l’accident : les facteurs de risque, la catégorie et la nature de l’accident, le type de véhicule, la responsabilité… - 30 - les répercussions de l’accident sur le plan de la vie affective, professionnelle et financière. (Cf. Annexe 4) Remarques Certaines variables telles que les facteurs de risque de l’accident ont été recueillies spécifiquement pour les conducteurs de véhicules motorisés accidentés. Elles feront l’objet uniquement d’une analyse univariée. Elles ne seront pas utilisées en analyse multivariée car il y aurait trop de données manquantes. Dans notre étude, un polyblessé est une victime ayant plusieurs lésions par territoire anatomique distinct, de gravité supérieure ou égale à AIS 2. L’influence de la stabilité de l’emploi sur le retour au travail a pu être étudiée en répartissant la population en 3 catégories à partir des données recueillies sur le statut professionnel : Stable = Salariés de l’Etat ou des collectivités locales et personnes en contrat à durée indéterminée. Instable =Salariés en contrat à durée déterminée, contractuels de la fonction publique, personnes en milieu protégé et autres. Autres = Stagiaires, indépendants et « Ne sait pas ». - 31 - 5.6 Méthode statistique Ce travail est principalement axé sur les données en amont de la reprise, soit au moment de l’accident et à la phase post-accidentelle. Les conditions de reprise (aménagement de poste, reclassement professionnel...) feront l’objet d’une analyse descriptive uniquement. Une première étape descriptive permet de caractériser la population et de comparer les proportions selon le retour au travail au moyen du test du « chi-deux ». Une étape explicative est débutée par une analyse univariée pour mettre en évidence les facteurs de risque d’un retour « tardif » au travail. La variable dépendante est le « retour tardif au travail ». Une analyse multivariée est ensuite effectuée. Les déterminants associés à un retour « tardif » au travail sont étudiés par des modèles de régression logistique. Trois stratégies de modélisation multivariée sont menées indépendamment afin d’étudier respectivement les variables recueillies à l’inclusion et qui font suite directe de l’accident, les variables recueillies lors du questionnaire 6 mois et enfin les variables issues des deux questionnaires. Pour chaque modélisation, les variables qui présentent une association avec la variable d’intérêt (p-value<0,10) sont sélectionnées. La stratégie de modélisation est de type « descendante » et les variables sont enlevées si leur association n’est pas significative (p>0,05). Le seuil de significativité pour les tests est 5%. Le logiciel SPSS pour Windows, version16.0 et la procédure surveylogistic du logiciel SAS 9.1 est utilisée du fait du plan de sondage de la cohorte ESPARR (stratification selon la gravité en deux classes MAIS<=2 et MAIS 3+). - 32 - 6. RESULTATS 6.1 Étape descriptive 6.1.1 Description générale de la population d’étude Elle est constituée des 633 personnes ayant répondu aux questionnaires à 6 mois et/ ou à 1 an et pour lesquelles nous avions toutes les données nécessaires pour qualifier le retour au travail de « tardif » ou « normal ». 6.1.1.1 Données sociodémographiques Deux tiers sont des hommes (412/633). La population est jeune : 55% ont moins de 34 ans (n=350). L’âge moyen est de 34 ans, la médiane est à 33 ans. La répartition des classes d’âges est différente selon le sexe : les hommes sont plus jeunes : 26% des hommes appartiennent aux 16-24 ans contre 20% des femmes qui elles sont sensiblement plus nombreuses dans les classes des 35-44 ans et des plus de 45 ans (respectivement 27% versus 23% et 23% versus 20%). Il existe un pic dans les deux sexes chez les 25-34 ans. L’âge moyen chez les femmes est de 35,5 ans et de 33,6 ans pour les hommes, la différence est non significative. 35 30 25 16-24 ans 25-34 ans 15 35-44 ans % 20 Plus de 45 ans 10 5 0 Hommes Femmes Figure 2: Répartition des classes d'âge de la population étudiée selon le sexe. - 33 - Concernant le statut marital, près de la moitié de la population concernée vit en couple, 41% sont célibataires et les 12% restant sont séparés ou veufs. Tableau 5: Données sociodémographiques de la population étudiée. n % Hommes 412 65,1 Femmes 221 34,9 16-24 ans 152 24 25-34 ans 198 31,3 35-44 ans 152 24 Plus de 45 ans 131 20,7 Célibataire 261 41,2 Marié 298 47,1 Divorcé 74 11,7 Sexe Classe d'âge Situation familiale Le niveau d’étude global est bas : 52% ont une qualification inférieure au bac. Vingt neuf pour cent ont fait des études supérieures. La catégorie professionnelle la plus représentée est celle des employés : ils représentent presque la moitié de la population de l’étude. Tableau 6: Qualification et situation professionnelle de la population étudiée. n % Supérieur au baccalauréat 185 29,2 Equivalent au baccalauréat 120 19 Inférieur au baccalauréat 328 51,8 Niveau d'études CSP # Agriculteur, Artisan, Commerçant et Chef d'entreprise 40 6,3 Cadre et profession intellectuelle supérieure 83 13,2 Profession intermédiaire 64 10,2 Employé 306 48,6 Ouvrier 111 17,6 Alternance 26 4,1 # cette variable présente des données manquantes - 34 - 6.1.1.2 L’accident La majorité des accidentés effectue un trajet en quatre roues le jour de l’accident, 32% en deux roues motorisées et les 21% restant se répartissent entre les vélos et les piétons. Quarante deux pour cent des déplacements sont d’ordre professionnel soit des trajets domicile-travail (224/265) soit des déplacements dans le cadre de missions (41/265). Les cinquante huit pour cent restants sont d’ordre personnel, parmi lesquels 7% (n=65) ont eu lieu lors de retours de soirée. Soixante dix pour cent sont survenus le jour, 24% la nuit et 6% entre « chien et loup ». Tableau 7: Caractéristiques de l'accident dans la population étudiée. n % Type d'usager 4 roues 299 47,2 2 roues motorisées 201 31,8 Vélo 67 10,6 Piéton 66 10,4 Professionnel 265 41,9 Personnel 367 58,1 Trajet privé 367 58,1 Trajet domicile-travail 224 35,4 Mission 41 6,5 De jour 442 70,1 De nuit 153 24,2 Entre « chien et loup » 36 5,7 Motif de déplacement Type de trajet Moment de la journée Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. Quatre cent quatre vingt quinze accidentés, soit 78% de la population étudiée, ont bénéficié d’un arrêt de travail. La moyenne des durées des arrêts de travail est de 93,6 jours, la médiane est à 43 jours. - 35 - 6.1.1.3 La gravité des lésions Les lésions les moins graves restent les plus fréquentes : 70% ont un niveau de gravité MAIS 1 ou 2. Dix pour cent ont un score ISS supérieur à 16, ils sont considérés, dans la littérature comme des blessés graves. Tableau 8: Gravité des lésions de la population étudiée. n % 1 284 44,9 2 157 24,9 3 153 24,2 4-5 38 6 Inférieur ou égal à 8 426 67,3 compris entre 9 et 15 144 22,8 Supérieur ou égal à 16 63 9,9 MAIS ISS Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. - 36 - 6.1.2 Description et comparaison de la population d’étude selon le retour au travail Un accidenté sur trois (231/633) se trouve en situation de reprise « tardive » du travail. Il existe plusieurs situations possibles : les personnes qui ont repris le travail mais après un arrêt dont la durée est supérieure aux seuils fixés, celles qui n’ont pas repris à 6 mois et qui présentent une lésion de gravité inférieure ou égale à 3 et enfin les personnes qui ne travaillent toujours pas à 1 an. 6.1.2.1 Description des données recueillies à l’inclusion Données sociodémographiques Plus de 65% (412/633) de la population concernée sont des hommes, le sexe ratio est de 2,1 chez les personnes en retour « tardif » au travail et de 1,7 dans l’autre groupe. La différence de répartition n’est cependant pas significative. 80 70 68,4 63,2 Pourcentages 60 50 36,8 40 31,6 Retour "tardif" Retour "normal" 30 20 10 0 Hommes Femmes Figure 3:Comparaison du retour au travail selon le sexe dans la population étudiée. La population est jeune ; l’âge moyen est de 34 ans. Les personnes de plus de 45 ans sont plus représentées dans le groupe des retours « tardifs » au travail : 25% versus 18% ; la tendance s’inverse pour la classe des 25-34 ans qui retournent plus rapidement au travail, la valeur de p n’est pas significative. - 37 - 35,0 30,0 Pourcentages 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 16-24 ans 25-34 ans 35-44 ans Retour "tardif" Retour "normal" Plus de 45 ans Figure 4: Répartition de la population étudiée selon les classes d'âges et le statut de retour au travail. Tableau 9 : Répartition de la population étudiée par sexe et par classes d’âge selon le retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Hommes 158 68,4 254 63,2 Femmes 73 31,6 148 36,8 16-24 ans 56 24,3 96 23,9 25-34 ans 65 28,1 133 33,1 35-44 ans 52 22,5 100 24,9 Plus de 45 ans 58 25,1 73 18,1 Sexe Classe d'âges Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* La répartition du statut marital selon le retour au travail dans la population concernée ne met pas en évidence de différence significative. Toutefois, les personnes divorcées sont plus souvent associées à un retour « tardif » au travail : 14% versus 10% ; les célibataires, eux, sont plus nombreux dans le groupe du retour « normal » au travail. - 38 - Les personnes avec enfant(s) ont un retour au travail plutôt « tardif »: 48% versus 40%, la valeur de « p » est non significative. Le fait d’associer les deux variables : le statut marital et la présence d’enfant(s) au domicile montre la même différence : les personnes seules avec enfant(s) et les couples avec enfant(s) sont plus souvent en situation de retour « tardif » au travail. La tendance s’inverse pour les personnes célibataires sans enfant. Les différences observées ne sont pas significatives. Tableau 10 : Situation familiale de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Célibataire 89 38,5 172 42,8 Marié 110 47,6 188 46,8 Divorcé 32 13,9 42 10,4 Non 120 52 239 59,5 Oui 111 48 163 40,5 Situation familiale Présence d'enfant(s) au domicile Situation familiale avec présence d'enfant(s) au domicile Seul sans enfant 77 33,3 155 38,5 Seul avec enfant(s) 44 19,1 59 14,7 Couple sans enfant 43 18,6 84 20,9 Couple avec enfant(s) 67 29 104 25,9 Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Dans les évènements vécus au cours de l’année précédant l’accident, seules la perte d’un emploi ou la présence de difficultés financières survenues dans les 12 derniers mois sont significativement associées à un retour « tardif » au travail. Le fait d’avoir vécu une naissance ou un déménagement dans l’année précédant l’accident semble favoriser le retour au travail, alors que le fait d’avoir été hospitalisé et d’avoir eu un décès chez un proche provoque l’effet inverse. Toutefois ces différences sont non significatives. - 39 - Tableau 11: Evènements vécus par la population étudiée dans l’année précédant l’accident et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 206 89,2 353 87,8 Oui 25 10,8 49 12,2 Non 216 93,5 376 93,5 Oui 15 6,5 26 6,5 Non 187 80,9 308 76,6 Oui 44 19,1 94 23,4 Non 189 81,8 348 86,6 Oui 42 18,2 54 13,4 Non 176 76,5 316 78,6 Oui 54 23,5 86 21,4 Non 204 88,3 381 94,8 Oui 27 11,7 21 5,2 Non 180 78,3 339 84,5 Oui 50 21,7 62 15,5 Non 206 89,2 357 88,8 Oui 25 10,8 45 11,2 Non 217 93,9 378 94,3 Oui 14 6,1 23 5,7 Naissance Divorce Déménagement Hospitalisation Décès Perte d'emploi * Difficultés financières * Rupture affective Echec Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Il n’existe pas de différences significatives dans les deux groupes pour les variables concernant les projets pour l’année à venir. - 40 - Tableau 12: Projets pour l'année à venir de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 175 75,8 294 73,1 Oui 45 19,5 94 23,4 Ne sait pas 11 4,7 14 3,5 Non 169 73,2 294 73,1 Oui 55 23,8 92 22,9 Ne sait pas 7 3 16 4 Non 171 74 299 74,4 Oui 52 22,5 93 23,1 Ne sait pas 8 3,5 10 2,5 Non 219 94,8 383 95,3 Oui 12 5,2 19 4,7 Déménagement futur Changement professionnel futur Voyage futur Changement de situation familiale future Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Le mode de vie des accidentés n’influence pas le retour au travail. Vivre en appartement ou pratiquer un sport est toutefois plus fréquent dans le groupe de retour « normal » au travail. Tableau 13: Mode de vie de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Propriétaire 102 45,1 187 47,7 Locataire 124 54,9 205 52,3 Maison particulière 89 39 138 34,5 Appartement 139 61 262 65,5 Non 117 50,9 184 46 Oui 113 49,1 216 54 Non 196 85,2 341 85,2 Oui 34 14,8 59 14,8 Propriétaire Type de logement Pratique sport Pratique art Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. - 41 - p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Caractéristiques professionnelles Les accidentés de la population étudiée ont majoritairement un faible niveau d’études: plus d’une personne sur deux est peu qualifiées: elle a le diplôme national du Brevet, le Baccalauréat, un CAP ou un BEP. Cette population est associée de manière significative à un retour au travail « tardif » : 61% versus 46%. A l’inverse, un niveau d’études élevé est en faveur d’un retour « normal » au travail. La répartition de la population étudiée selon les catégories socioprofessionnelles ne montre pas de différence significative face au retour au travail. La catégorie la plus représentée est celle des employés : une personne sur deux. Les ouvriers sont plus nombreux chez les personnes en retour « tardif » au travail : 24% versus 14%. Le fait d’appartenir aux catégories des cadres, des professions intellectuelles supérieures et des professions intermédiaires est plus fréquemment représenté dans les situations de retour « normal » au travail. 5% Agriculteurs, Artisans, commerçants et chefs d'entreprise 6% Cadres et professions intellectuelles supérieures 12% 17% 10% Professions intermédiaires Employés Ouvriers 50% En alternance Figure 5: Répartition de la population d’étude par catégorie socioprofessionnelle. - 42 - L’étude du statut professionnel montre que les salariés de l’Etat sont plus souvent associés à retour « normal » au travail, la tendance s’inverse pour ceux du secteur privé. Les différences observées ne sont pas significatives. La stabilité de l’emploi est également indépendante du retour au travail. 