Télécharger - Thèses d`exercice de Santé

Transcription

UNIVERSITÉ TOULOUSE III – PAUL SABATIER
FACULTÉS DE MÉDECINE
ANNÉE 2016
2016 TOU3 1534
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
MÉDECINE SPÉCIALISÉE CLINIQUE
Présentée et soutenue publiquement
par
Christophe BOREL
le 9 juin 2016
Evaluation de la valeur diagnostique en cone beam CT des
fractures occultes du scaphoïde: étude prospective
incluant 49 patients.
Directeur de thèse : Dr Marie FARUCH-BILFELD
JURY
Monsieur le Professeur Nicolas SANS
Président
Monsieur le Professeur Pierre MANSAT
Assesseur
Monsieur le Professeur Fabrice BONNEVILLE
Assesseur
Madame le Docteur Marie FARUCH-BILFELD
Assesseur
Madame le Docteur Stéphanie DELCLAUX
Suppléant
Monsieur le Docteur Michel LEPAPE
Membre invité
TABLEAU du PERSONNEL HU
des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier
au 1er septembre 2015
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire
Doyen Honoraire
Doyen Honoraire
Doyen Honoraire
Doyen Honoraire
Professeur Honoraire
Professeur Honoraire associé
M. ROUGE D.
M. LAZORTHES Y.
M. CHAP H.
M. GUIRAUD-CHAUMEIL B
M. PUEL P.
M. ESCHAPASSE
Mme ENJALBERT
M. GEDEON
M. PASQUIE
M. RIBAUT
M. ARLET J.
M. RIBET
M. MONROZIES
M. DALOUS
M. DUPRE
M. FABRE J.
M. DUCOS
M. LACOMME
M. COTONAT
M. DAVID
Mme DIDIER
Mme LARENG M.B.
M. BES
M. BERNADET
M. REGNIER
M. COMBELLES
M. REGIS
M. ARBUS
M. PUJOL
M. ROCHICCIOLI
M. RUMEAU
M. BESOMBES
M. SUC
M. VALDIGUIE
M. BOUNHOURE
M. CARTON
Mme PUEL J.
M. GOUZI
M. DUTAU
M. PASCAL
M. SALVADOR M.
M. BAYARD
M. LEOPHONTE
M. FABIÉ
M. BARTHE
M. CABARROT
M. DUFFAUT
M. ESCAT
M. ESCANDE
M. PRIS
M. CATHALA
M. BAZEX
M. VIRENQUE
M. CARLES
M. BONAFÉ
M. VAYSSE
M. ESQUERRE
M. GUITARD
M. LAZORTHES F.
M. ROQUE-LATRILLE
M. CERENE
M. FOURNIAL
M. HOFF
M. REME
M. FAUVEL
M. FREXINOS
M. CARRIERE
M. MANSAT M.
M. BARRET
M. ROLLAND
M. THOUVENOT
M. CAHUZAC
M. DELSOL
M. ABBAL
M. DURAND
M. DALY-SCHVEITZER
M. RAILHAC
M. POURRAT
M. QUERLEU D.
M. ARNE JL
M. ESCOURROU J.
M. FOURTANIER G.
M. LAGARRIGUE J.
M. PESSEY JJ.
M. CHAVOIN JP
M. GERAUD G.
M. PLANTE P.
M. MAGNAVAL JF
Professeurs Émérites
Professeur ALBAREDE
Professeur CONTÉ
Professeur MURAT
Professeur MANELFE
Professeur LOUVET
Professeur SARRAMON
Professeur CARATERO
Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL
Professeur COSTAGLIOLA
Professeur JL. ADER
Professeur Y. LAZORTHES
Professeur L. LARENG
Professeur F. JOFFRE
Professeur B. BONEU
Professeur H. DABERNAT
Professeur M. BOCCALON
Professeur B. MAZIERES
Professeur E. ARLET-SUAU
Professeur J. SIMON
2
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN
Doyen : JP. VINEL
37 allées Jules Guesde - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H.
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
2ème classe
M. ADOUE Daniel
Médecine Interne, Gériatrie
Mme BEYNE-RAUZY Odile
Médecine Interne
M. AMAR Jacques
Thérapeutique
M. BROUCHET Laurent
Chirurgie thoracique et cardio-vascul
M. ATTAL Michel (C.E)
Hématologie
M. BUREAU Christophe
Hépato-Gastro-Entéro
M. AVET-LOISEAU Hervé
Hématologie, transfusion
M. CALVAS Patrick
Génétique
M. BIRMES Philippe
Psychiatrie
M. CARRERE Nicolas
Chirurgie Générale
M. BLANCHER Antoine
Immunologie (option Biologique)
Mme CASPER Charlotte
Pédiatrie
M. BONNEVIALLE Paul
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie.
M. CHAIX Yves
Pédiatrie
M. BOSSAVY Jean-Pierre
Chirurgie Vasculaire
Mme CHARPENTIER Sandrine Thérapeutique, méd. d’urgence, addict
M. BRASSAT David
Neurologie
M. COGNARD Christophe
Neuroradiologie
M. BROUSSET Pierre (C.E)
Anatomie pathologique
M. DE BOISSEZON Xavier
Médecine Physique et Réadapt Fonct.
M. BUGAT Roland (C.E)
Cancérologie
M. FOURNIE Bernard
Rhumatologie
M. CARRIE Didier
Cardiologie
M. FOURNIÉ Pierre
Ophtalmologie
M. CHAP Hugues (C.E)
Biochimie
M. GAME Xavier
Urologie
M. CHAUVEAU Dominique
Néphrologie
M. GEERAERTS Thomas
Anesthésiologie et réanimation
M. CHOLLET François (C.E)
Neurologie
Mme GENESTAL Michèle
Réanimation Médicale
M. CLANET Michel (C.E)
Neurologie
M. LAROCHE Michel
Rhumatologie
M. DAHAN Marcel (C.E)
Chirurgie Thoracique et Cardiaque
M. LAUWERS Frédéric
Anatomie
M. DEGUINE Olivier
Oto-rhino-laryngologie
M. LEOBON Bertrand
Chirurgie Thoracique et Cardiaque
M. DUCOMMUN Bernard
Cancérologie
M. MARX Mathieu
M. FERRIERES Jean
Epidémiologie, Santé Publique
M. MAS Emmanuel
Pédiatrie
M. FOURCADE Olivier
Anesthésiologie
M. MAZIERES Julien
Pneumologie
M. FRAYSSE Bernard (C.E)
M. OLIVOT Jean-Marc
Neurologie
M. IZOPET Jacques (C.E)
Bactériologie-Virologie
M. PARANT Olivier
Gynécologie Obstétrique
Mme LAMANT Laurence
Anatomie Pathologique
M. PARIENTE Jérémie
Neurologie
M. LANG Thierry
Bio-statistique Informatique Médicale
M. PATHAK Atul
Pharmacologie
M. LANGIN Dominique
Nutrition
M. PAYRASTRE Bernard
Hématologie
M. LAUQUE Dominique (C.E)
Médecine Interne
M. PERON Jean-Marie
Hépato-Gastro-Entérologie
M. LIBLAU Roland (C.E)
Immunologie
M. PORTIER Guillaume
Chirurgie Digestive
M. MALAVAUD Bernard
Urologie
M. RONCALLI Jérôme
Cardiologie
M. MANSAT Pierre
Chirurgie Orthopédique
Mme SAVAGNER Frédérique
Biochimie et biologie moléculaire
M. MARCHOU Bruno
Maladies Infectieuses
Mme SELVES Janick
Anatomie et cytologie pathologiques
M. MOLINIER Laurent
Epidémiologie, Santé Publique
M. SOL Jean-Christophe
Neurochirurgie
M. MONROZIES Xavier
M. MONTASTRUC Jean-Louis (C.E)
Pharmacologie
M. MOSCOVICI Jacques
Anatomie et Chirurgie Pédiatrique
Mme MOYAL Elisabeth
Cancérologie
Mme NOURHASHEMI Fatemeh
Gériatrie
P.U.
M. OLIVES Jean-Pierre (C.E)
Pédiatrie
M. OUSTRIC Stéphane
M. OSWALD Eric
Bactériologie-Virologie
M. PARINAUD Jean
Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
M. PAUL Carle
Dermatologie
M. PAYOUX Pierre
Biophysique
M. PERRET Bertrand (C.E)
Biochimie
M. PRADERE Bernard (C.E)
Chirurgie générale
M. RASCOL Olivier
Pharmacologie
M. RECHER Christian
Hématologie
M. RISCHMANN Pascal (C.E)
Urologie
M. RIVIERE Daniel (C.E)
Physiologie
M. SALES DE GAUZY Jérôme
Chirurgie Infantile
M. SALLES Jean-Pierre
Pédiatrie
M. SANS Nicolas
Radiologie
M. SERRE Guy (C.E)
Biologie Cellulaire
M. TELMON Norbert
Médecine Légale
M. VINEL Jean-Pierre (C.E)
Médecine Générale
Professeur Associé de Médecine Générale
Dr. MESTHÉ Pierre
3
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL
Doyen : E. SERRANO
133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H.
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
2ème classe
M. ACAR Philippe
Pédiatrie
M. ACCADBLED Franck
Chirurgie Infantile
M. ALRIC Laurent
Médecine Interne
M. ARBUS Christophe
Psychiatrie
Mme ANDRIEU Sandrine
Epidémiologie
M. BERRY Antoine
Parasitologie
M. ARLET Philippe (C.E)
Médecine Interne
M. BONNEVILLE Fabrice
Radiologie
M. ARNAL Jean-François
Physiologie
M. BOUNES Vincent
Médecine d’urgence
Mme BERRY Isabelle (C.E)
Biophysique
Mme BURA-RIVIERE Alessandra
Médecine Vasculaire
M. BOUTAULT Franck (C.E)
Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie
M. CHAUFOUR Xavier
Chirurgie Vasculaire
M. BUJAN Louis
Urologie-Andrologie
M. CHAYNES Patrick
Anatomie
M. BUSCAIL Louis
M. DAMBRIN Camille
Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
M. CANTAGREL Alain (C.E)
Rhumatologie
M. DECRAMER Stéphane
Pédiatrie
M. CARON Philippe (C.E)
Endocrinologie
M. DELOBEL Pierre
M. CHAMONTIN Bernard (C.E)
Thérapeutique
M. DELORD Jean-Pierre
Cancérologie
M. CHIRON Philippe (C.E)
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
Mme DULY-BOUHANICK Béatrice
Thérapeutique
M. CONSTANTIN Arnaud
Rhumatologie
M. FRANCHITTO Nicolas
Toxicologie
M. COURBON Frédéric
Biophysique
M. GALINIER Philippe
Chirurgie Infantile
Mme COURTADE SAIDI Monique
Histologie Embryologie
M. GARRIDO-STÖWHAS Ignacio
Chirurgie Plastique
M. DELABESSE Eric
Hématologie
Mme GOMEZ-BROUCHET Anne-Muriel
Mme DELISLE Marie-Bernadette (C.E)
Anatomie Pathologie
M. HUYGHE Eric
Urologie
M. DIDIER Alain (C.E)
Pneumologie
M. LAFFOSSE Jean-Michel
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
M. ELBAZ Meyer
Cardiologie
M. LEGUEVAQUE Pierre
Chirurgie Générale et Gynécologique
M. GALINIER Michel
Cardiologie
M. MARCHEIX Bertrand
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
M. GLOCK Yves
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Mme MAZEREEUW Juliette
Dermatologie
M. GOURDY Pierre
Endocrinologie
M. MEYER Nicolas
Dermatologie
M. GRAND Alain (C.E)
Epidémiologie. Eco. de la Santé et Prévention
M. MINVILLE Vincent
Anesthésiologie Réanimation
M. GROLLEAU RAOUX Jean-Louis
Chirurgie plastique
M. MUSCARI Fabrice
Chirurgie Digestive
Mme GUIMBAUD Rosine
Cancérologie
M. OTAL Philippe
Radiologie
Mme HANAIRE Hélène (C.E)
