SFR - American Express

À retourner à votre service clientèle SFR : SFR Service Clients - Pôle réclamation encaissement
9 bis rue d’Arcueil - 94250 GENTILLY
Autorisation de prélèvement
sur compte-carte AMERICAN EXPRESS
INFORMATIONS PERSONNELLES DU TITULAIRE DE L'ABONNEMENT
Merci de n'indiquer qu'un seul numéro de téléphone par formulaire. Si vous en avez plusieurs merci de remplir d'autres formulaires.
OBLIGATOIRE : N° de mobile SFR
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
INFORMATIONS SUR VOTRE CARTE
Je soussigné(e)............................................................................................................................................................................... souhaite régler mes factures SFR mobile
par prélèvement automatique sur le compte-carte AMERICAN EXPRESS :
N° carte
3 7 4 9
date d’expiration
(MM/AA)
Et ce jusqu’à notification contraire de ma part.
Pour ce faire, j’autorise SFR à débiter le compte carte ci-dessus et American Express à communiquer à SFR les changements pouvant éventuellement intervenir sur ma carte (date
de validité, numéro, annulation). Par ailleurs, j’ai bien noté que SFR s’engage à ne pas communiquer les coordonnées de ma Carte American Express ci-dessus et à ne les utiliser pour
aucun paiement que celui de mes factures désignées ci-dessus. J’ai pris connaissance qu’il m’est possible de suspendre à tout moment les débits de facturation récurrente sur ma
carte.
SIGNATURE OBLIGATOIRE DU TITULAIRE DE LA CARTE AMERICAN EXPRESS
En application de la loi du 06.01.1978 relative à l’informatique,
aux Fichiers et aux Libertés, vous êtes informé que vous
êtes habilité à obtenir et rectifier toutes les informations
nominatives recueillies au moyen de ce formulaire.
Date
J
J M M A A