11% 20% Public 7% Privée Indépendant Autre 62% Figure 6: Répartition de la population étudiée selon le statut professionnel. Quatre vingt douze pour cent des personnes étudiées travaillent à l’inclusion (n=581/633). Les personnes restantes sont celles au chômage, en formation, en alternance ou en congé parental. Elles sont toutes en situation de retour « tardif » au travail. Le fait donc de ne pas travailler au moment de l’accident est une situation associée à un retour « tardif » au travail. - 43 - Tableau 14: Caractéristiques professionnelles de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Supérieur au baccalauréat 48 20,8 137 34,1 Equivalent au baccalauréat 41 17,7 79 19,6 Inférieur au baccalauréat 142 61,5 186 46,3 Agriculteurs, artisans, commerçants et chefs d'entreprise 13 5,7 27 6,7 Cadres et profession intellectuelle supérieure 23 10,1 60 14,9 Profession intermédiaire 17 7,5 47 11,7 Employé 112 49,1 194 48,3 Ouvrier 54 23,7 57 14,2 Alternance 9 3,9 17 4,2 Public 29 16,3 82 21,2 Niveau d'études ** CSP Statut professionnel Privée 115 64,6 238 61,5 Indépendant 12 6,7 28 7,2 Autre 22 12,4 39 10,1 Stable 129 72,5 277 71,6 Instable 23 12,9 56 14,5 Autre 26 14,6 54 13,9 Non 52 22,5 0 0 Oui 179 77,5 402 100 Stabilité de l'emploi Travaille à l'Inclusion Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Nature de l’accident L’appartenance à un type d’usager particulier ne montre pas de différence significative entre les deux groupes. Il apparaît toutefois que les deux roues motorisées et les piétons sont plus représentés chez les retours « tardifs » au travail soit respectivement 35 % versus 30% et 12,5% versus 9% ; la tendance est inversée chez les cyclistes : 12,5% ont un retour « normal » au travail et 7% ont un retour « tardif ». Le fait que l’accident survienne dans le cadre d’une mission professionnelle (7%), d’un trajet domicile-travail (35%) ou d’un déplacement d’ordre privé (58%) n’influence pas le retour au travail. - 44 - La présence d’un antagoniste ou d’une autre victime est plus présente dans les situations de retour « tardif » au travail, cette différence est non significative. Les personnes accidentées à la tombée de la nuit ou de nuit sont plus souvent en situation de retour « tardif » au travail : 34% versus 28%, cet écart n’est pas significatif. Tableau 15: Caractéristiques de l'accident dans la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % 4 roues 104 45 195 48,5 2 roues motorisées 81 35,1 120 29,8 Vélo 17 7,4 50 12,5 Piéton 29 12,5 37 9,2 Trajet privé 134 58,3 233 58 Trajet « domicile travail » 82 35,6 142 35,3 Mission 14 6,1 27 6,7 Jour 152 66,1 290 72,3 Nuit, « Entre chien et loup » 78 33,9 111 27,7 Non 183 79,6 328 81,8 Oui 47 20,4 73 18,2 Aucun, fixe 64 28,4 144 36,7 Mouvement 155 68,9 241 61,5 Piéton, bicyclette, roller,… 6 2,7 7 1,8 Type d'usager Type de trajet Moment de la journée Autre victime Antagoniste Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Données médicales Les personnes ayant un antécédent médical quel qu’il soit ont tendance à avoir un retour au travail « tardif » : 27% versus 23%. Chaque antécédent étudié individuellement ne montre pas de différence significative entre les deux groupes. Les troubles du sommeil, un suivi psychologique avant l’accident ainsi qu’une incapacité temporaire au cours des 12 derniers mois n’influencent en rien le retour au travail. - 45 - Tableau 16: Données médicales antérieures à l’accident de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 169 73,2 310 77,1 Oui 62 26,8 92 22,9 Non 201 90,9 369 91,8 Oui 21 9,1 33 8,2 Non 217 93,9 377 93,8 Oui 14 6,1 25 6,2 Non 118 51,1 204 50,8 Oui 113 48,9 198 49,2 Non 221 96,1 393 97,8 Oui 9 3,9 9 2,2 Non 220 95,2 384 95,5 Oui 11 4,8 18 4,5 Non 219 94,8 383 95,3 Oui 12 5,2 19 4,7 Non 203 87,9 360 89,6 Oui 28 12,1 42 10,4 Antécédent médical Maladie cardio-vasculaire Maladie respiratoire Maladie neurosensorielle Trouble du rythme cardiaque Hypertension artérielle Asthme Migraineux Incapacité temporaire au cours des 12 derniers mois avant l'accident Non 187 81,3 334 83,5 Oui 43 18,7 66 16,5 Non 182 79,1 320 80 Oui 48 20,9 80 20 Non 222 96,1 383 95,5 Oui 9 3,9 18 4,5 Troubles du sommeil Suivi psychologique Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* L’ISS calculé à partir du score AIS est significativement associé à un retour « tardif » au travail : plus il est élevé et plus la proportion des accidentés augmente dans le groupe des - 46 - retours « tardifs » au travail. En revanche, les personnes avec un score inférieur ou égal à 8 sont plus fréquemment en situation de retour « normal » au travail (75% versus 54%). Le fait d’être polyblessé est significativement associé au retour « tardif » au travail. Le fait d’avoir subi un traumatisme crânien est davantage retrouvé chez les personnes en situation de retour « tardif » au travail. Cette différence est non significative. La perte de connaissance est indépendante du retour au travail. Tableau 17: Gravité des lésions de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % <=8 126 54,5 300 74,6 [9 - 15] 73 31,6 71 17,7 >=16 32 13,9 31 7,7 ISS *** Nombre de traumatisme(s) côté au moins AIS 2, par zone distincte *** 0 72 31,2 220 54,7 1 96 41,6 114 28,4 >=2 63 27,2 68 16,9 Non 178 77,1 312 78,2 Oui 53 22,9 87 21,8 Non 119 51,5 252 62,7 Oui 112 48,5 150 37,3 Perte de connaissance Traumatisme crânien Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Description des lésions (cf. Annexe 6) Extrémité céphalique Les lésions de la tête de niveau de gravité AIS 1 ou 2 touchent près de 40% de la population. Les personnes ayant une lésion de la tête cotée AIS 1 sont davantage représentées dans la population des retours « tardifs » au travail, cette différence est significative. Pour le reste des lésions, la répartition entre les deux populations est comparable. Les effectifs pour chacune des lésions sont faibles. - 47 - Concernant les lésions de la face et cou (hors « coup du lapin »), les lésions enregistrées sont de gravité légère à modérée (AIS 1 ou 2). Elles touchent une personne sur trois. Ce type de lésion est indépendant du retour au travail. Tableau 18: Lésions de l'extrémité céphalique de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) LESIONS Retour « normal » (n=402) n % n % Tête AIS 1 * 56 24,2 70 17,4 Tête AIS 2 43 18,6 75 18,7 Tête autre AIS 3 10 4,3 4 1 Tête crâne AIS 3 5 2,2 4 1 Tête autre AIS 4 5 2,2 12 3 Tête AIS 5 1 0,4 3 0,8 Tête AIS 4-5 6 2,6 12 3 Face AIS 1 38 16,5 63 15,7 Face AIS 2 14 6,1 15 3,7 Cou 21 9,1 42 10,4 Tête Face p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Tronc Vingt sept pour cent des blessés (n=172) présentent une lésion dans la région thoracique. Les lésions de gravité AIS 3 sont davantage représentées chez les personnes ayant un retour « tardif » au travail : 14% versus 6%. La différence est significative pour les lésions du poumon cotées AIS 3. Les autres affections sont indépendantes du retour au travail. Douze pour cent de la population présente un traumatisme abdominal. Les personnes ayant une lésion AIS 2 (n=19) sont plus représentées chez les personnes ayant un retour « tardif » au travail, la différence est significative. Les effectifs sont faibles. Il n’existe pas de différences notables par ailleurs. - 48 - Tableau 19: Lésions du tronc de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) LESIONS Retour « normal » (n=402) n % n % Thorax AIS 1 31 13,4 46 11,4 Thorax AIS 2 9 3,9 13 3,2 Thorax autre AIS 3 16 6,9 16 4 Thorax poumon AIS 3 ** 17 7,4 8 2 Thorax AIS 4-5 5 2,2 11 2,7 Abdomen AIS 1 12 5,2 26 6,5 Abdomen AIS 2 * 12 5,2 7 1,7 Abdomen AIS 3 8 3,5 9 2,2 Abdomen AIS 4 1 0,4 3 0,8 Thorax Abdomen p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Colonne vertébrale Les lésions de la colonne vertébrale concernent 44% des blessés. Le « coup du lapin » (18% de la population, n=116) est plus représenté dans le groupe des personnes ayant un retour « normal » au travail : 21% versus 14%. Une fracture de colonne (n=36, p<0,001) et les atteintes du rachis en général (n=21, p<0,01) sont un facteur péjoratif quant à la reprise du travail. Elles sont significativement associées à un retour « tardif » au travail. - 49 - Tableau 20: Lésions de la colonne vertébrale de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) LESIONS Retour « normal » (n=402) n % n % « Coup du lapin » * 33 14,3 83 20,7 Etirement colonne thoracique 8 3,5 8 2 Etirement colonne lombaire 8 3,5 15 3,7 Colonne fracture vertèbre AIS 2 4 1,7 1 0,3 Colonne fracture thorax AIS 2 ** 14 6,1 5 1,2 Colonne fracture lombaire AIS 2 3 1,3 6 1,5 Colonne fracture AIS 3 6 2,6 3 0,8 Colonne autre AIS 1 1 0,4 1 0,3 Colonne autre AIS 2 9 3,9 4 1 Colonne autre AIS 3 3 1,3 3 0,8 Colonne AIS 4-5 2 0,9 1 0,3 Colonne Ensemble colonne fracture AIS 2-3-4-5 ** 23 10 13 3,2 Ensemble colonne autre AIS 2-3-4-5 * 14 6,1 7 1,7 p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Membres et lésions « externes » Plus d’une personne sur deux présente une lésion du membre supérieur. Six pour cent (n=38) présentent une contusion de l’épaule. La répartition entre les deux groupes est la suivante : 8% sont en situation de retour « normal » au travail versus 2% en retour « tardif ». Les fractures « ouvertes » ou de niveau de gravité AIS 3 sont un élément péjoratif pour la reprise du travail. Les différences observées ci-dessus sont significatives. Soixante deux pour cent de la population étudiée a une lésion du membre inférieur. Une personne sur cinq présente une lésion cotée AIS 2, 11% une lésion AIS 3 : ces deux niveaux de gravité (fractures ouvertes ou fermées, plaie majeure…) sont plus représentées chez les personnes ayant un retour « tardif » au travail. La différence est significative. Dix pour cent (n=62) ont une contusion simple, 6% située au niveau du genou. Cette dernière est significativement associée à un retour « normal » au travail. Les lésions « externes » sont essentiellement des lésions légères type dermabrasion ou plaie. Elles sont pourtant plus présentes chez les personnes ayant des difficultés à retourner au travail : 13.4% versus 8.7%, la valeur de p est non significative. - 50 - Tableau 21: Lésions des membres et lésions "externes" de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) LESIONS Retour « normal » (n=402) n % n % Contusion coude 7 3 15 3,7 Contusion épaule * 5 2,2 33 8,2 Membres supérieurs Fracture clavicule 8 3,5 16 4 Fracture radius AIS 3 14 6,1 13 3,2 Fracture autre AIS 3 * 17 7,4 14 3,5 Autre AIS 1 38 16,5 62 15,4 Autre AIS 2 30 13 34 8,5 Ensemble fracture AIS 3 * 24 10,4 21 5,2 Contusion genou * 6 2,6 32 8 Contusion AIS 1 16 6,9 46 11,4 Tibia AIS 3 3 1,3 4 1 AIS 2 *** 69 29,9 50 12,4 Autre AIS 3 *** 44 19,1 18 4,5 Fémur AIS 3 *** 30 13 8 2 Ensemble AIS 3 *** 47 20,4 22 5,5 Externe 31 13,4 35 8,7 Membres inférieurs p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Les suites immédiates de l’accident A la prise en charge initiale, 7% de la population est admise en service de réanimation, 12% en salle de déchoquage. 56% de la population étudiée est hospitalisée. Ces différentes orientations médicales sont associées de manière significative au retour « tardif » au travail. Le fait d’avoir subi une opération au cours de l’hospitalisation (161/267) augmente les chances de rencontrer des difficultés dans la reprise du travail, la différence est significative. - 51 - Tableau 22: Données de la prise en charge médicale immédiate de la population étudiée suite à l’accident et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 190 82,3 369 91,8 Oui 41 17,7 33 8,2 Non 209 90,5 378 94 Oui 22 9,5 24 6 Non 48 25,9 163 55,6 Oui 137 74,1 130 44,4 Déchoquage * Réanimation * Hospitalisation *** Si hospitalisation, Opération *** Non 32 24,1 68 53,1 Oui 101 75,9 60 46,9 Hospitalisation + Opération *** Non 48 26,5 163 56 Hospitalisation uniquement 32 17,7 68 23,4 Les deux 101 55,8 60 20,6 Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* 6.1.2.2 Description des données recueillies à 6 MOIS Une complication médicale survient chez 15% des blessés (49/277). Vingt deux pour cent des personnes en retour « tardif » au travail contre seulement 9% de celles en retour « normal » au travail, la différence est significative. La survenue d’une infection ou d’une algodystrophie est associée de manière significative à un retour « tardif » au travail. - 52 - Tableau 23: Complications médicales survenue dans la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 110 77,5 167 90,8 Oui 32 22,5 17 9,2 Non 28 87,5 16 94,1 Oui 4 12,5 1 5,9 Non 28 87,5 15 88,2 Oui 4 12,5 2 11,8 Non 15 46,9 12 70,6 Oui 17 53,1 5 29,4 Complication ** Algodystrophie Phlébite Infection Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* A 6 mois, seulement 30% des accidentés considèrent avoir un état de santé « totalement rentré dans l’ordre ». La grande majorité restante est celle avec un état de santé non revenu à l’état antérieur, elle est plus représentée dans les situations de retour « tardif » au travail. La tendance est la même pour celles qui présentent des séquelles liées à l’accident. Les différences observées entre les deux groupes sont significatives. Toutes les variables liées à la douleur sont associées de manière significative à un retour « tardif » au travail. La survenue d’un stress post-traumatique touche une personne sur cinq (n=67/360), ces dernières se retrouvent plus souvent en situation de retour « tardif » au travail : 31% versus 11%. Cette différence est significative. - 53 - Tableau 24: Etat médical de la population étudiée à 6 mois et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Totalement rentré dans l'ordre 23 16,3 94 40,5 Amélioré mais pas rentré dans l'ordre 86 61 108 46,6 Stabilisé / Détérioré 32 22,7 30 12,9 Non 16 10,8 81 33,9 Oui 132 89,2 158 66,1 Etat médical ** Encore des douleurs *** si oui, intensité des douleurs *** Faible 52 40 100 64,5 Moyenne 55 42,3 45 29 Forte 23 17,7 10 6,5 Permanentes 36 24,5 17 11 Spontanées mais non permanentes 34 25,9 42 27,3 Seulement créées dans certaines circonstances 61 46,6 95 61,7 Non 53 40,8 91 58,7 Oui 75 57,7 57 36,8 Ne sait pas 2 1,5 7 4,5 Non 20 13,2 103 44 Oui 114 78,1 123 52,6 Ne sait pas 12 8,2 8 3,4 Non 93 69,4 200 88,5 Oui 41 30,6 26 11,5 Si oui, type de douleurs * si oui, besoin de traitement contre la douleur * Garder des séquelles des blessures *** Stress post-traumatique ** Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 54 - 6.1.2.3 Résultats complémentaires Description des données concernant spécifiquement les conducteurs Les conducteurs (67%) ne rencontrent pas plus de difficultés pour la reprise du travail. Le fait de ne pas être responsable de l’accident semble associé à un retour « tardif » au travail : 51% versus 44%, la valeur de « p » est non significative. Avoir déjà eu un accident de la voie publique n’influence pas le retour au travail, par contre le fait d’avoir eu sa responsabilité déjà engagée auparavant est plus représenté dans les situations de retour « normal » au travail : 28% versus 19% en retour « tardif », la différence est significative. La fréquence « régulière » ou « occasionnelle » de la conduite est indépendante du retour au travail. Tableau 25: Responsabilité de l'accident et habitudes de conduite des conducteurs et retour au travail. Retour « tardif » (n=160) Retour « normal » (n=270) n % n % 90 50,9 141 44,1 Responsabilité Non Oui 57 32,2 115 35,9 Ne sait pas 30 16,9 64 20 Non 128 81 195 72,5 Oui 30 19 74 27,5 Non 56 32,9 92 32,2 Oui 114 67,1 194 67,8 Non 43 26,9 80 29,1 Oui 117 73,1 195 