Endocrinologie
M. ROUX Franck-Emmanuel
Neurochirurgie
M. KAMAR Nassim
Néphrologie
M. SAILLER Laurent
Médecine Interne
M. LARRUE Vincent
Neurologie
M. TACK Ivan
Physiologie
M. LAURENT Guy (C.E)
Hématologie
Mme URO-COSTE Emmanuelle
M. LEVADE Thierry (C.E)
Biochimie
M. VERGEZ Sébastien
M. MALECAZE François (C.E)
Ophtalmologie
M. MARQUE Philippe
Médecine Physique et Réadaptation
Mme MARTY Nicole
Bactériologie Virologie Hygiène
M. MASSIP Patrice (C.E)
M. RAYNAUD Jean-Philippe (C.E)
Psychiatrie Infantile
M. RITZ Patrick
Nutrition
M. ROCHE Henri (C.E)
Cancérologie
M. ROLLAND Yves
Gériatrie
M. ROSTAING Lionel (C.E).
Néphrologie
M. ROUGE Daniel (C.E)
Médecine Légale
M. ROUSSEAU Hervé (C.E)
Radiologie
M. SALVAYRE Robert (C.E)
Biochimie
M. SCHMITT Laurent (C.E)
Psychiatrie
M. SENARD Jean-Michel
Pharmacologie
M. SERRANO Elie (C.E)
M. SOULAT Jean-Marc
Médecine du Travail
M. SOULIE Michel (C.E)
Urologie
M. SUC Bertrand
Chirurgie Digestive
Mme TAUBER Marie-Thérèse (C.E)
Pédiatrie
M. VAYSSIERE Christophe
M. VELLAS Bruno (C.E)
Gériatrie
Professeur Associé de Médecine Générale
Pr VIDAL Marc
Pr STILLMUNKES André
Professeur Associé en O.R.L
Pr WOISARD Virginie
4
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE- RANGUEIL
37, allées Jules Guesde – 31062 Toulouse Cedex
133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex
M.C.U. - P.H.
M.C.U. - P.H
M. APOIL Pol Andre
Immunologie
Mme ABRAVANEL Florence
Mme ARNAUD Catherine
Epidémiologie
M. BES Jean-Claude
Histologie - Embryologie
M. BIETH Eric
Génétique
M. CAMBUS Jean-Pierre
Hématologie
Mme BONGARD Vanina
Epidémiologie
Mme CANTERO Anne-Valérie
Biochimie
Mme CASPAR BAUGUIL Sylvie
Nutrition
Mme CARFAGNA Luana
Pédiatrie
Mme CASSAING Sophie
Parasitologie
Mme CASSOL Emmanuelle
Biophysique
Mme CONCINA Dominique
Anesthésie-Réanimation
Mme CAUSSE Elisabeth
Biochimie
M. CONGY Nicolas
Immunologie
M. CHAPUT Benoit
Chirurgie plastique et des brûlés
Mme COURBON Christine
Pharmacologie
M. CHASSAING Nicolas
Génétique
Mme DAMASE Christine
Pharmacologie
Mme CLAVE Danielle
Bactériologie Virologie
Mme de GLISEZENSKY Isabelle
Physiologie
M. CLAVEL Cyril
Biologie Cellulaire
Mme DE MAS Véronique
Hématologie
Mme COLLIN Laetitia
Cytologie
Mme DELMAS Catherine
M. CORRE Jill
Hématologie
M. DUBOIS Damien
M. DEDOUIT Fabrice
Médecine Légale
Mme DUGUET Anne-Marie
Médecine Légale
M. DELPLA Pierre-André
Médecine Légale
M. DUPUI Philippe
Physiologie
M. DESPAS Fabien
Pharmacologie
M. FAGUER Stanislas
Néphrologie
M. EDOUARD Thomas
Pédiatrie
Mme FILLAUX Judith
Parasitologie
Mme ESQUIROL Yolande
Médecine du travail
M. GANTET Pierre
Biophysique
Mme EVRARD Solène
Histologie, embryologie et cytologie
Mme GENNERO Isabelle
Biochimie
Mme GALINIER Anne
Nutrition
Mme GENOUX Annelise
Biochimie et biologie moléculaire
Mme GARDETTE Virginie
Epidémiologie
M. HAMDI Safouane
Biochimie
M. GASQ David
Physiologie
Mme HITZEL Anne
Biophysique
Mme GRARE Marion
M. IRIART Xavier
Parasitologie et mycologie
Mme GUILBEAU-FRUGIER Céline
M. JALBERT Florian
Stomatologie et Maxillo-Faciale
Mme GUYONNET Sophie
Nutrition
Mme JONCA Nathalie
Biologie cellulaire
M. HERIN Fabrice
Médecine et santé au travail
M. KIRZIN Sylvain
Chirurgie générale
Mme INGUENEAU Cécile
Biochimie
Mme LAPEYRE-MESTRE Maryse
Pharmacologie
M. LAHARRAGUE Patrick
Hématologie
M. LAURENT Camille
M. LAIREZ Olivier
Biophysique et médecine nucléaire
Mme LE TINNIER Anne
Médecine du Travail
Mme LAPRIE Anne
Cancérologie
M. LHERMUSIER Thibault
Cardiologie
M. LEANDRI Roger
Biologie du dével. et de la reproduction
M. LOPEZ Raphael
Anatomie
Mme LEOBON Céline
Cytologie et histologie
Mme MONTASTIER Emilie
Nutrition
M. LEPAGE Benoit
Bio-statistique
M. MONTOYA Richard
Physiologie
Mme MAUPAS Françoise
Biochimie
Mme MOREAU Marion
Physiologie
M. MIEUSSET Roger
Biologie du dével. et de la reproduction
Mme NOGUEIRA M.L.
Biologie Cellulaire
Mme NASR Nathalie
Neurologie
M. PILLARD Fabien
Physiologie
Mme PERIQUET Brigitte
Nutrition
Mme PRERE Marie-Françoise
Mme PRADDAUDE Françoise
Physiologie
Mme PUISSANT Bénédicte
Immunologie
M. RIMAILHO Jacques
Anatomie et Chirurgie Générale
Mme RAGAB Janie
Biochimie
M. RONGIERES Michel
Anatomie - Chirurgie orthopédique
Mme RAYMOND Stéphanie
Mme SOMMET Agnès
Pharmacologie
Mme SABOURDY Frédérique
Biochimie
M. TKACZUK Jean
Immunologie
Mme SAUNE Karine
Mme VALLET Marion
Physiologie
M. SILVA SIFONTES Stein
Réanimation
Mme VEZZOSI Delphine
Endocrinologie
M. SOLER Vincent
Ophtalmologie
M. TAFANI Jean-André
Biophysique
M. TREINER Emmanuel
Immunologie
Mme TREMOLLIERES Florence
Biologie du développement
M. BISMUTH Serge
M. TRICOIRE Jean-Louis
Anatomie et Chirurgie Orthopédique
Mme ROUGE-BUGAT Marie-Eve
M. VINCENT Christian
Biologie Cellulaire
Mme ESCOURROU Brigitte
M.C.U.
Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale
Dr BRILLAC Thierry
Dr ABITTEBOUL Yves
Dr CHICOULAA Bruno
Dr IRI-DELAHAYE Motoko
Dr BISMUTH Michel
Dr BOYER Pierre
Dr ANE Serge
DECEMBRE 2015
5
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne
ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
6
A notre maître et président du jury,
Monsieur le Professeur Nicolas SANS
Professeur des universités
Praticien hospitalier
Radiologue
Je te remercie d’avoir accepté de présider ce jury de thèse.
Je te remercie également pour la qualité de ton enseignement au cours de ma formation.
Je suis ravi et honoré d’avoir l’occasion de continuer à travailler et à apprendre dans ton
service.
J’espère être à la hauteur de tes attentes.
Sois assuré de trouver ici le témoignage de ma gratitude et de mon profond respect.
7
A notre maître et juge,
Monsieur le Professeur MANSAT Pierre
Chirurgien orthopédique et traumatologique
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.
8
A notre maître et juge,
Monsieur le Professeur BONNEVILLE Fabrice
Neuroradiologue
Je te remercie d’avoir accepté de juger ce travail.
Sois assuré de mon profond respect et de ma grande reconnaissance pour l’ensemble des
enseignements que tu m’as apportés ainsi que ta disponibilité lors mes deux semestres passés
dans le service de Neuroradiologie.
9
A notre juge et directrice de thèse,
Madame le Docteur FARUCH-BILFELD Marie
Radiologue
Je te remercie de m’avoir confié ce travail et d’avoir accepté de le diriger.
Ta détermination, tes compétences, ta disponibilité, ainsi que ta capacité à gérer une vie de
famille font de toi un modèle à mes yeux.
Je suis heureux de pouvoir continuer à travailler avec toi d’ici quelques temps.
Sois assurée de ma reconnaissance et de mon admiration.
10
A notre juge,
Madame le Docteur DELCLAUX Stéphanie
Chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux
Chirurgien orthopédique et traumatologique
Je te remercie pour ta collaboration précieuse et active dans la réalisation de cette étude, ainsi
que pour ta disponibilité.
Merci d’avoir accepté de juger ce travail.
Sois assurée de mon profond respect.
11
A notre juge,
Monsieur le Docteur LEPAPE Michel
Médecin urgentiste
Je te remercie pour ton dynamisme dans l’initiation, l’élaboration puis la réalisation de cette
étude.
Merci d’avoir accepté de juger ce travail.
Sois assuré de mon profond respect.
12
A mes Maîtres,
Monsieur le Professeur Hervé ROUSSEAU
Merci pour l’acceuil dans votre service, et pour m’avoir fait découvrir le monde de la
radiologie interventionnelle vasculaire.
Monsieur le Professeur Christophe COGNARD
Monsieur le Professeur Philippe OTAL
Merci pour l’énergie et le temps que tu consacres à notre formation. Je n’oublierai jamais ce
fameux « poly de philippe » ainsi que les moments de solitude devant la console lors des
quizz. Je te dois toutes mes connaissances en radiologie digestive.
Sois assuré de ma reconnaissance et de mon admiration.
Aux Docteurs,
Hélène Chiavassa-Gandois pour ta formation pratique et tes connaissances en ostéoarticulaire, Franck Lapègue pour avoir publié sur youtube des vidéos de moi torse nu en
repos de garde, Jacques Giron pour le reflex du topogramme et les reconstructions
« FRAIN », Christiane Baunin pour vos connaissances encyclopédiques en radiologie
pédiatrique, Julie Vial pour ta disponibilité et ta gentillesse, Annick Sévely pour votre
implication dans notre formation, Isabelle Catalaa pour toutes ces spectros mais aussi ton
pragmatisme, Philippe Tall, Hervé Dumas le docteur House de la neuroradiologie, AnneChristine Januel, Raluca Gramada pour ton savoir et ton efficacité, Sofia Patsoura pour ta
gentillesse et ta patiente, Samia Collot pour ta rigueur et tes compétences, Marie-Charlotte
Delchier, Séverine Lagarde pour tes connaissances mais également ton humour, MarieAgnès Marachet, Valentina Pompa pour cette pizza lors d’une de mes gardes, Christophe
Lions, Antoine Petermann, Bogdan Vierasu, Sylvie Martin, Aymeric Denis pour tes quizz et
nos échanges de bonnes adresses culinaires.
