le contrat responsable

Mieux comprendre
le contrat
responsable
Spécialiste de la protection sociale, Harmonie Mutuelle
s’engage à toujours mieux répondre aux attentes
de ses adhérents, en favorisant l’accès à des soins
de qualité tout en maîtrisant le reste à charge.
En proposant des garanties dites « responsables »,
Harmonie Mutuelle honore ses engagements.
www.harmonie-mutuelle.fr
7 %
C’est la différence
de taxation* entre
les contrats
responsables,
moins taxés,
et les « non
responsables ».
Définition
Un contrat responsable incite à respecter
le parcours de soins coordonnés (dispositif du
médecin traitant) et vise à responsabiliser les patients
et les opérateurs du marché de la complémentaire santé.
Il doit, de ce fait, respecter un certain nombre de règles
concernant les prises en charges minimales et maximales.
L‘état prélève une taxe sur les contrats des mutuelles. Elle
est plus élevée lorsque le contrat n’est pas responsable.
Pour en savoir plus
i
Textes de référence :
Décret n° 2014-1374
du 18/11/2014 : contenu du
contrat santé responsable.
Circulaire DSS du 30/01/2015 :
précisions sur les modalités
d’application du nouveau
contrat responsable.
Réforme
du contrat responsable
La plupart des contrats d’Harmonie Mutuelle étaient
responsables. Mais le gouvernement a choisi de modifier
les obligations réglementaires du contrat responsable
pour une meilleure prise en charge et limiter
les dépassements d’honoraires (Loi de financement
de la Sécurité sociale pour 2014).
Harmonie Mutuelle a revu alors l’ensemble
de ces contrats pour une mise en conformité
au 1er janvier 2016.
* Taxe de solidarité additionnelle fusionnée limitée à 13,27 % au lieu de 20,27 % de la cotisation.
Les nouvelles règles
Hospitalisation
Prise en charge du forfait journalier sans limitation de
durée, uniquement dans les établissements de santé.
Dépassements d’honoraires médicaux
Médecin adhérant au contrat d’accès aux soins (CAS) :
meilleure prise en charge que chez les médecins
non CAS (d’au moins 20 %**).
Médecin n’adhérant pas au CAS : prise en charge
des dépassements d’honoraires progressivement limitée
(maximum 100 %** à partir de 2017).
Frais de santé
Prise en charge du ticket modérateur
pour tout acte remboursé par l’Assurance maladie
(sauf sur les médicaments remboursés à 30 %** et 15 %**,
sur l’homéopathie ou sur les cures thermales).
Le ticket modérateur est calculé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Le ticket modérateur ?
i
Contrat d’Accès
aux Soins (CAS)
Dans le cadre du parcours
de soins, plus de 11 000*
médecins à honoraires libres
se sont engagés par convention à ne pas augmenter leurs
honoraires pendant 3 ans
et à effectuer une partie de
leurs consultations aux tarifs
conventionnés. En contrepartie, leurs consultations
sont mieux remboursées
par la Sécurité sociale et les
mutuelles peuvent mieux
prendre en charge leurs
dépassements d’honoraires.
Pour savoir si votre médecin
est adhérent au contrat
d’accès aux soins, rendez-vous
sur http://ameli-direct.ameli.fr
Consultation chez le médecin généraliste
dans le respect du parcours de soin
Dépense engagée : 23 €
Praticien adhérant au Contrat d’Accès aux Soins. Base de remboursement Assurance maladie : 23 €
15,10 €
-1€ de participation forfaitaire
6,90 €
Consultation chez le médecin spécialiste
dans le respect du parcours de soin
Dépense engagée (avec dépassement d’honoraires) : 37 €
Praticien adhérant au Contrat d’Accès aux Soins. Base de remboursement Assurance maladie : 25 €
16,50 €
-1€ de participation forfaitaire
7,50 € 12 €
Remboursement Assurance maladie (70%**)
Ticket modérateur (30%**)
Reste à charge (pris en charge par la mutuelle selon les garanties)
Optique
Limitation de la fréquence d’équipement : 1 équipement
tous les 2 ans pour un adulte (sauf si évolution de la vue)
et 1 par an pour un enfant de moins de 18 ans.
Encadrement des remboursements complémentaires*** :
Verres simples(1) + monture
entre 50 € et 470 €
Verres complexes + monture
entre 200 € et 750 €
Verres très complexes(3) + monture
entre 200 € et 850 €
Remboursement de la monture
150 € maximum
(2)
(1) Verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre
est inférieur ou égal à + 4,00.
(2) Verres simple foyer dont la sphère est hors
zone de -6,00 à +6,00 ou dont le cylindre est
supérieur à + 4,00 ou verres multifocaux ou
verres progressifs.
(3) Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone
de -8,00 à +8,00 ou des verres multifocaux
ou progressifs sphériques dont la sphère est
hors zone de -4,00 à +4,00.
* Chiffre au 31/12/2014 - Publication l’Argus
de l’Assurance - 22 avril 2015.
** Pourcentage du tarif conventionnel.
*** Si le remboursement va au delà du Ticket
modérateur.
Des questions...
nous avons la réponse !
Vous pouvez opter pour un contrat non responsable, qui ne limiterait pas
certains remboursements. Mais les contrats responsables vous protègent
de certaines dérives et sont moins chers. Ils sont soumis à une taxe inférieure
de 7 % par rapport à celle des contrats non responsables.
Comment puis-je savoir si mon médecin a signé un contrat d’accès
aux soins ?
C’est simple il vous suffit de vous connecter sur le site ameli-direct.ameli.fr
et d’indiquer le nom de votre médecin. Vous saurez immédiatement si votre
médecin a adhéré ou pas au contrat d’accès aux soins.
Si mon médecin n’est pas adhérent au contrat d’accès aux soins,
je ne suis pas remboursé ?
Rassurez-vous, même si votre médecin n’a pas signé le contrat d’accès aux soins,
vous serez remboursé du Ticket modérateur sur la base de la Sécurité sociale,
et d’un pourcentage sur les dépassements d’honoraires, si votre garantie
le prévoit. Mais ce montant sera minoré par rapport à un praticien qui a signé
le contrat d’accès aux soins. Votre reste à charge sera donc plus important.
Pour mes lunettes, je n’ai droit qu’à un équipement tous les 2 ans.
Et si ma vue change ?
Vous bénéficiez d’un équipement tous les 2 ans à compter de la mise en
conformité de votre contrat, soit à partir du 01/01/2016. Ensuite le délai de 2 ans
s’appliquera à partir de la date de votre dernier achat. Si votre vue évolue dans
cet intervalle et que vous avez besoin de lunettes, vous pourrez alors bénéficier
d’un remboursement après 1 an.
Pour toute question relative au contrat responsable,
nos conseillers sont à votre disposition au :
Tarification banalisée
0 980 980 156
Appel
non surtaxé
du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 30.
Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité,
immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Numéro LEI
969500JLU5ZH89G4TD57. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.
2509A-1015_ISFL - Document commercial - Réalisation : isabomey.tumblr.com - Crédit photo : Istockphoto.
Pourquoi est-ce plus intéressant pour moi d’avoir
un contrat responsable ?