70,9 Non 105 65,6 175 63,6 Oui 55 34,4 100 36,4 Déjà responsable d’un accident * Autre AVP Usage quotidien Usage "loisir" Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Concernant plus particulièrement les données relatives à l’activité professionnelle des conducteurs, le nombre de kilomètres parcourus par an dans le cadre du travail ne joue pas de rôle sur la reprise du travail. Par contre le temps de conduite par jour, au delà de deux heures - 55 - par jour est plus en faveur d’un retour « tardif » au travail : 35% versus 28%, la valeur de p est toutefois non significative. Pour ce qui est de l’organisation du travail : les personnes sans contrainte temporelle sont plus représentées dans le groupe du retour « normal » au travail (41,6% versus 30,6%). Ne jamais travailler de nuit semble aussi être en faveur d’un retour « normal » au travail. Les différences observées ne sont pas significatives. Le travail nerveusement fatiguant est plus fréquent dans le groupe du retour « normal » au travail, à l’inverse, le travail physiquement fatiguant est plus représenté chez les personnes en retour « tardif » au travail : 62% versus 44%. Ces deux variables sont associées de manière significative l’une au retour « normal » et l’autre au retour « tardif » au travail. - 56 - Tableau 26: Données relatives à l’activité professionnelle des conducteurs et retour au travail. Retour « tardif » (n=160) Retour « normal » (n=270) n % n % <8000 33 24,3 52 21,9 [8000 - 15000[ 33 24,3 65 27,4 [15000 - 25000[ 34 25 68 28,7 >=25000 36 26,4 52 21,9 Nombre de kilomètres parcourus par an Temps de conduite par jour Moins de 40 minutes 22 15,3 54 22,6 Entre 40 et 60 minutes 17 11,8 29 12,1 Entre 60 et 120 minutes 54 37,5 90 37,7 Plus de 120 minutes 51 35,4 66 27,6 Jamais 49 30,6 112 41,6 Occasionnellement 28 17,5 47 17,5 Contraintes de temps dans le travail Souvent 31 19,4 49 18,2 Toujours 22 13,8 56 20,8 Ne travaille pas à l’inclusion 30 18,7 5 1,9 Jamais 83 51,9 189 70,0 Occasionnellement 22 13,8 41 15,2 Souvent 18 11,2 21 7,8 Toujours 7 4,4 14 5,2 Ne travaille pas à l’inclusion 30 18,7 5 1,8 Non 49 37,7 147 55,9 Oui 81 62,3 116 44,1 Non 60 46,2 94 35,7 Oui 70 53,8 169 64,3 Travail de nuit Travail physiquement fatiguant ** Travail nerveusement fatiguant * Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Description des données recueillies à 1 an Treize pour cent (74/558) des accidentés ont connu une nouvelle hospitalisation: cela représente 26% des retours « tardifs » au travail contre 7% des personnes en situation de retour « normal » au travail. Cette différence est significative. Le fait d’avoir subi une nouvelle intervention chirurgicale dans cet intervalle de temps est indépendant du retour au travail. - 57 - La majorité des accidentés dit avoir un état de santé modifié du fait de l’accident : « amélioré mais pas rentré dans l’ordre » (46%), « stabilisé » (10%) et « détérioré » (7%). Cette donnée est associée de manière significative au retour « tardif » au travail. Seulement 37% estiment leur état de santé « rentré dans l’ordre ». Soixante sept pour cent des blessés déclarent avoir des séquelles dues aux blessures, elles sont plus représentées dans les situations de retour « tardif » au travail : 84% versus 57%. La différence est aussi significative. Lorsque le temps nécessaire à la consolidation de l’état physique dépasse un an et que le fait d’avoir un moral affecté par l’accident dure plus d’un an, alors les sujets concernés sont plus souvent en situation de retour « tardif » au travail : 57% versus 25%. Les différences sont significatives. La présence d’un syndrome de stress post-traumatique à 1 an est, comme à 6 mois, associé significativement au retour « tardif » au travail. Soixante douze pour cent disent avoir encore des douleurs du fait de l’accident, plus de la moitié sont toutefois de faible intensité et/ou « créées dans certaines circonstances ». Quarante pour cent ont toujours un traitement antalgique. Toutes les variables relatives à la douleur sont significativement associées à un retour « tardif » au travail. L’existence d’un syndrome post-commotionnel (78%, 159/204) est également plus retrouvé chez les personnes en situation de retour « tardif » au travail : 81% versus 74%, cet écart n’est cependant pas significatif. - 58 - Tableau 27: Données médicales recueillies à 1 an de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 148 74,4 326 93,4 Oui 51 25,6 23 6,6 Non 8 22,9 3 25 Oui 27 77,1 9 75 Totalement rentré dans l'ordre 41 19,1 174 47,1 Amélioré mais pas rentré dans l'ordre 113 52,5 154 41,6 Stabilisé 29 13,5 33 8,9 Détérioré 32 14,9 9 2,4 Moins de 1 mois 7 4,7 45 19,1 De 1 à 6 mois 22 14,9 85 36,2 De 6 mois à 1 an 35 23,6 47 20 Pas encore consolidé 84 56,8 58 24,7 Non 29 19,3 85 34,8 Oui 121 80,7 159 65,2 6 5,1 27 17,2 Nouvelle hospitalisation *** Si oui, nouvelle intervention chirurgicale Etat médical *** Durée de la consolidation de l'état physique *** Moral affecté par l'accident ** si oui: durée*** Moins de 1 mois De 1 à 6 mois 29 24,6 56 35,7 De 6 à 12 mois 19 16,1 40 25,5 Plus de 1 an 64 54,2 34 21,6 Non 159 76,4 319 87,6 Oui 49 23,6 45 12,4 Stress Post-traumatique à 1 an ** Suite du tableau page suivante …/… - 59 - Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 17 11 95 38,3 Oui 137 89 153 61,7 Faible 52 38,2 108 72 Moyenne 66 48,5 31 20,7 Forte 18 13,3 11 7,3 Permanentes 39 28,7 19 12,6 Spontanées mais non permanentes 40 29,4 40 26,5 Seulement créées dans certaines circonstances 57 41,9 92 60,9 Non 67 49,6 103 69,1 Oui 68 50,4 46 30,9 Non 7 13,7 9 23,7 Oui 44 86,3 29 76,3 Non 24 15,9 104 42,8 Oui 127 84,1 139 57,2 Non 88 75,2 118 94,4 Oui 15 12,8 2 1,6 Ne sais pas 14 12 5 4 Encore des douleurs du fait de l'accident *** si oui: intensité des douleurs *** type de douleurs ** besoin de traitement contre la douleur ** Syndrome post-commotionnel Séquelles dues aux blessures *** Reconnaissance "Travailleur Handicapé" Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Dans l’étude, 39% (162/415) déclarent avoir connu des difficultés financières dans les suites immédiates de l’accident, cette situation est plus présente dans les retours « tardifs » au travail : 57% versus 28%. La différence est significative. La source de ces difficultés financières est diverse, elle peut être liée à une perte de salaire (85%, 129/162), à une prise en charge tardive de la Sécurité Sociale (61%, 82/162), à des dépenses liées à des équipements, des établissements coûteux et des aides à domicile (26%, 43/162) et enfin à des recours juridiques (21%, 25/162). A 1 an, une personne sur quatre (150/569) a des répercussions financières sur ses ressources : 46% du groupe des retours « tardifs » au travail versus 15% dans l’autre groupe. La différence est significative. - 60 - Les aides financières perçues correspondent à une pension d’invalidité de la sécurité sociale (15%, 36/245), une rente d’incapacité pour accident du travail (5.5%, 13/238) et pour 22% d’entre eux (86/390) une rente versée par une assurance ou une mutuelle. Leur répartition montre que ces aides sont attribuées de manière plus importante dans la population ayant un retour au travail « tardif ». Les différences ne sont pas significatives, les effectifs concernés sont faibles. - 61 - Tableau 28: Répercussions financières de l’accident dans la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) n Retour « normal » (n=402) % n % Difficultés financières dans les suites immédiates de l'accident *** Non 69 43,4 184 71,9 Oui 90 56,6 72 28,1 Prise en charge de la Sécurité Sociale tardive 46 60,5 36 61 Perte de salaire 75 87,2 54 83,1 Aide à domicile 10 14,7 4 7,6 Etablissement coûteux 14 21,5 5 10 Recours juridiques coûteux 14 20,9 11 20,8 Non 108 50,9 300 84 Oui 97 45,8 53 14,9 Ne sait pas 7 3,3 4 1,1 94 81 115 89,2 si oui : Répercussions financières sur les ressources d'aujourd'hui *** Pension d'invalidité versée par la Sécurité Sociale Non Oui 5 4,3 3 2,3 Demande en cours 17 14,7 11 8,5 Non 102 87,2 115 95,1 Oui 8 6,8 5 4,1 Ne sais pas 7 6 1 0,8 Non 110 92,4 122 98,4 Oui 3 2,5 2 1,6 Ne sait pas 6 5,1 0 0 Non 111 76 193 79,1 Oui 35 24 51 20,9 11 32,4 12 23,5 Rente d'incapacité pour accident du travail Allocation "Adulte Handicapé" Rente versée par une assurance ou une mutuelle Si rente versée, satisfait du montant de l'indemnisation Non Oui 10 29,4 28 54,9 Ne sait pas 13 38,2 11 21,6 Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* En ce qui concerne la vie personnelle après l’accident, 31% (128/408) disent avoir une vie affective perturbée, 34% ont du changer leur projet de l’année à venir tels qu’un mariage, l’attente d’un enfant ou un projet immobilier. Ces deux données sont plus représentées chez les personnes en retour « tardif » au travail. - 62 - Tableau 29: Conséquences de l'accident sur la vie personnelle de la population étudiée à 1 an et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 69 44,2 190 75,4 Oui 79 50,7 49 19,4 Ne sait pas 8 5,1 13 5,2 Non 61 38,8 191 75,5 Oui 88 56,1 51 20,2 Ne sait pas 8 5,1 11 4,3 Vie affective perturbée Modification des projets (mariage, enfants, immobilier,…) Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Sur le plan professionnel, une personne sur deux déclare que les conséquences de son accident a perturbé sa vie professionnelle : 69% sont en retour « tardif » au travail contre 37% en retour « normal » au travail. La différence observée est significative. La tendance est la même pour les personnes qui ont dû changer leurs projets professionnels. Les perturbations sur l’emploi et l’évolution au sein de l’entreprise sont également plus représentées dans les situations de retour au travail « tardif » mais la différence est non significative. Le fait d’avoir le même employeur n’influence pas la reprise du travail. En revanche, les personnes qui reprennent le même emploi qu’avant l’accident sont significativement plus représentées dans les situations de retour « normal » au travail : 85% versus 72%. Le fait d’avoir bénéficié d’un aménagement à son poste de travail est associé de manière significative au retour « tardif » au travail. Il correspond à un aménagement du rythme de travail ou à la modification de l’ergonomie au poste de travail. - 63 - Tableau 30: Devenir professionnel à 1 an de la population étudiée et retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 55 26,5 218 61,1 Oui 144 69,2 133 37,2 Ne sait pas 9 4,3 6 1,7 Non 81 56,3 87 65,4 Oui 63 43,7 46 34,6 Non 122 84,7 122 91,7 Oui 22 15,3 11 8,3 Non 105 72,9 118 88,7 Oui 39 27,1 15 11,3 Non 18 22,2 42 20,1 Oui 63 77,8 167 79,9 Non 21 27,6 32 15,2 Oui 55 72,4 179 84,8 Non 53 68,8 162 75,7 Oui 15 19,5 19 8,9 Sans objet 9 11,7 33 15,4 Activité professionnelle perturbée *** Si oui: Perturbations de l'emploi actuel lui-même Perturbation de l'évolution au sein de l'entreprise Perturbations des projets professionnels ** Même employeur qu'avant l'accident Même emploi qu'avant l'accident * Poste de travail aménagé du fait de l'accident * Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 64 - 6.1.2.4 Comparaison de la population étudiée avec les « perdus de vue » Les hommes sont davantage représentés chez les « perdus de vue » (71% versus 65%). La différence n’est pas significative. Cette population est par contre significativement plus jeune : la moyenne d’âge est de 30 ans, celle de la population étudiée est de 34 ans. Trente six pour cent (n=67) des perdus de vue ont moins de 24 ans contre 24% (n=152) chez les répondants. Les célibataires sont en proportion plus nombreux chez les perdus de vue, la valeur de « p » est non significative. 40 35 30 % 25 Population étudiée 20 "Perdus de vue" 15 10 5 0 16-24 ans 25-34 ans 35-44 ans Plus de 45 ans Figure 7: Répartition de la population étudiée et des « perdus de vue » par classes d'âges. Les perdus de vue sont significativement moins qualifiés : 63% ont un niveau d’études inférieur au baccalauréat. La distribution des catégories socioprofessionnelles est comparable dans les deux groupes. Plus de personnes ne travaillaient pas à l’inclusion chez les perdus de vue : 15% contre 8%, la valeur de p est significative. La différence observée pour le statut professionnel est significative, le secteur public est moins représenté chez les perdus de vue : 10% versus 20%. La stabilité de l’emploi (CDI, CDD, …) est indépendante du fait d’être répondant ou non répondant. - 65 - Tableau 31: Comparaison de la population étudiée et des « perdus de vue » : données sociodémographiques. Population étudiée (n=633) n % Perdu de vue (n=184) n % Données sociodémographiques Sexe Hommes 412 65,1 131 71,2 Femmes 221 34,9 53 28,8 16-24 ans 152 24,0 67 36,4 25-34 ans 198 31,3 59 32,1 Classe d'âge * 35-44 ans 152 24,0 37 20,1 Plus de 45 ans 131 20,7 21 11,4 Situation familiale Célibataire 261 41,2 89 48,4 Marié 298 47,1 76 41,3 Divorcé 74 11,7 19 10,3 Supérieur au baccalauréat 185 29,2 33 17,9 Equivalent au baccalauréat 120 19,0 35 19,0 Inférieur au baccalauréat 328 51,8 116 63,1 Non 52 8,2 28 15,2 Oui 581 91,8 156 84,8 Public 111 19,6 15 9,9 Niveau d'études* Travaille à l’inclusion * Statut professionnel * Privé 353 62,5 100 66,2 Indépendant 40 7,1 14 9,3 Autre 61 10,8 22 14,6 Stable 406 71,9 99 65,6 Instable 79 14,0 25 16,5 Autre 80 14,1 27 17,9 Stabilité de l'emploi Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Il n’existe pas de différence significative pour les caractéristiques de l’accident entre les deux groupes. Chez les « perdus de vue », les accidents surviennent plus la nuit (37% contre 30%) et chez des usagers de quatre roues (55% contre 47%). Les vélos sont assez peu représentés : 5% contre 11%. Enfin, chez les « perdus de vue », moins de personnes portent plainte à la suite de l’accident : 11% (n=20) contre 16% (n=99), la différence est significative. - 66 - Tableau 32: Comparaison de la population étudiée et des « perdus de vue » : nature de l’accident. Population (n=633) n Perdu de vue (n=184) % n % 47,2 100 54,6 Nature de l'accident Type d'usager 4 roues 298 2 roues motorisées 201 31,8 55 30,1 Vélo 67 10,6 9 4,9 Piéton 66 10,4 19 10,4 Trajet privé 367 58,1 110 60,1 Trajet domicile-travail 224 35,4 61 33,3 Mission 41 6,5 12 6,6 Jour 442 70,1 116 63,4 Nuit 189 29,9 67 36,6 334 52,8 91 49,5 Oui 99 15,6 20 10,9 Ne sait pas 62 9,8 15 8,1 Type de trajet Moment de la journée Porter plainte à l'inclusion * Non Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Les lésions sont significativement moins graves dans le groupe des « perdus de vue » : 58% contre 45% ont une lésion de gravité légère, plus de 80% (n=151/184) ont un score AIS inférieur ou égal à 2. 