13
A mes chefs de clinique et assistant(e)s,
Céline Brun pour ta bonne humeur permanente, Sophie Combelles pour m’avoir supporté
pendant 3 semestres, Stéphane Gellée, Nicolas Brucher le plus chafouin des radiologues, Zoé
Cambon pour ta rigueur mais aussi pour les potins, Sarah Bakouche pour ta pertinence au
quotidien et tes adages (ONPDD, TPSV…), Marie-Aurélie Bayol pour sa passion du bloc,
Manuela Kamsu, Vanessa Cazzola pour au moins 50% de mes connaissances de jeune
padawan en neuroradio mais aussi ton fameux chignon, Téma Mokrane pour ta disponibilité
et ton savoir sans faille, Jaffro Marion pour ton entrain et ton investissement dans notre
formation, Cédric Boissié pour ta sérénité et tes compétences en relations humaines, Oubada
Badarani (co-internes pendant 1 an puis chef) merci pour ta participation financière active à
la croissance d’Apple, Guillaume Moskovitch, Marine Ferrier , Sophie Maurel.
A l’équipe Ruthénoise,
Docteur Catherine Lievrouw, votre passion pour ce métier restera pour moi un exemple.
Docteur Murielle Cholot, merci pour: ma première biopsie échoguidée, ma première arthro,
ma première biopsie thoracique…. Ta rigueur me suivra pendant de nombreuses années.
Docteur Khaled Hamida
Docteur Albert Waysberg
A l’équipe Tarbaise,
Docteur Françoise Hugon pour votre engagement dans la formation des internes.
Docteur Solofo Razafimahatratra pour ta patiente et ta gentillesse.
Docteur Corinne Verdier-Slavinski pour m’avoir fait découvrir l’imagerie ostéo-articulaire.
Professeur Claude Manelfe
Docteur Jean Nauwelaers
Merci à l’équipe du service d’anatomopathologie de l’IUC pour son acceuil, et plus
particulièrement au trio Romain, Maxime et Thibaut.
14
A tous mes co-internes,
Marine, après avoir partagé le début d’internat, puis la fin d’internat, on continue avec le postinternat!!! Ta gentillesse n’a d’égale que ta garde robe. Je suis très content de continuer à
travailler avec toi.
LD, toujours partant pour un bon repas.
Cousin Hub, pour ton boudin blanc de Noël.
Jean, œnologue, gin-tonic(ologue), piscologue, en plus d’être radiologue.
Olivia & Alexia & Léa alias les « poufs » de notre promo (en incluant marine bien entendu),
ou comment allier finesse, élégance et potins.
Sophie, bientôt maman, félicitations.
Geoffroy, toujours le dernier mot au bip.
Olivier, geek et savant à la fois.
Thomas, incollable en radiologie, et très bon compagnon de comptoir.
Louise, merci de m’avoir aidé lorsque j’étais un petit.
Omar, à bientôt futur co-chef.
Romain, le commandant cousteau peut aller se rabiller.
Pierre D, envers qui je ne cache pas une discrète admiration.
Antoine, le rémy julienne de la radiologie.
Noé, je me souviendrai toujours de tes premiers jours à Espagno.
Margaux, Shakira est dans la place.
Baptiste, le Federer marseillais.
Marc, pour qui la cleptomanie n’a aucun secret.
Claire, toujours chic.
Charline, pour sa bonne humeur contagieuse et ses talents de chanteuse.
Elise, on réprésente les carabins crocodiles.
Noëlle, on attend notre démo de samba.
Paul, ou l’art d’avoir toujours réponse à tout.
Nicolas, comment vas tu faire pour ramener autant de paires de Nike au pays ?
François, le petit fils de Mercotte.
Florence, toujours souriante.
Gilles, le beau gosse Belge…. « c’est excessivement énervant ».
Charlotte, prête à vendre un bras pour acheter des IPPs à son poney.
Camille, l’internat « camille minet » pourquoi pas…
15
Le trio Chloé, Simon, Pierre M qui m’accompagne dans ma dernière année d’internat.
Sans oublier les autres, ceux je connais déjà et ceux que je connaîtrai prochainement:
Marjorie, Anne-Laure, Alexandre, Rafy, Etienne, Clémentine, Maxence, Pierre M (bis),
Adrien V, Adrien G, Julien, Thomas, Lucile, Céline, Roxane, Guillaume, Ephraim, Morwenn,
Romain, Florent, Estelle, Marion, Lydia, Magali.
Merci également à toutes les équipes des services de radiologie du CHU (Purpan, Rangueil,
Hôpital des enfant) sans qui notre travail ne serait pas possible: manips, secrétaires,
infirmières de bloc, aides-soignants....
Aux Toulousains,
Olivier, pour ton tempérement aussi explosif que le mien.
Pierre, toujours partant pour le verre en trop.
Marie L, Mathieu aka jean-michel breakdance, Polo pour cette petite gastro éclair , Emilie,
David, Mathias, Clara, Anne & Pierre, Marie M, Loïc, Fabien, Diane, Laure, Maxime F,
Noémie….etc
16
Merci aux Nîmois,
Mika, mon frère de médecine (oui c’est du plagiat mais je ne trouve pas de mot plus juste),
ton perfectionnisme est pour moi un exemple. Mon gars, ce soir c’est ma tournée de demi
verres de gin-tonic.
Cécile, un humour sans frontières, une énergie débordante (surtout après quelques canons),
mais avant tout une amie en or. Merci de m’avoir accompagné pendant cet externat riche en
déconne et souvenirs. Tu es géniale ma pekelette.
Fanny Béchard, malgré l’éloignement je ne t’oublie pas.
Nicolas V & Naiké, c’est toujours un plaisir de partager des moments avec vous.
Et bien entendu tous les autres : Caro, Marie, Mathilde, Vincent, Armand, Jeff, Totor, Lisa,
Gaubuz, Fanny M, Romain A, Ninou gitou, Bahaa, Raphaëlle, Hervé Badou, Francois,
Amandine, Fanny B : on la fait péter cette caution? , Annabelle, Ernest, Etienne, Lionel,
Thibaut C, Philippe, Alain, Cécile H……etc
A Paul & Renaud, pour moi les deux vont de pair, mes deux amis de toujours, parisiens
d’adoption, mais camarguais de cœur. Merci pour tous ces souvenirs et ceux à venir.
Félicitation Renaud & Marine, vous formez une jolie famille avec votre petite Diane.
A Camille Shookoo, malgré la distance crois moi je ne t’oublie pas.
A mes parents, sans qui toutes ces années n’auraient pas été possibles. Vous m’avez tout
donné, merci pour vos sacrifices, je ne l’oublierai jamais. Je vous aime.
A Carole, ma soeurette, merci pour ton soutien et tes attentions régulières. Je t’aime.
A Stéphane, le beau frère parfait, et Gabriel, le petit dernier de la famille.
A mes grands-parents partis ou non, vous m’avez probablement apporté plus que vous ne le
croyez.
A mes oncles et tantes, mes cousins et cousines.
Sans oublier Thérèse et Daniel, merci à tous les deux pour votre gentillesse.
A la famille Dupouy, Christine, Serge et Léo, merci pour votre accueil au sein des vôtres.
Merci à toi Julia, tu me supportes, m’anticipes, et me comprends mieux que personne. Merci
pour ton soutien qui m’est indispensable. Tu fais de moi un homme heureux. Je t’aime un peu
plus chaque jour.
17
Evaluation de la valeur diagnostique en cone
beam computed tomography (CBCT) des
fractures occultes du scaphoïde: étude
prospective incluant 49 patients.
18
LISTE DES ABREVIATIONS
RSC : radioscaphocapitate
LRL : ligament radiolunaire long
SC : scaphocapitate
STT : scaphotrapézotrapézoïdien
DIC : dorsal intercarpal
SL : scapholunate
IRM : imagerie par résonance magnétique
FS : fat-saturation
DP : densité de proton
STIR : short tau inversion recovery
SPECT : single photon emission computed tomography
SNAC : scaphoid non-union advanced collapse
DISI : dorsal intercalated segment instability
CBCT : cone beam computed tomography
MARS : metal artefact reduction sequence
PACS : picture archiving and communication system
19
TABLES DES MATIÈRES
I/FRACTUREDUSCAPHOÏDE..................................................................................................................21
1)ANATOMIEDUSCAPHOÏDE:.........................................................................................................................21
1.1ANATOMIEOSSEUSE.......................................................................................................................................................21
1.2VASCULARISATION.........................................................................................................................................................21
1.3PRINCIPAUXLIGAMENTS...............................................................................................................................................22
2)EPIDÉMIOLOGIE:..........................................................................................................................................23
3)DIAGNOSTIC:................................................................................................................................................24
3.1CLINIQUE..........................................................................................................................................................................24
3.2RADIOLOGIQUE...............................................................................................................................................................24
3.3CLASSIFICATIONS............................................................................................................................................................30
4)COMPLICATIONS:.........................................................................................................................................31
4.1PSEUDARTHROSESANSARTHROSE.............................................................................................................................31
4.2PSEUDARTHROSEAVECARTHROSE:SNACWRIST(SCAPHOIDNON-UNIONADVANCEDCOLLAPSE)...........32
4.3CALVICIEUX.....................................................................................................................................................................33
5)STRATÉGIEDIAGNOSTIQUEETRAPPORTCOÛT/EFFICACITÉ....................................................................33
II/CONEBEAMCOMPUTEDTOMOGRAPHY(CBCT)........................................................................35
1)INTRODUCTION............................................................................................................................................35
2)TECHNIQUE..................................................................................................................................................35
3)AVANTAGESDUCBCT................................................................................................................................36
3.1DOSIMÉTRIE....................................................................................................................................................................36
3.2RÉSOLUTIONSPATIALE..................................................................................................................................................36
3.3ARTÉFACTSMÉTALLIQUES............................................................................................................................................37
4)INCONVÉNIENTSDUCBCT..........................................................................................................................37
4.1RÉSOLUTIONENCONTRASTE.......................................................................................................................................37
4.2ARTÉFACTSCINÉTIQUES...............................................................................................................................................38
4.3BRUIT................................................................................................................................................................................38
5)USAGESCOURANTS......................................................................................................................................39
6)NOUVEAUXUSAGESENOSTÉO-ARTICULAIRE.............................................................................................39
III/ETUDECLINIQUE:................................................................................................................................43
1)INTRODUCTION............................................................................................................................................43
1.1JUSTIFICATIONDEL’ÉTUDE..........................................................................................................................................43
1.2OBJECTIFDEL’ÉTUDE....................................................................................................................................................44
2)MATÉRIELETMÉTHODES............................................................................................................................44
2.1POPULATION/SCHÉMADEL’ÉTUDE..........................................................................................................................44
2.2CRITÈRESD’EXCLUSION.................................................................................................................................................45
2.3TECHNIQUESD’IMAGERIE.............................................................................................................................................45
2.4ANALYSEDESIMAGES....................................................................................................................................................46
2.5EXAMENDERÉFÉRENCE................................................................................................................................................46
2.6ANALYSESTATISTIQUE..................................................................................................................................................46
3)RÉSULTATS..................................................................................................................................................46
3.1CARACTÉRISTIQUESDESFRACTURES..........................................................................................................................46
3.2FRACTURESDÉPISTÉESPARLECBCT........................................................................................................................51
3.3COEFFICIENTDECONCORDANCEKAPPAPOURLECBCT........................................................................................52
4)DISCUSSION..................................................................................................................................................53
5)CONCLUSION................................................................................................................................................56
IV/ANNEXES.................................................................................................................................................57
V/RÉFÉRENCESBIBLIOGRAPHIQUES:.................................................................................................60
20
I/FRACTUREDUSCAPHOÏDE
1) Anatomie du scaphoïde:
1.1 Anatomie osseuse
L’os scaphoïde est situé entre la fosse scaphoïdienne du radius à laquelle il oppose sa surface
convexe, et le capitatum en dedans auquel répond sa face interne concave.
Il a une forme de « barque » comme l’indique l’étymologie de son nom en grec (skaphê :
barque, et eidos : forme).
