afc appendicectomie laparoscopique ou mac burney

APPENDICECTOMIE LAPAROSCOPIQUE OU MAC BURNEY ? LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES
Appendicectomie laparoscopique ou Mac Burney ?
Les différentes techniques
J-G. Balique (Saint-Etienne)
La technique d’appendicectomie comporte plusieurs temps : exploration, section du méso appendice, section de la
base appendiculaire, l’enfouissement du moignon appendiculaire étant définitivement abandonné. Ces gestes nécessitent une
rigueur technique. La laparoscopie permet de les accomplir dans les meilleures conditions possibles grâce à l’espace de travail
créé et à la précision des gestes (micro chirurgie) en supprimant les séquelles pariétales.
L’étude de la littérature montre la supériorité de la voie laparoscopique par rapport à la laparotomie en particulier
chez la femme, l’obèse, le sujet âgé et en cas de péritonite généralisée. Le seul point de discussion est le risque d’abcès profond
qui serait légèrement supérieur (1 contre 2 %) et encore pas dans toutes les études.
C’est la raison pour laquelle nous décrivons l’appendicectomie par laparoscopie à partir de notre expérience et la
revue des 107 appendicectomies consécutives réalisées en 2006 et 2007. La technique de base est l’appendice-tomie totalement
intra abdominale ( technique « In » d’Edmond Estour) (91% des cas) et ses variantes
TECHNIQUE :
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps, la table inclinée en léger Trendelenburg et en
décubitus latéral gauche, l’opérateur est à gauche du patient, l’aide en face, la colonne aux pieds du patient décallée à droite.
L’intervention débute par une open laparoscopie ombilicale sauf en cas d’antécédents de laparotomie ou l’insufflation
a lieu dans l’hypochondre gauche avec une aiguille de Véres. Habituellement 3 trocarts sont nécessaires ; 1 de 10mm pour
l’optique et 2 de 5 mm placés sous contrôle de la vue dans les fosses iliaques gauche et droite.
Après le temps d’exploration (recherche de collections pelviennes ou sous hépatiques, d’un diverticule de Meckel,
exploration des annexes chez la femme et du reste de l’abdomen) le méso appendice est coagulé au raz de l’appendice depuis la
pointe jusqu’à la base, au besoin une pince bipolaire peut être utile. La base de l’appendice est sectionnée 5 mm au dessus d’une
ligature par endoloop. La pièce est ensuite placée dans un sac introduit au préalable. Une légère coagulation stérilise le moignon.
Après vérification de l’hémostase et le contrôle des orifices de trocarts, la pièce est extraite à travers l’orifice ombilical, refermé
par un point en X de fil résorbable.
Suivant les cas il peut être nécéssaire :
·
de décoller le fond caecal
·
de placer un trocart supplémentaire pour aider l’exposition (5.6%)
·
de sectionner le fond du caecum par une application d’une pince mécanique (2.6%) en cas de base inflammatoire
·
de laver le champ opératoire (62.6%), au besoin à l’aide d’une petite compresse, ce lavage étant fondamental en cas de
péritonite généralisée
·
en cas d’abcès, de laisser un drainage (7%) qui est une lame sortant par une contre incision dans la fosse iliaque gauche
D’autres variantes techniques sont possibles :
·
réaliser l’ectomie à l’extérieur après coagulation du méso par voie endoscopique, technique à réserver au sujet à paroi
mince avec des lésions minimes (8%) (technique « mixte »)
·
d’utiliser un seul trocart optique avec canal opérateur, introduit au niveau de l’ombilic
·
de mettre un drainage et de laisser en place l’appendice en cas de plastron et de risque de plaies intestinales,
l’appendicectomie étant réalisée 2 à 3 mois après. (1%)
·
De réaliser une laparotomie sous forme d’une incision de Mac Burney en cas d’impossibilité de laparoscopie
Il est impératif de réaliser une technique parfaite, d’assurer un champ opératoire propre en fin d’intervention, d’éviter
de laisser un stercolithe à l’origine d’abcès profond post-opératoire
Un video-film illustre cette technique. Les résultats personnels et ceux de la littérature sont rapportés.
Références :
Gilliam AD et col. : day case emergency laparoscopic appendicectomy Surg Endosc 2008 ; 22 : 483-486
Pirro N, Berdah SV : appendicectomies : coelioscopie ou non ? J Chir 2006, 143 : 155-159
Polliand C, Bayeh PJ, Barrat C, Champault : faut-il opérer les appendicites aigües par laparoscopie ? Le journal de coelioscopie
2004,51 : 17-23
Balique JG et col. : Étude comparative rétrosspective de 600 appendicectomies éffectuées par laparotomie ( Mac Burney ) ou
laparoscopie : Chirurgie, 1993-1994 ; 119 : 504-510
AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77