70 60 50 Population étudiée 30 "Perdus de vue" % 40 20 10 0 AIS 1 AIS 2 AIS 3 AIS 4-5 Figure 8: Répartition de la population étudiée et des "perdus de vue" selon les scores de gravité AIS. - 67 - Dans le groupe des « perdus de vue », les données médicales telles que le traumatisme crânien, la perte de connaissance et l’admission en salle de déchoquage sont moins représentées. Ces différences ne sont pas significatives. La distribution des lésions ne montre pas de différences significatives à l’exception des contusions du genou (score AIS 1) plus représentées chez les perdus de vue : 10% (n=19) contre 6% (n=38). Dans chaque région anatomique, les lésions des « perdus de vue » sont réparties dans les niveaux de gravité légère. (Étirement lombaire, contusion…). - 68 - Tableau 33: Comparaison de la population étudiée et des « perdus de vue » : données médicales. Population (n=633) n % Perdu de vue (n=184) n % Données médicales à l'inclusion MAIS * 1 284 45,0 106 57,6 2 157 24,8 45 24,5 3 153 24,2 22 11,9 4-5 38 6,0 11 6,0 <16 570 90,0 168 91,3 >=16 63 10,0 16 8,7 Non 123 19,4 36 19,6 Oui 140 22,1 30 16,3 Ne sait pas 370 58,5 118 64,1 Non 371 58,6 119 64,7 Oui 262 41,4 65 35,3 Non 485 76,6 138 75,0 Oui 148 23,4 46 25,0 Non 559 88,3 169 91,9 Oui 74 11,7 15 8,1 Non 587 92,7 168 91,3 Oui 46 7,3 16 8,7 6,0 19 10,3 ISS Perte de connaissance Traumatisme crânien Coup du lapin Déchoquage Réanimation Lésions Membres inférieurs Contusion genou * 38 Autre AIS 3 * 62 9,8 8 4,4 AIS 3 * 69 10,9 11 6,0 Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* Les « perdus de vue » ont plutôt moins d’antécédents médicaux, la différence est significative pour les pathologies neurosensorielles. Ceci est directement lié au fait que la population des perdus de vue soit plus jeune. - 69 - Tableau 34: Comparaison de la population étudiée et des « perdus de vue » : antécédents médicaux. Population (n=633) n Perdu de vue (n=184) % n % Antécédents médicaux Maladie cardiovasculaire Non 579 91,5 168 91,3 Oui 54 8,5 16 8,7 Non 594 93,8 166 90,2 Oui 39 6,2 18 9,8 Non 322 50,9 112 60,9 Oui 311 49,1 72 39,1 Maladie respiratoire Maladie neurosensorielle * Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* En conclusion, un biais de sélection est mis en évidence par cette comparaison pour les personnes jeunes, âgés de moins de 24 ans: en effet une part plus importante appartient au groupe des perdus de vue et n’est donc pas analysée. Les différences observées par la suite découlent de cette première observation. En effet, il est assez peu surprenant de retrouver une population jeune peu qualifiée, ne travaillant pas à l’inclusion. Les lésions sont de gravité moins importante, elles ne génèrent donc pas de suivi. Les personnes jeunes sont également plus mobiles et ont une motivation toute relative à participer à ce type de projet. Tous ces éléments expliquent la difficulté pour ces sujets d’adhérer à un suivi régulier comme proposé dans l’enquête ESPARR. D’après les résultats décrits pour la population étudiée au chapitre 6.1.1, le fait de ne pas pouvoir inclure ces 184 personnes ne constitue pas un biais majeur pour nos analyses et leur interprétation. - 70 - 6.2 Étape explicative L’objectif de cette étape est de rechercher les variables associées à un retour « tardif » au travail au moyen d’une régression logistique à partir des données recueillies à l’inclusion et au questionnaire à 6 mois. De nombreuses variables sont inclues dans l’analyse, elles concernent différents domaines de la vie des accidentés que ce soit les données sociodémographiques, de l’accident et enfin les données médicales. Celles ayant une valeur de p inférieure ou égale à 0,1 sont retenues pour l’analyse multivariée et regroupées dans les tableaux ci-dessous. La variable dépendante est « le retour au travail ». 6.2.1 Données recueillies à l’inclusion 6.2.1.1 Analyse univariée - 71 - Tableau 35: Résultats de l'analyse univariée des données recueillies à l’inclusion. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % OR IC 95% 16-24 ans 56 24,3 96 23,9 1 - 25-34 ans 65 28,1 133 33,1 1,08 0,66 - 1,77 35-44 ans 52 22,5 100 24,9 1,08 0,61 - 1,75 Plus de 45 ans 58 25,1 73 18,1 1,74 1,01 - 2,99 Données sociodémographiques Classe d'âge Niveau d'études * Supérieur au baccalauréat 48 20,8 137 34,1 1 - Equivalent au baccalauréat 41 17,7 79 19,6 1,62 0,94 - 2,78 Inférieur au baccalauréat 142 61,5 186 46,3 2,13 1,37 - 3,32 Non 120 52 239 59,5 1 - Oui 111 48 163 40,5 1,4 0,97 - 2,00 Aucune 48 26,5 163 56 1 - Hospitalisation 32 17,7 68 23,4 1,62 0,91 - 2,87 Hospitalisation et opération 101 55,8 60 20,6 5,6 3,26 - 9,61 Non 190 82,3 369 91,8 1 - Oui 41 17,7 33 8,2 2,44 1,27 - 4,69 Non 209 90,5 378 94 1 - Oui 22 9,5 24 6 2,92 1,34 - 6,38 Non 119 51,5 252 62,7 1 - Oui 112 48,5 150 37,3 1,31 0,91 - 1,90 Présence d'enfants au domicile Données médicales immédiates Suite immédiate de l'accident *** Déchoquage * Réanimation * Traumatisme crânien ISS ** <=8 126 54,5 300 74,6 1 - [9 - 15] 73 31,6 71 17,7 1,69 1,05 - 2,73 >=16 32 13,9 31 7,7 2,46 1,47 - 4,12 Nombre de traumatisme(s) côté au moins AIS 2, par zone distincte ** 0 72 31,2 220 54,7 1 - 1 96 41,6 114 28,4 2,34 1,57 - 3,50 >=2 63 27,2 68 16,9 1,56 0,93 - 2,63 Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 72 - 6.2.1.2 Analyse multivariée Les variables retenues sont l’âge, le niveau d’études, le nombre d’enfants au foyer, le déchoquage, le traumatisme crânien, le code ISS et les suites immédiates de l’accident. Nous avons forcé la modélisation en gardant la variable de l’âge. La régression logistique est menée selon une sélection pas à pas descendante des variables. A l’inclusion, les facteurs pouvant expliquer la survenue d’un retour « tardif » au travail sont : un niveau d’études bas et le fait d’être hospitalisé et opéré dans les suites immédiates de l’accident. Tableau 36: Analyse multivariée : modèle « inclusion ». Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % OR IC 95% Supérieur au baccalauréat 40 22,1 109 37,5 1 - Equivalent au baccalauréat 33 18,2 58 19,9 1,61 0,81 - 3,20 Inférieur au baccalauréat 108 59,7 124 42,6 2,09 1,18 - 3,68 48 26,5 163 56 1 - Hospitalisation 32 17,7 68 23,4 1,58 0,86 - 2,90 Hospitalisation et opération 101 55,8 60 20,6 5,49 3,14 - 9,60 Niveau d'études * Suites immédiates de l'accident *** Aucune Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 73 - 6.2.2 Données recueillies 6 mois après l’accident 6.2.2.1 Analyse univariée Tableau 37: Résultats de l'analyse univariée des données recueillies à 6 mois. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % OR IC 95% Non 110 77,5 167 90,8 1 - Oui 32 22,5 17 9,2 2,84 1,23 - 6,53 Totalement rentré dans l'ordre 23 16,3 94 40,5 1 - Amélioré mais pas rentré dans l'ordre 86 61 108 46,6 2,73 1,52 - 4,89 Stabilisé / Détérioré 32 22,7 30 12,9 3,85 1,82 - 8,13 Non 16 10,8 81 33,9 1 - Oui 132 89,2 158 66,1 3,65 1,94 - 6,87 Faible 52 40 100 64,5 1 - Moyenne 55 42,3 45 29 1,99 1,10 - 3,59 Forte 23 17,7 10 6,5 2,66 1,04 - 6,82 Seulement créées dans certaines circonstances 61 46,6 95 61,7 1 - Permanentes 36 24,5 17 11 3,72 1,74 - 7,96 Spontanées mais non permanentes 34 25,9 42 27,3 0,94 0,48 - 1,83 Non 53 40,8 91 58,7 1 - Oui 75 57,7 57 36,8 1,94 1,11 - 3,40 Ne sais pas 2 1,5 7 4,5 0,45 0,07 - 3,07 Non 20 13,2 103 44 1 - Oui 114 78,1 123 52,6 4,72 2,61 - 8,53 Ne sais pas 12 8,2 8 3,4 5,24 1,70 - 16,16 Complication médicale * Etat médical à 6 mois ** Encore des douleurs *** Si oui: intensité des douleurs * type de douleurs * besoin de traitement contre la douleur * Garder des séquelles des blessures *** Stress Post-traumatique ** Non 93 69,4 200 88,5 1 - Oui 41 30,6 26 11,5 3,02 1,58 - 5,74 Non 82 48,8 213 77,2 1 - Oui 70 41,7 49 17,7 3,69 2,18 - 6,25 Pas encore fait, pas encore décidé 16 9,5 14 5,1 2,46 1,03 - 5,87 Porter plainte *** Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 74 - 6.2.2.2 Analyse multivariée A 6 mois, le retour « tardif » au travail s’explique en partie par la persistance de douleurs, la survenue d’un stress post-traumatique et le fait d’avoir porté plainte à la suite de l’accident. Tableau 38: Analyse multivariée : modèle « 6 mois ». Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % OR IC 95% Non 12 10,6 72 35,3 1 - Oui 101 89,4 132 64,7 2,62 1,22 - 5,61 Non 56 49,6 165 80,9 1 - Oui 46 40,7 28 13,7 2,86 1,41 - 5,82 Pas encore fait, pas encore décidé 11 9,7 11 5,4 1,67 0,65 - 4,32 Non 75 66,4 184 90,2 1 - Oui 38 33,6 20 9,8 2,66 1,18 - 5,99 Encore des douleurs * Porter plainte * Stress post-traumatique * Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 75 - 6.2.3 Modèle commun Enfin, nous avons réalisé avec les données retenues à l’inclusion et à 6 mois un modèle commun. Les variables restant à la fin de l’analyse sont la persistance de douleurs, le fait d’avoir porté plainte et enfin le fait d’avoir été hospitalisé et opéré à la suite de l’accident. Tableau 39: Analyse multivariée : « modèle commun ». Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % OR IC 95% Non 12 10,7 72 35,5 1 - Oui 100 89,3 131 64,5 2,72 1,25 - 5,89 Non 56 50 164 80,8 1 - Oui 45 40,2 28 13,8 3,03 1,43 - 6,43 Pas encore fait, pas encore décidé 11 9,8 11 5,4 1,58 0,51 - 4,88 Aucune 33 29,4 122 60,1 1 - Hospitalisation 20 17,9 42 20,7 1,45 0,70 - 2,99 Hospitalisation et opération 59 52,7 39 19,2 4,85 2,19 - 10,75 Encore des douleurs * Porter plainte * Suites immédiates de l'accident ** Compte tenu des données manquantes, la somme des effectifs peut être inférieure au nombre total. p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* 6.2.4 Les lésions L’impact de chaque lésion est étudié à partir d’une sous-population de sujets comparables : présentant la lésion proprement dite à MAIS équivalent ou présentant une lésion de niveau MAIS identique. Les personnes présentant un « coup du lapin » sont plus fréquemment représentées dans le groupe des retours « tardifs » au travail mais la différence n’est pas significative. Les lésions du thorax cotées AIS 1 type contusion, hématome ou fracture de côte sont significativement associées à un retour « tardif » au travail. Les lésions de la tête de gravité AIS 2 sont significativement associées à un retour « normal » au travail. Les lésions du membre inférieur et de la colonne avec un niveau de - 76 - gravité supérieur ou égal à 2 sont associées de manière significative à un retour « tardif » au travail. Tableau 40: Influence de chacune des lésions sur le retour au travail. Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % Non 47 69,1 184 85,2 Oui 21 30,9 32 14,8 Non 42 61,8 151 69,9 Oui 26 38,2 65 30,1 Non 47 77,1 46 47,9 Oui 14 22,9 50 52,1 Non 37 60,7 71 74 Oui 24 39,3 25 26 Non 73 93,9 65 98,5 Oui 14 16,1 1 1,5 Non 48 55,2 48 72,7 Oui 39 44,8 18 27,3 MAIS 1 Thorax * Colonne étirement cervical ou "coup du lapin" (p=0,2) MAIS 2 Tête ** Membre inférieur (p=0,08) MAIS 3 Thorax poumon * Autre membre inférieur * Fémur * Non 59 67,8 59 89,4 Oui 28 32,2 7 10,6 Non 48 55,2 47 71,2 Oui 39 44,8 19 28,8 Non 139 85,8 173 93 Oui 23 14,2 13 7 Non 148 91,4 180 96,8 Oui 14 8,6 6 3,2 Ensemble membre inférieur * MAIS 2-3-4-5 Colonne fracture * Colonne autre * p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 77 - Analyse multivariée Les lésions associées à la variable « retour au travail » avec une valeur de « p » inférieure ou égale à 0.1 dans l’analyse univariée sont intégrées une à une dans le modèle d’analyse multivariée commun aux données à l’inclusion et à 6 mois. Les lésions de la tête de niveau de gravité AIS 2 et des membres supérieurs de niveau de gravité AIS 3 expliquent en partie un retour « normal » au travail. Tableau 41: Résultats de l’analyse multivariée en intégrant les lésions une à une dans le modèle « commun ». Retour « tardif » (n=231) Retour « normal » (n=402) n % n % OR IC 95% Non 47 77,1 46 47,9 1 - Oui 14 22,9 50 52,1 0,28 0,09 - 0,88 Non 37 60,7 71 74 1 - Oui 24 39,3 25 26 3,36 0,94 - 12,10 MAIS 2 Tête AIS 2 * AIS 2 membres inférieur (p=0,06) MAIS 3 Ensemble fracture membre supérieur AIS 3 * Non 68 78,2 47 71,2 1 - Oui 19 21,8 19 28,8 0,32 0,11 - 0,96 Ensemble AIS 3 membre inférieur (p=0,05) Non 48 55,2 47 71,2 1 - Oui 39 44,8 19 28,8 2,86 0,98 - 8,33 p<0,0001:***, p<0,001:**, p<0,05:* - 78 - 6.2.5 Les interactions 6.2.5.1 Interaction « plainte et stress post-traumatique ». L’étude de l’interaction entre le fait de porter plainte (oui/non) et celui de présenter un stress post-traumatique révèle que cette dernière est significative. L’interprétation est cependant délicate en raison d’intervalles de confiance larges. Tableau 42: Interaction « plainte et stress post-traumatique ». n OR IC 95% p-value Interaction plainte / Stress post-traumatique 0,02 Pas de plainte / Pas de stress post-traumatique 212 1 - Plainte / Pas de stress post-traumatique 47 4,22 1,95-9,14 Pas de plainte / Stress post-traumatique 31 5,15 1,95-13,62 Plainte / Stress post-traumatique 27 3,61 1,25-10,44 6.2.5.2 Interaction « douleur et stress post-traumatique ». L’analyse descriptive montre une nette association entre le stress post-traumatique et la douleur ressentie. En raison d’un faible effectif dans une cellule, la prise en compte de l’interaction dans le modèle multivarié n’a pu être faite. Tableau 43: Interaction « douleur et stress post-traumatique ». Stress post-traumatique Non Oui Douleur n % n % Non 83 32,1 1 1,7 Oui 176 67,9 57 98,3 - 79 - 7. DISCUSSION 7.1 Résultat principal de l’étude Dans notre étude, une personne sur trois dans la population d’étude est en situation de reprise « tardive » du travail après un accident de la route. Les facteurs déterminants présents à l’inclusion et/ou à la phase post-accidentelle associés aux situations de retour « tardif » au travail sont : à l’inclusion : le niveau d’études, l’admission en salle de déchoquage, l’admission en service de réanimation, un score ISS supérieur ou égal à 9, le fait d’être polyblessé, la perte d’un emploi et des difficultés financières dans les 12 mois précédant l’accident, pour les lésions : une atteinte du thorax cotée AIS 1, du poumon cotée AIS 3, le regroupement des lésions du membre inférieur cotée AIS 3, les lésions de la colonne de niveau de gravité supérieur ou égal à 2, à 6 mois : le fait d’avoir été hospitalisé et opéré, la survenue d’une complication médicale, un état médical ressenti par le sujet comme n’étant pas rentré dans l’ordre 6 mois après l’accident, la persistance de douleurs, le fait de déclarer conserver des séquelles liées à l’accident, la survenue d’un stress post-traumatique et le fait d’avoir porté plainte. Après ajustement par une analyse multivariée, les différents facteurs significativement associés à un retour « tardif » au travail sont le fait d’avoir été hospitalisé et opéré à la suite de l’accident, la persistance de douleurs et le fait d’avoir porté plainte. - 80 - 7.2 Validité des résultats : force et faiblesse du travail 7.2.1 Validité interne 7.2.1.1 La source des données Les données recueillies dans le cadre de l’étude ESPARR, utilisées dans notre travail l’ont été directement auprès des sujets, mais aussi par la consultation des dossiers médicaux, certaines données ont fait l’objet d’un rapprochement avec celles du Registre des victimes d’accidents de la route ; elles sont ainsi d’une grande qualité. Elles ont été validées et contrôlées par l’équipe d’ESPARR avant les analyses. 