Il est à 80% recouvert de cartilage réparti en cinq surfaces articulaires correspondant au
radius, au lunatum, au capitatum, au trapèze et au trapézoïde.
Son axe est allongé selon un grand axe oblique en bas, latéralement et en avant.
Il est composé de trois segments que l'on retrouve à l'examen clinique :
- le pôle proximal: entièrement recouvert de cartilage, il réalise une saillie que l’on palpe à
la face dorsale juste en aval du sillon radiocarpien dans l’axe du tubercule de Lister.
- le corps: correspond à la partie moyenne rétrécie siège des insertions capsuloligamentaire, et voie d’entrée des vaisseaux nourriciers. On peut palper la partie dorsale et
latérale en aval du cuneus dans la tabatière anatomique où l'on repère l'artère radiale par les
pulsations.
- le tubercule distal: on palpe sa partie antérieure en suivant le trajet du tendon du
fléchisseur radial du carpe là où il disparaît au niveau du tunnel ostéofibreux carpien.
1.2 Vascularisation
La vascularisation du scaphoïde est de deux types [1]:
- réseau extra-osseux: formé à partir de l'artère radiale et ses branches, réalisant un réseau
anastomotique pénétrant l'os au niveau des attaches ligamentaires par les trous nourriciers. Au
niveau du corps, les artères dorso-radiales provenant des arches radiocarpiennes ou intercarpiennes pénètrent l'os au niveau de la crête dorsale assurant 70-80 % de la vascularisation
du scaphoïde. Les 20-30 % restant, correspondant à la partie distale du scaphoïde, sont
21
vascularisés par des branches antérieures de l'artère radiale et l'arcade palmaire superficielle,
celles-ci pénétrant dans l'os par la face externe de la tubérosité.
- réseau intra-osseux.
Ces deux réseaux vasculaires ne présentent pas d’anastomose entre eux (vascularisation
terminale type 1 de Gelbermann). La vascularisation du pôle proximal est uniquement assurée
par le système intra-osseux. On comprend ainsi la difficulté de consolidation et le risque
d'ostéonécrose des fractures proximales du scaphoïde.
1.3 Principaux ligaments:
Le scaphoïde n'a aucune attache tendineuse. En revanche, il est fixé au carpe et au radius par
de nombreux ligaments. Les ligaments intrinsèques le relient aux os voisins, parmi eux le
ligament scapho-lunaire est celui qui est le plus souvent lésé au cours des traumatismes du
poignet.
Les ligaments extrinsèques fixent le scaphoïde au radius et au restant du carpe.
Concernant les ligaments, le scaphoïde est maintenu par un système ligamentaire complexe
décomposé en système ventral et dorsal. Voici les principaux ligaments [2] (figure 1):
-
ventraux: deux ligaments longs et épais, le ligament radioscaphocapitate (RSC) et
le ligament radiolunaire long (LRL), ainsi que trois ligaments courts, le ligament
scaphocapitate (SC), et le ligament scaphotrapézotrapezoïdien (STT). Le ligament
transverse du carpe vient renforcer cet ensemble.
-
dorsaux: ligament inter-carpien dorsal (DIC), ligament radiolunotriquetral (RLT),
ligament scapho-lunaire (SL) comportant trois segments: ventral, dorsal et
intermédiaire, le segment dorsal étant le plus résistant d’un point de vu mécanique.
22
Figure 1: Pièce de dissection visualisant les ligaments du scaphoïde. (A) ligaments
ventraux: scaphocapitate (SC), scaphotrapézotrapézoïdien (STT), radioscaphocapitate
(RSS), radiolunaire long (LRL). (B) ligaments dorsaux: intracarpien dorsal (DIC),
scapholunaire (SL), radiolunotriquetral (RLT) (Scaphoid Fractures Epidemiology,
diagnosis and treatment
Peter Jørgsholm).
2) Epidémiologie:
La fracture de l’os scaphoïde est la fracture la plus fréquente du carpe (70%), représentant 2 à
7% de l’ensemble des fractures [3]. Elle touche plus particulièrement l’homme jeune, et
concerne très peu l’enfant ou les personnes âgées car dans ces tranches d’âge le radius
présente une fragilité plus importante.
Cette fracture survient le plus fréquemment lors d’une chute sur la main dominante, poignet
en hyperextension pronation et inclinaison radiale, le scaphoïde venant au contact de la marge
postérieure du radius (figure 2).
Elle survient plus rarement lors d’un choc direct sur le dos du poignet, ou lors d’un coup de
poing en flexion.
23
Figure 2: Mécanisme le plus fréquent d’une fracture du scaphoïde (e-hand.com)
3) Diagnostic:
3.1 Clinique
Le diagnostic de fracture du scaphoïde repose dans la majorité des cas sur l’anamnèse,
l’examen clinique et le bilan radiographique [4].
Le signe clinique le plus classique est la douleur à la pression de la tabatière anatomique dont
la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 90 % et 40 % [5] [6]. La douleur à la
pression du tubercule du scaphoïde présente une sensibilité similaire (87 %), mais une
spécificité légèrement supérieure (57 %). La valeur des autres signes cliniques (douleurs à la
compression dans l’axe de la première colonne, douleurs radiales en déviation ulnaire forcée
ou contre résistance, œdème de la tabatière anatomique, etc.) est controversée [7] [8] [9].
À partir d’une revue de la littérature, Dorsay et al. constate que la valeur prédictive positive
de l’examen clinique varie entre 13 et 69 % avec une moyenne de 21 % [10]. Par contre, sa
valeur prédictive négative est habituellement considérée comme satisfaisante.
L’absence de sensibilité douloureuse au niveau de la tabatière anatomique et du tubercule
scaphoïdien permet pratiquement d’exclure l’existence d’une fracture du scaphoïde [1] [11].
3.2 Radiologique
3.2.1 Radiographies
Bien que peu sensible (sensibilité de 67% et spécificité de 97% [12] pour le dépistage des
fractures du scaphoïde), le bilan radiographique est actuellement la première étape pour la
recherche d’une fracture du scaphoïde.
24
Les incidences réalisées varient d’un centre à l’autre, mais il est néanmoins admis que quatre
incidences au moins doivent être réalisées: une incidence du poignet de face en position
neutre avec un rayon postéro-antérieur, une incidence de profil et deux incidences dites
« scaphoïde ».
Les incidences de face (figure 3) et de profil (figure 4) sont indispensables pour préciser les
rapports des os du carpe [13]. L’incidence de profil permet également la détection des
fractures distales du scaphoïde [14].
Critères de réussite:
– visualisation de l'extrémité inférieure de
l'avant-bras (environ 5 cm), du carpe, des
métacarpiens.
– alignement du radius avec le troisième
métacarpien (absence d'inclinaison radiale ou
ulnaire) (1).
– alignement de la corticale latérale de l'ulna
avec la styloïde ulnaire (pronosupination
neutre) (2).
– visualisation des interlignes carpométacarpiens (3).
– concavité symétrique des diaphyses
métacarpiennes (absence de rotation) (4).
– bon dégagement de l'interligne radio-ulnaire
inferieure (5).
Figure 3: Incidence de face (d’après le livre « guide des positions et incidences en
radiologie ostéo-articulaire »).
25
Critères de réussite:
– alignement des radius, lunatum, capitatum
et troisième métacarpien (double flèche).
– le pisiforme (cercle) doit se situer entre la
corticale antérieure du sommet du
capitatum (flèches rouges) et la corticale
antérieure du pôle distal du scaphoïde
(ligne rouge).
– superposition de l’extrémité inférieure des
deux os de l'avant-bras.
– superposition de la base des deuxième et
troisième métacarpiens.
Figure 4: Incidence de profil (d’après le livre « guide des positions et incidences en
radiologie ostéo-articulaire »).
Du fait de son inclinaison à 45° par rapport au plan du carpe, le scaphoïde est mal étudié sur
les clichés de face/profil, et des incidences « scaphoïde » sont nécessaires. Elles ont pour
objectif d’amener le grand axe du scaphoïde perpendiculaire au rayon incident, et de limiter
les superpositions osseuses [15] . Elles comportent de manière variable une supination, une
inclinaison ulnaire, une extension du poignet ou une inclinaison du rayon ascendant.
Les incidences préconisées pour l’exploration du scaphoïde sont les suivantes, chacune de ces
dernières ayant un intérêt spécifique en fonction de la localisation du trait de fracture:
- incidence de Schneck 1: poing demi-fermé, pronation à 90°, inclinaison ulnaire
maximale, rayon directeur vertical (figure 5), particulièrement efficace pour la
détection des fractures de la face dorsale du col du scaphoïde.
- incidence de Schneck 2: variante de l’incidence de Schneck 1, elle consiste en une
pronation à 45° (fig. 6), permet de dégager le tubercule.
- incidence de Larsen: elle associe inclinaison ulnaire et rayon incident ascendant
de 30°. Le scaphoïde vu de face est déroulé du fait du caractère ascendant du
rayon incident (fig. 7).
- incidence de Ziter : elle associe une pronation à 60°, une inclinaison ulnaire et un
rayon ascendant de 20°. Elle permet d’obtenir une vue de profil du scaphoïde et
une bonne étude du tubercule.
- incidence de face, en pronation, poing serré de manière active [16]: elle
présenterait une sensibilité supérieure pour la détection d’un trait de fracture. En
26
effet, la pronation s’accompagne d’une dorsiflexion et donc d’une
horizontalisation du scaphoïde. Le fait de serrer le poing de manière active met en
tension la première rangée du carpe et permet d’écarter les fragments osseux en
cas de fracture.
Figure 5: Incidence de Schneck 1. [15]
Figure 6: Incidence de Schneck 2. [15]
27
Figure 7: Incidence de Larsen. [15]
3.2.2 Scanner
De part sa disponibilité, sa rapidité, et bénéficiant d’une sensibilité de 91% et d’une
spécificité de 98% [17], un scanner est actuellement très souvent réalisé lorsqu’il existe un
doute clinique et/ou radiographique.
C’est un examen très performant pour l’étude des fractures corticales, mais il est maintenant
démontré qu’un petit nombre de fractures du scaphoïde dites trabéculaires (cf. paragraphe
IRM) ne peuvent pas être diagnostiquées à la phase aiguë avec cette technique [18].
3.2.3 IRM
Avec une sensibilité de 97% et une spécificité de 99% [17], l’IRM est considérée dans la
littérature et les recommandations des sociétés savantes comme étant l’examen de référence
[19, 20].
Des séquences en pondération T1 et T2 ou densité de proton avec saturation de la graisse
(T2FS, T2STIR, DPFS) sont le plus souvent réalisées dans un plan coronal.
Les fractures les plus fréquentes sont corticales, le trait étant visible sous la forme d’un liseré
en franc hyposignal T1 et franc hypersignal T2FS/DPFS, associé à un œdème de l’os adjacent
en hypersignal T2FS/DP FS non liquidien.
Un second type de lésion existe, il s’agit des fractures dites “trabéculaires”. Ces fractures
posent dans un premier temps un problème de qualification, car dans la littérature la
dénomination est parfois discordante: parfois appelées “bone bruising” se traduisant par
“contusion osseuse”, ou encore “trabecular fracture” se traduisant par “fracture trabéculaire”.
28
Histologiquement ces lésions correspondent à une intrication de plusieurs anomalies
associant: œdème osseux, hémorragie intra-osseuse, impaction de l’os trabéculaire sous
chondral [21-23].
En pratique clinique la dénomination exacte n’a pas de réelle importance, par contre la
différentiation entre ce type de fracture et une fracture corticale est capitale car les fractures
trabéculaires ne se compliquant pas de pseudarthrose, le traitement consiste en une
immobilisation [24, 25].
Cependant, l’IRM n’est pas dénuée d’inconvénients, le premier étant sa faible accessibilité en
France. Les deux autres sont son coût et le temps de réalisation tous deux plus importants
qu’un scanner.
