106. Tuberculose : Diagnostiquer une tuberculose thoracique et

Sommaire
106. Tuberculose
Diagnostiquer une tuberculose
thoracique et connaître les
localisations extra-thoraciques,
argumenter l’attitude thérapeutique et
planifier le suivi du patient.
Tuberculose pulmonaire
Primo infection tuberculeuse
•
Adénopathies médiastinales
-
100% des cas avant 3 ans, 50% à l’âge
adulte
Topographie latéro trachéal et hilaire
droite
TDM : rehaussement périphérique,
centre hypodense
-
•
Atélectasie
-
Lobaire ou segmentaire
Par compression extrinsèque
ganglionnaire (enfants++)
-
Atteinte parenchymateuse
-
Condensation homogène, micronodules
centro-lobulaire, opacités linéaires
Base droite
•
Épanchement pleural
-
adultes > enfants
Rarement isolé, homo- ou bilatéral
TDM injecté : adénomégalies médiastinales
à centre hypodense
Tuberculose post primaire
•
Atteinte parenchymateuse
-
micronodules centro-lobulaires aspect « d’arbre en bourgeons », opacités
linéaires bronchocentrées, opacités en « verre dépoli », condensations
Topographie : segment postéro basal des lobes supérieurs
•
Excavation
-
Condensation puis opacité à parois épaisses, à bords externes flous
+/- niveau hydro aérique
Évolution vers bronchectasies de traction si non traité
•
Miliaire (possible dans la primo infection)
-
Micronodules de 1 à 3 mm
Diffus, bilatéral, à prédominance basale
•
Épanchement pleural
-
Localisé
Épaississement pleural, rehaussement
•
Adénopathies
unilatérales, asymétriques, plus ou moins hétérogènes
TDM : micronodules centro lobulaires
Aspect « d’arbre en bourgeon »
TDM : miliaire
Micronodules de densité haute,
de répartition homogène
Évolution
•
Régression radiologique (lente)
-
Aggravation pendant les 3 premiers mois (adénopathies, lésions parenchymateuses) observée
dans 1/3 des cas pédiatriques
pas d’amélioration à 3 mois : résistance? observance?
•
Disparition des anomalies
-
RT : 6 mois à 2 ans
TDM : >15 mois
Les adénopathies peuvent persister plusieurs années
•
Cicatrisation (apex)
-
Opacités linéaires rétractiles, ascension du hile, bronchectasies, calcifications parenchymateuse et
ganglionnaires
dystrophie bulleuse
Épaississement pleural
•
Atélectasie
-
compression ganglionnaire dans la primo infection
Granulome endobronchique, sténose fibreuse, broncho lithiase (Syndrome de Brock dans le lobe
moyen)
TDM : bronchectasie (tête de flèche)
atélectasie en bande et calcifications (flèche)
TDM : dystrophie bulleuse (flèche), bronchectasies
et épaississement pleural (tête de flèche) apical gauche
Évolution
•
Cavernes
-
Unique ou multiples, lobes supérieurs et moyen
Si paroi épaisse : tuberculose récente ou active, ddl cancer ou autre infection
Si niveau liquide : tuberculose active ou surinfection
•
Aspergillome (caverne pré existante)
-
Image en grelot déclive et mobile
Croissant gazeux périphérique
•
Bronchectasies
-
Post obstructive : sténose bronchique inflammatoire, adénopathie compressive,
broncho lithiase
Bronchectasies de traction (cicatrice fibreuse rétractile)
Destruction parenchymateuse par évolution kystique
•
Séquelles pleurales
-
Pachypleurite = calcifications pleurales en « os de seiche »
récidive = collection liquidienne localisée (risque fistule broncho-pleurale avec
dissémination bronchogène)
caverne apicale droite à parois épaisses
Pachypleurite droite
TDM : aspergillome au sein d’une caverne
Séquellaire supérieure droite
Bronchectasies
atélectasie supérieure droite incomplète
et opacités nodulaires calcifiées
Atteinte extra pulmonaire
•
Ganglionnaire
-
Cervicale unilatérale classique, toutes localisations possibles
TDM : cf atteinte pulmonaire
•
Spondylodiscite (Mal de Pott, QS)
-
Radio : normale puis pincement discal, érosion des plateaux vertébraux, géodes en
miroir et séquestres intra somatiques ; abcès froids = opacités +- calcifiées péri
rachidiennes « en fuseau »
TDM, IRM++ : précise l’atteinte osseuse, discale, épidurale et des parties molles
(abcès péri rachidien)
-
-
Ostéo articulaire (QS)
-
Ostéo arthrite : ostéoporose juxta-articulaire, érosions osseuses périphérique et
pincement progressif de l’interligne articulaire ; IRM ++
Ostéomyélite : ostéolyse entourée d’une mince zone d’ostéocondensation ; TDM,
IRM++
-
•
Neuro méningée (TDM, IRM++ ; QS)
-
Méningo encéphalite : rehaussement méningé, granulomes, hydrocéphalie, infarctus
parenchymateux et lacunes des noyaux gris centraux
Tuberculomes : rehaussement « en couronne », calcifications
-
IRM rachis : spondylodiscite tuberculeuse
Épidurite (flèche)
abcès para vertébral (tête de flèche)
TDM : lacunes osseuse inter trochantériennes gauches
Tuberculose osseuse
IRM : rehaussement méningé
Tuberculose neuro méningée
• Urogénitale
-
Sténose et rigidité voies excrétrices urinaires, hydronéphrose, calcifications
Calcifications des organes génitaux
• Digestive (opacifications, TDM)
-
de la bouche à l’anus
ulcérations, masses
Risque hémorragie, perforation, obstruction, fistulisation, malabsorption
• Péritonéale (TDM++, écho)
-
Associé à l’atteinte digestive
ascite, nodules et épaississements péritonéaux, adénomégalies
• Organes pleins abdominaux
-
Échographie, TDM, IRM
Hépato splénique : miliaire, tuberculomes, abcès
Pancréatique : tuméfaction, masse
Sommaire
TDM : collection pelvienne avec calcifications
Tuberculose génitale