7.2.1.2 Le score de gravité Nous avons retenu le MAIS, déterminé à partir de la Classification AIS, pour qualifier le délai de retour au travail en fonction de la gravité. Il est explicite pour les différents intervenants, le codage des lésions est simple et reproductible. L’ISS est un bon indicateur du devenir des blessés, il est davantage retrouvé dans la littérature pour identifier les blessés graves (ISS>16). Pourtant son score se calcule à partir d’un mélange de lésions ; il est donc plus complexe, plus spécialisé et moins adapté pour caractériser le retour au travail dans notre étude. 7.2.1.3 Le retour au travail Il n’existe pas de définition commune dans la littérature pour caractériser le terme du retour au travail. Malgré tout, plusieurs auteurs l’évoquent et suggèrent l’importance d’intégrer la durée d’arrêt de travail pour qualifier la reprise du travail 73 53 56 57 et d’ajuster l’incapacité à travailler à la lésion et à sa gravité 63. Ces critères sont décrits dans les pistes à envisager pour les études à venir mais n’apparaissent pas dans la méthodologie de leurs études. Dans notre travail, nous avons donc fait le choix innovant de qualifier le retour au travail de « normal » ou « tardif » à partir de la durée d’arrêt de travail ajustée à chaque score de gravité MAIS. Les quatre seuils fixés à partir des valeurs des troisième quartiles des délais avant le reprise du travail pour chaque MAIS chez les blessés de la cohorte ESPARR, sont validés par deux sources différentes : une enquête auprès de trente médecins et la circulaire - 81 - CIR-77/2004 de la Sécurité Sociale utilisée dans le cadre du suivi des personnes victimes d’accidents du travail 4. La valeur du troisième quartile du groupe des blessés cotés MAIS 4-5 est inférieure (187 jours) à celle des blessés avec un niveau de gravité MAIS 3 (225 jours), nous avons donc fait le choix plus cohérent de retenir la médiane (131 jours) pour les personnes cotées MAIS 3 comme valeur « seuil » pour séparer ce groupe en retour « tardif » et en retour « normal » au travail. 7.2.2 Validité Externe 7.2.2.1 Représentativité des répondants (Cf. Annexe 9) Il existe une surreprésentation masculine bien connue des accidentologistes : les hommes représentent 65% des accidentés. Les sujets inclus sont majoritairement jeunes malgré le fait que les sujets non répondants soient significativement plus jeunes que les répondants. Ceci est cohérent avec ce qui est décrit dans la littérature : le risque accidentel concerne préférentiellement les hommes jeunes 74. Le pic d’incidence des répondants se situe entre 25-34 ans ; dans la population d’accidentés enregistrés au niveau dans le Registre entre 2002 et 2006, le pic d’incidence est observé chez les 15-24 ans 75. Ceci s’explique par le fait que nous nous intéressions aux personnes en âge de travailler (une partie de la population appartenant à la tranche d’âges des 16-24 ans est exclue) et que le groupe des « perdus de vue » soit significativement plus jeune. Le groupe d’accidentés des répondants a un niveau d’études plus élevé que la population non accidentée de 15 ans et plus du département du Rhône (recensement de 1999) : 29% (versus 23% de personnes) a un niveau supérieur au baccalauréat 76 . Ceci s’explique en partie par la perte d’une fraction des personnes peu qualifiées dans le groupe des perdus de vue. Pour ce qui est de la CSP, les employés sont plus représentés dans le groupe des répondants que dans la population active du Rhône (48% contre 28%). D’après une étude sur les accidentés de la route en lien avec le travail, cette catégorie est particulièrement représentée dans les accidents de trajet 2. La population en recherche d’emploi représente 7% des répondants, la proportion est identique dans les données du recensement de l’INSEE en 1999 pour le département du Rhône. - 82 - Malgré les efforts de communication mis en place dans l’enquête ESPARR, le groupe des perdus de vue rassemble 184 personnes. Il s’agit de personnes jeunes, peu qualifiées et légèrement blessées qui sont exclues de nos analyses. 7.2.2.2 Représentativité de la cohorte ESPARR A sa mise en place, l’étude « ESPARR » bénéficie d’un contexte favorable du Registre et de son réseau médical très complet de services hospitaliers privés et publics d’accueil des victimes d’accidents de la route (services d’urgence ou services de suite et de rééducation). Les permanences de recrutement sont organisées à partir des statistiques du Registre pour repérer les jours et heures de survenue les plus fréquents d’accidents. L’inclusion des sujets s’est déroulée sur une période d’un an, elle est prolongée pour le recrutement des personnes avec des lésions de niveau de gravité supérieur ou égal à 3 afin d’augmenter le nombre de personnes dans ce groupe et de pouvoir réaliser des analyses statistiques pertinentes. Tout ceci permet d’être le plus représentatif possible de la population des accidentés du Rhône 67. Toutefois, dans la description du « projet ESPARRR - Constitution et suivi d’une cohorte prospective », l’équipe de recherche rappelle que les blessés gravement atteints, de niveau de gravité au moins égal à MAIS 3, sont très peu nombreux. Un plan de recrutement a donc été prévu pour suréchantillonner les blessés graves : le pourcentage d’inclusion est variable en fonction du MAIS initial. L’objectif est d’être exhaustif sur le groupe de sujets ayant des lésions au moins égales à un niveau de gravité MAIS 3 afin d’atteindre un effectif suffisamment important pour étudier spécifiquement ce groupe de sujets 77 . La cohorte ESPARR est donc moins représentative des accidentés de la route du Rhône que le Registre. Le biais de sélection pouvant découler de ce schéma de recrutement est pris en compte et corrigé lors des analyses statistiques, par l’introduction d’une pondération en fonction de la gravité. 7.3 Biais 7.3.1 Biais de sélection Afin de maintenir l’intérêt pour l’étude et de minimiser le nombre de « perdus de vue » (n=184), l’équipe de recherche d’ESPARR a mis en œuvre une politique de communication et une organisation de suivi avec une fiche-résumée pour contacter facilement - 83 - la personne, un carnet de suivi remis avec les informations nécessaires pour joindre l’équipe d’ESPARR, un contact régulier (biannuel), une ligne téléphonique et une adresse e-mail, un site Internet, des lettres d’informations régulières. 7.3.2 Biais de mesure Les données recueillies dans le cadre d’ESPARR sont de bonne qualité ; les fautes de recueil, d’enregistrement et de codification sont minimisées par le fait que les données sont validées puis contrôlées par l’équipe de recherche de l’INRETS. Le choix d’auto-questionnaires pour le recueil des données permet d’éviter le biais de subjectivité et d’interprétation de l’enquêteur. Les outils d’évaluation retenus sont standardisés et validés et les tests statistiques utilisés sont adaptés. 7.4 Interprétation des résultats Les données de la littérature sont disparates. La plupart des études sont menées sur de petites cohortes et ne s’intéressent qu’au suivi post-accidentel. 7.4.1 Données sociodémographiques Dans notre étude, les critères du sexe et de l’âge ne sont pas associés au retour au travail. Les hommes sont toutefois plus représentés dans le groupe des retours « tardifs » au travail (68% versus 63%). Ceci s’explique par le fait qu’ils soient plus gravement atteints. Le bilan d’accidentologie de 2007 rapporte que le sexe ratio est d’autant plus élevé que la gravité est importante 75. Les personnes de plus de 45 ans sont également plus représentées dans les situations de retours « tardifs » au travail (25% versus 18%, mais la différence n’est pas significative). L’affaiblissement physique normal lié à l’âge, la moindre grande capacité d’adaptation et la présence de pathologies associées jouent un rôle essentiel dans cette répartition 78 . Toutefois dans nos résultats, le fait de présenter un antécédent médical avant l’accident n’influence pas le retour au travail (Cf. Annexe 10). Dans la littérature, un certain nombre d’auteurs s’intéressant au devenir à long terme des traumatisés crâniens ont montré qu’un âge élevé pouvait expliquer une situation de non retour au travail - 84 - 79 42 47 48 . Keyser- Marcus et Shames repèrent l’âge des 40 ans comme valeur au-delà de laquelle les chances de retourner au travail des accidentés diminuent 14 22 . Dans une population de blessés graves, Meerding et Mac Kenzie retrouvent la même association entre l’âge élevé et les situations de non retour au travail 33 15 . Enfin, dans un groupe de personnes présentant des troubles musculosquelettiques, les résultats montrent que les hommes retournent 1,5 fois plus au travail que les femmes, cet écart augmentant avec l’âge 78. Chez les répondants, le statut marital n’est pas significativement associé au retour au travail. Les célibataires sont légèrement plus représentés dans les situations de retour « normal » au travail (43% versus 38,5%). La présence d’enfants au domicile est plus représentée dans les situations de retour « tardif » au travail (48% versus 40%), la différence n’est pas significative. Ceci peut s’expliquer par le fait que les célibataires éprouvent plus rapidement le besoin de rétablir le lien social que représente le travail ou bien qu’ils n’ont pas d’autres ressources financières. A l’inverse, les enfants peuvent être une source de fatigue et de préoccupations difficiles à gérer en plus du travail ce qui retarde la reprise. Dans l’étude « Tétrafigap », la tendance est la même : les célibataires retournent plus vite au travail et le taux d’emploi diminue quand le nombre d’enfants augmente 16 . A l’inverse, dans une étude sur le devenir d’un groupe de blessés médullaires, les responsabilités familiales avant le traumatisme (le fait d’être marié ou d’avoir des enfants) sont des facteurs favorisant le retour au travail 24. Le suivi de traumatisés crâniens montre des résultats similaires : les célibataires sont à risque de ne pas retourner au travail 41 42 80. Le bas niveau d’études est associé de manière significative à un retour « tardif » au travail. Ceci peut s’expliquer par l’exigence physique du poste de travail occupé par ces personnes, la faible « marge de manœuvre » pour le reclassement et les difficultés rencontrées pour la réorientation professionnelle. Les données de la littérature sont homogènes et cohérentes avec ce qui est décrit dans nos résultats : le niveau d’éducation est un élément essentiel pour prédire la rapidité du retour au travail. Son bas niveau est invariablement associé à des difficultés de reprise du travail que ce soit chez des blessés médullaires des personnes cérébrolésées 17 80 , des blessés du membre supérieur 82 16 24 81 , et des personnes présentant des pathologies cardiaques 83 84. La répartition des catégories socioprofessionnelles selon le statut de retour au travail « tardif » ou « normal » ne montre pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes. Toutefois, la catégorie des ouvriers est plus représentée dans les retours - 85 - « tardifs » au travail (24% versus 14%), inversement les cadres et les professions intermédiaires se trouvent plus souvent en situation de retour « normal » au travail. Cette observation est cohérente avec le risque identifié ci-dessus de reprendre le travail tardivement pour les personnes à bas niveau d’études. L’influence du niveau d’études sur le retour au travail est plus forte dans nos résultats que celle de la CSP. Dans la littérature, la CSP est reconnue dans certaines études comme un facteur prédictif du retour au travail : ainsi les ouvriers rencontrent plus de difficultés à reprendre le travail que les employés ou les personnes avec un poste à responsabilités. D’après une étude de Mackenzie 15, les employés retournent 4 fois plus au travail que les ouvriers ; Treger dans un suivi de personnes victimes d’un accident vasculaire cérébral montre que les employés rencontrent moins de difficultés que les ouvriers à reprendre leur travail 80 et enfin le suivi d’un groupe de traumatisés crâniens par Shames met en évidence que les managers et les personnes qualifiées ont respectivement 3 et 1,5 fois plus de chances de retourner au travail que les ouvriers 22 . Le fait que les personnes à responsabilités retournent plus rapidement au travail est lié également au fait que l’arrêt de travail implique pour eux une baisse de revenus 15 83. Le statut professionnel (privé, public ou indépendant) et la stabilité de l’emploi sont significativement indépendants du retour au travail. Cependant les personnes relevant de la fonction publique sont légèrement plus représentées dans les situations de retour « normal » au travail. Un résultat similaire est également rapporté par Infante-Rivard dans son étude d’un groupe de personnes présentant des lombalgies chroniques 53. Le fait de ne pas travailler à l’inclusion expose clairement au risque de rencontrer des difficultés pour reprendre une activité professionnelle : les 52 personnes de l’étude en formation, au chômage, en maladie ou en congé parental se trouvent toutes en situation de retour « tardif » au travail. Dans la littérature, le fait de travailler au moment de l’accident est favorable à une reprise du travail, cette dernière est d’autant plus rapide que les personnes retournent au même poste 39 3 81 22 17 . Dans une étude prospective de patients traumatisés crâniens, Keyser-Marcus rapporte que le fait de travailler au moment de l’accident multiplie par 5 les chances de travailler à 1 an 14 . Galizzi, dans l’étude d’une population de blessés, montre que 90% des travailleurs titulaires d’un poste reprennent le travail dans la première année qui suit l’accident alors que les personnes qui changent de travail ont besoin de plus de temps pour reprendre une activité professionnelle 58 . Burnham précise, dans son étude d’un groupe de patients présentant une fracture traumatique de la colonne vertébrale, que les personnes qui ont travaillé dans l’année avant le traumatisme ont 10 fois plus de chances de - 86 - reprendre le travail et celles qui travaillent au moment de l’accident ont 3,5 plus de chances de reprendre le travail que celles qui ne travaillent pas 11. Certains auteurs précisent que le fait de retourner au poste de travail occupé au moment de l’accident ou dans la même entreprise permet un retour au travail souvent plus rapide 61 . La réintégration dans un environnement professionnel familier facilite donc le retour au travail. 