3.2.4 Scintigraphie
La scintigraphie planaire est un examen sensible pour le diagnostic des fractures occultes du
scaphoïde (sensibilité de 91%), mais manque de spécificité comparativement à l’IRM
(spécificité de 86%) [26]. Ce manque de spécificité est du à une faible résolution spatiale ne
permettant pas l’analyse de la corticale osseuse et rendant impossible la différentiation entre
fracture corticale et fracture trabéculaire en regard d’une hyperfixation.
Ce manque de spécificité est maintenant largement corrigé par les nouvelles machines
hybrides de type SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) capable de
fusionner les images d’un scanner avec celles de la scintigraphie permettant une analyse
fiable de la corticale osseuse [27].
Plusieurs inconvénients en limitent l’utilisation : l’exposition aux rayonnements ionisants est
importante, de l’ordre de 4mSv [27] (contre 0.03 mSv pour un scanner du poignet, et aucune
pour une IRM), le coût d’un examen hybride type SPECT supérieur à celui d’une IRM, la
durée totale de réalisation également plus importante qu’une IRM (2h d’attente entre
l’injection du radiotraceur et l’acquisition, puis environ 30 minutes d’acquisition), et
l’impossibilité de réaliser cet examen chez la femme enceinte.
29
3.2.5 Echographie
Peu d’études se sont concentrées sur le sujet, les deux plus récentes montrent une sensibilité
de 100%, mais une spécificité 34% pour l’une [28], et 71% pour l’autre [29], ce qui en fait un
examen peu performant comparativement aux autres techniques.
L’échographie n’est dans notre centre jamais utilisée dans cette indication.
3.3 Classifications
Les principales classifications utilisées sont celles de Russe, Herbert et de Schernberg.
Russe classe les fractures du scaphoïde en 3 catégories en fonction de l’orientation du trait de
fracture : horizontal oblique, transversal, vertical oblique [30].
Herbert sépare les fractures stables (types A), les fractures instables (types B), les retards de
consolidation (type C) et les pseudarthroses (types D) [31] (annexe 1).
Schernberg classe les fractures en 6 types principaux dont l’analyse se fait en pratique
courante sur le cliché de face poing serré, en repérant la position du trait par rapport à la
tubérosité radiale et à la ligne corticale médiane la plus dense [32] (annexe 2).
On distingue également les fractures non déplacées, uni ou bi-corticales, et les fractures
déplacées c’est à dire avec un écart inter-fragmentaire de plus de 1 mm, un angle intra-osseux
d’au moins 15° ou un décalage des travées osseuses.
Exceptionnellement, il s’agit d’une fracture parcellaire polaire supérieure correspondant à une
avulsion du ligament scapho-lunaire.
Les fractures du pôle proximal (type I de Schernberg) représentent 4 à 15 % des fractures. Les
fractures corporéales basses ou hautes (types II, III, IV de Schernberg) correspondent à 65 à
86 % des fractures. Les fractures distales (en dessous de la tubérosité) en incluant celles de la
surface articulaire distale correspondent à environ 10 % des fractures [33].
30
4) Complications:
4.1 Pseudarthrose sans arthrose
La pseudarthrose est définie par l’absence de consolidation 6 mois après la survenue de la
fracture.
La grande majorité des séquelles des fractures du scaphoïde est représentée par les
pseudarthroses, la plupart résultant de l'évolution de fractures initialement méconnues [34].
La pseudarthrose se présente cliniquement sous la forme d'une douleur du versant radial du
poignet, et d’une limitation des amplitudes articulaires. Il faut aussi noter la possibilité de
survenue d'une saillie de la tabatière anatomique, réalisant un aspect de « pseudokyste
synovial ». Il s'agit en fait de la saillie du fragment distal remanié du scaphoïde.
L'élément le plus caractéristique de l'examen clinique, tout en n'étant pas spécifique, est le
réveil d'une douleur lors des manœuvres de compression ou de traction de la colonne du
pouce.
En l'absence de traitement, les pseudarthroses sont le siège de remaniements évolutifs. Au
début, il s'agit de modifications limitées du foyer de fracture, avec une densification des
surfaces, puis une véritable résorption osseuse.
Dans certains cas, on peut voir survenir une nécrose d'un des fragments. Ces modifications
s'installent de façon progressive, et sont ainsi très longtemps bien tolérées par le patient.
À un stade avancé, elles sont à l'origine d'une modification de la forme de l'os.
Ces remaniements adaptatifs carpien, connus sous le terme de désaxation intra-carpienne,
peuvent survenir en dehors de toute lésion ligamentaire, et prédisposent à la survenue plus ou
moins précoce de lésions arthrosiques.
Il existe plusieurs classifications de pseudarthrose du scaphoïde:
- classification de Herbert (annexe 1)
Il s'agit d'une classification incluant l'étude de la stabilité des fragments et du stade évolutif du
foyer de fracture. Les pseudarthroses constituées appartiennent au groupe D et comportent
deux variétés: pseudarthrose fibreuse (D1), pseudarthrose lâche (D2).
31
- classification de Alnot (annexe 3)
Stade I (pseudarthrose récente):
- absence de modification de la forme osseuse.
- absence d’arthrose.
- absence de retentissement sur la stabilité du carpe.
- absence de modification de la trame osseuse au contact du foyer de pseudarthrose.
Stade II: apparition de remaniements au niveau du foyer de pseudathrose:
- IIa: géodes et résorption osseuse sans désaxation du carpe
- IIb: début de désaxation en DISI, arthrose radio-scaphoïdienne débutant (équivalent
SNAC 1).
Stade III: aggravation des lésions du stade II
- IIIa: majoration de la désaxation, et de l’arthrose radio-scaphoïdienne (équivalent
SNAC 2).
- IIIb: arthrose capito-lunaire et scapho-capital (équivalent SNAC 3)(Scaphoid Non
union Advanced Collapse).
Stade IV: nécrose du fragment proximal
- IVa: désaxation intra-carpienne.
- IVb: arthrose radio-scaphoïdienne ou inter-carpienne.
4.2 Pseudarthrose avec arthrose: SNAC wrist (Scaphoid Non-union Advanced
Collapse)
En raison de la relation privilégiée entre le lunatum et le pôle proximal du scaphoïde via le
ligament scapho-lunaire, la déformation du scaphoïde entraine une bascule dorsale du
lunatum (DISI: dorsal intercalated segment instability).
En l’absence de traitement, la pseudarthrose conduit à une désaxation du carpe responsable
d’arthrose (SNAC wrist) et d’un collapsus carpien.
Même si elle est longtemps bien tolérée cliniquement, l’arthrose est présente de manière
constante après 10 ans d’évolution [34], et symptomatique dans 85% des cas après 26.8 ans
[35].
32
4.3 Cal vicieux
Il n'est pas rare de constater, dans certains cas de fractures ayant bien consolidé, la persistance
d'une raideur invalidante et douloureuse, et ce en l'absence de toute notion
d'algoneurodystrophie et/ou d'infection au cours du traitement. Cet état résulte souvent de
l'existence d'un cal vicieux.
5) Stratégie diagnostique et rapport coût/efficacité
En cas de suspicion clinique de fracture du scaphoïde, le bilan radiographique initial est
parfois insuffisant, les fractures occultes concernant 14 à 23% des patients lorsque l’on
considère l’IRM comme méthode de référence [36, 37]. Or, la crainte de méconnaître une
fracture occulte conduit à des immobilisations trop longues voire inutiles, ce qui génère de
nombreux arrêts de travail non justifiés. Inversement, ne pas traiter une fracture occulte peut
compromettre sa consolidation et conduire aux complications dégénératives sévères vues
précédemment (cf. paragraphe « complications »).
Actuellement, en cas de suspicion clinique de fracture avec radiographies normales, trois
prises en charge existent: réalisation de radiographies de contrôle à 2 semaines, réalisation
d’une IRM, ou réalisation d’un scanner.
Plusieurs études ont montré que la sensibilité des clichés radiographiques réalisés 2 semaines
après le traumatisme initial (consistant à rechercher une déminéralisation osseuse posttraumatique secondaire à l’hyperhémie réactionnelle responsable d’un pseudo-élargissement
du foyer de fracture) n’est pas supérieure à celle du bilan initial, lorsqu’il a été correctement
réalisé [38, 39].
Le recours rapide à l’imagerie en coupe est coûteux, cependant plusieurs études récentes ont
démontré une meilleure rentabilité d’une telle prise en charge comparativement aux contrôles
radiographiques.
En 2015, Yin et Al. [17] a réalisé une méta-analyse incluant des études prospectives de plus
de 50 patients, ayant pour objectif de modéliser le rapport coût/efficacité en fonction de 8
stratégies diagnostiques différentes dans un contexte de suspicion de fracture du scaphoïde
avec radiographies initiales normales (immobilisation + radiographies J14 ; immobilisation +
radiographies J14 + scanner J14 si radiographies normales ; immobilisation + radiographies
33
J14 + IRM J14 si radiographies normales , immobilisation + radiographies J14 + scintigraphie
osseuse J14 si radiographies normales , scanner J0, IRM J0, IRM J3, scintigraphie osseue
J3) .
Le rapport coût/efficacité était évalué en étudiant le coût global des soins, mais également la
perte de productivité engendrée par l’immobilisation.
Selon cette méta-analyse une IRM réalisée à JO est la prise en charge la plus rentable (dans
une population de patients où l’immobilisation entraîne un arrêt de travail) devant la stratégie
scanner à J0. Hors en raison de la faible disponibilité, il n’est en pratique quotidienne pas
possible de réaliser une IRM en urgence à ces patients. Dans ces conditions, le scanner, qui
reste légèrement moins performant que l’IRM, mais nettement moins coûteux, semble être
une bonne alternative.
Les principales limites de cette méta-analyse sont au nombre de deux. Premièrement elle se
base sur des données venant de la société américaine (coûts des soins, perte de productivité)
qui ne sont pas forcément superposables aux autres pays mais dont les différents paramètres
sont standardisés. Deuxièmement il n’est pas pris en compte les différents éléments inhérents
à la prise en charge de ce type de pathologies : classifications des fractures, types de fractures
(corticales, trabéculaires), lésions associées (fractures, lésions ligamentaires).
34
II/CONEBEAMCOMPUTEDTOMOGRAPHY(CBCT)
1) Introduction
L'imagerie par faisceau conique, encore appelée en français « tomographie volumétrique
numérisée à faisceau conique » est aujourd'hui mieux connue sous sa dénomination anglaise
de cone beam computed tomography (CBCT). Il s'agit d'une technique d'acquisition fondée,
comme son nom l'indique, sur l'émission d'un faisceau conique de rayons X avec acquisition
d'un volume qui permet secondairement des reconstructions multiplanaires et 3D. Technique
récente, puisqu'elle fait son apparition en pratique à la fin des années 90, elle fut initialement
utilisée dans l'évaluation des rapports dentaires et les études pré-implantaires ; ses indications
se sont aujourd'hui élargies, permettant l'exploration de l'ensemble de la sphère dentomaxillo-faciale, des rochers, voire de la base du crâne, avec des avantages, mais aussi des
limites importantes à connaître, liées à la technique et au choix du matériel.
2) Technique
Le principe de base repose sur une acquisition volumique obtenue grâce à un système
comprenant un ensemble solidaire composé d'une source de rayons X émettant un faisceau
conique de largeur constante et d'une aire de détection, le plus souvent un capteur plan. Cet
ensemble tourne autour du patient pendant une émission pulsée ou continue de rayons X, avec
obtention d'un nombre fini d'images planes, numériques, réparties selon la trajectoire de
rotation circulaire du système. Les données de ces projections multi-angulaires sont ensuite
traitées avec des algorithmes de reconstruction permettant la restitution du volume ; du fait de
la conicité du faisceau, une rotation unique de 360° (voire parfois de seulement 180°) est
suffisante pour acquérir les données brutes de l'ensemble du volume sans translation du
patient.
À partir de ce volume numérique, l'ordinateur peut reconstruire les séries habituelles de
coupes parallèles (reconstructions primaires) dans des plans orthogonaux. Chaque voxel,
structure élémentaire du volume numérique, est en CBCT de forme cubique et le volume est
dit isotrope. Cette notion est importante car elle permet l'obtention d'une résolution spatiale
identique quelle que soit l'orientation des coupes dans le volume.
35
Figure 8: Acquisition numérisée CBCT. L’acquisition volumique initiale du
CBCT autorise secondairement les reconstructions 2D. R. Cavézian et G.
Pasquet « Cone Beam : imagerie diagnostique en odontostomatologie. Principes,
résultats et perspectives» Elsevier Masson 2011, Issy-les-Moulineaux 1 vol. 272
3) Avantages du CBCT
3.1 Dosimétrie
Comparativement au scanner, le CBCT permet une réduction de l’irradiation de l’ordre de 2 à
10 fois en fonction des différentes machines [40]. Cette diminution de dose est l’un des
arguments principaux de l’utilisation massive du CBCT depuis une dizaine d’année dans le
domaine de l’odontologie, de l’implantologie, et de l’ORL. La quasi-totalité des études
dosimétriques intéressent ces domaines.
Dans une étude réalisée sur fantômes de cheville, Koivisto et al. ont confirmé la faible
irradiation du CBCT comparativement au scanner [41]. La dose efficace du CBCT (Planmed
Verity, Helsinki, Finland) était 3 fois plus faible que celle du scanner pour le même volume
d’acquisition. Cette dose efficace reste cependant environ 4 fois supérieure à celle des
radiographies (deux incidences).
3.2 Résolution spatiale
La résolution spatiale du CBCT est supérieure à celle du scanner, ce qui lui permet une
excellente étude des structures osseuses. Elle est cependant conditionnée par la finesse des
coupes, elle-même liée à la taille des voxels.
36
En CBCT, l'arête du voxel est le plus souvent de l’ordre de 200-250 µ, générant une grande
finesse d'image dans tous les plans de reconstruction comme en 3D du fait du caractère
isotrope des voxels. Cependant, la résolution spatiale finale dépend aussi d'un compromis,
multifactoriel, lié à la taille des voxels, à celui du volume exploré, aux temps et aux capacités
du calcul informatique.
Ainsi, la résolution spatiale sera d'autant meilleure que le champ d'exploration sera réduit,
puisque la taille des voxels diminue proportionnellement avec le volume exploré (pouvant
passer de 300 à 75 µ). Certains appareils permettent de pallier partiellement cet inconvénient
grâce à la possibilité de définir à partir d'un premier volume d'acquisition un second champ
plus réduit au niveau duquel des reconstructions secondaires, dites rétro-reconstructions, sont
possibles. La taille des voxels obtenue peut ainsi passer à 125 µ, voire 75 µ, les tailles les plus
petites et donc les résolutions optimales n'étant cependant possibles que lorsque le volume
initial reste limité. Avec la diminution de taille du voxel, la résolution spatiale du CBCT égale
voire dépasse nettement celle du scanner [42, 43].
3.3 Artéfacts métalliques
Le CBCT génère moins d’artéfacts que le scanner au voisinage des structures métalliques.
S’ils ne sont pas totalement absents, ils sont beaucoup plus limités en bordure du matériel
prothétique [44].
De plus, il existe comme pour le scanner, des algorithmes de reconstruction permettant
d’atténuer encore plus ces artéfacts métalliques et donc d’améliorer l’analyse fine des
structures osseuses [45].
4) Inconvénients du CBCT
4.1 Résolution en contraste
Si la résolution spatiale du CBCT est très bonne, la résolution en densité est médiocre, avec
une échelle de densités beaucoup plus étroite que celle du scanner. La distinction tissus
mous/os est excellente, mais il est actuellement difficile avec les machines actuelles (dédiées
à l’exploration odontologie/ORL) d’étudier les tissus mous, de discriminer de façon fine les
structures musculo-graisseuses, d’évaluer un hématome, un épanchement.
Cependant comme nous le verrons dans le paragraphe « nouveaux usages en ostéo-articulaire
», cet aspect est amené à s’améliorer dans les années à venir.
37
Le réglage des densités se fait par le réglage visuel du contraste et du noircissement, et il
n’existe pour l’instant pas d’équivalent de l’échelle Hounsfield [46].
L’injection de produit de contraste ne peut donc être d’aucun apport diagnostique.
4.2 Artéfacts cinétiques
Ces artéfacts sont dus aux mouvements du patient et s’expriment sur l’image par un
dédoublement des contours des différentes structures, responsable d’une dégradation de la
qualité globale.
Ces artéfacts cinétiques sont plus fréquents qu’au scanner du fait des temps de pose plus longs
(en moyenne de l’ordre de 15 à 30 secondes).
Par ailleurs, les artéfacts cinétiques peuvent être parfois localisés seulement à une partie du
volume exploré.
Enfin, les artéfacts cinétiques amplifient les artéfacts métalliques et inversement: les deux
types d’artéfact se potentialisent.
4.3 Bruit
La technique CBCT est sujette au bruit, notamment de part la faible épaisseur des coupes
réalisées. Or, le rapport signal sur bruit (rapport S/B) est très important en radiologie.
Plus le signal d’une image est supérieur au bruit qui le compose, meilleurs sont le rapport S/B
et la qualité de l’image résultante, aussi bien en contraste qu’en résolution spatiale. Le bruit
global d’une image radiologique est la somme des différents bruits créés lors des étapes de la
formation de l’image.
On distingue deux types de bruit d’origine distincte : le bruit photonique ou quantique, qui
correspond au phénomène de fluctuation quantique du faisceau de rayons X, et le bruit du
système qui correspond à l’ensemble des bruits prenant naissance dans la chaîne de détection,
de transmission et de numérisation du signal.
Afin d’optimiser le rapport signal sur bruit, on peut : augmenter l’intensité du signal et donc
la dose d’irradiation, réduire le bruit du système en améliorant la qualité des capteurs et la
qualité de la chaîne de transmission du signal.
En cas d’image de haute résolution, à voxels de 70 à 125 µ, il est souvent utile d’épaissir
simplement les coupes axiales, pour obtenir d’emblée une amélioration du rapport signal sur
bruit.
38
Dans le cas de notre étude, nous avons rencontré ces artéfacts de bruit et avons du épaissir les
coupes à environ 500-600 µ, chose qui ne pose aucun problème pour l’interprétation car
l’épaisseur de coupe des reconstructions osseuses d’un scanner est le plus souvent de 1mm
(1000 µ)
5) Usages courants
Les applications du CBCT sont nombreuses allant de la chirurgie buccale à l’orthodontie, en
passant par la chirurgie maxillo-faciale et l’ORL.
Bien qu’il soit plus pratiqué pour l’examen des sinus, il est de plus en plus utilisé en médecine
dentaire. Etant plus indiqué pour l’examen des tissus minéralisés (dents, cartilages, os), il
permet d’identifier les lésions osseuses, les fractures, les infections, les kystes ou les corps
étrangers.
Du fait de la précision qu’il apporte, le cone beam reste également un examen de choix en
implantologie. Il remplace dans beaucoup d’indications le panoramique dentaire, et permet
d’évaluer au plus juste le volume osseux, ainsi que la position des structures anatomiques
délicates, comme les nerfs, en vue de la pose d’implants.
La modélisation en 3D permet en outre de choisir la taille et la forme des implants en fonction
de la morphologie du patient et de simuler leurs emplacements virtuellement.
Voici une liste non exhaustive d’explorations pratiquées en CBCT : pathologies infectieuses,
pathologies du parodonte, pathologies osseuses, kystes dentaires , sinus [47], inclusions
dentaires, implantologie dentaire, pathologies des articulations temporo-mandibulaires,
implants cochléaires [48], oreille moyenne [49].
6) Nouveaux usages en ostéo-articulaire
Plus récemment, plusieurs études ont montré la possibilité de l’exploration des membres
grâce au CBCT.
Dès 2010, Faccioli et al. montrent l’équivalence du CBCT (comparativement au scanner) pour
la détection des fractures articulaires ou extra-articulaires des doigts [50].
En 2011, Zbijewski, Carrino et al. développent un prototype de CBCT dédié à l’exploration
des extrémités. Une première étude sur cadavres (poignet, genou) et montrent la très bonne
résolution spatiale osseuse ainsi que la possibilité d’étudier les parties molles [51].
39
En 2014, cette même équipe confirme (sur cadavre) ces données dans Radiology [52].
Figure 9: Comparaison du CBCT et d’un scanner conventionel. Reconstructions
multiplanaires d’un genou de cadavre en fenêtre osseuse. De bas en haut: axial, coronal,
sagittal (d’après Zbijewski et al., A dedicated cone-beam CT system for musculoskeletal
extremities imaging: design, optimization, and initial performance characterization. Med
Phys, 2011) [51].
40
Figure 10: Images CBCT d’un genou de cadavre. A gauche : coupe sagittale en
reconstruction « parties molles » permettant un bon contraste graisse/muscle. A droite :
coupe coronale en reconstruction « osseuse » permettant une excellente analyse de l’os
cortical et trabéculaire. (d’après Carrino et al., Dedicated cone-beam CT system for
extremity imaging. Radiology, 2014) [52].
En 2012, Koskinen et al. Réalisent, avec une nouvelle machine dédiée aux extrémités
(Planmed Verity, Helsinki, Finland), des « arthro-CBCT » du poignet, en les comparant à
l’arthro-IRM comme gold standard, et confirment les bonnes performances diagnostiques
pour le dépistage des lésions ligamentaires (ligament scapho-lunaire, luno-triquetral,
complexe triangulaire du carpe), ainsi que des chondropathies [53].
En 2015, Ambrose et al. avec la même machine dédiée, montrent dans une étude incluant 50
patients, la nette supériorité du CBCT comparativement aux radiographies, et l’équivalence
voire la supériorité dans un cas comparativement au scanner pour la détection de fractures/ou
de pseudarthrose de la cheville et du poignet [54].
En 2015, Edlund et al. montrent que le CBCT est nettement plus performant que les
radiographies pour la détection des fractures du carpe et notamment du scaphoïde [55].
41
Figure 11: coupe coronale d’un poignet droit centrée sur le scaphoïde. A gauche
acquisition avec un scanner conventionnel, à droite acquisition en CBCT. Examens
réalisés dans notre centre (CHU Purpan).
Sur le plan thérapeuthique, le CBCT est de plus en plus utilisé pour la chirurgie du rachis
avec le O-arm®, mais aussi pour le guidage et le contrôle des cimentoplasties vertébrales
[56].
42
III/ETUDECLINIQUE:
1) Introduction
1.1 Justification de l’étude
Comme nous l’avons vu dans les chapitres précédents, la fracture du scaphoïde est la fracture
du carpe la plus fréquente [3]. Elle concerne des patients jeunes avec une prédominance
masculine. Son diagnostic précoce est essentiel et permet d’en limiter les complications
invalidantes [57].
Cependant, les performances diagnostiques des radiographies standard sont faibles, le scanner
est irradiant et l’IRM est une technique couteuse et peu accessible en urgence.
Le CBCT est une technique permettant une acquisition volumique rapide, une résolution
spatiale élevée, et une faible irradiation comparativement au scanner [40, 58, 59]. Il apparaît
de plus qu’elle permet une étude fine des structures osseuses y compris des membres.
Le couple examen clinique et bilan radiographique est souvent pris en défaut avec 14 à 23%
de fractures occultes dans des séries utilisant l’IRM comme gold standard [36, 37].