7.4.2 Caractéristiques de l’accident (Cf. Annexe 7) Dans notre étude, aucune des caractéristiques de l’accident n’est associée au retour « tardif » au travail. Il apparaît toutefois que, parmi les types d’usagers, les personnes en deux roues motorisées soient plus représentées chez les retours « tardifs » au travail (35 % versus 30%), la tendance s’inverse pour les vélos : 12,5% ont un retour « normal » contre 7% de retours « tardifs » au travail. Ceci nous laisse penser que les personnes en deux-roues motorisées sont plus gravement blessées. Ces données sont confirmées par le bilan de l’Observatoire National Interministériel de la Sécurité Routière de l’année 2007. En effet, ce dernier rapporte une dégradation des résultats pour les motocyclettes avec une nette augmentation des victimes tuées (+ 7,9%), à l’inverse des progrès très forts pour les cyclistes avec un recul important du nombre des victimes tuées (- 20,5%). Ceci s’explique principalement par la hausse du trafic avec un transfert des parcours en voiture vers les deux roues motorisées, mais également par des comportements à risque des motocyclistes. Il existe un sur-risque chez les motocyclistes spécifique à la France 75. Le type de trajet « professionnel » ou « privé » n’influence pas le retour au travail. Ainsi le fait que les lésions liées à l’accident soient prises en charge par la Sécurité Sociale au titre d’un accident du travail ou d’une maladie ne modifie pas les comportements face à la reprise du travail. Ces résultats sont contradictoires avec ce qui est classiquement rapporté dans la littérature ; en effet, l’analyse des données d’une population de plus de 4500 accidentés de la route relevant du régime agricole montre que la durée d’arrêt de travail est 1,5 fois supérieure lorsqu’il s’agit d’un accident du travail 85. Pour un bon nombre d’auteurs, les indemnisations perçues dans le cadre d’un accident du travail sont dissuasives pour la reprise du travail 15 24 57 58 86 . La Direction de l'Animation de la Recherche des Études et des Statistiques (DARES) signale dans un rapport sur le travail et la santé que les problèmes de santé issus du travail ont des conséquences plus lourdes que les autres sur la capacité à - 87 - travailler 87 . Seul Bontoux, dans une étude d’évaluation d’un programme de rééducation de patients lombalgiques, rapporte que le fait que la pathologie soit reconnue au titre d’un accident du travail est favorable à la reprise du travail 49. Dans notre étude, la responsabilité de l’accident n’est pas associée au retour « tardif » au travail. Cependant les personnes responsables sont légèrement plus représentées dans le groupe du retour « normal » au travail. Il semble que le traumatisme soit alors mieux vécu lorsque la personne n’est pas en position de « victime ». Il y a moins d’incompréhension, pas de problème de reconnaissance et généralement pas de recours en justice. Un article, qui étudie la relation entre la responsabilité de l’accident chez des blessés dans le cadre du travail et le retour au travail, montre que le rôle de l’attribution de la responsabilité est significativement associé à la reprise du travail : en effet, parmi les 64% des blessés qui pensent que l’accident est du à une cause extérieure (machine ou environnement professionnel), 81% ne veulent pas retourner au travail 21. Le fait de porter plainte est significativement associé au retour « tardif » au travail. Dans la littérature, cette démarche est unanimement reconnue comme un facteur délétère dans le processus de retour au travail 54 58 44 15 34. Ces situations de litiges altèrent la motivation du retour au travail. Il existe une interaction décrite au chapitre 6.2.5 entre le fait de déposer plainte et le stress post-traumatique. De telles démarches sont entreprises dans le but d’obtenir une compensation du préjudice subi mais à quel prix. Elles ne sont pas sans conséquences. Elles peuvent être à l’origine de souffrances psychologiques liées notamment à l’impossibilité de faire le deuil de l’accident. Cette relation explique les difficultés rencontrées par les accidentés pour retourner au travail. Il existe également une interaction significative entre la notion de responsabilité et celle du fait de porter plainte : les personnes responsables ne portent pas plainte. Ceci peut expliquer, en partie, qu’elles aient un parcours plus simple pour retourner au travail. 7.4.3 Données spécifiquement renseignées par les conducteurs La seule différence mise en évidence entre les deux groupes de retour au travail est le fait d’avoir déjà été responsable d’un accident de la voie publique : il est significativement plus représenté dans les situations de retour « normal » au travail. Ainsi le fait d’avoir déjà été confronté à un tel traumatisme semble donc être un critère favorable pour la reprise du travail. - 88 - La notion de prise de risque chez de tels conducteurs participe certainement au fait que l’évènement soit mieux accepté. Pour les données concernant l’activité professionnelle, les personnes soumises à des contraintes de temps et celles qui ont un travail nerveusement fatigant sont plus représentées dans le groupe du retour « normal » au travail. Ces caractéristiques sont toutes les deux associées significativement à la CSP et plus particulièrement à la catégorie des cadres et des professions intellectuelles supérieures. En effet, les personnes soumises à des contraintes temporelles au travail sont plus spécifiquement les cadres et les professions intellectuelles supérieures ; le travail nerveusement fatigant concerne plus largement les cadres et les professions intellectuelles supérieures, les artisans, les agriculteurs, les chefs d’entreprise et les professions intermédiaires (Cf. Annexe 8). La tendance observée face au retour au travail est semblable, donc les personnes à responsabilités avec un travail nerveusement fatigant, soumises à des contraintes de temps sont toutes plus représentées dans le groupe de retour « normal » au travail. Ceci rejoint également l’importance du niveau d’étude sur le retour au travail décrit au chapitre 7.4.1. Il serait intéressant de pouvoir étendre l’analyse des caractéristiques professionnelles à l’ensemble des répondants pour avoir davantage de renseignements sur l’influence de l’organisation du travail sur la reprise d’une activité professionnelle. 7.4.4 Données médicales Les différentes lésions associées au retour « tardif » au travail sont : les lésions du thorax cotées AIS 1, les lésions de la colonne de gravité AIS 2 à 5, l’ensemble des lésions du membre inférieur de gravité AIS 3 et les lésions du poumon cotées AIS 3. Les lésions inclues dans le modèle final d’analyse multivariée significatives sont : celles du membre inférieur cotées AIS 3, l’ensemble des fractures du membre supérieur de gravité AIS 3 et les lésions de la tête AIS 2. Ces deux dernières sont en faveur d’un retour « normal » au travail. Malheureusement les lésions de la colonne et du poumon cotées AIS 3 n’ont pu être exploitées jusqu’à la phase d’analyse multivariée en raison d’effectifs trop faibles. Les résultats décrits ci-dessus sont confortés par les données de la littérature qui retiennent la mobilité comme un critère majeur associé au retour au travail 41. Ainsi les lésions orthopédiques touchant la colonne, le pelvis et les membres inférieurs souvent responsables - 89 - d’un retentissement fonctionnel et d’une perte d’autonomie peuvent retarder voire compromettre la reprise du travail 1 18 33 34 37 38 88. Le traumatisme crânien léger et la perte de connaissance ne sont pas associés significativement à un retour « tardif » au travail, bien qu’étant davantage représentés dans cette situation. L’étude du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) dans la population adulte de l’enquête ESPARR a montré que les traumatisés crâniens légers développent plus souvent ce syndrome : 22% versus 16,8%, ceci peut expliquer le fait qu’ils soient plus représentés dans le groupe du retour « tardif » au travail 89. Le « coup du lapin » est plus fréquent dans le groupe du retour « normal » au travail, la différence n’est pas significative. Ceci s’explique en partie par le fait que ce type de lésion bénigne soit mieux renseigné chez les blessés légers. Il n’existe donc pas de sur-risque à se trouver en situation de retour « tardif » au travail lorsque l’on présente un « coup du lapin ». Ce résultat s’oppose à ce qui est en général considéré dans une grande partie de la littérature sur le coup du lapin, par exemple dans l’étude rétrospective, réalisée à partir des données du service d’indemnisation des arrêts de travail de l’Etat de Washington 63, l’entorse cervicale est reconnue comme un facteur prédictif d’une durée d’arrêt de travail élevée. L’orientation en service de déchoquage ou de réanimation, un score ISS supérieur ou égal à 9 et le fait d’être polyblessé sont significativement associés à un retour « tardif » au travail. Toutes ces variables sont le reflet de l’importance des lésions que présente l’accidenté ; la sévérité de l’atteinte est donc prédictive d’un retour « tardif » au travail. Les données de la littérature rapportent le même résultat bien que le type de lésions semble plus souvent étudié et donc incriminé. Ceci peut s’expliquer par le fait que la gravité soit un critère de sélection des populations d’études. Shames, dans une revue de la littérature sur le retour au travail des traumatisés crâniens, rapporte en effet que la gravité du traumatisme est un facteur péjoratif 22 . Chez les personnes sévèrement blessées à la suite d’un accident, la gravité de l’atteinte est reconnue comme étant un facteur prédictif majeur de non retour au travail 81 11 80 ; Vles précise qu’un score ISS supérieur à 25 et le nombre de territoires touchés sont péjoratifs pour une reprise du travail 38. Le fait d’avoir été hospitalisé et opéré à la suite de l’accident est un élément prédictif important d’un retour « tardif » au travail. Les données de la littérature incriminent plus précisément la durée de l’hospitalisation comme facteur prédictif de « non retour » au travail 11 17 34 48 80 . Meerding précise, dans une étude prospective de blessés, qu’à 2 mois 5% des - 90 - patients non hospitalisés contre 39% des patients hospitalisés ne retournent pas au travail 33 . Dans une étude du devenir d’un groupe de polyblessés graves, Soberg indique une durée d’hospitalisation de 20 semaines comme seuil au-delà duquel les personnes retournent moins au travail 20. Pour Holbrook, dans son étude du devenir d’un groupe de traumatisés sévères, la durée d’hospitalisation précisément en service de soins intensif influence le retour au travail 88 . Enfin, pour le même type de population, Brenneman montre que les personnes qui retournent au travail sont celles qui sont hospitalisées 3 fois moins longtemps en service de soins intensifs et qui ont une durée d’hospitalisation 9 fois moins longue 25. Dans nos résultats, le fait d’avoir présenté des complications médicales est significativement associé au retour « tardif » au travail. L’analyse n’a pu être approfondie en raison d’effectifs trop faibles. Dans la littérature, les données sont rares; seule une étude sur le devenir de personnes ayant présenté un infarctus du myocarde rapporte que les complications suite à une hospitalisation sont un facteur prédictif de « non retour » au travail 84. Dans nos résultats, le fait d’avoir été hospitalisé et opéré est donc un facteur prédictif de retour « tardif » au travail plus important que le score ISS. A 6 mois, le fait d’avoir un état médical ressenti comme « non rentré dans l’ordre » est associé significativement au retour « tardif » au travail. De même, les personnes souffrant de douleurs persistantes à 6 mois après l’accident sont plus nombreuses dans le groupe des personnes ayant un retour « tardif » au travail. La sévérité des douleurs peut être caractérisée par le type et l’intensité des douleurs, elle est également associée à un retour « tardif » au travail. Plus l’intensité des douleurs est forte, plus le risque d’appartenir au groupe des retours « tardifs » au travail est élevé. Tous ces résultats représentent donc un frein pour le retour au travail. La douleur est reconnue comme telle dans la littérature 11 50 34 20 . MacKenzie rapporte dans une étude prospective sur une population de personnes avec une fracture du membre inférieur que plus l’intensité de la douleur est importante et moins le taux de reprise du travail est élevé : les personnes avec des douleurs d’intensité faible ont un taux de reprise de 85%, celles avec des douleurs d’intensité moyenne ont un taux de reprise de 73% et enfin celles avec douleurs d’intensité forte ont un taux de reprise de 51% 15. Le syndrome de stress post-traumatique survient dans 19% des cas chez les répondants de notre étude, il est significativement associé au retour « tardif » au travail. Dans les données - 91 - de la littérature, les résultats vont dans le même sens. Plus largement le stress posttraumatique, le retentissement psychologique et la dépression sont donc des facteurs prédictifs de « non retour » au travail 44 47 78 . Wang décrit le syndrome dépressif comme la meilleure variable pour prédire du stress post-traumatique 28 . Corbière qui étudie la relation de la dépression et du retour au travail dans une population de travailleurs accidentés montre que le taux de reprise diminue avec l’intensité des symptômes ; en effet, ce taux est de 18% pour les cas de dépression sévère, de 61% pour les cas de dépression modérée et de 85% lorsque l’état psychologique est normal 12. Ce critère est souvent associé aux femmes 90. Dans notre étude : il n’existe pas de différence statistique, le stress post-traumatique est d’ailleurs plus représenté chez les hommes. Toutefois seulement 17,1% des hommes vont développer un état de stress post-traumatique contre 21,7% des femmes (Cf. Annexe 11). Il est recherché dans le devenir à long terme des populations, il s’agit d’un critère associé à la notion de qualité de vie des accidentés 28 91 . Il existe une interaction significative entre les douleurs et le stress post-traumatique. La persistance des douleurs semble être responsable de la dégradation de l’état psychologique ou inversement l’état dépressif peut être à l’origine de phénomènes douloureux. La première hypothèse est décrite dans une étude rétrospective d’accidentés : les troubles psychologiques associés à la lésion du « coup du lapin » sont engendrés par les phénomènes douloureux directement liés à la lésion 19. Il est difficile de savoir comment ces deux données sont reliées, il apparaît toutefois essentiel de ne pas les dissocier dans la prise en charge des accidentés afin de mieux les accompagner vers le retour au travail. Nous avons volontairement omis d’étudier les données recueillies à un an car leur rôle sur le retour au travail est confus. Le fait d’être en arrêt de travail trop longtemps peut également mettre les personnes en difficulté face à la reprise. Le impacts sur la vie de la victime à un an apparaissent donc comme étant plus des conséquences que la cause d’un retour « tardif » au travail et ont été traitées comme