Les performances diagnostiques des radiographies standard sont mauvaises comme en
témoigne les faibles valeurs de sensibilité qui sont respectivement de 66% pour les fractures
du scaphoïde, de 57.8% pour les fractures du poignet, et 38.7% pour les fractures du carpe
[12].
Avec une sensibilité de 97% et une spécificité de 99% [17], l’IRM est selon la littérature
l’examen de référence [19, 20] pour le diagnostic des fractures occultes du scaphoïde.
Actuellement, en cas de suspicion clinique avec radiographies initiales normales, trois prises
en charge existent [60]: réalisation de radiographies de contrôle à J14, réalisation d’une IRM,
ou réalisation d’un scanner conventionnel.
Avec un coût, un temps d’examen et une irradiation plus élevée la scintigraphie n’est pas une
alternative efficace dans ce contexte.
La première solution, consistant en une immobilisation de 14 jours, engendre de nombreux
arrêts de travail même en l’absence de fracture.
43
L’IRM étant une technique couteuse et peu accessible en urgence, un scanner est donc très
souvent réalisé, cet examen ayant une sensibilité de 91% et une spécificité de 98% [17] pour
le diagnostic des fractures du scaphoïde.
Dans ce contexte, nous nous sommes donc intéressé au CBCT, ayant déjà montré comme
nous l’avons vu précédemment la possibilité d’extension de ses champs d’utilisation.
Grâce à sa faible irradiation comparativement au scanner [40, 58, 59], son acquisition
volumique rapide, et sa résolution spatiale élevée, cette technique permet une étude fine des
structures osseuses. Ce constat a été fait dans plusieurs études explorant les extrémités [50,
53, 54]. Cependant ces quelques études récemment publiées ne sont pas réalisées dans des
conditions de diagnostic.
1.2 Objectif de l’étude
L’objectif de notre étude était d’évaluer la valeur diagnostique du CBCT pour les fractures du
scaphoïde non diagnostiquées par la radiographie standard.
2) Matériel et méthode
2.1 Population / Schéma de l’étude
Entre septembre 2014 et octobre 2015, nous avons inclus de manière prospective 49 patients
(31 hommes, 18 femmes), âgés de 18 à 78 ans (moyenne d’âge 36 ± 14 ans), ayant une
suspicion clinique de fracture du scaphoïde après un traumatisme et ayant des radiographies
normales.
Ces patients ont tous bénéficiés, dans les 7 jours suivant le traumatisme initial, de la
réalisation de radiographies, d’un CBCT et d’une IRM (en moyenne 4.1 jours).
Les radiographies initiales comprenaient quatre clichés interprétés par deux radiologues
(ayant 9 et 4 ans d’expérience en imagerie musculo-squelettique) qui interprétaient également
les examens IRM et CBCT. Seuls les patients avec radiographies initiales normales étaient
inclus de manière prospective.
Le comité d’éthique local a émis un avis favorable à la mise en œuvre de cette étude, et
chaque patient a reçu une information orale.
44
2.2 Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient: âge < 18 ans, femme enceinte, polytraumatisme grave
nécessitant une réanimation, fracture complexe du poignet, antécédent de fracture du
scaphoïde, contre-indication à l’IRM.
2.3 Techniques d’imagerie
2.3.1 Radiographies
Les radiographies initiales consistaient en quatre clichés: incidences du poignet de face et
profil en position neutre, deux clichés en inclinaison ulnaire (incidence de Schneck 1, et de
Larsen).
Les clichés ont été obtenu avec une acquisition numérique de type capteur plan (ProGrade
Eleva, Philips Medical Systems, Eindhoven, Netherlands), les constantes utilisées étaient
50 kV, 4mAs.
Les images ont été interprétées sur une station de travail PACS (McKesson horizon rad
station, McKesson radiology, San Francisco, Californie).
2.3.2 IRM
Les images IRM ont été obtenues avec un champ de 3 Teslas (Magnetom Skyra, Siemens
Healthcare, Erlangen, Allemagne), une antenne poignet 16 canaux dédiée (Hand/wrist 16,
Siemens Healthcare, Erlangen, Allemagne). Le protocole comprenait des coupes coronales en
séquence: Dixon (temps de répétition msec/tempos d’écho msec, 3000/40; 2.5mm d’épaisseur
de coupe), T1 spin-écho (temps de répétition msec/temps d’écho msec, 1080/14; 2.5mm
d’épaisseur de coupe). Un champ de vue de 100mm avec une matrice de 512x 512 a été utilisé
pour chaque séquence. L’examen était réalisé bras le long du corps. Aucune injection de
gadolinium n’a été effectuée.
2.3.3 CBCT
Les images CBCT ont toutes été obtenues avec le même appareil (Planmeca ProMax 3D mid,
Helsinki, Finland). L’acquisition était faite en mode « haute définition », la tension du tube
était de 90kv, la charge de 120 mAs, pour un temps d’acquisition de 15 secondes. Le champ
de vue était de 90x90mm, et couvrait l’extrémité distale de l’avant-bras, le carpe, le tiers
proximal des métacarpiens.
45
Pour l’interprétation, des reconstructions osseuses dans les trois plans de l’espace, et un
quatrième plan dans le grand axe du scaphoïde ont été réalisé en coupes de 0.5 mm
d’épaisseur [61].
Aucune injection de produit de contraste iodé n’a été faite.
2.4 Analyse des images
Les examens IRM et CBCT ont été interprétés en double aveugle par un radiologue junior et
un radiologue senior. Chaque lecteur déterminait la présence ou non d’une fracture, et sur
l’IRM le caractère cortical ou trabéculaire.
L’ordre de lecture des patients était randomisé et variait selon le lecteur.
Les lecteurs interprétaient les images sur une station de travail PACS pour les IRM
(McKesson horizon rad station, McKesson radiology, San Francisco, Californie), et en
utilisant le logiciel OsiriX (OsiriX foundation, Genève, Suisse) pour les examens CBCT.
Le critère de fracture en CBCT était la présence d’une rupture corticale.
2.5 Examen de référence
Le critère IRM de fracture corticale était la présence d’un trait de fracture cortical en
hyposignal T1 [18, 19, 62].
Le diagnostic de fracture trabéculaire était fait lorsqu’il existait une plage d’œdème intraosseux en hypersignal Dixon (séquence water-only), hyposignal T1, sans trait de fracture
cortical visible.
2.6 Analyse statistique
Les calculs de sensibilité, spécificité, VPP, VPN ainsi que l’intervalle de confiance (IC) à
95%, et les taux de concordance kappa ont été calculés avec le logiciel de statistiques SPSS
(SPSS, Chicago, Ill, USA) en utilisant l’IRM comme gold standard.
3) Résultats
3.1 Caractéristiques des fractures
Au total, 16 fractures (33% des patients, 49/16) du scaphoïde ont été diagnostiquées, 15
fractures corticales (figure 12), 1 fracture trabéculaire (figure 13)(tableau 1).
46
Par ailleurs 11 autres fractures occultes du poignet ont été visualisées : 5 du radius distal dont
1 trabéculaire, 2 fractures corticales de métacarpiens, 1 fracture corticale du trapèze, 1
fracture trabéculaire du trapézoïde, 1 fracture corticale du triquetrum, 1 fracture corticale du
pisiforme (figure 14)(tableau 2).
Une fracture trabéculaire a été classé comme corticale en IRM.
Un seul patient présentait deux fractures: 1 fracture corticale du radius et 1 fracture corticale
du scaphoïde.
Aucune fracture n’était déplacée.
Figure 12: Fracture corticale du scaphoïde chez un patient de 23 ans: (a) radiographie
de face en inclinaison ulnaire, absence de fracture visible (b) CBCT coupe coronale
visualisant une petite fracture corticale non déplacée (flèche blanche). (c) IRM en coupe
coronale en pondération T1 visualisant le trait de fracture en hyposignal (flèche
blanche). (d) IRM en coupe coronale en pondération Dixon water-only visualisant le
trait de fracture en hypersignal (flèche blanche).
47
Figure 13: Fracture trabéculaire du scaphoïde chez un patient de 29 ans: (a)
radiographie de face en inclinaison ulnaire, absence de fracture visible (b) IRM coupe
coronale en pondération Dixon water-only retrouvant un œdème intra-osseux
intéressant la moitié inférieure du scaphoïde. (c) Arthroscanner en coupe coronale
réalisé pour rechercher une lésion ligamentaire, ne retrouvant pas de fracture. (d)
CBCT en coupe coronale ne retrouve pas de fracture.
48
Figure 14: Fracture corticale du pisiforme chez une patiente de 23 ans: (a) radiographie
de face en inclinaison ulnaire, absence de fracture visible (b) CBCT coupe coronale
visualisant une petite fracture corticale non déplacée (flèche blanche). (c) IRM en coupe
coronale en pondération T1 visualisant le trait de fracture en hyposignal (flèche
blanche). (d) IRM en coupe coronale en pondération Dixon water-only visualisant le
trait de fracture en hypersignal (flèche blanche).
49
Age(années)
IRM
CBCT
47
Corticale
Corticale
34
Corticale
Corticale
24
Corticale
Corticale
79
Corticale
Corticale
43
Corticale
Corticale
35
Corticale
Corticale
55
Corticale
Corticale
18
Corticale
Corticale
60
Corticale
Corticale
32
Corticale
Corticale
24
Trabéculaire
Corticale
32
Corticale
Corticale
43
Corticale
Corticale
39
Trabéculaire
Pasdefracture
24
Corticale
Corticale
23
Corticale
Corticale
Tableau 1: Répartition des fractures du scaphoïde
50
Age(années)
Typedefracture
IRM
CBCT
37
Triquetrum
Corticale
Corticale
40
Radiusdistal
Corticale
Corticale
23
Pisiforme
Corticale
Corticale
52
Radiusdistal
Corticale
Corticale
30
Trapèze
Corticale
Corticale
42
Radiusdistal
Corticale
Corticale
45
Radiusdistal
Trabéculaire
Pasdefracture
27
Métacarpien
Corticale
Corticale
32
Radiusdistal
Corticale
Corticale
22
Métacarpien
Corticale
Corticale
31
Trapézoïde
Trabéculaire
Pasdefracture
Tableau 2: Répartition des fractures excluant les fractures du scaphoïde
3.2 Fractures dépistées par le CBCT
Le CBCT a dépisté l’ensemble des 15 fractures corticales du scaphoïde, avec un faux positif.
Donnant pour ce type de fractures une sensibilité de 100% (IC 95% : 75%-100%), une
spécificité de 97% (IC 95% : 83%-100%), une VPP de 94% (IC 95% : 68%-100%), et une
VPN de 100% (IC 95% : 87%-100%) (tableau 3).
Une fracture trabéculaire du scaphoïde n’a pas été vu en CBCT donnant pour l’ensemble des
fractures du scaphoïde une sensibilité de 94% (IC 95% : 68%-100%) et une spécificité de
97% (IC 95% : 83%-100%), une VPP de 94% (IC 95% : 68%-100%), et une VPN de 97% (IC
95% : 82%-100%).
Le CBCT a diagnostiqué la totalité des 24 fractures corticales du poignet, sensibilité de 100%
(IC 95% : 83-100%), spécificité de 95% (IC 95% : 75%-100%), VPP de 96% (IC 95% : 78%100%), et une VPN de 100% (IC 95% : 83%-100%).
51
Concernant l’ensemble des fractures du poignet, le CBCT n’a pas visualisé 2 autres fractures
trabéculaires du poignet (1 fracture radiale, 1 fracture du trapézoïde) en plus de celle du
scaphoïde, donnant une sensibilité de 89% (IC 95% : 70%-97%), une spécificité de 95% (IC
95% : 75%-100%), une VPP de 96% (IC 95% : 78%-100%), et une VPN de 88% (IC 95% :
67%-97%).
Sensibilité(95%IC)
Fracturesduscaphoïde
Fracturescorticales
100(75-100)
Touteslesfractures
Spécificité(95%IC)
VPP(95%IC)
VPN(95%IC)
97(83-100)
94(68-100)
100(87-100)
94(68-100)
97(83-100)
94(68-100)
97(82-100)
Fracturesdupoignet
Fracturescorticales
100(83-100)
95(75-100)
96(78-100)
100(83-100)
Touteslesfractures
89(70-97)
95(75-100)
96(78-100)
8867-97)
Tableau 3: Valeur diagnostic du CBCT pour l’étude des fractures occultes du scaphoïde
et du poignet
3.3 Coefficient de concordance kappa pour le CBCT
Deux fractures corticales n’ont pas été diagnostiquées par le radiologue junior : une fracture
du scaphoïde, une fracture du trapèze.
Un examen a été interprété par le radiologue sénior comme faux positif de fracture corticale
du scaphoïde.
Le radiologue sénior a diagnostiqué une fracture corticale du scaphoïde sur le CBCT,
infirmée par l’IRM.
Les taux de concordance entre les deux radiologues étaient K=0.95 (IC95% : 0.85-1) pour
l’ensemble des fractures du scaphoïde, et K=0.87 (IC95% : 0.73-1) pour l’ensemble des
fractures du poignet.
52
4) Discussion
Le CBCT est une technique fiable, reproductible et peu irradiante pour le diagnostic des
fractures corticales occultes du scaphoïde, mais également des fractures corticales occultes de
l’ensemble du poignet avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 100%, et 95%.
Les performances diagnostiques du CBCT pour l’étude de l’ensemble des fractures du
scaphoïde sont similaires à celles du scanner qui présente une sensibilité de 94%, et une
spécificité de 97% [17].
Nos résultats sont en concordance avec l’étude récente de Edlund et al [55], qui montre que le
CBCT est un examen fiable pour le diagnostic des fractures du scaphoïde. Cependant dans
cette étude tous les patients n’avaient pas eu de manière systématique les deux examens
(CBCT, IRM), et l’IRM était réalisée dans un délai de 15 jours après le CBCT.
Yin et al [17] ont récemment montré que la réalisation d’un scanner immédiatement après le
traumatisme en lieu et place des radiographies standards pour le diagnostic des fractures du
scaphoïde était une meilleure stratégie diagnostique et permettait d’améliorer le rapport
coût/efficacité. L’amélioration de ce rapport coût/efficacité ne se fait pas sur le coût des
examens eux-mêmes, mais sur la perte de productivité engendrée par les immobilisations
inutiles secondaires à de faux positifs de fractures, mais également aux faux négatifs. En effet,
ces fractures non diagnostiquées sont responsables de complications sources de chirurgies
ultérieures coûteuses, d’hospitalisations, et d’arrêts de travail.
Karl et al [63] ont récemment démontré la supériorité du scanner en terme de rapport
coût/efficacité lorsqu’il est réalisé directement après le traumatisme en remplacement des
radiographies de contrôle faites après 14 jours d’immobilisation. Il est maintenant avéré que
pour l’étude osseuse, le CBCT est au moins équivalent à la TDM, fournissant une très bonne
résolution spatiale, et permettant des reconstructions multiplanaires [47].
Bien qu’il n’existe pas en France de cotation spécifique concernant le CBCT pour
l’exploration des extrémités, le coût des appareils étant inférieur à ceux d’un scanner, les
examens devraient être moins couteux.
Les performances diagnostiques du CBCT sont nettement supérieures à celles des
radiographies standard dont les valeurs de sensibilité et spécificité sont respectivement de
66%, 97% pour les fractures du scaphoïde ; de 57.8%, 99.5% pour les fractures du poignet ; et
38.7%, 99.5% pour les fractures du carpe [12]. L’écart de performance entre poignet et carpe
53
s’explique par une meilleure analyse radiographique des os long (radius, ulna, métacarpiens)
comparativement aux os du carpe dont la structure géométrique est plus complexe.
Concernant les données dosimétriques : avec une dose effective de 0.03 mSv [64] le scanner
du poignet représente une faible exposition aux rayonnements ionisants (l’exposition à la
radioactivité naturelle annuelle étant en moyenne de 2.4 mSv).
Koivisto et al. [41] démontrent dans leur étude que le CBCT est un examen encore moins
irradiant. En effet dans cette étude, la dose efficace délivrée par le CBCT était 3 fois plus
faible que celle du scanner. Cette dose efficace était environ 4 fois supérieure à celle des
radiographies, en notant toutefois que seules deux incidences étaient réalisées alors que pour
l’étude du scaphoïde 4 incidences au moins sont nécessaires.
Lohse et al. [65], dans un case report confrontant le CBCT et le scanner conventionnel pour
l’étude d’une fracture occulte du calcanéum (non vue sur les radiographies standard), mettent
en évidence une dose efficace 7 fois plus faible en faveur du CBCT.
La principale limite de notre étude est en lien direct avec la technique, car le CBCT est une
imagerie de projection avec un temps d’acquisition d’environ 15 secondes. Ce temps est
supérieur à celui du scanner conventionnel, et le rend donc plus sensible aux artéfacts de
mouvement [66]. Notre machine n’étant pas dédiée à l’étude des extrémités, nous avons dû
utiliser des moyens de contention afin de limiter ces artéfacts.
Malgré cela, ces artéfacts de mouvements expliquent des discordances de diagnostique entre
radiologue sénior et junior pour 3 patients.
D’autres limites d’ordre technique existent, comme l’absence d’étude fiable des parties
molles. Cependant, dans un contexte traumatique, le scanner comme l’IRM ne permettent pas
non plus une analyse précise des structures ligamentaires (notamment des ligaments scapholunaire et luno-triquétral, complexe triangulaire du carpe, pour lesquels l’étude fine est
réalisée en arthro-scanner ou arthro-IRM). Une récente méta-analyse confirme ces données,
retrouvant des VPN variables et faibles pour la recherche de ces lésions en IRM : 37% à 90%
pour le complexe triangulaire du carpe, 72% à 94% pour le ligament scapho-lunaire, et 74% à
95% pour le ligament luno-triquétral [67].
La recherche d’hématome, de collection, d’épanchement intra-articulaire, d’une rupture
partielle ou complète d’un tendon sont des lésions habituellement du ressort de l’échographie,
qui est un examen non invasif, accessible, et peu coûteux.
54
Le champ de vue du CBCT est inférieur à celui du scanner [51], cependant notre étude ne
concernait que l’analyse osseuse et le champ utilisé était dans tous les cas suffisant pour
couvrir la totalité poignet, mais également le radius distal, la styloïde ulnaire, l’articulations
radio-ulnaire inférieure, et la base des métacarpiens.
Dans notre étude une fracture trabéculaire a été classée comme corticale en IRM, en effet il
n’était pas visualisé de traite de fracture en CBCT. Ce type de faux négatif a déjà été retrouvé
dans la littérature [18], et peut induire un traitement chirurgical non nécessaire, car ces
fractures ne se compliquent pas de pseudarthrose et le traitement consiste en une
immobilisation simple [24, 25].
Les fractures trabéculaires sont beaucoup moins fréquentes, et n’ont pas était visualisées par
le CBCT dans notre étude. Il faut noter que c’est également le cas du scanner conventionnel à
la phase aiguë du traumatisme [18].
Le CBCT permet comme le scanner une meilleure fiabilité et reproductibilité des différentes
mesures lors du bilan pré-opératoire [68], une meilleure analyse d’un éventuel trait de refend
articulaire , ainsi qu’une meilleure étude des fractures complexes multi-fragmentaires. Dans
ce contexte, le remplacement du scanner par le CBCT, examen moins coûteux et exposant de
manière réduite aux rayons X, peut être une alternative.
Les perspectives futures du CBCT dans le domaine des pathologies ostéo-articulaires ne sont
pas encore fixées, mais on peut envisager des études prospectives utilisant le CBCT pour la
réalisation d’arthro-CBCT (déjà réalisé pour le poignet) de la cheville ou du genou avec
éventuellement acquisition en charge.
Compte tenu de la très bonne étude des structures osseuses, il est probable que le CBCT
permette un suivi au long court des pseudarthroses identique à celui du scanner
conventionnel.
Une étude comparative entre CBCT et scanner conventionnel évaluant les artéfacts
métalliques induits par du matériel d’ostéosynthèse est de réalisation difficile d’un point de vu
éthique car il s’agirai là d’exposer les patients à deux sources de rayons X.
55
5) Conclusion
Notre étude montre la supériorité du CBCT sur les radiographies pour le diagnostic des
fractures occultes corticales du carpe. De part sa faible irradiation, nous pensons donc que le
CBCT peut être utilisé en pratique courante en complément des radiographies lors d’une
discordance radio-clinique afin d’améliorer le dépistage de ces fractures et d’optimiser le
rapport coût/efficacité en limitant les immobilisations inutiles.
Le président du jury :
Le doyen de la faculté :
56
IV/ANNEXES
Annexe 1: classification de Herbert
57
Annexe 2: classification de Schernberg
58
Annexe 3: classification ALNOT
Stade I
Stade IIa
Stade IIIa
Stade IIb
Stade IIIb
59
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63
BOREL Christophe
2016 TOU3 1534
Evaluation de la valeur diagnostique en cone beam CT des
fractures occultes du scaphoïde: étude prospective
incluant 49 patients.
RESUME EN FRANÇAIS :
Objectif:
Evaluer la valeur diagnostique du cone beam computed tomography (CBCT) pour le
dépistage des fractures occultes du scaphoïde non diagnostiquées par la radiographie
standard.
Matériel et méthode :
Notre étude a obtenu l’accord du comité d’éthique local et chaque patient recevait une
information orale et écrite. Entre septembre 2014 et octobre 2015, 49 patients ont été inclus
de manière prospective (31 hommes, 18 femmes), âgés de 18 à 78 ans (moyenne 36 ± 14
ans). Chaque patient consultait en urgence pour traumatisme du poignet, avait une suspicion
clinique de fracture du scaphoïde et des radiographies normales. L’IRM était considérée
comme le gold standard (coupes coronales pondérées T1 et Dixon) et chaque patient
bénéficié des deux examens CBCT et IRM dans les 7 jours suivant le traumatisme. Les
examens étaient lus par deux radiologues.
Résultats :
L’IRM a dépisté 16 fractures (33%) du scaphoïde: 15 corticales, 1 trabéculaire, et 11 autres
fractures occultes du poignet, dont 9 corticales. Pour les fractures du scaphoïde, la
sensibilité est de 94% (IC 95% : 68%-100%), la spécificité 97% (IC 95% : 83%-100%). Pour
les fractures du poignet la sensibilité est de 89% (IC 95% : 70%-97%), la spécificité 95% (IC
95% : 75%-100%), coefficient Kappa = 0.87 (IC95% : 0.73-1).
Conclusion :
Le CBCT est supérieur aux radiographies pour le diagnostic des fractures occultes corticales
du carpe. De part sa faible irradiation, il pourrait être utilisé en remplacement ou complément
des radiographies afin d’améliorer le dépistage de ces fractures, et d’optimiser le rapport
coût/efficacité en limitant les immobilisations inutiles.
TITRE EN ANGLAIS : Diagnostic value of cone beam computed tomography (CBCT) in
occult scaphoid fractures: a prospective study of 49 patients.
DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Médecine spécialisée clinique
MOTS-CLÉS : cone beam computed tomography, CBCT, fracture du scaphoÏde, IRM.
INTITULÉ ET ADRESSE DE L’UFR OU DU LABORATOIRE :
Université Toulouse III-Paul Sabatier
Faculté de médecine Toulouse-Purpan,
37 Allées Jules Guesde 31000 Toulouse
Directeur de thèse : Marie FARUCH-BILFELD
64

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