telles. Dehail dans l’étude d’un groupe de traumatisés crâniens a émis la même réserve d’interprétation 3. - 92 - 7.5 Perspectives La variété des déterminants pouvant influencer le processus du retour au travail offre un registre tout aussi large de possibilités d’action à mettre en place pour éviter ces situations à risque pour le devenir des accidentés et pour limiter le coût élevé qui leur incombe. Dépister un retour « tardif » au travail Il semble donc indispensable d’identifier de manière précoce les personnes à risque de handicap et/ou de mauvaise réinsertion socioprofessionnelle. Les déterminants mis en évidence dans ce travail représentent une liste d’indicateurs à exploiter pour le dépistage des situations à risque de retour « tardif » au travail. Aborder la question du travail et envisager rapidement les modalités de la reprise sont des étapes essentielles à intégrer dans la prise en charge des accidentés. Favoriser une meilleure coordination des différents intervenants Une meilleure coopération de chacun des intervenants impliqués dans la prise en charge et le suivi des accidentés semble incontournable. Ceci peut s’envisager par la constitution d’équipes pluridisciplinaires rassemblant l’équipe soignante des services de suite ou de rééducation, le médecin traitant, les médecins-conseils et le médecin du travail. Elles permettraient d’unir les compétences de chacun et d’agir en considérant la pathologie et l’environnement socioprofessionnel des accidentés. Les réflexions de chacun autour de la question du retour au travail seraient ainsi moins cloisonnées. La nécessité de communication et de coordination a déjà été évoquée à plusieurs reprises dans la littérature comme un élément « clef » pour favoriser la reprise du travail 86 56 31 22 60 . Martimo souligne l’importance de garder contact avec le milieu du travail pendant une période d’arrêt, et propose de désigner un coordinateur au sein de l’entreprise pour le retour au travail 92. Rôle du médecin du travail Le rôle du médecin du travail se situe dans l’évaluation de la capacité à reprendre le travail de l’accidenté grâce à sa connaissance du poste de travail et de ses contraintes. Il est à l’interface entre le salarié et son entreprise. Pour être impliqué en amont de la reprise, il faut que le blessé soit informé de la possibilité d’une visite de préreprise, étape essentielle pour anticiper et mieux préparer la reprise lorsqu’une modification de l’aptitude est prévisible. Son - 93 - cadre est défini par l’article R. 4624-23 alinéa 4 du Code du travail. Les particularités de la visite de préreprise sont les suivantes : elle peut être demandée par le salarié lui-même, par le médecin traitant du salarié ou le médecin conseil. Elle a lieu durant l’arrêt de travail du salarié et a pour but de préparer la reprise du travail, si celle-ci s’annonce difficile. La réalisation d’une visite de préreprise ne dispense pas de la visite de reprise, lors de la reprise effective du poste de travail par le salarié. A l’issue de cette visite, le médecin du travail peut se prononcer sur les modalités de la reprise, formuler des propositions pour inciter et faciliter le retour précoce du salarié au travail (possibilité d’arrêts de travail à temps partiel, adaptation de l’ergonomie du poste de travail) et envisager des mesures de réinsertion lorsque cela est nécessaire. Perspectives pour la recherche Enfin, il semble intéressant que d’autres équipes de recherche s’inspirent de notre modèle de variable dépendante du « retour au travail » qualifié de « tardif » ou de « normal » afin de pouvoir comparer nos résultats à de nouvelles données. Pour affiner notre travail, il serait également intéressant d’approfondir la relation du retour au travail avec certaines lésions traumatiques telles que les lésions de la colonne vertébrale qui semblent jouer un rôle sur la reprise du travail. Il n’a pas été possible de le mettre en évidence du fait d’un manque de puissance statistique lié à des effectifs trop faibles. Une autre piste à explorer serait de développer les données sur l’activité professionnelle et de quantifier certains éléments du travail pour toute la population, tels que le rythme et l’organisation du travail, les contraintes physiques et psychologiques, renseignés ici uniquement pour la fraction de la population des conducteurs. Cela permettrait de mesurer l’importance des facteurs liés aux conditions de travail et orienterait sur des modes d’action impliquant davantage les entreprises. - 94 - 8. CONCLUSIONS Notre étude menée auprès de 893 accidentés de la route en âge de travailler issus de la cohorte ESPARR a permis de mettre en évidence des facteurs prédictifs d’un retour « tardif » au travail, facteurs présents à l’inclusion ou à la phase post-accidentelle. Le retour au travail a été qualifié à partir des durées d’arrêt de travail recueillies dans l’enquête ESPARR. Des seuils ont été établis en fonction de la gravité des lésions. Ceci a permis de séparer la population cible en deux groupes : les personnes en situation de retour « tardif » et celles en situation de retour « normal » au travail. Dans une première phase descriptive, nous avons comparé les deux groupes. Pour les données sociodémographiques, seul le bas niveau d’études est associé à un retour « tardif » au travail. Pour les données médicales, souvent reflet de la gravité de l’atteinte, plusieurs facteurs apparaissent associés au retour « tardif » au travail: l’admission en salle de déchoquage, la prise en charge en service de réanimation, le fait d’être polyblessé, d’avoir un score ISS supérieur à 9, d’avoir été hospitalisé et d’avoir subi une opération suite à l’accident, de présenter des complications médicales au cours de la prise en charge et enfin de ressentir un état médical, à 6 mois, encore marqué par l’accident (séquelles, douleurs). La survenue d’un état de stress post-traumatique est également prédictive d’un retour « tardif » au travail. Les lésions incriminées sont entre autre celles pouvant perturber la mobilité des accidentés : les lésions des membres inférieurs de gravité AIS 3, l’ensemble des lésions de la colonne ayant un score de gravité supérieur ou égal à 2, les lésions du thorax de niveau de gravité AIS 1 et 3, et enfin les lésions de la tête AIS 2. La lésion du « coup du lapin » n’est pas pénalisante pour le retour au travail. Le fait de porter plainte est une donnée péjorative dans le processus de retour au travail. Dans une seconde phase, ces facteurs ont pu être ajustés les uns par rapport aux autres par une analyse multivariée. Dans le modèle final, trois variables restent prédictives : la persistance de douleurs, le fait d’avoir été hospitalisé et opéré et le fait d’avoir déposé de plainte. Les résultats obtenus confirment l’hypothèse que la gravité des lésions n’est pas le seul élément associé à la durée d’arrêt de travail. Il en découle également que le retour au - 95 - travail reste une question complexe qui implique la personne, sa pathologie, son environnement personnel et professionnel. Pour accompagner au mieux des accidentés de la route vers une reprise du travail, il est indispensable d’identifier les personnes à risque de retour « tardif » et d’intégrer rapidement la question du travail. Ceci peut se faire entre autre par une visite de préreprise auprès du médecin du travail. Il parait essentiel que les différents intervenants fassent preuve d’une réelle coopération et favorisent ainsi la pluridisciplinarité. Dans la suite de notre travail, il serait intéressant que d’autres équipes de recherche reprennent notre méthode de qualification du retour au travail à partir de la durée d’arrêt de travail et de la gravité de la lésion dans le but de développer des éléments de comparaison. Pour affiner nos résultats, approfondir la relation du retour au travail avec certaines lésions et mieux développer des éléments du travail et de ses contraintes sont des pistes également à explorer pour l’avenir. - 96 - 9. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. La Sécurité Routière. Les conséquences des accidents de la route sur la santé., 2008. 2. Henrotin JB, Fort E, M. H. Accidents de la route en lien avec le travail (trajet et mission) en 2001. UMRESTTE, 2005;75. 3. 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Reducing sickness absenteeism at the workplace--what to do and how? Scand J Work Environ Health 2006;32(4):253-5. - 102 - 10. ANNEXES - 103 - 10.1 Annexe 1 : Principaux déterminants d’un non-retour au travail dans la littérature - 104 - Individu Polytraumatisés Age Sexe Niveau d'études Traumatisme Gravité Hospitalisation Soins intensifs Traitement chirurgical Type de lésion Extrémités Colonne vertébrale Lésion médullaire Tête Pelvis Accident du travail Douleurs Autonomie fonctionnelle Stress post-traumatique Dépression Séquelles Travailler au moment de l'accident Type d'emploi Revenus Expérience professionnelle Motivation Contexte socio-économique Litige Difficultés financières Vie sociale Taux de reprise de 52 à 93% 13 mois Délai moyen avant reprise *=lé sions des extrémités, algodystrophie, infarctus du myocarde. Travail - 105 - Traumatisés crâniens Age Sexe Niveau d'études CSP Statut marital Gravité Hospitalisation Score de Glasgow Amnésie post-traumatique Rééducation et sa durée Accident de la voie publique Lombalgiques Age Sexe Antécédents de lombalgies Antécédents de chirurgie du dos Programme de rééducation Diagnostic clinique Accident du travail Autonomie fonctionnelle Capacités cognitives Dépression Troubles du comportement Troubles de la parole Troubles de l'attention Perte de la mémoire Travailler au moment de l'accident Accident du travail Douleurs Autonomie fonctionnelle Durée d'arrêt de travail Type d'emploi Secteur d'activité Taille de l'entreprise Ancienneté Litige de 27 à 100% 3 mois Autres études* Age Sexe Niveau d'études CSP Statut marital Hospitalisation Complications Rééducation de 73 à 90% - Durée d'arrêt de travail Type d'emploi Secteur d'activité Revenus Taille de l'entreprise Litige Vie sociale de 59 à 89% 8-10 mois 10.2 Annexe 2 : Histogrammes réalisés à partir d’ESPARR Histogrammes réalisés à partir des données de l’étude ESPARR représentant la répartition de la population étudiée selon le délai avant la reprise du travail pour chaque score MAIS. Histogramme MAIS 1 Effectif = 183 Moyenne= 46j Ecart-type= 76 Minimum=0j 1°quartile=9j Médiane=19j 3°quartile=42j - 106 - Histogramme MAIS 2 Effectif = 113 Moyenne= 90j Ecart-type= 94 Minimum=4j 1°quartile=22j Médiane=61j 3°quartile=108j Histogramme MAIS 3 Effectif = 88 Moyenne= 167j Ecart-type= 126 Minimum=7j 1°quartile=79j Médiane=131j 3°quartile=225j - 107 - Histogramme MAIS 4-5 Effectif = 22 Moyenne= 127j Ecart-type= 107 Minimum=19j 1°quartile=55j Médiane=70j 3°quartile=187j - 108 - 10.3 Annexe 3 : Résultats de l’enquête « Comment définir un retour difficile au travail ? » « Comment définir un retour difficile au travail ? » Une personne que vous suivez est victime d’un accident de la route quel qu’il soit (accident du travail ou non) responsable d’une lésion suivie d’un arrêt de travail: Question 1 : Pourriez-vous me dire sur quels éléments vous êtes amené à penser que le retour à l’emploi sera compliqué ? → Facteurs personnels : - Age Etat antérieur Culture Sexe Addiction (alcoolisme) → Facteurs médico-psychologiques : - Gravité, séquelles Durée de l’arrêt de travail Durée de l’hospitalisation Syndrome post-commotionnel et stress post-traumatique) Traitement / Qualité de la prise en charge initiale Médicalisation excessive → Facteurs professionnels : - Poste de travail (pénibilité ?, sédentarité ?, possibilité d’aménagement du poste pour la reprise?) - Métier (travail manuel ?) - Insatisfaction au travail - Type de contrat (intérimaire, employeur régulier, faible ancienneté) - Catégorie socioprofessionnelle - Moyen de locomotion - Taille de l’entreprise - Période de vacances proche =péjoratif → Facteurs médico-légaux : - Accident du travail Circonstances de l’accident : recours à un tiers, litige avec les assurances Qualité de l’information donnée aux victimes sur leurs droits, démarches à entreprendre → Facteurs socio-économiques : - Prise en charge par la Sécurité Sociale en accident du travail ou en maladie Bas niveau de ressources Environnement familial - 109 - - Collaboration nécessaire des médecins-conseils / médecins traitant / médecins du travail (visite de pré-reprise) Question 2 : Au-delà de quelle durée d’arrêt de travail pensez-vous que la personne connaîtra des difficultés à reprendre son activité? → 6 mois Question 3 : Quelles sont les affections les plus souvent rencontrées pour lesquelles vous avez observé une discordance entre la gravité de la lésion et la durée de l’arrêt de travail ? 12345- Entorse cervicale ≥ lombalgie ≥ dorsalgie Traumatisme crânien simple compliqué d’un syndrome post commotionnel Syndrome anxiodépressif Algodystrophie Douleurs Question 4 : Selon votre expérience, attribuez à chaque groupe de lésions ci-dessous une durée d’arrêt de travail qui vous semble la plus juste: (Les groupes de lésions ci-dessous ont été constitués à l’aide de la Classification « AIS » utilisée dans l’étude ESPARR pour classer les victimes par gravité de lésion, chaque point représente un niveau de gravité) • Entorse cervicale, entorse de la cheville, plaie, dermabrasion, luxation du coude? (AIS 1: gravité légère) 46 jours. • Fracture du poignet, luxation acromio-claviculaire, fracture du péroné, entorse du genou, traumatisme crânien avec perte de connaissance brève sans lésion cérébrale au scanner? (AIS 2: gravité modérée) 96 jours. • Contusion pulmonaire avec pneumo médiastin, lésion par élongation du plexus brachial, fracture diaphysaire du fémur, fracture de la symphyse pubienne, fracture de la base du crâne ? (AIS 3 : gravité sérieuse) 151 jours. • Rupture ou contusion de la rate ou du foie, fracture du bassin avec déformation importante (fracture en « livre ouvert »), plaie du poumon avec hémomédiastin, hématome intracérébral, lésion médullaire ? (AIS 4-5 : sévère à critique) 198 jours. - 110 - 10.4 Annexe 4 : Codage à partir de la Classification AIS - 111 - - 112 - 10.5 Annexe 5 : Liste des variables utilisées dans nos analyses Variables retenues pour l’étude dans les questionnaires à l’inclusion, à 6 mois et à 1 an Cahier d’identification initiale Age Sexe Cahier d’entretien initial adultes (16 ans et plus) 1- Fiche accident • • • • • • Date de l’accident Moment de la journée Motif de déplacement Type d’usager Antagoniste Autre(s) victime(s) de famille ou proche 2- Données générales • Environnement familial et personnel o Situation familiale o Enfants au foyer o Propriétaire/locataire o Pratique d’un sport o Pratique d’un art o Evènements dans l’année passée o Projets dans l’année à venir • Environnement professionnel o CSP à partir de l’activité professionnelle habituelle o Diplôme o Travail au moment de l’accident o Si non : étudiant, recherche d’emploi, congé parental… o Statut professionnel 3-Etat de santé antérieur à l’accident • • • • Antécédents médicaux Incapacité temporaire les 12 derniers mois (arrêt de travail, dispense de sport…) Troubles du sommeil Suivi psycho - 113 - 4-Facteurs de risque liés à l’accident (conducteur uniquement) • • • • • • • Type d’usage du véhicule / Habitudes de conduite Nb de km/an Nb d’heures de conduite / jour Responsabilité dans l’accident actuel ? Autre AVP auparavant ? Responsabilité ? Questions relatives à l’activité professionnelle du conducteur : o Contraintes temporelles o Travail de nuit o Travail physiquement fatigant o Travail nerveusement fatigant Dépôt de plainte ? Cahier médical initial • • • • • • • Passage en service de réanimation Passage en salle de déchoquage Score AIS Score ISS Traumatisme crânien (perte de connaissance) « Coup du lapin » Description des lésions par territoire corporel et score MAIS. Cahier d’entretien à 6 mois adultes (16 ans et plus) • • • Données médicales o Suites immédiates de l’accident Souvenirs de l’accident Hospitalisation Si oui, Opération ? Complications médicales? o Etat de santé actuel Etat médical ressenti Douleurs ? Intensité des douleurs TTT contre la douleur Séquelles physiques Evaluation du stress post-traumatique Travail ou études o Travail au moment de l’accident o Arrêt de travail suite à l’accident, reprise à quelle date ? Ou pas repris ? Satisfaction sur la PEC o Dépôt de plainte après l’accident (recours juridiques…) - 114 - Cahier d’entretien à 1 an – L (15 ans et plus) • • • • • • Données médicales o Suites immédiates de l’accident Souvenirs de l’accident Hospitalisation Si oui, Opération ? Complications médicales? Evolution de votre état de santé (depuis le retour à domicile jusqu’à ce jour) o Nouvelle(s) hospitalisation(s), opération ? Situation actuelle o Votre état de santé actuel Etat de santé ressenti Temps nécessaire à la consolidation Moral affecté par l’accident Douleurs Intensité des douleurs Type de douleurs TTT antalgiques Syndrome post-commotionnel Séquelles Pension d’invalidité Reconnaissance Travailleur Handicapé Allocation « adulte handicapé » Rente ou capital d’incapacité pour accident du travail o Votre situation professionnelle actuelle Travail au moment de l’accident Arrêt de travail à la suite de l’accident Travail actuellement ? Si non : précisions Perturbation de votre vie professionnelle depuis l’accident Si vous travaillez actu : • Même employeur ? • Aménagement du poste de travail ? o Votre environnement affectif et personnel Perturbation vie affective depuis l’accident Modification de projets Répercussions financières o Difficultés financières dans les suites immédiates de l’accident o Rente par assurance ou mutuelle o Répercussions financières aujourd’hui liées à l’accident Qualité de vie o Recherche du stress post-traumatique (PTSD check list scale) Qualité de la PEC o Dépôt de plainte (recours juridiques…) - 115 - 10.6 Annexe 6 : Description et fréquence des lésions étudiées Lésions Type de lésion n % Tête Tête AIS 1 Plaie, contusion / traumatisme crânien sans perte de connaissance 126 19,9 Tête AIS 2 PC <1h / amnésie / fracture voûte SAP / plaie, contusion d'un nerf crânien / plaie majeure du cuir chevelu sans perte de sang<20% en volume 118 18,6 Tête autre AIS 3 Plaie du cuir chevelu majeure avec perte de sang >20% en volume 14 2,2 Tête crâne AIS 3 Fracture de la base du crâne sans perte de LCR 9 1,4 Tête autre AIS 4 Plaie, thrombose vaisseaux intracrâniens et sinus / contusion et hématome cérébelleux / contusion et hématome cérébral / fracture complexe de la voûte crânienne 17 2,7 Tête AIS 5 Lésion par pénétration / plaie de vaisseaux intracrâniens / compression, contusion, lésion avec hémorragie du tronc cérébral / lésion par pénétration du cervelet / hématome intracérébral volumineux. 4 0,6 Tête AIS 4-5 (cf. ci-dessus) 18 2,8 Face Face AIS 1 Plaie, contusion 101 16,0 Face AIS 2 Fracture orbitaire fermée / Le Fort I et II / fracture mandibulaire 29 4,6 63 9,9 Cou AIS 1 Contusion / hématome Thorax Thorax AIS 1 Contusion, hématome / fracture d'une côte 77 12,2 Thorax AIS 2 Fracture de 2 ou 3 côtes sans complication / fracture du sternum 22 3,5 Thorax autre AIS 3 Déchirure, plaie mineure d'une artère / perforation d'une bronche en aval de la bronche souche / fracture de bronche simple / plaie diaphragme, œsophage / contusion myocardique 32 5,1 Thorax poumon AIS 3 Contusion unilatérale du poumon / fracture de 2 ou 3 côtes avec hémo ou pneumothorax 25 3,9 Thorax AIS 4-5 Blessure ouverte du thorax / plaie majeure de vaisseaux intrathoraciques / plaie complexe d'une bronche (en aval de la bronche souche) / perforation œsophage / plaie myocardique avec perforation / contusion et plaie pulmonaire bilatérale 16 2,5 - 116 - Lésions Type de lésion n % Abdomen Abdomen AIS 1 Contusion, plaie 38 6,0 Abdomen AIS 2 Plaie majeure / contusion d'organes internes 19 3,0 Abdomen AIS 3 Plaie sans perforation d'organes internes / rupture de rate / plaie vasculaire mineure 17 2,7 Abdomen AIS 4 Plaie majeure d'organes internes / rupture du foie / plaie vasculaire majeure 4 0,6 Colonne vertébrale Etirement colonne cervicale ou "Coup du lapin" - 116 18,3 Etirement colonne thoracique - 16 2,5 Etirement colonne lombaire - 23 3,6 Colonne fracture vertèbre AIS 2 Fracture de l'apophyse transverse ou du corps vertébral 5 0,8 Colonne fracture thorax AIS 2 Fracture de la lame ou du pédicule vertébral 19 3,0 Colonne fracture lombaire AIS 2 Fracture de la lame ou du pédicule vertébral 9 1,4 Colonne fracture AIS 3 Fracture de la lame ou du pédicule vertébral 9 1,4 Colonne autre AIS 1 Plaie du ligament intervertébral 2 0,3 Colonne autre AIS 2 Lésion du plexus brachial (atteinte partielle) / hernie discale non compliquée / luxation vertébrale / contusion, plaie d'une racine nerveuse 13 2,1 Colonne autre AIS 3 Arrachement du plexus brachial / contusion moelle épinière sans fracture / lésion du plexus brachial entier / luxation atloïdo-axoïdienne / contusion de la queue de cheval 6 0,9 Colonne AIS 4-5 Syndrome d'atteinte médullaire complète / Syndrome complet de la queue de cheval 3 0,5 Colonne fracture AIS 2-3-4-5 - 36 5,7 Colonne autre AIS 2-3-4-5 - 21 3,3 Membres supérieurs Contusion coude - 22 3,5 Contusion épaule - 38 6,0 Fracture clavicule - 24 3,8 Fracture radius AIS 3 Fracture ouverte du radius 27 4,3 Fracture autre AIS 3 Fracture ouverte du cubitus, de l'humérus / écrasement de l'articulation de l'épaule, du coude et du poignet / fracture ouverte cubitale ou humérale 31 4,9 Autre AIS 1 Contusion, plaie mineure / entorse de l’articulation acromioclaviculaire 100 15,8 Autre AIS 2 Fracture de la scapula / fracture fermée des os du bras 64 10,1 Fracture AIS 3 Fracture ouverte 45 7,1 - 117 - Lésions Type de lésion n % Membres inférieurs Contusion genou - 38 6,0 Contusion AIS 1 - 62 9,8 Tibia AIS 3 Fracture ouverte, déplacée ou multi-segmentaire du tibia 7 1,1 AIS 2 Amputation et écrasement d'un orteil / fracture fermée du bassin, du tibia, du pied 119 18,8 Autre AIS 3 Amputation sous genou / plaie mineure artère fémorale / rupture complète ligament croisé postérieur / fracture ouverte du bassin 62 9,8 Fémur AIS 3 Fracture ouverte, déplacée ou multi-segmentaire du fémur 38 6,0 AIS 3 (Cf. ci-dessus) 69 10,9 66 10,4 Externe AIS 1 Plaie, dermabrasion, contusion - 118 - 10.7 Annexe 7 : Répartition du type d’usagers, comparaison avec les données du Registre 60 50 % 40 Répondants 30 Registre 20 10 0 4 roues 2 roues motorisées Vélo Piétons Type d'usager Répartition des type d'usagers dans la population étudiée et chez les accidentés de la route notifiées dans le Registre entre 1995 et 2002. - 119 - 10.8 Annexe 8 : Contraintes professionnelles des conducteurs Répartition des CSP selon certaines contraintes professionnelles. Données ESPARR. Tableau croisé : travail sous contrainte temporelle / CSP. Jamais, occasionnellement (n=236) Souvent, toujours (n=158) CSP n % n % Agriculteurs, Artisans, commerçants et chefs d'entreprise 16 48,5 17 51,5 Cadres et professions intellectuelles supérieures 21 42 29 58 Professions intermédiaires 21 63,6 12 36,4 Employés 120 62,2 73 37,8 Ouvriers 48 65,8 25 34,2 En alternance 10 83,3 2 16,7 Tableau croisé : travail nerveusement fatigant / CSP. Non (n=154) Oui (n=239) CSP n % n % Agriculteurs, artisans, commerçants et chefs d'entreprise 10 30,3 23 69,7 Cadres et professions intellectuelles supérieures 8 16,3 41 83,7 Professions intermédiaires 4 12,5 28 87,5 Employés 79 40,7 115 59,3 Ouvriers 43 58,9 30 41,1 En alternance 10 83,3 2 16,7 - 120 - 10.9 Annexe 9 : Représentativité de la population étudiée Etude de la représentativité de notre population à partir des données du recensement 1999 de l’INSEE 60 50 % 40 ESPARR 30 INSEE 20 10 0 Agriculteurs exploitants Artisans, Cadres et Professions commerçants professions intermédiaires et chefs intellectuelles d'entreprises supérieures Employés Ouvriers Comparaison de la répartition de la population étudiée et de la population active du Rhône selon la CSP (Recensement INSEE, 1999). Comparaison de la population étudiée et de la population du département du Rhône selon le niveau d’études (Recensement INSEE, 1999). Répondants (n=633) INSEE (n=1 113 013) Niveau d'études % % Supérieur au baccalauréat 29 23 Equivalent au baccalauréat 19 13 Inférieur au baccalauréat 52 64 - 121 - 10.10 Annexe 10 : Evolution de la répartition des antécédents en fonction de l’âge 90 80 Pourcentage 70 60 Pas d'antécédent 50 40 Au moins un antécédent 30 20 10 0 16-24 25-34 35-44 > 45 ans Age Evolution de la répartition des antécédents médicaux en fonction de l’âge, dans la population étudiée. - 122 - 10.11 Annexe 11 : Fréquence du stress post-traumatique par sexe Fréquence du stress post-traumatique par sexe dans la population étudiée. Hommes Femmes Stress post-traumatique n % n % Oui 42 17,1 35 21,7 Non 203 82,9 126 78,3 - 123 - 10.12 Annexe 12 : Posttraumatic Check-list Scale (PCLS) L’échelle ci-dessous est extraite de l’auto-questionnaire ESPARR 6 mois. Vous allez maintenant trouver une liste de problèmes et de symptômes fréquents à la suite d’un épisode de vie stressant. L’événement éventuellement stressant que vous avez vécu était votre accident. Lisez chaque problème avec soin. Mettez une croix dans la case de la colonne pour marquer à quel point vous avez été perturbé(e) par votre accident au cours du mois précédant les réponses données. Est-ce qu’il vous est arrivé au cours du dernier mois d’ (e) : Pas du tout Un peu Parfois Souvent Très souvent Etre perturbé(e) par des souvenirs, des pensées ou des images en relation avec l’accident Etre perturbé(e) par des rêves répétés en relation avec l’accident Brusquement agir ou sentir comme si l’accident se reproduisait (comme si vous étiez en train de le revivre) Vous sentir bouleversé(e) lorsque quelque chose vous rappelle l’accident Avoir des réactions physiques, par exemple battements de cœur, difficultés à respirer, sueurs lorsque quelque chose vous a rappelé l’accident Eviter de penser ou de parler de l’accident ou éviter les sentiments en relation avec lui Eviter des activités ou des situations parce qu’elles vous rappellent l’accident - 124 - Avoir des difficultés à se souvenir de parties importantes de l’accident Avoir perdu tout intérêt à des activités qui avant vous faisaient plaisir Vous sentir distant (loin) ou coupé des autres personnes Sentir vos émotions comme anesthésiées ou être incapable d’avoir des sentiments d’amour pour ceux qui sont proches de vous Vous sentir comme si votre avenir était, en quelque sorte, raccourci Avoir des difficultés pour vous endormir ou rester endormi(e) Vous sentir irritable ou avoir des bouffées de colère Avoir des difficultés concentrer vous Etre en état de super-alarme, sur la défensive, sur vos gardes… Vous sentir énervé(e) sursauter facilement à ou - 125 - DUFLOS-BOUFFARD Emilie Le retour au travail après un accident de la route : facteurs associés à une reprise tardive. Une analyse de la cohorte ESPARR. 140f. 43 tabl. 9fig. Thèse de Médecine : LYON 2009 - n° RESUME Parmi les conséquences des accidents de la route, l’impact sur la vie professionnelle est bien perceptible mais mal connu. La prise en charge faisant suite à l’accident comprend souvent un arrêt du travail, temps nécessaire à la consolidation de l’état de santé. Pourtant sa prolongation peut s’avérer néfaste pour l’accidenté et être le témoin d’une inadaptation socioprofessionnelle ou d’une décompensation physique et psychique. La seule connaissance des lésions ne suffit ni à expliquer les différences des durées d’arrêt de travail d’un sujet à un autre, ni à prévenir les situations de difficultés de retour à l’emploi. ESPARR est une cohorte de 1373 accidentés de la route. Le retour au travail et les conditions de reprise font partie des éléments recueillis au cours du suivi. L’objectif est de mettre en évidence des facteurs prédictifs d’un retour « tardif » au travail. A partir des données recueillies à l’inclusion et au cours du suivi six mois et un an après l’accident auprès des 893 personnes âgées de 16 à 65 ans susceptibles de travailler au moment de l’accident, nous avons défini en fonction des lésions présentées des seuils de durées d’arrêt de travail au-delà desquels un retour au travail est considéré comme « tardif ». Les sujets sont ensuite classés en fonction de la gravité de leur(s) lésion(s) et de leur durée d’arrêt de travail en situation de retour « tardif » ou « normal » au travail. Par une analyse univariée complétée par une analyse multivariée, nous recherchons les facteurs présents lors de l’accident ou lors de la phase post accidentelle prédisant ce retour « tardif ». La sévérité des lésions, une atteinte du membre inférieur ou de la colonne vertébrale, le fait d’avoir été hospitalisé et opéré, l’apparition de complications au décours de l’accident, la survenue d’un syndrome de stress post-traumatique, un faible niveau d’études et le fait de porter plainte sont significativement associés à un retour « tardif » au travail. Cette étude confirme le poids du stress post-traumatique, associé au sentiment d’être une « victime », et du fait de porter plainte dans le processus du retour au travail. Elle incrimine également les lésions portant atteinte à l’autonomie fonctionnelle de la personne et le faible niveau d’études, reflet d’une moindre capacité à rebondir après un tel événement. MOTS CLES - Victimes d’accident de la route--Rhône - Analyse de cohorte - Arrêt de travail - Reprise du travail - Facteurs prédictifs du retour au travail JURY PRESIDENT : Monsieur le Professeur Alain Bergeret MEMBRES : Madame le Professeur Dominique Boisson Madame le Docteur Barbara Charbotel MEMBRES INVITES : Monsieur le Docteur Bernard Laumon Madame le Docteur Martine Hours DATE DE SOUTENANCE 26 juin 2009 ADRESSE DE L’AUTEUR 13, rue Grolée 69002 LYON